No. Nama Umur Alamat No.Telp No.

CM
B12 Sukirno Peni S 79 TH PAGADING SI(-) 2080072
B19 Ririn Sri Muchayirin 58 th TEGALSARI 8/81328675511 6002370
A11 Hartini 61 th gentan rt 08/ 8179403508 2050335
A17 Pariyem Warno Sutrisno 73 th prujakan 3/3382223176277 2150210
B17 Aning Saarwadiati 48 th Kedak, Sindoh83806622549 2030102
A15 Anna Sungkawati 45 th Jl Candiwinan81267771171 3030343
B15 Elfrida Sirait 42 th Jl Damai Rt 0 81329612007 2120588
B16 Yanti Sutriani 49 th Banteng Sindo87739648165 2140296
A20 Wignyo Diharjo 71 th Mriyunan Rt 58972269781 3090003
B14 Sri Haryani 63 th Nemplak, Sin 81283388141 2020019
B20 Sumayanti Eko 30 th Duwet Rt 2, S81229463934 3180948
A13 Ponijo 66 th Banteng No 087762470651/0895359058048 2140084
A31 Riyanti Ningsih 58th 9011428
A32 Sumaryati 53 th 2170036
A33 Suyitno (14/9) (no telp tida 49 th 3040902
B33 Aan Indriani (14/9) 52 th 2090096
A34 Purwanti 53 th 9020359
B34 Siam Yulianti 39 th 9100597
A35 Wantinem (28/9) 53 th 1030091
B45 Diyem 84 th Karangkulon, -
B39 Sagiyem 62 th Karangkulon -
A37 Siti Rachmawati 57 th Ceper 895391447617
B36 Ruwanti 60 th Karangkulon, -
A39 Joko Wahyono 34 th Trucuk 85786936309
A103 Suroyo 63 th Jaban 81391119384 212066701
B105 Sugiyati 72 th Gondangan 87738458716 3180031
A119 Sriwahyuni 52 th Ngabean 81328610998 216014203
A115 Mahat 52 th Candisari 85877541544 304066603
B113 Sardju 72 th Sinduharjo (-) 2150314
B115 Hendra 32 th Purwosari, Me81233973165 2120346
A111 Eko Supriyanto 44 th Plumbon 81223887379 3120474
B116 Tukidah 51 th Candisari 88228629576 3040902
A109 Maryani 58 th Sinduharjo 82136520490 2120335
B102 Sumiyatun 59 th Atarangan 85866318214 2010203
A105 Kartini 51 th Njaban, Sindu(-)
B044 Arief Haikal 24 th Candiwinang 81225407195 3060310
A114 Joko Pitoyo 46 th Ngemplakcar 85200884741 2020067
Jenis Kelamin Status Pendidikan Terakhir Pekerjaan Umur BB TB IMT Riw. Hipertensi
L MENIKAH S1 PENSIUNAN 79 35 1.5 15.56 (-)
P MENIKAH SMA IRT 58 60 1.54 25.30 (-)
P MENIKAH SLTP IRT 61 87 1.55 36.21 (+)
P MENIKAH SMP IRT 73 67 1.5 29.78 (+)
P MENIKAH SMP IRT 48 70 1.5 31.11 (-)
P MENIKAH S1 IRT 45 56 1.52 24.24 (-)
P MENIKAH D3 IRT 42 50 1.5 22.22 (-)
P MENIKAH SMP IRT 49 53 1.55 22.06 (-)
P MENIKAH SD Petani 71 35 1.5 15.56 (-)
P MENIKAH SLTA IRT 63 44 1.47 20.36 (+)
P MENIKAH S1 Dokter hewan 30 80 1.6 31.25 (-)
L MENIKAH Tidak Sekolah Buruh 65 68 1.55 28.30 (+)
P MENIKAH SLTA IRT 58 53 1.6 20.70 (+)
P MENIKAH SMK Wiraswasta 53 74 1.6 28.91 (-)
L MENIKAH SD Tukang Kayu 49 55 1.69 19.26 (-)
P MENIKAH SMP IRT 52 63 1.52 27.27 (+)
P MENIKAH SLTA PNS 53 60 1.52 25.97 (+)
P BELUM MEND3 Karyawan Swasta39 48 1.49 21.62 (-)
P MENIKAH SMP IRT 53 52 1.51 22.81 (-)
P MENIKAH SD IRT 84 49 1.60 19.14 (+)
P MENIKAH SD Pedagang Sayur 62 50 1.65 18.37 (+)
P MENIKAH S1 Guru 57 50 1.49 22.52 (-)
P MENIKAH SD Pedagang Sayur 60 60 1.56 24.65 (+)
L MENIKAH SMA Buruh Bangunan34 83 1.70 28.72 (-)
L MENIKAH S1 Pensiunan 63 65 1.6 25.39 (-)
P MENIKAH SMP Wiraswasta 72 46 1.5 20.44 (-)
P MENIKAH SMA IRT 52 45 1.5 20.00 (-)
P MENIKAH SD IRT 52 53 1.46 24.86 (-)
L MENIKAH D3 Pensiunan 72 69 1.7 23.88 (-)
L MENIKAH S1 Karyawan 32 73 1.7 25.26 (-)
L MENIKAH SMA driver ojek 44 65 1.64 24.17 (-)
P MENIKAH SD Wiraswasta 51 56 1.5 24.89 (-)
P MENIKAH SMA Wiraswasta 58 48 1.5 21.33 (-)
P MENIKAH SMEA IRT 59 57 1.61 21.99 (-)
P MENIKAH SD IRT 51 78 1.5 34.67 (+)
L MENIKAH Akademi perhotelan Wiraswasta 24 89 1.73 29.74 (-)
L MENIKAH SMK Karyawan swasta46 90 1.8 27.78 (-)
Riw. DM Riw.Peny. Hepar Riw. Peny. Ginjal Piw. Peny.Cerna Penyakit Lain Riw. Alergi Obat
(-) (-) (-) (+) (-) (+) Sulfa
(-) (+) (-) (-) (-) (+) Antibiotik tapi lupa
(-) (-) (-) (+) (-) (-)
(+) (-) (-) (+) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (+) Asthma (-)
(-) (-) (-) (-) (+) Asthma (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (+) Decolsin = berdebar
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) gastritis (+) Vertigo (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (+) Antalgin
(-) (-) (-) (+) gastritis (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) gastritis (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (+) jantung (+) fenofibrat
(-) (-) (-) (+) gastritis (-) (-)
(-) (-) (-) (+) gastritis (-) (-)
(+) (+) fatty liver (-) (+) gastritis (-) (-)
(-) (-) (+) ISK (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) gastritis (+) vertigo (-)
Riw. Pemakaian Obat Konsumi Alkohol Kehamilan/menyusui Pemeriksaan Fisik yang mendukung
(-) (-) (-) Nyeri tekan L3-L4
(-) (-) (-) Nyeri tekan L3-L4
(-) (-) (-) Nyeri tekan L1-L3
(-) (-) (-) Nyeri tekan L3-L4
(-) (-) (-) Nyeri tekan L1-L2
(-) (-) (-) Nyeri tekan L1-L2, ROM hip berkurang
(-) (-) (-) Nyeri tekan L1-L3
(-) (-) (-) ROM Hip berkurang
(-) (-) (-) Nyeri tekan L1-L3
(-) (-) (-) ROM Hip berkurang
(-) (-) (-) Nyeri tekan L3-L4
Adalat Oros (-) (-) Nyeri Tekan L4-S1
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L1-L3
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L1-L4
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L3-L5
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L2-L5
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L4-L5
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L4-L5
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L5-S1
- (-) (-)
- (-) (-)
- (-) (-)
- (-) (-)
- (-) (-)
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L4- L5
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L4- L5
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyeri Tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyeri tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyeri tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyari tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyeri tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyeri tekan L5- S1
candesartan, simvastatin(-) (-) Nyeri tekan L4- L5
(-) (-) (-) Nyeri tekan L5- S1
(-) (-) (-) Nyeri tekan L4- L5
Dx Pemeriksaan Penunjang Nyeri Sebelum Minum Obat Nyeri setelah minum obat Pagi Hari 1
LBP (-) 4,8 5,3
LBP (-) 4,9 5,7
LBP (-) 6,4 6,7
LBP (-) 5,7 5,6
LBP (-) 5,1 6
LBP (-) 6 5,2
LBP (-) 4,8 5
LBP (-) 5 4,3
LBP (-) 6,1 6,2
LBP (-) 5,7 5,4
LBP (-) 5,3 5,2
LBP (-) 3,5 0,8
LBP (-) 4,4 4,5
LBP (-) 5,2 3,7
LBP (-)
LBP (-) 6,2 4,8
LBP (-) 2,7 0,7
LBP (-) 3,9 1,1
LBP (-)
LBP (-) 35 35
LBP (-) 62 46
LBP (-) 63 38
LBP (-) 81 52
LBP (-) 32 26
LBP (-) 30 11
LBP (-) 30 9
LBP (-) 35 30
LBP (-) 35 45
LBP (-) 31 40
LBP (-) 45 7
LBP (-) 39 67
LBP (-)
LBP (-)
LBP (-)
LBP (-)
LBP (-)
LBP (-)
Nyeri setelah minum obat Malam Hari 1 Nyeri selama 24 jam
4,7 4,7
6,2 5,1
6,2 6,7
6 5,5
6,1 5,2
5,7
4,2 4,9
4,3 4,4
5,8 5,7
5 5,3
4,9 4,8
0,8 0,5
4,3 4,2
3,4 2,5

3,9 3,8
0,6 0,7
0,9 0,9

40 55
47 51
46 68
51 50
24 38
0 0
12 14
29 28
46 43
42 42
35 39
71 47
Efek samping setelah minum obat Hari 1 Nyeri setelah minum obat Pagi Hari 2
(-) 4,3
(-) 5,9
Tinja berwarna kuning 6,8
Nyeri perut 6
Nyeri kepala 5,9

(-) 4,1
(-) 4,1
(-) 5,9
nyeri kepala, tinja berwarna kuning 4,3
(-) 3,9
(-) 0,8
mual, nyeri perut 4,2
mual, nyeri kepala 2,4

mual, nyeri perut, sebah, mengantuk subjek mengatakan bahwa keluhan nyeri punggung terasa membaik setelah kon
(-) 0,8
(-) 0,7

(-) 47
(-) 40
(-) 47
(-) 50
(-) 29
(-) 7
(-) 9
(-) 18
(+) tinja berwarna kuning 48
(-) 46
(+) nyeri perut, nafsu makan menurun 35
(+) nyeri perut, bibir kering, lidah pahit 44
 Nyeri setelah minum obat Malam Hari 2 Nyeri selama 24 jam
4,2 4,5
6,2 5,7
6,4 6,7
6,5 6
4,7 6

4,7 4,2
4 4,1
5,8 5,5
4 4,8
3,1 3,4
0,8 0,8
4,1 3,9
2,3 2,2

uhan nyeri punggung terasa membaik setelah konsumsi obat, namun menjadi tidak bisa makan karena perut terasa tidak nyaman (sebah),
0,8 0,7
0,7 0,7

51 58
40 40
56 77
50 54
34 47
8 10
10 9
18 21
44 37
46 49
46 56
44 44
 Efek samping setelah minum obat Hari 2 Nyeri setelah minum obat Pagi Hari 3
(-) 4
(-) 5,9
tinja berwarna kuning 6,2
tinja berwarna kuning 5,8
nyeri kepala 5,3

(-) 4,1
(-) 4,3
(-) 6
nyeri kepala, tinja berwarna kuning 3,5
(-) 3,6
(-) 0,9
(-) 4,3
(-) 3,2

menjadi tidak bisa makan karena perut terasa tidak nyaman (sebah), nyeri dan mual, sehingga subjek menghentikan konsumsi obat sendiri
(-) 0,5
(-) 0,4

(-) 55
(-) 41
(-) 51
(-) 25
(-) 15
(-) 0
(-) 9
(-) 10
(+) diare, nyeri kepala, tinja berwarna kuning 52
(-) 45
(+) mual, nyeri perut, nafsu makan menurun 45
(+) nyeri perut, bibir kering,lidah pahit 43
 Nyeri setelah minum obat Malam Hari 3 Nyeri selama 24 jam
3,8 4
6,5 3
6,3 6,3
6 5,3
5,9 5,4

4 3,9
3,9 3,8
5,7 5,7
3,7 3
3,4 3,5
0,9 0,6
4,1 3
2,9 2,8

ngga subjek menghentikan konsumsi obat sendiri dan menolak melanjutkan partisipasi. Sisa obat dikembalikan
0,6 0,6
0,3 0,3

54 55
43 45
63 78
26 26
37 29
12 12
11 11
12 10
59 42
44 45
55 52
41 29
 Efek samping setelah minum obat Hari 3 Nyeri setelah minum obat Pagi Hari 4
(-) 3,1
(-) 8
tinja berwarna kuning 6,4
tinja berwarna kuning 4,9
nyeri kepala 5,5

(-) 4,3
(-) 3,1
(-) 5,2
tinja berwarna kuning 2,2
(-) 3,3
(-) 0,8
(-) 4
(-) 2,8

jutkan partisipasi. Sisa obat dikembalikan

(-) 0,4
(-) 0,2

(-) 60
(-) 17
(-) 54
(-) 26
(-) 27
(-) 11
(-) 10
(-) 10
(+) tinja berwarna kuning 52
(-) 42
(+) nyeri perut, nafsu makan menurun 42
(+) nyeri perut, tinja bewarna kuning, bibir keri29
Nyeri setelah minum obat Malam Hari 4 Nyeri selama 24 jam
3,1 3
7,9 3,3
6,2 6
5,2 4,5
5,8 5,4

4,7 4,6
3,3 3,3
5,7 5
3,3 3,4
3,1 3,1
0,8 0,7
3,9 3
2,6 2,9

0,4 0,5
0,3 0,5

62 63
17 22
60 71
26 27
12 18
11 11
10 10
22 13
52 41
45 44
42 53
28 13
Efek samping setelah minum obat Hari 4 Nyeri setelah minum obat Pagi Hari 5
(-) 2,2
Tinja berwarna kuning 7,2
Tinja berwarna kuning 7
Tinja berwarna kuning 4,1
(-) 4,9

(-) 5,1
(-) 3,3
Tinja berwarna kuning 4,8
(-) 2,9
(-) 3
(-) 0,9
(-) 3,9
(-) 2,3

(-) 0,4
(-) 0,5

(-) 53
(-) 41
(-) 53
(-) 51
(-) 31
(-) 11
(-) 18
(+) nyeri kepala 14
(+) nyeri perut, tinja berwarna kuning 41
(-) 45
(+) nyeri perut, nafsu makan menurun 56
(+) nyeri perut, tinja berwarna kuning, bibir ke13
Nyeri setelah minum obat Malam Hari 5 Nyeri selama 24 jam
2,2 2,4
8,2 2
7,1 7,3
4,8 4,3
4,2 4,8

4,5 4,7
3,7 3,6
5 4,7
2,2 2,4
3,1 2,8
0,9 0,9
3,9 2,9
2,4 2,5

0,4 0,4
0,5 0,3

56 58
43 45
60 75
51 51
32 33
33 38
15 15
14 15
57 48
47 40
51 51
14 12
Efek samping setelah minum obat Hari 5 Nyeri setelah minum obat Pagi Hari 6
(-) 1,4
Tinja berwarna kuning 7,7
nafsu makan menurun, tinja berwarna kuning 7,2
(-) 4,3
(-) 4,3

(-) 4,4
(-) 3,7
Tinja berwarna kuning 4,6
Tinja berwarna kuning 2,9
(-) 3,1
(-) 0,8
(-) 3,3
(-) 3

(-) 0,3
(-) 0,5

(-) 53
(-) 17
(-) 51
(-) 24
(-) 20
(-) 13
(-) 13
(+) nyeri perut, diare 11
(+) tinja berwarna kuning 46
(+) diare 40
(-) 57
(+) nyeri perut, bibir kering, lidah pahit 11
Nyeri setelah minum obat Malam Hari 6 Nyeri selama 24 jam
1,5 1,8
7,7, 4,7
7,4 7,4
4,9 4
4,7 3,9

4,8 4,5
3,5 3,6
5 4,7
3,1 2,9
3,1 2,7
0,8 0,9
3,2 2,6
2,9 3,2

0,4 0,4
0,6 0,5

55 56
19 21
60 73
27 25
20 19
18 18
12 11
13 13
70 65
41 45
60 61
10 10
Efek samping setelah minum obat Hari 6 Nyeri setelah minum obat Pagi Hari 7
(-) 1,4
tinja berwarna kuning 7
nafsu makan menurun, tinja warna kuning 7,6
(-) 3,5
(-) 3,7

(-) 4,9
(-) 3,3
tinja berwarna kuning 4
(-) 2,2
(-) 2,4
(-) 0,8
(-) 3
(-) 2,7

(-) 0,4
(-) 0,5

(-) 52
(-) 20
(-) 59
(-) 23
(-) 24
(-) 10
(-) 16
(+) nyeri perut 12
(+) tinja berwarna kuning 50
(-) 53
(+) mual, nyeri perut, nafsu makan menurun 70
(+) nyeri perut, tinja berwarna kuning, bibir kerin7
Nyeri setelah minum obat Malam Hari 7 Nyeri selama 24 jam
1,4 1,5
6,3 5,7
7,8 7,8
2,8 3,1
3,5 3,3

5 5
3,2 2,4
4,1 3,8
2,4 2,4
2,2 1,9
0,8 0,8
2,6 1,8
2,9 2,5

0,3 0,5
0,6 0,6

53 52
20 22
70 85
25 25
25 26
0 12
14 13
13 10
77 52
55 50
64 74
7 7
Efek samping setelah minum obat Hari 7
(-)
(-)
nafsu makan menurun, tinja warna kuning
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+) nyeri perut
(+) tinja berwarna kuning
(-)
(+) nyeri perut
(+) nyeri perut, tinja berwarna kuning, bibir kering, lidah pahit