Carlos Navarro Vila cirugia oral Coordinadores Fernando Garcia Marin Santiago Ochandiano CaicoyaPralogo En el alto 2004 se publics el Tratado de Cirugia Oral y Maxilofacial dirigido por el Profesor Carlos Nav Este Tratado, por su rigor y amplitud, ha colmado con creces las expectativas con las que fue creado, pudiéndose considerar la obra de referencia en espafiol para esta especialidad médico-quindrgica. Esta obra fue la culminacién de un largo trabajo que tuvo su punto de partida en los Cursos Intemacionales de Actualizacién en Cirugia Oral y Maxilofacial, drigidos por el Prof, Navarro Vila, y que se vienen desarrollando cada dos afios en diversos hospitales y universidades de ambos lados del Atlintico. A los tres afios de su divulgacisn, el Tratado de Cinugia Oral y Masilofacial ha agotado su primera edicién y como referente itil que pretende ser, nos sentimos obligados hoy a elaborar una nueva edicién revisada, ampliada y actua- lizada. Sin embargo, por la propia singularidad de la Cirugia Oral y su estrecha relacién con la Odontologfa, han sido numerosas las voces que han pedido al Prof. Navarro Vila I edicién de un libro dedicado exclusivamente a esta materia. La Cinugia Oral comprende toda aquella patologia quirdrgica relacionada directamente con las alteraciones de la boca y los dientes. En su mayor parte se realiza con anestesia local, de forma ambulante, aunque no esté exenta de complicaciones que pueden ser, en ocasiones, severas, como infecciones extensas, fracturas faciales o problemas neurol6gicos. Es realizada generalmente por especialistas en Cirugia Oral y Maxilofacial, y también, en buena parte, por odontélogos y estomatdlogos con suficiente formacidn y experiencia. A todos estos profesionales va dirigido este libro. En él encontrarin una recopilacién completa, actualizada y or- denada de la Cirugla Oral, que trata de responder a casi todas las cuestiones que pueden surgir en la elfnica diaria, y aclarar los aspectos mis confusos o controvertidos facilitando las elecciones diagndsticas y terapéuticas mis adecua- das. Bs un texto de consulta, pero también de lectura pausada que facilite nuestra permanente puesta al dia. Manifestamos nuestro reconocimiento y gratitudl a los autores de los capitulo, un amplio grupo de reconocidos cespecialistas que supieron responder con ilusién al reto planteado por el Prof. Navarro Vila en el inicio de este pro- yecto. Debemos la existencia de este libro al impulso y tenacidad del Prof. Navarzo Vila, asi como a la colaboracién y compromiso de todos los autores, de quienes debemos resaltar su conocimiento y experiencia en las materias que tratan, su inquietud cientifica y docente, y su esfuerz0 de sintesis, Femando Garcia Marin Santiago Ochandiano Caicoyaindice de autores Acero Sanz, Julio Profesor Asociado. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiién. Madrid Arroyo Rodriguez, Susana Médico Adjurto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario. Albacete Baladrén Romero, Jaime Prdctica privada. Cirugéa Maxilofacial. Oviedo Balda Garcia, Ignacio Periodoncista. Servicio de Periodoncia, Clinica Perio. Madrid Barrios Robredo, José Maria Jefe Clinico. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraitén. Madrid Bell, William H. Cirujano Maxilofacal. Practica privada. Plano, Texas. EE.UU. Bencini, Adriin Carlos Profesor Adjunto. Cétedra de Cirugia B. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional de la Plata. Servicio de Cirugia y Traumatologia Bucomaxilofacial. EIA y C San Juan de Dios. La Plata. Buenos Aires. Argentina Bencini, Carlos Alberto Profesor Titular. Catedra de Cirugia B. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional de la Plata. Jefe del Servicio de Cinugia y Traumatologia Bucomasilofacial. EIA y C San Juan de Dios. La Plata. Buenos Aires. Argentina Borja Morant, Alfonso: wiano Oral y Masilofacial. Practica Privada, Casa de la Salud. Valencia. Clinica Borja. Gandia. ValenciaBouza Santiago, Emilio Profesor Titular. Departamento de Microbiologia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Jefe del Servicio de Microbiologia Clinica y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregori Maraiidn. Madrid Bucci, Tomasso Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Burguefio Garcfa, Miguel Angel Jefe del Servicio de Cirugia Mavilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid Calderdn Polanco, Javier Profesor Asociado de Cirugia Oral y Maxilofacial. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicina. Universidad de Albacete. Jefe del Servicio de Cirugéa Oral, y Masilofacial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Calvo de Mora Alvarez, Jorge Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Toledo Casares Garcia, Guillermo Presidente de la Sociedad Espaftola de Disfuncién Craneomandibular y Dolor Orofacial. Servicio de Estomatologta. Hospital General Universitario Gregorio Maraficn. Madrid Castrillo Tambay, Manuel Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Caubet Biayna, Jorge Prdctica privada Cirugia Oral y Maxilofacial. Palma de Mallorca Clavero Garin, Antonio Practica privada. Cirugia Maxilofacial. Valladolid Clavero Zoreda, Blanca Practica privada. Valladolid Coll Anglada, Manuel Servicio de Cirugia Masilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Concejo Citoli, Carlos Profesor Clinico Asociado. Departamento de Cirugia Plastica. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Jefe de Unidad. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Clinica Universitaria de Navarra. Pamplona Contasti Bocco, Gisela Profesor Colaborador. Departamento de Ortodoncia. Facultad de Odontologia. Universidad Central de Venesuela. Ortodoncista. Clinica de Ortodoncia. Centro Integral Santa Rosa de Lima. Caracas. Venezuela Cuesta Gil, Matias Jefe del Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real de Paz Hermoso, Victor Manuel Préctica Privada. Cirugia Maxilofacial. Madriddel Amo Fernandez de Velasco, Alvaro Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiién. Madrid Diaz Gonsélez, Francisco Javier Jefe del Servicio de Cirugta Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Diaz-Maurifio Garrido-Lestache, José Carlos Jefe del Servicio de Cinugia Oral y Maxilofacial. Hospital Central de la Defensa. Madrid Duarte Ruiz, Blanca Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Escrig Teijeiro, Margarita Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario de Guadalajara Feyjo6 Casero, José Jefe de Departamento. Servicio de Medicina Interna. Clinica de La Zarquela. Madrid Fernindez Garcia, Antonio Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Fernandez-Alba Luengo, Javier Jefe de la Seccién de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario de Guadalajara Figueroa de Cohen, Fabrianne ‘Centro de Cirugia Maxilofacial Santa Rosa. Caracas. Venezuela Garcia Cantalejo, Jestis Manuel Miembro del Instituto de Estudios Biofuncionales. Universidad Complutense de Madrid Garcia Marin, Fernando Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Central de la Defensa. Madrid. Profesor Colaborador. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid Garcia Monlesn, Laura Servicio de Cinugfa Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Garefa Recuero, Ignacio Ismael Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Garcia Reija, Maria Fe Métlico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Nuestra Seftora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Gomez Gomez, Pablo Profesor Asociado. Departamento de Medicina Fisica y Farmacologia. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabiltaciin. Hospital Universitario Nuestra Sefiora de Candelaria, Santa Crus de TenenifeGonzilez Otero, Sergio Servicio de Cinugia Maxilofacial del Hospital General Universitario Gregorio Maraiiin. Madrid Grande Domingues, Luis Practica privada de Ortodoncia. Gijén. Asturias Guerra Martinez, Ana Belén réctica privada. Hospital Quirén. Madrid Guerrero Barros, César A. Profesor Colaborador. Departamento de Cirugia. Facultad de Odontologia. Universidad Central de Venezuela. Director del Centro de Cirugia Maxilofacial Santa Rosa, Caracas. Veneruela Herencia Nieto, Honorio Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Toledo Herrera Cobos, Jestis Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Marafién. Madrid Herrera Fuster, José Antonio Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Herrera Ureiia, José Ignacio eriodoncista. Servicio de Medicina y Cirugia. Clinica Perio. Madrid Ibaseta Diaz, Guillermo Profesor Titular. Departamento de Estomatologia. Facultad de Odontologia. Universidad del Pais Vasco. Practica Privada Ortodoncia. Gijin. Asturias Junquera Gutiérrez, Luis Manuel Profesor Tiular Vinculado de Cirugéa Oral y Maxilofacial. Facultad de Medicina y Odontologia. Universidad de Oviedo. Médico Adjiowo. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Legido Arce, Berta Periodoncista. Servicio de Periodoncia. Clinica Perio. Madrid Lope: de Atalaya Gutiérre:, Francisco Javier Médico Adjunto, Servicio de Cirugia Marilofaial. Hospital General Universitario Gregorio Maratién. Madrid Lopez Lacomba, José Luis Profesor Titular. Departamento de Fisica Aplicada y Fisico-qutmica Il. Facultad de Farmacia. Miembro del Instituto de Estudios Biofuncionales. Universidad Complutense de Madrid Lopez Redén, Gaspar Practica privada de ortodoncia. Gijén. Asturias Mallagray Martinez, Ramiro CCinugia Oral y Maxilofacial. Hospital Ruber Internacional. MadridMartin Sastre, Roberto Jefe del Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital de Toledo Martinez Gimeno, Carlos Jefe del Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial del Hospital Clinico Universitario de Santa Cruz de Tenerife Martine: Corria, Ramén Director Centro Branemark de Oseointegraciém. Madrid Micinquevich, Susana Beatriz Profesora Adjunta. Departamento de Patologia y Clinica Estomatolégica. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional de la Plata. Buenos Aves. Argentina Montesdeoca Garefa, N. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Clinica Universitaria de Navarra. Pamplona Moriyén Uria, José Maria Préctica privada. Ortodoncia. Gijon. Asturias Navarro Cuéllar, Carlos Médico Adjunto del Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital Universitario de Guadalajara Navarro Cuéllar, Ignacio Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz. Madrid Navarro Vila, Carlos Catedrético de Cirugia Masilofacial. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicna. Universidad Complutense de Madrid. Profesor-Jefe del Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maratiin. Madrid Ochandiano Caicoya, Santiago Médico Adjunto del Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital General Universitario Gregorio Maraitén. Madrid Pérez Garcia, Verénica Servicio de Cinugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiin. Madrid Planells del Pozo, Paloma Profesora Titular. Departamento de Estomatologia IV (Odontopediatria, Ortodoncia y Profilaxis). Facultad de Odontologia. Universidad Complutense de Madrid. Plasencia Delgado, Jorge ‘Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario Nuestra Sefiora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife Pujol Romanya, Roser Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Toledo Ramirez Varela, Sergio Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiién. MadridRiba Garcia, Francisco Médico Adjunto. Servicio de Cinugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Rodrigue: Villanueva, Aura Marina Projesor Colahorador. Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontologéa. Universidad Central de Venezuela. Onodoncista. Clinica de Orwodoncia. Centro Profesional La Cascada. Carvizal. Edo, Miranda. Venezuela Rubio Bueno, Pilar Mético Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario de la Princesa, Madrid Ruiz Infante, José Alfonso Profesor clases précticas de Cirugéa Oral y Masilofacial. Departamento de Cirugla, Facultad de Medicina. Universidad Auaénoma de Madrid. Médico Adjunto, Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid Salmerén Escobar, José Ignacio Profesor Asociado. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Médico Adjunto. Servicio de Cirugéa Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraitén. Madrid Sanchez Aniceto, Gre; Médico Admto, Serv ade Cirugia Maxilofacal. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Sénchez Llaca, Luis Prdctica privada de ortodoncia, Oviedo Sanz Casado, José Vicente Profesor Titular. Departamento de Anatomia y Embriologia Humana II. Director del Instituto de Embriologia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid Sanz Garefa, Marta Jefe del Servicio de Medicina Intema. Clinica La Zarzuela. Madrid Soler Presas, Francisco Jefe de la Seccién de Cirugia Maxilofacial del Hospital de Castellin Verdaguer Martin, Juan José Profesor Asociada. Departamento de Cirugta. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Zamora Rodriguez, Rail Médico Adjunto. Servicio de Rehabilicacisin. Hospital Universitario Nuestra Seftora de Candelaria. Santa Cruz de TenerifeSumario CIRUGIA ORAL Capftulo 1. ‘Tratamiento de las inclusiones dentarias C. Navarro Cuéllar, J. 1. Salmerin Escobar, R. Pujol Romanyd, L. Garcia Monledn «22... 19 Capitulo 2, ‘Tratamiento de las inclusiones dentarias. Otras inclusiones R. Pujol Romanya, J. 1. Salmerin Escobar, C. Navarro Cuéllar, V. Pérez Garcia ....ce065 29 Capitulo 3. Apicectomia F. Riba Garcia, J. 1. Salmerin Escobar, C. Navarro Cuellar, J. Hemera Cobos. .2.cee2000 41 Capitulo 4. Quistes y tumores benignos de los maxilares C. A. Bencini, S. B. Micinguevich, A.C. Bencini .. 41 Capitulo 5. Cirugia periodontal J. 1. Herrera Ureiia, B. Legide Arce, 1. Balda Garcta . 6 Capitulo 6. Infecciones odontogénicas. Celulitis eérvico-facial de origen dentario J. Acero Sanz, C. Navarro Vila, H. Herencia Nieto, J. Plasencia Delgado .......-. | Capitulo 7. Microbiologia y antibioterapia en la patologia de Ia regién méxilo-cérvico-facial M, Sanz Garcia, J. Feyjoé Casero, E. Bouza Santiago .... 107 Capftulo 8. Laser en cirugfa oral S$. Arroyo Rodrigues, J. A. Ruiz Infante, M. A. Burguefio Garcia, H. Herencia Niewo....... 125 IMPLANTOLOGIA Y CIRUGIA PREPROTESICA, fculo9. —_Caraeteristicas y peculiaridades de los diversos tipos y disefio de implantes S. Ochandiano Caicoya, M. Cuesta Gil, T. Bucci, 1. Navarro Cuellar... 135Capitulo 10. Capitulo 11. Capfeulo 12. Capitulo 13. Capitulo 14. Capitulo 15. Capitulo 16 Capitulo 17. Capitulo 18. Capitulo 19. Capitulo 20. Capftulo 21. Capfrulo 22. Implantes inmediatos postextraccién J. Acero Sanz, V. M. de Paz Hermoso, R. Martin Sastre, J. Calvo de Mora Alvarez Carga inmediata C. Concejo Ciitoli, N. Montesdeoca Garcia, F. Soler Presas, A, Borja Morant, R. Martin Sastre. - Cirugia minimamente invasiva J.Caubet Biayna . Bases biolégicas del injerto ése0 S. Ochandiano Caicoya, A. Clavero Garin, R. Martin Sastre, I Navarro Cuéllar 2... ceeeceeeeeeee : Regeneracién ésea J. V. Sanz Casado, R. Martinez Corsia, J. M. Garcia a Cama, JL, Léper Lacomba . . Regeneracién ésea guiada en implantologia J. Plasencia Delgado, M. Cuesta Gil, J. Ferndndez-Alba tseneo, J. Calderén Polanco : - Injertos dseos en cirugia implantolégica J. Baladrén Romero, L. M. Junquera Gutiérrez, J.C. Diaz-Maurifio Garvido-Lestache, B. Duarte Ruiz. . Reconstruccién con mallas de titanio R. Mallagray Martinez, J. M. Barsios Robredo, J. J. Veraguer Matin F. Soler Presas . Elevaci6n del seno maxilar. Técnica quirdrgica, indicaciones y limitaciones R. Mallagray Martinez, J. J. Verdaguer Martin, F. J. Lopez de Atalaya Gutiérrez, A. Borja Morant Manejo de tejidos blandos en cirugia implantol6gica J. Baladrén Romero, A. Clavero Garin, B. Clavero Zoreda Complicaciones en implantologia convencional M. Cuesta Gil, F. Riba Garcia, J. M. Barrios Robredo, A. B. Guerra Martinez Distraccién transversal maxilar J. Baladrén Romero, L. Sénchez Llaca, J. M. Moriyén Uria, G. Ibaseta Diaz, L. Grande Dominguez, G. Lopez Redon o.oo e ee Distraccién mandibular P. Rubio Bueno, F. J. Diaz Gonudlez «60.66. eevee eee 147 155 173 187 197 207 225 245 257 331Capitulo 23. Distraceién osteogénica intraoral C. A, Guerrero Bartos, G. Comtasti Bocco, A.M. Rodriguez Villanueva, F. Figueroa de Cohen, W. H. Bell Capitulo 24. Distraccién alveolar J.1, Salmerén Escobar, J. Calderén Polanco, F. J. Lopez de Atalaya Gutiérrez, J. Calvo de Mora Alvarez ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Capitulo 25. Sindrome de disfuncién temporomandibular C. Martinez Gimeno, M. F. Garcia Reija, F. Garcia Marin, S. Arroyo Rodriguez Capitulo 26. Tratamiento rehabilitador de la articulacién temporomandibular R. Zamora Rodriquez, P. Gémez Gomez, C. Martinez Gimeno Capitulo 27. Artrocentesis y artroscopia de la articulacién temporomandibular G. Casares Garcia, C. Navarro Vila, C. Cancejo Critoli, S. Gonzalez Otero Capitulo 28. Patologia quirtirgica de los trastornos funcionales de la articulacién temporomandibular J.1. Salmerén Escobar, J.J. Verdaguer Marti A. del Amo Ferndndez de Velasco, S. Ramirez Varela TRAUMATOLOGIA, Capftulo 29. Fractura de mandibula A. Femdndez Garcia, I. 1. Garcia Recuero, G. Sanchez Aniceto, F. Garcfa Marin Capftulo 30. Traumatismos dentarios P. Planells del Pozo. Capitulo 31. Complicaciones en cirugia oral F.J. Diaz Gonséles, J. A. Hemera Fuster... 00.02. c ec cee ONCOLOGIA Capitulo 32. Cancer de cavidad oral: generalidades y diagnéstico precoz B. Duarte Ruiz, M. Cuesta Gil, I. Navarro Cuéllar, M. Castillo Tambay Capftulo 33. Tratamiento multidisciplinario del céncer de cabeza y cuello C. Navarro Vila, J. M. Bartios Robredo, F. Garcia Marin, M. Escrig Teijeiro Capftulo 34, Conceptos actuales en reconstruccién del cancer de la cavidad oral: colgajos pediculados C. Navarro Cudllar, C. Navarro Vila, J. Feméndez-Alba Luengo, M. Escrig Teijeiro Capitulo 35. Reconstruccién microquirirgica de los defectos éscos oncolégicos C. Navarro Vila, J. Acero Sanz, A. del Amo Feméndez de Velasco, C. Navarro Cuéllar 343 365 425 447 463 483 509 579) 593Capitulo 36, Capitulo 37. Reconstruccién microquinirgica de los defectos oncolégicos de partes blandas C. Navarro Vila, J. Calderén Polanco, S. Ochandiano Caicoya, J. Lopez Atalaya, C. Navarro Culler, A. del Amo Feméndes de Velasco... « - 607 Implantologia en oncologia maxilofacial M. Cuesta Gil, C. Navarro Vila, S. Ochandiano Caicoya, M. Coll Anglada, M, Castrllo Tambay 0.00. ccc eveveevveceveevecveceeseeseceeseesess OWSCirucia ORALcapitulo | Tratamiento de las inclusiones dentarias . C. Navarro Cuéllar, J. |. Salmerén Escobar, R. Pujol Romany4, L. Garcia Monleén 1, INTRODUCCION El sobrenombre de “muela del juici de la prudencia” o “muela de la di 0 a que la erupcisn del tercer molar coincide con el momento en que uno empieza a ser responsable de sus actos, siendo capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones. El término “muela del juicio” se atribuye histsrica- mente a Hieronimus Cardus: “dens sensus et sapientia et intellectus (dens sensus)”, haciendo referencia al sentido, comin 0 justicia La erupcién del tercer molar suele ocutrir entre los 18 y los 22 afios. En general, os dientes impactados con mayor frecuencia son los terceros molares inferiores, los terceros molares superiores y los eaninos maxilares. Le mandibula- siguen, en menor frecuencia, los premola res, caninos mandibulares, premolares may sivos centrales y laterales maxilares. El diente “no erupcionado” es aquel que perforado la mucosa oral y, por tanto, no ha Hegado a su posicidn normal en la arcada dentaria. Ineluye los dien- tes impactados y los dientes en proceso de erupeisn. El diente *impactado” es aquel que no ha erupciona- do total o parcialmente en la arcada en el tiempo espe- rado bloqueado por un obsticulo mecinico (hueso, dientes, tejidos blandes...). El diente “incluido” es aquel que se encuentra reteni- do en el maxilar, rodeado de lecho 6seo. Cordal ectopico es aquel que esti ineluido y alejado del segundo molar (rama ascendente, céndilo, suelo de seb20 = GRUGIA ORAL 2. ETIOPATOGENIA 2.1. CAUSAS LOCALES Son la causa mis frecuente e importante en la etiopa- togenia de los tereeros molares incluidos. Entre ellas te- remos: 1. Aumento de densidad del hueso circundante, 2. Falta de espacio en la arcada debido a maxilares hipodesarrollados o trastornos en el tamaito y for- ma de los dientes. 3. Alteraciones en la posicisn y consiguiente presién del diente vecino. 4. Inflamacién crdnica con un incremento en la consistencia de la mucosa oral de revestimiento. 2.2. CAUSAS SISTEMICAS Por lo general es debido a un trastorno subyacente del crecimiento y debemos sospecharlo cuando la falta de erupcién afecta a numerosos dientes. 2.3, CAUSAS PRENATALES A su ver, pueden ser: 1, Congénitas: debidas a patologia durante el emba- razo como pueden ser infecciones, trastornos del metabolismo, traumatismos, etc. 2. Genéticas, como consecuencia de trastornos here- ditarios o familiares: = Trastornos en el desarrollo de los maxilares (mi- Inflamaciones crénicas no infecciosas. 2. Oseas: ~ Osteodistrofias ~ Aumentos de densidad dsea por pérdida pre- tmatura de un diente temporal. 3. Dentarias: ~ Micrognatias con espacio insuficiente para la cerupcion de todas las piezas dentales, ~ La pérdida prematura de una pieza decidual Origina movimientos secundarios del resto y di- ficulta la erupcién de la pieza permanente. ~ Dientes supernumerarios. 4. Tumoral y quistica: — Epulis congénito. = Quiste radicular = Quiste folicular — dlontoma. 5. Infecciosa. 6. Endocrinas: — Hipopituitarismos. ~ Hipotiroidismos. 7. Traumaticas: traumatismo antiguo sobre un ger- men que da lugar a la formacién de un diente dis- mérfico. 8. Idiopsiicas: las mas frecuentes. La presencia de dientes supernumerarios se ha asocia- doa diferentes entidades nosolégicas. A principios delsiglo xx, la enfermedad con la que més se ha relaciona- do ha sido la sfilis debido al gran néimero de malform: ciones que se asocian a esta enfermedad, aunque exi ten otras malformaciones de diferente etiologia que también los puede originar como el labio leporino y la displasia cleidocraneal. Como en otras malformaci res, el abuso de alcohol parece jugar un papel impor- tante. Las teorias embrionarias parecen explicar de una for- ma veraz el origen de estas malformaciones, todas ellas con una posible base genética atin dlesconocida. La di- visidn precoz inadecuada del germen dentario, una pro- liferacidn excesiva de la imina dental degenerativa y una proliferacién anémala de la capa epitelial externa del esmalte, son las de mayor acepracién. En acasiones, los dientes incluidas y los mesiodens se localizan a distancia del borde alveolar; a veces, incluso egan a cruzar la linea mediosagital encontréndose en el lado opuesto al de su origen. En estos casos de trans migraci6n, el diente arrastra consigo su pediculo viiscu- lo-nervioso. No se conocen con exactitud las fue que originan estos desplazamientos, Por lo que respecta a la erupeién dentaria, el meca- rnismo sigue siendo confuso. La mayorfa de las teor‘as que se han postulado durante la historia han sido revo- cadas por teorias posteriores ya que siempre habia casos que no se podian explicar con las hipstesis conocidas: 1. Alteracién en los tejidos dentarias: un aumento de la presién que se origina entre los tejidos den- tarios en formacién y el ligamento periodontal; el crecimiento del tejido periapical y la compresién de la pulpa y los vasos por la formacién de la de tina, 2. Alteraciones debidas al hueso del maxilar o la mandibula: la remodelaci6n del hueso mandibu- lar durante el erecimiento, cambios en el hueso alveolar y la compresion del diente secundaria al crecimiento 6seo. 3. Teorfa vascular: descrita por Constant en 1896 y hace referencia a la presidn que origina la sangre en los tejidos que rodea al diente como respansa- ble de Ia erupcisn de este 4. Contraccién del ligamento periodontal: el lig mento periodontal juega un papel en la erupeién normal del diente, Traumatismos severos que comprometan la viabilidad del ligamento (avul- sin), originan un tipo especial de anguilosis Ila- mada resoreién de recambio que concluye con la pérdida de la pieza dental. Los elementos con- tractiles del ligamento periodontal son las fibras de colageno y las contracciones debidas a los pro- pios fibroblastos 5. Teorfa de la erupeién por la fuerza originada en, Jos vasos sanguineos: a diferencia de lo que dice la teorfa vascular, en la que la fuerza de erupcisn se origina por la presién que la sangre ejerce sobre Copndo 2. Titariento de los incsons dents, Ors incsiones » 31 los tejidos peridentales, en esta, la fuerza se origi- na dentro de los vasos sanguineos, dando luga fuerzas en varias direcciones del espacio. Un: hhacia la ctispide del diente y otras, tangenciales, cn la direccidn de las fibras del ligamento perio- dontal. Actualmente se estan descubriendo moléculas que activarian el sistema monocitico y de los esteoclastos ‘como responsables del proceso de erupcisn dental. 3. CLINICA Las manifestaciones elinicas de las inclusiones denta- les pueden ser variadas aunque en el 80% de los casos romiticas. A veces constituyen un hallazgo ¢ una exploracién radioligica rutinaria, omatologia es debida a complicaciones lo- calles de tipo: 1. Mecsinicas: cambios de posicidn de dientes adya- centes (Iabioversidn, linguoversiGn 0 rotacién). Trastornos en la constitucidn del diente (rizolisis, alteraciones en la dentina o necrosis pulpar). 2. Neurolégicos: dolor en el maxilar o referido a re- gidn ocular, auricular, cervical o en forma de cefa- lea. Suele ser debido a mecanismos de presi6n al intentar erupcionar el diente. Se han descrito ca- sos de trastornos trdficos como alopecia. 3. Infecciosos: originan pericoronaritis al quedar abierto el saco pericoronario a la cavidad oral 0 por vehiculizacién hematégena. Estas pericorona- titis pueden evolucionar a celulitis, abscesos y os- teomielitis, pudiendo esta cronificarse y ser de muy dificil tratamiento. 4. Tumorales: quistes dentigenos por hipergénesis del saco folicular; épulis; quistes mandibulares, en especial en inclusiones de los caninos inferiores El tumor que mis frecuentemente se relaciona con las inclusiones dentarias es el odontoma compuesto. Los mesiodens pueden originar un retraso o la no in de los incisivos centrales. Cuando erupeionan pueden dar lugar a un diastema o malposicionamiento con el consiguiente problema estético y, en ocasiones, funcional. 4. DIAGNOSTICO La mayoria de las veces el diagndstico se realiza de manera casual en exploraciones radiolégicas solicitadas por otros motives. Sin embargo, a veces, la sintomato- logia que presenta el paciente puede hacemos sospechar la existencia de un diente incluido. En estos casos, la exploracién fisica puede dar datos directos e indirectos de su presencia.32» CRUG ORNL, 4.1, EXPLORACION CLINICA mejor estrategia terapéutica considerando la posibilidad de reubicacién del diente con tratamiento ortodéntico — Inspeccién: en los casos de inclusién de un diente 0 la necesidad de exodoncia q permanente, el dato exploratorio mds importante es la ausencia de una pieza dental o bien, la presen- cia del diente decidual en la arcada. El desplaza- miento de otras piezas dentales puede considerarse ‘como un signo indirecto de un diente incluido. En los casos de dientes supernumerarios el diag- néstico es simple si se produjo la erupcién de este, existiendo un niimero de piezas superior al normal. Si el diente supernumerario atin permanece inclui- do, a veces existe un abombamiento mucoso, de- pendiendo de su localizacién y, en la mayoria de ellas, es el estudio radiol6gico el que lo pondré de manifiesto. Otros datos indirectos que nos pueden hacer sos- pechar una inclusién son los derivados de las com- plicaciones que pueden dar lugar: fistulas mucosas por infeccién o el cambio de color de piezas proxi- mas debido a una necrosis pulpar. — Palpacién: los abombamientos mucosos, ya sean en el lado vestibular (Figura 1) o en el palatino/lingual, nos pueden hacer sospechar la situacién del diente incluido. También nos obligan a hacer un diagnésti- co diferencial con otros procesos que puedan simular tun diente retenido: quistes, abscesos, tumores Figura 1. Abombamiento de una distopia de canino vestibular. 4.2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS, En los casos asintomiticos y sin evidencias en la ex- ploracién clinica, el diagndstico de confirmacién se rea- liza mediante estudios radiolégicos. Estos son necesarios para comprobar la morfologfa del diente no erupciona- do y para establecer sus relaciones con dientes y estruc- turas vecinas (seno maxilar, fosas nasales y nervio den- tario). Un preciso diagnéstico permitira establecer la 4.2.1. Radiologia simple 1. Ortopantomografia: es la técnica de eleccisn. Ofrece abundante informacién como puede ser: confirmar la presencia de la inclusién y su rela- cin con los senos maxilares,fosas nasales y piezas adyacentes y presencia de patologtas asociadas (le- siones quisticas, tumorales 0 infecciosas). Los da- tos de relacin en el eje anteroposterior no son valuables con esta técnica (Figura 2). Figura 2, Imagen en la ortopantomograffa de un canino maxilar ineluido con un quiste asociado. 2. Técnica de radiografia periapical desde mesial a distal + radiografia oclusal: la periapical simple es de poca utilidad para la ubicacién del diente incluido, pero ofrece una imagen més detallada de su mor- fologta, la existencia o no del ligamento alveolo- dentario y el estado de las piezas adyacentes (fené- menos de rizolisis, infeccién, caries, etc.). La ubicacion del diente en los tres planos espacia- les se consigue mediante la combinacién de distin- tas proyecciones. La relacién vestibulopalatina per- mite decidir la via de abordaje aunque, en la mayoria de los casos, sobre todo en los caninos ma- xilares, la localizacién es palatina. La técnica més precisa para la ubicacién en el plano sagital es el método de las tres radiograffas (anterior, media y posterior) que se basa en la Ley del objeto bucal, inicialmente descrita por Clark en 1910 y modifi- cada por Ennis y Berry en 1959. Esta ley se basa en principios épticos segdn los cudles, al incidir un haz de rayos sobre dos objetos alineados y sobre un mismo plano, la imagen obtenida es la superposi- cidn de las imagenes de los objetos. Al desplazarlateralmente el rayo, sin modifiear los objetos, la imagen del objeto més préximo al rayo tiende a alejarse y Ia del objeto mas alejado, a aproximarse En radiologia bucal, se obtienen tres radiograffas: tuna anterior, con la placa situada en el lado pala ro, coincidiendo la linea media de la placa con el espacio interincisivo; una media, en la que el bor- de anterior de la placa coincide con el espacio in- terincisivo; y una posterior, en la que el Borde an- terior de la placa se coloca en la cara distal del incisivo lateral. El diente que se desplaza en el sen- tido del rayo en las tres proyecciones ser4 palatino yl que lo hace en sentido conteario, vestibular Para la delimitacidn en el plano horizontal se ob- tienen dos radiografias oclusales con rayo vertical y placa horizontal. En la primera, el rayo se localiza en la inea media, debiendo ser al eje mayor de los incisivos cencrales, para ello, el ‘cono se sitiia sobre la glabela y la pelicula se colo- ca en el plano horizontal entre ambos maxilares en oclusién, En la segunda, el rayo central se loca- liza en los premolares para evitar la superposicin con las raices de los demas dientes. 3. Telerradiografia lateral: nos permite delimitar el plano vertical. Se realiza mediante la colocacién de una placa extraoral sobre la mejilla puesta al canino tetenido y con rayo perpendicular. Es poco utilizada por su escasa aportacién de datos, ya que pricticamente sélo nos sirve para la ubicacién del diente en sentido anteroposterior y orient el plano vertical. 4.2.2, Tomografia axial computerizada Es una técnica muy precisa tanto para la localiza- ci6n tridimensional como para el estudio morfologico de la corona y rafz. Debido a la alta dosis de irradia- cién a la que se somete el paciente y su clevado cost se reserva para los casos en los que con la combinacién de radiograffas simples no se consigue un diagndstico adecuado. 5. TRATAMIENTO Existen bisicamente tres actitudes ter respecto a las inclusiones dentarias: la abstencién de tra- tamiento activo con controles perisdicos clinicos y ra- diologicos, la extraccién quinirgica y la recolocacién or- todéntica de la pieza en la arcada dentaria, Cada una tiene unas indicaciones y contraindicaciones espectficas, yy aun asf debe estudiarse e individualizarse cada caso. El autotrasplante es otra opcidn terapéutica, poco utilizada por las resultados aleatorios obtenidos por la mayoria de autores aunque algunos, como Andreasen, Coptdo 2. Ttarienta dels incusons dents. Ores indsones = 33 consiguen resultados dptimos. Los resultados finales mejoran cuando se realizan con piezas cuyas rafces no han completado su desarrollo. La abstencién terapéutica se aplica menos frecuente- mente, ya que no esti exenta de futuras complicaciones. Suelen ser casos de pacientes asintomiticos de edad ula, pacientes adultos sin complicaciones locales producidas por el diente incluido, pacientes con enfer- medades de base que contraindiquen la cirugia, 0 pax cientes que rechacen el tratamiento. En estos casos, se Ilevaré a cabo un control clinico y radiol6gico periddico yy sise presenta alguna complicacidn se procederé a la extraccidn quirtingica. El tratamiento de eleccidn sera quinixgico-ortodéntico, siempre que sea posible. Para ello, debe realizarse un es: tudio individualizado de cada caso conjuntamente con clortodoncista, Existen varios factores que condicionarin el resulta- do del tratamiento: = Edad del paciente: en general iria dirigido a pa- cientes jévenes aunque también puede realizarse en pacientes adultos si las condiciones locales y de la pieza incluida lo permiten. En estos casos hay que tener en cuenta que el tratamiento debe realizarse con mayor lentitud que en pacientes j6- venes. — Integridad morfoldgica de la pieza ~ Espacio disponible en el maxilar para su recolacacién.. ~ Relacién del diente inetuido com el reborde alveola cuanto nis prSximo a este, mejor resultado final. ~ Poscon en las plans saga y werica del diene in cluido. ~ El espacio del ligamenco periodontal: debe ser v cen toda la superficie de la rai Los resultados del tratamiento ortodéntico suelen ser satisfactorios, sin embargo existe un pequeiio porcenta- je de complicaciones como son: pérdida de la sensibili- dad pulpar, reabsorcién radicular, pérdida de hueso mar- ginal y retraccidn gingival. Las principales indicaciones de extraccién quinirgica $0 — Cambio de posicién de las piezas adyacentes. — Impactacién contra otras piezas. ~ Reabsorcisin de raices de dientes adyacentes. A ve ces, en las radiografias preoperatorias no se visuali- 21 porque la corona del diente ine ce los dpices. Una ver realizada la exodoncia, se repetiri la radiografia para comprobar la existencia de fenémenos de rizolisis. ~ Formacisn de quistes. ~ Anguilosis detectada en las radiografias. ~ Pacientes con paladar fisurado. La no erupcisn se puede deber a la cicatriz o bien a un arco estrecho. — En pacientes edéntulos, para la colocacién de pes- tesis. La presidn de esta, irrita y puede estimular mecanismos eruptivos.34» CRUG ORAL — Cundros infecciosos de repeticién o fistulas supu tivas. ~ Sintomatologia neurolégica. — Otra sintomatologfa que se pudiera relacionar con la inclusién dentaria. 5.1. CANINOS INCLUIDOS 5.11. Extraccién quirargica Preferentemente se realiza bajo anestesia local. En casos de extracciones simultdneas de varias inclusiones, se realiza con anestesia general 5.1.1.1, Canino superior vestibular Representan el 15% de los casos. Con el paciente sentado o semisentado, se separa el labio y se procede a la incisiGn en la encfa adherida. Esta debe ser curva de concavidad superior (incisién de Partsch) a una distan- cia de unos 0,5 cm del margen gingival o bien hasta el borde libre (incisién de Neumann) con una o dos des- cargas verticales, se debe ampliar desde el incisivo cen- tral hasta el segundo premolar. Se diseca el colgajo mu- coperiéstico con un periostotomo. Se realiza osteotomta con la fresa redonda, y se descubre la corona que se lu- xard con un elevador recto. Si no se luxa, se retira mas hueso exponiendo parte de la rafz y se intenta luxar de ‘nuevo con el elevador o bien con un forceps. Si no se consigue 0 es necesaria mucha osteotomfa, debe reali- zarse una odontoseccién. Finalmente legraremos la ca- vidad con una cucharilla y suturaremos la encia con puntos sueltos procurando que la herida repose sobre hueso intacto. 5.1.1.2, Canino superior palatina Representa la inclusién mis frecuente. El paciente se coloca tumbado o semisentado con la cabeza en hipe- rextensién. La incisién que usamos en este caso es una incisién festoneada en la mucosa palatina perfilando los cue- Ios de los dientes; debe ser amplia, desde el segundo premolar hasta el incisivo central, vigilando no lesio- nar el paquete vascular palatino anterior (Figura 3). Existen otras incisiones por detras de las papilas. En el maxilar edéntulo, la incisién se realiza en la cresta al- veolar. Se desprende el colgajo mucoperidstico despa- cio para no desgarrar, ya que In mucosa esta fuerte- mente adherida al hueso, y se mantiene con el periostotomo o bien con un punto anclado al segundo premolar contralateral. Se perfora el hueso con una fresa redonda y se expone la corona con cuidado para Figura 3. Disefio del colgajo palatino en relacién con las estruc- turas neurovasculares. no lesionar las raices de los dientes adyacentes. Se luxa el diente con el elevador recto, y con el forceps con movimientos de rotacién y traccién se extrae el diente. Si la corona no se puede liberar o la raiz pene tra en el paladar en un plano horizontal, se realiza odontoseccién a nivel del cuello y con el clevador, se separa la corona de la raiz mediante movimientos de rotacién, retirando la corona. Después, se luxa y retira la raiz; si no se puede, se perfora un orificio a nivel distal y se intenta luxar con el elevador de Winter. Si aun asi no se luxa, se retira mas hueso con la fresa y se intenta de nuevo. Se legra el alveolo, se repone el col- ajo realizando presisn digital para evitar un hemato- ma y se cierra la herida con una sutura interdentaria, También, para evitar hematomas palatinos, se emple- an placas palatinas de resina, 5.1.1.3. Caninos superiores bilaterales En retenciones bilaterales debe intentar respetarse el paquete vascular palatino anterior. La incisién se prac- tica desde el segundo premolar hasta el segundo premo- lar contralateral. El resto es igual que para inclusiones unilaterales. 5.1.1.4. Canino superior en posicién intermedia Suele ser una presentacién rara (5% aproximada- mente de los caninos incluidos). Se empieza por una abordaje palatino exponiendo la corona y parte de la rait, Después se procede a Ia odontoseceidn, la luxacién y retirada de la corona y se intenta luxar Ia ra‘e Ampliamos el abordaje mediante una incisién por ves- tibular, osteoroméa y luxacién y retirada del spice, ya sea por vfa vestibular o via palatina.