RESERVE AU MEDECIN CONSEIL

AP3
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE ‫ﻣﻄﻠﺐ ﻻﻗﺘﻨﺎء‬
Favorable : APPAREILLAGE MEDICAL ‫ﺁﻻت ﻃﺒﻴﺔ‬
Prise en charge d’appareillage(s) :

Code Libellé Nombre A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ‫ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Caisse d’affiliation CNSS CNRPS ‫ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط‬

Identifiant unique ou ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ‬

Numéro d’assuré social ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

L’ASSURE SOCIAL ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

PRENOM :........................................................................................................ : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬

NOM :............................................................................................................. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬
ADRESSE : .....................................................................................................: ‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‬
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
TELEPHONE : : ‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬

Défavorable : LE BENEFICIAIRE ‫اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ‬

Motifs :
L’ASSURE SOCIAL ‫ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
……………………………………………………………………………………
LE CONJOINT ‫ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ‬
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… L’ENFANT* *‫ﺍﻹﺒﻥ‬
…………………………………………………………………………………… L’ASCENDANT** **‫ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ‬
* Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc ‫إﻟﺦ‬... 3 = ‫ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬،2 = ‫ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬،1 = ‫*اﻹﺑﻦ اﻷول‬
…………………………………………………………………………………… ** Le père = 1, la mère = 2 2 = ‫ ﺍﻷﻡ‬،1 = ‫**ﺍﻷﺏ‬
…………………………………………………………………………………… PRENOM :........................................................................................................ : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬
Observations : NOM :.......................... ................................................................................. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬
……………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ‬
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ‫ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Date : ..…../..…../…… signature

 RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL Données cliniques et paracliniques :
…………………………………………………………………………………………………...
Je soussigné Dr :…………… …………………………………………………., …………………………………………………………………………………………………...
exerçant en tant que ……………………….……...............................................… …………………………………………………………………………………………………...

à…………………….....................................................................................……., …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Code conventionnel …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
certifie avoir examiné Mr (me) :………...………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Identifiant unique ou numéro d’assuré social :
…………………………………………………………………………………………………...

Prescrit le(s) appareillage(s) suivant(s) : …………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Code Libellé Nombre …………………………………………………………………………………………………...
Diagnostic:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Première attribution Appareil provisoire Renouvellement

……….., le………………… ……….., le…………………

Nature de la maladie :
Maître appareilleur Médecin prescripteur
Accident du travail,
Professionnelle,
APCI
ou autre à préciser : ……………………………………………………………………………

Prière coller ce rapport après l’avoir rempli.