‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ‬

‫ﻣﻌﻬﺪ ……………‪.‬‬

‫ﻃﻠﺐ‬
‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺘﺤﻮﻳﻞ ﻟﻠﻄﻼب اﻟﻤﺴﺘﺠﺪﻳﻦ واﻟﻘﺪاﻣﻰ‬
‫ﻣﻦ اﻟﻜﻠﻴﺎت واﻟﻤﻌﺎهﺪ اﻟﻤﻨﺎﻇﺮة ‪ /‬ﻏﻴﺮ اﻟﻤﻨﺎﻇﺮة‬

‫………………………………………‬ ‫اﻟﺴﻴﺪ اﻷﺳﺘﺎذ اﻟﺪآﺘﻮر ‪ /‬ﻋﻤﻴﺪ ﻣﻌﻬﺪ‬

‫ﺗﺤﻴﻪ ﻃﻴﺒﺔ وﺑﻌﺪ ‪،‬‬

‫ﻣﻘﺪﻣﺔ ﻟﺴﻴﺎدﺗﻜﻢ اﻟﻄﺎﻟﺐ ………………………………………………………………………………‪..‬‬

‫اﻟﻤﺮﺷﺢ ﺑﺎﻟﻤﻌﻬﺪ ‪ /‬آﻠﻴﺔ ……………………… ﺑﺎﻟﺼﻒ ………………………………………………‬
‫‪٢٠٠ / ٢٠٠‬‬ ‫ﻟﻠﻌﺎم اﻟﺪراﺳﻲ‬
‫واﻟﺤﺎﺻ ﻞ ﻋــ ـﻠﻰ ﻣﺆهـــــ ـﻞ ) دﺑﻠ ﻮم ﺗﺠ ﺎرة ‪ /‬دﺑﻠ ﻮم ﺻ ﻨﺎﻋﻲ ‪ /‬دﺑﻠ ﻮم ﻓﻨ ﺪﻗﻲ ‪ /‬ﺛﺎﻧﻮﻳ ﺔ ﻋﺎﻣ ﺔ (‬
‫ﺷﻌﺒﺔ …………… ……………………وﻣﺠﻤﻮع درﺟﺎﺗﻲ ………‪ ..‬رﻗﻢ ﺟﻠﻮس ………‪..........‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺆهﻞ …………………………………………………………………………‪..‬‬
‫اﻟﻤﻮاد اﻟﻤﺆهﻠﺔ أن وﺟﺪت ………………………………………………………………………………‪.‬‬

‫……………………………‬ ‫ﺑﺮﺟﺎء اﻟﺘﻜﺮم ﻣﻦ ﺳﻴﺎدﺗﻜﻢ ﺑﺎﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﺗﺤﻮﻳﻠﻲ ﻣﻦ ﻣﻌﻬﺪ ‪ /‬آﻠﻴﺔ‬

‫اﻟﻰ ﻣﻌﻬﺪآﻢ ‪.‬‬

‫وﺗﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻻﺣﺘﺮام ‪،،‬‬

‫ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫‪٢٠٠ /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺤﺮﻳﺮاً ﻓﻰ ‪:‬‬
‫)………………………… (‬

‫إﻳﺼﺎل‬
‫اﺳﺘﻠﻤﺖ أﻧﺎ ………………………………………… اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﺴﻴﺪ ……………………………‬
‫ﺑﺸﺄن اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠ ﻰ ﻃﻠ ﺐ اﻟﺘ ﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺘﺤﻮﻳ ﻞ ﻟﻠﻄ ﻼب اﻟﻤ ﺴﺘﺠﺪﻳﻦ واﻟﻘ ﺪاﻣﻰ ﺑﺎﻟﻜﻠﻴ ﺎت واﻟﻤﻌﺎه ﺪ ﻏﻴ ﺮ اﻟﻤﻨ ﺎﻇﺮة‬
‫ﻣﺴﺘﻮﻓﻴﺎ آﺎﻓﺔ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت ﻃﻠﺐ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪.‬‬
‫‪٢٠٠ /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫وﻗﻴﺪ اﻟﻄﻠﺐ ﺑﺮﻗﻢ ………………‪..‬‬
‫‪٢٠٠‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺤﺪد ﻹﻧﺠﺎز اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪/‬‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬

‫) ……………………………… (‬
 ‫اﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﺤﺎآﻤﺔ ﻹﺟﺮاءات اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ‬
‫وﻓﻘﺎ ﻟﻘﺮار رﺋﻴﺲ ﻣﺠﻠ ﺲ اﻟ ﻮزراء رﻗ ﻢ ‪ ٤٢٤٨‬ﻟ ﺴﻨﺔ ‪ ١٩٩٨‬ﻓ ﻲ ﺷ ﺄن ﺗﻴ ﺴﻴﺮ اﻟﺤ ﺼﻮل ﻋﻠ ﻰ‬
‫اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎهﻴﺮﻳ ﺔ وﻣﻨﻬ ﺎ ﺧﺪﻣ ﺔ ﻃﻠ ﺐ ) اﻟﺘ ﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺘﺤﻮﻳ ﻞ ﻟﻠﻄ ﻼب اﻟﻤ ﺴﺘﺠﺪﻳﻦ واﻟﻘ ﺪاﻣﻰ‬
‫ﺑﺎﻟﻜﻠﻴﺎت واﻟﻤﻌﺎهﺪ اﻟﻤﻨﺎﻇﺮة ‪ /‬ﻏﻴﺮ اﻟﻤﻨﺎﻇﺮة ( اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻷﺷﺮاف وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ‬
‫ﺗﻠﺘﺰم اﻟﺠﻬﺎت اﻹدارﻳـــﺔ اﻟﻤﻌﻨﻴﺔ ﺑﺘﻘﺪﻳــﻢ اﻟﺨﺪﻣﺔ وﻓﻘﺎ ﻟﻠ ﻮارد ﺑﻬ ﺬا اﻟﻨﻤ ﻮذج اﻟ ﺼﺎدر ﺑﺘ ﺎرﻳﺦ‬
‫‪ ٢٠٠ ٩ / ١٠ /٣١‬آﺜﻤ ﺮة ﻟﻠﺘﻌ ﺎون ﻓﻴﻤ ﺎ ﺑ ﻴﻦ اﻟﺠﻬ ﺎز اﻟﻤﺮآ ﺰي ﻟﻠﺘﻨﻈ ﻴﻢ واﻹدارة ووزارة اﻟﺘﻌﻠ ﻴﻢ‬
‫اﻟﻌ ﺎﻟﻲ ﻣ ﻦ ﺗﺤﺪﻳ ﺪ ﻟﻠﻤ ﺴﺘﻨﺪات واﻷوراق واﻟﻤﺒ ﺎﻟﻎ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑ ﺔ ﻟﻠﺤ ﺼﻮل ﻋﻠ ﻰ اﻟﺨﺪﻣ ﺔ واﻟﺘﻮﻗﻴﺘ ﺎت‬
‫اﻟﺰﻣﻨﻴﺔ اﻟﻤﺤﺪدة ﻹﻧﺠﺎزهﺎ ‪ ،‬أو اﻹﻋﻼن ﻋﻦ رأﻳﻬﺎ ﻓﻲ اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬وأﻳﺔ ﻣﺨﺎﻟﻔ ﻪ‬
‫ﻟﺬﻟﻚ ﺗﺮﺗﺐ اﻟﻤﺴﺌﻮﻟﻴﺔ وذﻟﻚ ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺤﻮ اﻟﺘﺎﻟﻲ ‪-:‬‬

‫أوﻻ ‪ :‬اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات واﻷوراق اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﻮاﻓﻘﺔ ﻣﺪﻳﺮي اﻟﻤﻌﻬﺪﻳﻦ ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ اﻟﻰ ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻄﺎﻟﺐ اﻟﻤﺴﺘﺠﺪ ‪:‬‬ ‫‪-١‬‬
‫‪ -‬ﺑﻴﺎن ﺣﺎﻟﻪ أو ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﺮﺷﻴﺢ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ اﻟﻤﺴﺘﺠﺪ ﺑﺎﻟﺼﻒ اﻷول ‪.‬‬
‫ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻄﻼب اﻟﻘﺪاﻣﻰ ‪:‬‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﺑﻴﺎن ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻦ اﻟﻜﻠﻴﺔ أو اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻤﺮاد اﻟﺘﺤﻮﻳﻞ ﻣﻨﻪ ﻣﻮﺿﺤًﺎ ﺑﻪ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺪراﺳ ﻴﺔ ﻣ ﻦ ﺳ ﻨﻪ‬ ‫‪-‬‬
‫ﺣﺼﻮﻟﻪ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺆهﻞ ﺣﺘﻰ ﻋﺎم اﻟﺘﺤﻮﻳﻞ ﻣﻮﺿﺤًﺎ ﺑﻪ اﻟﺘﺴﻠﺴﻞ اﻟﺪراﺳﻰ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ ‪.‬‬
‫ﺻﻮرة ﻣﻦ اﻟﻤﺆهﻞ اﻟﺪراﺳﻲ أو ﺑﻴﺎن اﻟﺪرﺟﺎت ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﺛﺎﻧﻴﺎ ‪ :‬اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﻘﺮرة ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪:‬‬

‫‪ -‬ﻻ ﻳﺘﻢ ﺗﺴﺪﻳﺪ اﻟﺮﺳﻮم ﻋﻨﺪ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻄﻠﺐ وﻟﻜﻦ ﺑﻌﺪ ﻣﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻮزارة ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺤﻮﻳﻞ ‪.‬‬
‫ﻳﺘﻢ ﺳﺪاد اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻻﺗﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪ ٤٠ ,-‬ﺟﻨﻴﺔ ) أرﺑﻌﻮن ﺟﻨﻴﻬﺎ ﻓﻘﻂ ﻻﻏﻴﺮ ( ﻣﺼﺎرﻳﻒ إدارﻳﺔ ﻟﻠﻤﻌﻬﺪ اﻟﻤﺤﻮل ﻣﻨﻪ ‪.‬‬

‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ ‪ :‬ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﺪد اﻟﻨﺴﺦ او ﺻﻮر ﺗﺼﺎرﻳﺢ اﻟﺘﻰ ﺗﺤﺘﻔﻆ ﺑﻬﺎ اﻟﻮﺣ ﺪة ﻻ ﻳﺘﺤﻤ ﻞ اﻟﻤﺘﻌﺎﻣ ﻞ ﺑﻬ ﺎ‬
‫ﺳﻮى اﻟﻀﺮﻳﺒﻴﺔ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﻧﺴﺨﺔ او ﺻﻮرة واﺣﺪة ‪.‬‬

‫ﺛﺎﻟﺜ ًﺎ ‪ :‬اﻟﺘﻮﻗﻴﺘﺎت اﻟﻤﺤﺪدة ﻹﻧﺠﺎز اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪:‬‬

‫ﺧﻼل ﺛﻼﺛﺔ أﺳﺎﺑﻴﻊ ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪء اﻟﺪراﺳﺔ واﺳﺘﻴﻔﺎء اﻟﺸﺮوط ‪.‬‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ﻓﻰ اﻟﺘﻮﻗﻴﺖ اﻟﻤﺤ ﺪد أو ﻃﻠ ﺐ ﻣ ﺴﺘﻨﺪات أو ﻣﺒ ﺎﻟﻎ إﺿ ﺎﻓﻴﺔ ﺗﺤ ﺖ‬
‫أي ﻣﺴﻤﻰ ﻳﻤﻜﻨﻚ اﻻﺗﺼﺎل ﺑﺈﺣﺪى اﻟﺠﻬﺎت اﻵﺗﻴﺔ ‪-:‬‬
‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ ت ‪٧٩٤٣٦٩٦ :‬‬
‫هﻴﺌﺔ اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ اﻹدارﻳﺔ ‪ :‬ت ‪٠٢/٢٩٠٢٧٢٨‬‬