3) EL PACIENTE FOBICO Psicopatologia y psicodindmica Aunque la base psicodinamica de la conducta fobica parezca relativa- mente sencilla a primera vista, el psiquiatra principiante sigue expe mentando dificultad al entrevistar al paciente fébico. Podra parecer acaso que los neuréticos obsesivo 0 histérico sean més complicados, pero el médico no tarda en darse cuenta de que el paciente fdbico presenta problemas tenaces en la entrevista. En efecto, se forma rapida- mente ilusiones magicas acerca del médico, que se convierten en un elemento importante de resistencia. Se encuentra conducta fdbica en una gran variedad de sindromes neurdticos y psicéticos. La persona fobica se enfrenta a su conflicto y ansiedad emocionales interiores tratando de reprimir sus pensamicntos ¢ n falla, desplaza su conflicto a un lugar o una situacién en el mundo exterior, y trata de confinar su ansiedad a dicha situacidn. La situacién externa representa ahora simbé- licamente su conflicto psicolégico interior; si logra evitar esta situacién, puede reducir su ansiedad. Es esta evitacion la que constituye la esencia de la fobia. El sintoma especifico suele ser una condensacién simbélica que incluye aspectos tanto de deseo o de impulso prohibidos, como de temor inconsciente que impide su satisfaccién directa. Las defensas fobicas conducen a una constriccién general de la personalidad a medida que el paciente abandona Ia libertad y la actividad placentera, con objeto de evitar el conflicto y la ansiedad. EI término “fobia” se utiliza en ocasiones de modo inapropiado. El “fobico del cancer”, por ejemplo, sufre de un temor obsesivo 0, tal ve de una idea hipocondriaca, pero no de una verdadera evitacion, Oiro uso abusivo lo ilustra la expresién “fobia de éxito”, que se refiere a una 137138 EL PACIENTE FOBICO formulacién psicodinémica que explica un miedo inconsciente de éxito. EI paciente con “fobia del cancer” podrd evitar ir a los hospitales, y el paciente con la “fobia del éxito” podré evitar adelanto vocacional a causa de un temor inconsciente. Esta evitacion manifiesta se convierte entonces en un sintoma fobico, basado psicodindmicamente en cl miedo, aunque en su empleo clinico el término no sea sinénimo de miedo. SINTOMAS FOBICOS El individu fébico se caracteriza por su empleo de la evitacién como medio primario de resolver problemas. En la reaccién fobica clisica, los sintomas neurdticos dominan la existencia del paciente. Su vida mental se centra en micdos de cardcter irreal y angustiosos: espa- cios abiertos, alturas, el metro, la basura, etc. La fobia implica siempre algo con lo que al paciente pueden encontrarse y se encuentra, de hecho, con frecuencia. El da una explicacién racional de su miedo, pero suele reconocer, con todo, que esto s6lo explica parcialmente sus senti- mientos. Sin embargo, pese a que se dé cuenta de que su miedo es inapropiado, siente que la evitacién de la situacién fobica es su Gnica eleccién razonable, debido a su miedo intenso. El paciente estard de acuerdo en que es irracional temerle al metro, pero esta convencido de que, puesto que ticne miedo, ino tiene més alternativa que mantenerse alejado! Los sintomas fdbicos progresan y se extienden con frecuencia de una situacién a otra. Una mujer que al principio teme los autobuses, siente miedo luego de cruzar las calles, y acaba no atreviéndose a salir de la casa. El individuo que teme comer en restaurantes Mega a dominar su miedo, pero es incapaz luego de viajar en metro. Los pacientes no exponen facilmente los detalles de sus sintomas iniciales, y se requeriran acaso muchas entrevistas para descubrir el temor que precipité el primer episodio. La persistencia en tal sentido es apropiada, ya que es en el contexto original donde la psicodinmica principal se pondré de mani- fiesto. Por supuesto, esto explica la propensién del paciente a obscu- recer la cuestion. EI paciente fobico tipico trata de dominar sus temores. Al hacerlo, los cambios en la simbolizacién 0 el desplazamiento se traducen en substitucién de las fobias viejas por otras nuevas. Los nuevos sintomas serén acaso menos angustiosos para el paciente, o implicaran una mayor ganancia secundaria, pero persiguen siempre evitar el mismo conflicto basico. RASGOS DE CARACTER FOBICOS mucho mas corriente que la fobia sintomatica el empleo de la n de inhibicién como defensas caracteroldgicas. Esto esté presen-RASGOS DE CARACTER FOBICOS 139 te en todos los pacientes que tienen sintomas fobicos, pero esté muy extendido también en otros individuos. La psicodinimica de los rasgos de carécter f6bicos es similar a la de los sintomas fobicos. En ambos, el paciente evita una situacién que representa un elemento de ansiedad; pero, en el cardcter fobico, el miedo suele ser inconsciente, y la evita- cidn se explica como una cuestién de gusto o preferencia. A 'menudo, se mezclan con el miedo interés o intriga, que representan la emergencia de un deseo prohibido, y el paciente envidia a las personas que pueden entrar cémodamente en el area fobica. Para ilustrarlo: una joven mujer, a quien no gustaba hablar frente a grupos, envidiaba la capacidad de su esposo en hacerlo, y consideraba que esta capacidad significaba que estaba totalmente libre de toda ansiedad. Otros pacientes podrin no darse cuenta de la base neurdtica de su evitacién, pero, los sintomas de ansiedad acompaiiantes revelaran el conflicto emocional subyacente. Un abogado que evitaba toda actividad atlética cra, en cambio, un seguidor devoto de los relatos de periddico y las emisiones de television de acon- tecimientos deportivos. En ocasiones, experimentaba palpitaciones y desvanecimiento durante os momentos violentos de partidos de futbol. La ansiedad que le impedia participar en su infancia emergia directa mente cuando era espectador en la vida adulta. Si la negativa es mas extensa, habra simplemente una falta de interés en el rea entera. Esto s6lo se reconoce como evitacién definitiva cuando la situacion de la persona en la vida expone su inhibicién como falta de adaptacién. Por ejemplo, un ama de casa que vive en una gran ciudad podra explicar su incapacidad de conducir un automévil como una cleccién razonable, pero, cuando se muda a los suburbios y sigue no queriendo conducir, queda puesta de manifiesto Ia base neurética de su preferencia. Los rasgos fébicos pueden ser bisicos en la estructura de caracter. El individuo esta preocupado por su seguridad y teme toda amenaza pos ble a la misma, imagindndose constantemente en situaciones de peligro, mientras obra con la mayor seguridad. Esta persona nos es familiar como el individuo que pasa sus vacaciones en casa y cultiva los mismos intereses, lee los mismos autores y trabaja en las mismas tareas un aio tras otro. Tiene un niimero limitado de amigos y evita nuevas expe- riencias. Tal vez el ejemplo més corriente de rasgos de caricter fobicos sea el de la joven mujer casada con un hombre de cierta edad. Vive cerca de su madre y le habla por teléfono varias veces al dia. Sus hijos han desarrollado asimismo sintomas fobicos y estén dispensados de las clases de gimnasia en la escuela, son pretexto de dificultades fisicas menores. Los miembros de la familia son visitantes regulares del consultorio de su médico general. La mujer parece mas joven de lo que es y es muy amable con los hombres, aunque no tan popular con sus amigas. En ocasiones podra parecer impulsivamente exhibicionista, ya que su seduc- cién se manifiesta en medios sociales protegidos. El hombre con ua patron defensivo similar est4 més directamente interesado en la afitms- cion que en las relaciones sexuales. Su car4cter de muchacho esta140 EL PACIENTE FOBICO mezclado a menudo con tanta bravata, que més bien parece temerario que temeroso. Es mas probable que su necesidad de afirmacién defen- siva vaya dirigida contra un superior poderoso que contra un igual, y espera que se le vea como un joven Ileno de confianza en si mismo y que promete, pero no espera, en cambio, que se Ie vea como adulto. EI individuo fobico suele apreciar la conducta sexual ante todo por el sentido de simpatia y seguridad que lo acompaia. Se resiste a menudo a iniciar relaciones sexuales, esperando evitar asf toda respon- sabilidad por el hecho de actuar obedeciendo a impulsos prohibidos. RELACIONES CON OTROS TIPOS DE PERSONALIDAD Se ven a menudo defensas fobicas en pacientes cuyos tipos de per- sonalidad son predominantemente obsesivos 0 histéricos. El cuadro clinico resultante refleja tanto la evitacién fobica como la estructura de cardcter_mas basica. Los conflictos de este paciente se ponen de mani- fiesto mediante exploracién de sus defensas fobicas. Con frecuencia, él no se da cuenta de su contenido, que podra implicar dependen impulso sexual o agresién. El individuo obsesivo-fobico se preocupa las mas de las veces por la evitacién de la agresin. Podré temer los cuchillos o el conducir un automévil. Estos temores podran extenderse a simbolos de control y poder. Un hombre de negocios afortunado, de caricter fuertemente obsesivo, se negaba a tocar el dinero, simbolo de poder social, El obsesivo se pasa horas cavilando acerca de su fobia, y esta preocupacién constante es a menudo mis incapacitante que el sintoma real mismo. Todo paciente obsesivo, aun si no tiene sintomas fdbicos, revelard algunas inhibiciones caracterolégicas que implican evitacién defensiva. Por ejemplo, podra verse en él una aversion por los deportes de con- tacto mas bien que un miedo sintomatico de manipular cuchillos u objetos cortantes. En este caso, los impulsos agresivos se evitan mas bien mediante una inhibicién de la actividad que por medio de un sintoma neurdtico relacionado con sintomas de agresion. Es més probable que los conflictos del paciente histérico con defen- sas fobicas versen sobre el sexo o Ia dependencia. Los sintomas son con frecuencia complicados y dramatizados. Se requeriran acaso muchas entrevistas para averiguar el contenido de las fobias del paciente. A titulo de ilustracién: en una entrevista inicial, una mujer describié su temor de andar sola en Ia calle. Negé saber lo que temia, admitiendo solamente que podrfa sentirse “inquieta”. Algunas entrevistas mas tarde afladié que temia que un hombre pudiera hacerle proposiciones sexua- les. Su temor de que no pudiera rechazar semejantes proposiones sdlo se revelé después de aiios de tratamiento. La paciente histérico-fobica teme su propia emocionalidad y evita experiencias que producen emocionesMECANISMOS DE DEFENSA 141 abrumadoras. O sus respuestas sexuales estan inhibidas, o su conducta sexual es practicamente inexistente. Algunos temores implican sensa- ciones fisicas parecidas a las de la excitacién sexual. La evitacién de deslizadores de rodillos constituye un ejemplo; tanto la popularidad de semejantes experiencias como las fobias corrientes de las mismas se explican, en efecto, por las sensaciones excitantes que acompaian la carrera Es corriente que varios conflictos estén representados simbélicamente por una sola fobia. Una mujer agorafdbica, insiste en ser acompafiada por la calle por su esposo, evita la tentacién sexual, y la presencia de su esposo la tranquiliza también por cuanto no ha sido lesionado, Su inte- rés por otros hombres y sus temores por el bienestar de su esposo se relacionan ambos con su enojo reprimido contra su esposo, y este enojo es mas directamente expresado por sus exigencias exageradas, que res- tringen también su vida, Su sintoma fébico le permite obtener satisfac- cién de deseos infantiles de dependencia, mientras evita al propio tiempo la expresién directa de sus sentimientos sexuales y agresivos. La negacién y la evitacién de estos impulsos proviene del temor temprano de la desaprobacién paterna que resultaria de su reconocimiento y satis- faccién. Las defensas fobicas s6lo son parcialmente eficaces, y el individuo fobico sigue experimentando ansiedad. Por consiguiente, los pacientes fobicos experimentan tipicamente los sintomas emocionales y fisicos de ansiedad, esto es, palpitacién, disnea, marco, sincope, sudor y trastornos gastrointestinales, Estos sintomas podran formar la base de una preocu- pacién hipocondriaca y de temores de muerte o de locura en pacientes més gravemente f6bicos. La tranquilidad proporcionada por el psiquiatra y la simple explica- cién de la base psicolégica de estos sintomas fisioldgicos podra parecer que son aceptados fécilmente por la persona fébica; sin embargo, esta propende a seguir preocupandose por sus dolencias somiticas y, con frecuencia, sigue otro tratamiento médico sin decirselo al psiquiatra. Cuando obtiene pruebas de una enfermedad organica, 0 cuando algin tratamiento médico conduce a mejora, tiene un mayor apoyo para su creencia de que su problema es realmente fisico y de que los conflictos emocionales revisten poca importancia, MECANISMOS DE DEFENSA Desplazamiento y simbolizacion Para que la evitacién resulte eficaz, el conflicto en la mente del paciente ha de desplazarse al mundo exterior. Si el desplazamiento tiene lugar sin simbolizacién, el paciente pasa su atencion de un conflicto emocional al medio ambiente en que el conflicto tiene lugar. Por142 EL PACIENTE FOBICO ejemplo, el nifio que teme las relaciones competitivas con sus com- pafieros de clase evita ir a la sala de gimnasia. Unos desplazamientos mas complicades podrin basarse acaso en Ia representacion simbélica. Esto se ve en el caso del “Pequefio Hans”, de Freud, cuyo temor de los caballos se remontaba al temor de su padre, que hab{a sido representado por animales. Podra estar implicado todo mecanismo de representacion simbélica, y la interpretacién de los sintomas fbicos es tan complicada como la interpretacién de -los sueftos. El desplazamiento podra basarse también en alguna conexién accidental entre el conflicto emocional y un lugar © una situacién determinados. Esto se ve facilmente en el hombre que se refugiaba en el cine duran- te el bombardeo de su ciudad, y que luego desarrollo una aversion por las peliculas. En la mayorfa de las fobias clinicas, todos estos mecanismos inter- vienen. Por ejemplo, el miedo corriente del metro en mujeres jévenes deriva a menudo del significado sexual simbélico del metro, que es un vehfculo poderoso que corre por un tinel y vibra en la obscuridad. El viaje en metro podra recordar también experiencias provocadoras de viajes anteriores y las respuestas emocionales de la paciente a las mismas. Proyeccién La evitacién {6bica implica a menudo tanto produccién como despla- zamiento y simbolizacidn. El andlisis de una fobia del metro podra revelar acaso, primero, el miedo de un ataque, y luego el miedo de un ataque sexual y, finalmente, el miedo de una pérdida de control sobre los impulsos sexuales. Los impulsos del paciente se proyectan sobre otros pasajeros del metro, y esta proyeccion permite al paciente racio- nalizar su miedo. El eslabén entre las defensas fobicas y la proyeccién se relaciona con el eslabén entre los rasgos fébicos y paranoides. Al igual que el paranoide, el paciente fdbico se sirve de defensas relativamente_pri- mitivas, en las que la negacién desempefia un papel eminente. En efecto, piensa coneretamente, se centra mas bien en el medio ambiente externo que en sus sentimientos internos, y le esconde secretos al entrevistante. Sin embargo, en contraste con el paciente paranoide, el fdbico conserva la prueba de Ia realidad. Niega el mundo interior de las emociones mas que el mundo exterior de la percepcién. El paciente fobico desplaza su ansiedad hacia el medio ambiente y proyecta sus impulsos sobre otros, pero raramente sobre alguien emocionalmente importante para él. Mantiene relaciones firmes de objeto, para conseguir satisfaccién con- tinua de sus necesidades de dependencia. Por consiguiente, las entre- vistas iniciales son conducidas con un aura de buena voluntad. El paciente reprime sus sentimientos hostiles 0 negatives y exhibe aEL COMPANERO FOBICO 143 menudo una confianza infantil en la capacidad magica del médico para aliviar su mal. Evitacion El empleo defensivo de la evitacién constituye la caracteristica esen- cial del individuo fobico. Las defensas auxiliares de la simbolizacién, el desplazamiento y la racionalizacién siren para hacer Ia evitacién posible. Las defensas fobicas son eficaces solamente si la ansiedad puede confinarse a una situacidn especifica que el individuo es capaz de evitar, de modo que sus conilictos psicolégicos no sigan urastomindole. Este secuestro de la ansiedad en una situacién externa rara vez es eficaz y, por consiguiente, el paciente fébico ha de evitar también pensar acerca de sus conflictos intemos, No tarda en ponerse de manifiesto en la entrevista que el individuo fobico no discute determinados temas, no puede discutirlos 0, sencillamente, no quiere discutirlos. El problema central al entrevistar 0 tratar aun paciente fobico est4 en conducitlo, y aun, en ocasiones, en impelerle a areas que evita, a areas de pensamiento en Ia entrevista y a areas de accién en su vida diaria. El paciente ha de ser estimulado a hacer algo que no quiere hacer; pero, el entrevistante no debe, con todo, hacer al paciente fobico con respecto a la entrevista misma. Esto significa, por regla general, permitir que el paciente esta- blezca una relacién de dependencia y utilizarla luego para recompensarle por entrar en situaciones temidas. EI paciente fobico muestra una intolerancia lamativa a la ansiedad, y es, por lo regular, este temor de la ansiedad el que suele motivarlo a buscar ayuda. Podré estar en condiciones de evitar el objeto de su fobia, e inclusive ser capaz de evitar pensar en sus conflictos, pero no ¢s capaz de evitar la ansiedad anticipadora de lo que ocurrirfa si penetrara en la situacién fobica. Su objetivo usual, en el tratamiento, esta en hacerse inmune a Ia ansiedad, inclusive en circunstancias que asustarfan «a cualquiera. Durante el tratamiento, el médico ha de indagar no sélo lo que hay de tan inquietante cn la situacidn fobica o en los impulsos prohibidos, sino también la intolerancia del paciente con respecto a la ansiedad. EL COMPANERO FOBICO El temor de la ansiedad del paciente es sumamente contagioso, espe- cialmente para otros individuos con tendencias fébicas inconscientes. La pareja del paciente fobico, que le acompafa siempre que sale a la calle o la atraviesa, ha aceptado la creencia del paciente de que la ansiedad ha de ser evitada a todo precio. Si el paciente mejora con el tratamiento, su pareja podré convertirse en un obstaculo principal de la terapéutica a144 EL PACIENTE FOBICO medida que sus fobias latentes se vayan haciendo més manifiestas. Preguntas como las de: “éest4 usted seguro que ella esta dispuesta a probarlo por si misma, doctor?” Son corrientes. El paciente trataré a menudo de enrolar al entrevistante en el papel de compafiero. Esto lo hace dramatizando su ansiedad y sugiriendo que la ayuda del entrevi tante es todo lo que necesita para dominar el problema. Esta orient: cién magica e infantil hacia el tratamiento podré alimentar acaso. sus fantasfas acerca de la omnipotencia del entrevistante, pero no hace mas, con todo, que reconstruir el patrén de las relaciones que crearon Ia fobia. CONDUCTA CONTRAFOBICA Los patrones contrafébicos constituyen una variante interesante de desarrollo en la que el paciente niega sus fobias. Su conducta dramatiza su despreocupacion por los temores reales, y aquel parece inclusive preferir situaciones en las que existe el peligro de consecuencias desastrosas. También este paciente ha desplazado su ansiedad hacia una situacion externa, y ha simbolizado su miedo inconsciente mediante un peligro exterior real. Sin embargo, mientras la persona fabica evita luego la situacién externa, el individuo contrafdbico trata, por lo contrario, de dominar el peligro real y de sobreponerse asi a su miedo inconsciente. Ambos patrones defensivos implican pensar magico. El paciente {obico selecciona, por lo regular, una situacién en la que hay algin peligro real, por ligero que sea, y luego cree magicamente que aquello le ocurrird ciertamente a él. La persona contrafdbica, por su parte, selecciona un medio ambiente en que el peligro es posible, o inclusive probable, pero nunca cierto. Su sentimiento magico es: “esto no puede ocurrirme a mi”. El individuo que teme afirmarse frente a las mujeres y participa, en cambio, en actividades atléticas de riesgo elevado, constituye un ejemplo corriente. Las mezclas de defensa fobica y contrafébica son corrientes, y la investigacion detallada de personas contrafébicas revela a menudo patrones extensos de inhibicién en otras areas de la vida, Por ejemplo, el mismo individuo que arriesga su vida y sus miembros en carreras de coches, se sentird acaso incomodo hablando en piblico, Las defensas contrafébicas podran proporcionar ganancia secundaria mayor y mayor utilidad social y, al igual que con los demés sintomas, es necesario separar su valor de adaptacién de sus orfgenes neurdticos. Podrin permitir también una satisfaccién relativamente directa de impulsos prohibidos, pero con poca flexibilidad 0 espontaneidad de conducta. El individuo contrafobico raramente busca ayuda para este patron, pero los aspectos peligrosos 0 autodestructivos de su conducta podrin alarmar, con todo, a los demiCONFLICTOS DE DESARROLLO 145 CONFLICTOS DE DESARROLLO Los sintomas fébicos son universales en los nifios. En efecto, aunque inicialmente se los niegue con frecuencia, la existencia de fobias de la nifiez acabaré por abrirse paso en la historia de casi todo paciente neurdtico. Los sintomas fdbicos extendides de los nifios reflejan induda- blemente la tendencia normal hacia el pensamiento primitive y magico en el nifio desarrollado. EI individuo fobico aprende, de nifio, que el mundo es un lugar de miedo e imprevisible. Sus padres reforzardn acaso este punto de vista ya sea mediante su timidez 0 sus ataques explosivos o violentos. En algunas familias, la madre es algo fdbica ella misma y el padre es imprevisi- blemente irritable y colérico. La familia entera teme sus arranques y trata de evitarlos. Son corrientes también otros patrones; por ejemplo, el padre podra compartir la timidez de la madre, y la amenaza de agresién provendré acaso de fuera del circulo de la familia. Hay una diferencia importante entre las experiencias de la nifiez tipicas del paranoide y del fobico. Las dos impiican el temor de ira e inclusive de violencia, pero Ia familia del fobico ofrece alguna esperanza de seguridad, de modo que el nifio desarrolla un sentido de seguridad potencial, aunque al precio de ansiedad y de confianza disminuida en si mismo. En con- traste, la persona paranoide ha aprendido que la tinica seguridad de los peligros exteriores que la familia podia proporcionar implicaba una pérdida total de su sentido de identidad, y que su tnica probabilidad, tanto de independencia como de seguridad, residia en una constante vigilancia solitaria, La persona fobica sobreestima tanto los peligros del mundo exterior como el peligro emocional interior de a ansiedad. Los temores de los peligros exteriores se han aprendido a menudo directamente de los padres. En ocasiones, dichos temores podrdn resultar reforzados por aumentos reales del peligro, ya sea porque el nifio es vulnerable, como en el caso del enfermo cronico, o porque 1a familia vive en un vecin- dario que presenta peligros reales. El miedo exagerado de ansiedad se relaciona con la incapacidad de la madre para percibir el estado emocional de su nifio y su consiguiente proteccién defensiva exagerada, El bebé necesita tanto exposicion adecuada a los estimulos externos como proteccién de la sobreestimulacién. El equilibrio apropiado entre estos es una funcién de la sensibilidad de la madre a las sefales de incomodidad del nifio. $i responde indistintamente a todas dichas sefiales, el nifio no tiene la oportunidad de desarrollar una tolerancia normal de la ansiedad. En otros términos, la ansiedad de la madre y la dificultad consiguiente cn responder a su hijo puede conducir al desarrollo ultcrior de intolerancia a la ansiedad por parte del nifio. La insensibilidad de la madre a la ansiedad del nifio y su sobreesti macion de la misma se prosiguen durante las etapas subsiguientes de desarrollo. Ella responde a su ansiedad normal de separacién no permi-146 EL PACIENTE FOBICO tiendo que se aparte de su vista; trata su ansiedad con relacién a los forasteros limitando sus contactos con personas nuevas, y le ensefia a negar los impulsos sexuales o agresivos que podrian conducir a conflicto con sus padres 0 con su superego en vias de desarrollo. En cada etapa de este, el nifio no consigue dominar su ansiedad y ha de aprender a tratar con cella en alguna otra forma. Copia no sélo los temores del mundo de sus padres, sino también su sensibilidad poco comin al temor y su manera de hacerle frente. Su miedo aumenta su dependencia con respecto a los progenitores y hace que toda expresion de enojo contra ellos resulte tanto mas peligrosa. Las ansiedades normales parecen intolerables, y aquel se defiende de ellas con sintomas fobicos. Uno de los resultados es que sus sintomas reemplazan sus emociones, y el individuo fébico describi respuestas mas bien en términos sintomiticos que afectivos. La historia del desarrollo del paciente fabico revela tipicamente que, de nifio, tenia miedo de la obscuridad, de quedar solo en su cuarto por la noche, de pesadillas y del “coco”. La puerta de su cuarto se dejaba abierta, o su luz se dejaba prendida. Se sentia tranquilizado por esta seguridad de que su familia estaba alli cerca. Sus padres subrayaban los peligros del trafico en Ia calle, de los matones en el terreno de juego, de hombres malos que acechan en el parque, o la mano del destino en forma de enfermedades terribles. Se le advirtié que nunca atravesara la calle 0 montara en bicicleta después de obscurecer, pese a que sus companeros de edad hacia tiempo que practicaban dichas actividades. Las profecias paternas acerca de los matones se revelaron como exactas, ya que su timidez provocaba una conducta intimidante por parte de sus compaiieros de clase. Si no queria ir al terreno de juego, o tenia miedo de la escuela, su familia reaccionaba a estos temores permitiéndole evitar las situaciones que los ocasionaban. EI paciente f6bico utilizaba con frecuencia a uno de los progenitores como compahero durante su niftez. Consintiendo en acompaiiar y pro- teger al nifio, el progenitor no sélo favorecia el desarrollo de defensas fobicas, sino que revelaba su propio caracter {obico subyacente. El nifio era conducido a sentir que sus propias capacidades de adaptacion eran inadecuadas y que la confianza magica en sus padres remediaria aquello hasta cierto punto. Si se sentfa desamparado, sus padres podian estar en condiciones de protegerle. Aprendié asi a disimular sus pensamientos y deseos prohibidos y a dramatizar su miedo y su necesidad de asistencia paterna, para que garantizaran su seguridad. Este procedimiento se prosigue en la vida ulterior, ya que el individuo se sirve de sus sintomas con objeto de aplacar a las autoridades externas y su propio superego y ganar, asi, el permiso para la satisfaccion de sus impulsos. La combinacién de poca confianza en si mismo, poca tolerancia en relacién con la ansiedad, un modo dependiente de adaptacion, una tendencia al pensar mdgico, exposicion temprana a modelos que utilizan defensas fobicas y el empleo de sintomas y sufrimientos como medio deCOOPERACION TEMPRANA 147 tratar con las autoridades, todo esto conduce al desarrollo del caracter fébico. Direccién de /a entrevista El paciente fébico relata fécilmente durante la parte inicial de la entrevista. Va a ella en busca de alivio, es cortés y siente el deseo de hablar de sus problemas. EI silencio y la resistencia surgen més adelante en la entrevista, pero los momentos iniciales estén marcados por una aura de buena voluntad. A medida que la entrevista progresa, se va poniendo de manifiesto que la actitud agradable del paciente solo se prosigue si el entrevistante coopera con las defensas del mismo, esto es, si le ayuda a evitar la ansiedad, no tocando determinados temas y prometiéndole proteccién magica. La tarea del entrevistador esta en dirigir Ia discusin hacia estas éreas prohibidas, pero manteniendo, al mismo tiempo, la relacién necesaria para asegurar la cooperacién del paciente a través de Ia exploracion dolorosa de sus problemas psicol6gicos. COOPERACION TEMPRANA EI paciente fdbico se hace con frecuencia acompafar a la primera visita, Va a ella con un miembro de su familia 0 con un amigo. Si va solo, espera a menudo que luego lo vayan a buscar, 0 bien su com- pafero le esta esperando en el auto. Si el entrevistante tiene alguna razén para sospechar que el paciente es fobico, es conveniente que lo vea solo, hablando al compaitero solamente, en su caso, después de la entrevista. Si el diagnéstico no es aparente a menos que ambos estén en el consultorio del médico, este deberd utilizar la primera oportunidad indicada para despedir al compaiero, con objeto de hablar con el paciente a solas. La presencia del compafiero protege al paciente de ansiedad, inhibiendo pensamientos y sentimientos que lo desconciertan. Puesto que el médico quiere explorar sencillamente estos pensamientos y sentimientos, tiene mas probabilidades de lograrlo si el compaiero no est presente. No tiene objeto interpretar la defensa en ese momento, y un simple: “étendria usted la bondad de esperar fuera mientras hablo con su hermano?”, o “épodemos hablar a solas mientras su esposo espera afuera?” bastard. La demanda deberd dirigirse al individuo de quien el entrevistante tiene la impresién que es menos susceptible de objetar. Algunos pacientes fobicos sienten un afin casi exhibicionista de relatar su apuro y describir su incapacidad para superar temores irracio- nales. Otros, en cambio, sienten mas vergiienza de sus problemas y esconderan acaso sus sintomas. El entrevistante aprendera a reconocer este ultimo grupo por su ansiedad manifiesta y el empleo extenso de148 EL PACIENTE FOBICO evitacién en Ia vida del paciente y en la entrevista misma. Ya sea que el paciente presente sus sintomas como sufrimiento principal o que los revele sélo de mala gana, aquel siente mas impaciencia, en todo caso, por Ia tranquilidad que el médico le ha de proporcionar que por inves- tigar su propia vida emocional. El entrevistante, en cambio, desea cxaminar los problemas y los sintomas del paciente y obtener asi alguna comprensién de sus conflictos psicoldgicos. En vista de estos objetives discrepantes, el punto de partida natural para la entrevista est4 en una discusién de los sintomas. Tempranamente en Ia entrevista, el paciente preguntard acaso: “épodrd usted ayudarme?” El momento de la formulacién de la pre- gunta sugicre que constituye una demanda de tranquilidad magica, El entrevistante podrd servirse de esto como de palanca para iniciar una investigacin mas a fondo de los problemas, contestando: “no puedo responder a esto antes de que usted me haya hablado mas de sf mismo.” Ofrece asi la promesa de ayuda futura, a cambio de la acepta- cién de la ansiedad presente. Aunque muchos pacientes experimentan por el solo hecho de hablar de sus problemas, este proceso hace al nte {Sbico mas ansioso todavia, Necesita una promesa directa del beneficio antes de que se disponga a participar en el proceso del trata- miento. EXPLORACION DE LOS SINTOMAS Los problemas que se presentan al entrevistar a un paciente fobico estin a menudo encerrados en la exploracién de sus sintomas fobicos. También los pacientes obsesives ¢ histéricos tienen sintomas, pero su discusién rara vez constituye un foco central de resistencia. El paciente fobico, en cambio, responde de otro modo. Sus defensas caracteristicas se ponen a menudo de manifiesto en la discusién de sus sintomas, exactamente del mismo modo como ocurrié en su formacién. Cuando el entrevistante trata de hablar acerca de la conducta del paciente, este desplaza la discusion a un tema neutro, o pide al médico que le ayude, evicando asi exponer sus problemas. Su desplazamiento de los conflictos internos hacia el mundo exterior podrd presentarse como una concen- tracién en las disposiciones externas del tratamiento, en la conducta del médico, en el medicamento, 0 en cualquier otro aspecto ajeno a sus pensamientos y sentimientos interiores. Sus sintomas van acompafados de ansiedad considerable y podran ser presentados como dolencia principal, 0 mencionarse tempranamente en la entrevista. El médico pide una descripcién detallada de los sintomas, de las situaciones que los provocan, de la historia de su desarrollo y de las medidas terapéuticas que el paciente ha intentado por su propia cuenta antes de ir al psiquiatra.EXPLORAGION DE LOS SINTOMAS 149 Descifrado de los detalles El entrevistante escucha atentamente todo aspecto de la descripcién de sus sintomas por el paciente, con objeto de comprender su signifi- cado psicologico. Podemos poner como ejemplo, una mujer que teme las multitudes po- dra subrayar que no le gusta rozarse con la gente, en tanto que otra hablard de su sentimiento de soledad en medio de extraios. La primera descrip- cidn sugerirfa una preocupacién por sentimientos sexuales, y la segunda indica ansiedad acerca de la separacién de las fuentes de satisfaccion de la dependencia. Por supuesto, el entrevistante no interpretard esto al paciente hasta las etapas mas avanzadas del tratamiento. Las consecuencias que el paciente teme del hecho de entrar en la situacién fbica pueden implicar la proyeccién de un deseo reprimido 0 el miedo de su expresin y Ia represalia que seguiria. El paciente estar acaso en condiciones de construir fantasias detalladas de lo que teme, sin darse cuenta de que estd describiendo un deseo. Esto constituye una informacién valiosa para el médico, pero, una vez més, esto no puede compartirse con el paciente tempranamente en el tratamiento. Por ejemplo, una mujer que teméa salir a la calle estaba en condiciones de describit_con vividos detalles el asalto sexual que temia. Sin embargo, transcurrieron varios meses antes de que se diera cuenta de sus propios deseos sexuales. Los Hamados sfntomas fobicos pueden Ilegar a representar el temor inconsciente con mucha mayor claridad que el deseo prohibido. Una mujer describié su temor de los restaurantes, y el médico pregunté: podria pasarle a usted si fuera a un restaurante?” La paciente replicé: ‘me sentiria confusa,” esperando que el entrevistante pararé en este punto; pero, en lugar de ello, este pregunté: “éy qué pasaria si usted se confundiera? ” La paciente se mostré sorprendida y contestd, con cierto enojo: “podria desvanecerme y tendria que ser Ievada en una camilla”. El entrevistante prosiguié: “éy qué habrfa de mal en esto?” Ahora la paciente se sintié justificada en su enojo, y replicé: “écémo, le gustarfa a usted ser sacado en una camilla, doctor?” El entrevistante respondié: “‘sabemos usted y yo que usted siente un temor de dicha situacion, que es distinto del disgusto que semejante accidente tendrfa para las demas personas, y yo quisiera ayudarle a usted.” La paciente se calmé, diciendo: “bueno, pues, podria levantarseme la falda y la gente observaria la erupcién que tengo en las piernas, o podrfan decir, “mirad a esta, la deben Mevar a la casa de los locos”. EI entrevistante habia puesto de manifiesto tanto cl miedo de la paciente de volverse loca como su vergitenza por su aspecto. La explo- raci6n ulterior revelé una mezcla de impulsos exhibicionistas y agresivos, y su necesidad autopunitiva de ser dominada y humillada en, represalia de ello.150 EL PACIENTE FOBICO El episodio inicial El episodio inicial del sintoma es particularmente ilustrativo. Una mujer en los afios medios, que tenfa miedo de comer care, no podia ofrecer explicacién alguna de esta conducta, pero estaba en condiciones de recordar que habia tenido lugar por primera vez en Ia mesa, durante una discusién entre su esposo y su hija. Mas adelante revelé que una batalla frecuente, en su ninez, se centraba en la prohibicién religiosa de comer came los viernes. Su sintoma se relacionaba con su temor de exhibicién declarada de agresin, tanto en su vida actual como en su nin Sintomas psicol6gicos AL describ’ subjetivo de ansiedad, en tanto que otros, sirviéndose de una negativa mas extensa insisten en los concomitantes psicologicos de aquella, tales como temblores, palpitacion o dolores pectorales. El entrevistante podrd poner los cimientos para interpretaciones futuras enlazando estas res- puestas fisicas con los estados subjetivos apropiados. Podrfa decir: “si a usted le da vértigo y se desvanece, debe haber algo que la asusta”, 0 “esta presién que siente usted en el pecho es la clase de sentimiento que experimenta la gente cuando esta ansiosa”. Algunos individuos fébicos experimentan la ansiedad como una sensacién fisica difusa que linda en la despersonalizacién, $i la superventilacién desempenia un papel impor- tante en la produccién de sintomas, el paciente podrd desabrocharse el cuello, quejarse de que la atmésfera en el cuarto es asfixiante, o pedir que se abra la ventana. Una manifestacién fisiologica corriente de ansicdad, que el paciente fobico trata de ignorar, es la de los ruidos de su estomago. Cuando esto tiene lugar durante la entrevista y el paciente reacciona con desasosiego, el _entrevistante puede observar: “parece que le molestan a usted los ruidos de su cuerpo”. Esto indica que el entrevistante se siente a sus anchas en el examen de semejantes materias y que los sentimientos del paciente acerca de su cuerpo no constituyen un tema apropiado para la entrevista, sus sintomas, algunos pacientes discuten su sentido Identificacion Si el paciente ha conocido alguna vez a alguien con sintomas simi- lares, la exploracion de esta relacién ofreceré acaso nuevos datos. Los Pacientes fobicos emplean con frecuencia modos relativamente primi- tivos de identificacién, y los sintomas fobicos se basan a menudo en un modelo especifico. Es raro que no se encuentre un progenitor o unEVITACION 151 abuelo fébicos 0 algin otro individuo que haya ofrecido un modelo fobico susceptible de ser imitado por el paciente. Ademés, el paciente suele tener una gran empatia para otras personas fobicas y podré tener acaso una comprensién sorprendente del significado dindmico de los sintomas de los demas, pese a que sea totalmente incapaz de ver el mismo mecanismo en su propia conducta. Cambios en los sintomas Resulta revelador para el entrevistante observar el detalle de los cambios y desarrollos en la historia del sintoma. Un conflicto especi- fico, dificil de identificar en algin sintoma determinado, se hace obvio cuando cl patrén histérico se considera en su conjunto. Por ejemplo, un hombre presentaba miedo de comer en restaurantes. Al sonsacar el entrevistante mas detalles, revelé que se trataba de un sintoma reciente y que, anteriormente, habia tenido miedo de viajar en trenes. La histo- tia no tardé en revelar una larga cuenta de sintomas fébicos aparente- mente inconexos, todos los cuales se manifestaban en situaciones en las que no se podfa alcanzar al paciente por teléfono. Conservaba un gran resentimiento inconsciente contra su madre, y sus impulsos agresivos hacia ella se manifestaban en la fantasia de que iba a caer enferma y no podria establecer contacto con él. Su culpabilidad y ansiedad resultantes estaban controlados por los sintomas fébicos. EVITACION El paciente percibe peligro En algin momento, la entrevista avanza hacia un examen mas gene- ral de la vida del paciente. El entrevistante preguntard acaso: “‘écudles son sus otras preocupaciones?”, 0 se informard acerca de la manera de tratar el paciente los problemas de su vida. El paciente es hdbil en cuanto a Mevar la conversacién a temas mas cémodos, y la tarea del entrevistante esté en formular las preguntas de modo que el paciente no pueda dejar de examinar los problemas reales. Si esto se logra, el meca- nismo de evitacién se percibird en su forma mds pura al decir el paciente: “preferiria no hablar de esto”, 0 “esto es muy molesto para mi”, Este es un punto critico en la entrevista, porque permite al entre- vistante establecer que la ansicdad no es una razén valida para la evitacién. Puede replicar: “me doy cuenta de que le resulta a usted dificil, pero sé que usted quiere que se le ayude; asi, pues, siga usted adelante y veamos lo que podemos hacer”, 0 “trate de hacer usted lo mejor que pueda”. En esta forma, negocia con el paciente, reteniendo la152 EL PACIENTE FOBICO promesa de ayuda hasta que el paciente esté dispuesto a penetrar en el rca fobica, al menos en su pensamiento. Resulta dificil proporcionar la tranquilidad necesaria, y evitar, al propio tiempo, condescendencia o la sugerencia de que el paciente es un nifio. Sin embargo, con los pacientes mas enfermos o mas dependientes, la promesa directa de proteccién del entrevistante contra la ansiedad podra ser necesaria: “he tratado a otros pacientes con este sintoma, y no creo que esto le perjudique a usted en nada”. Esto constituye una maniobra magica y estimula una adaptacién de dependencia por parte del paciente. $6lo podra resolver acaso el problema inmediato para crear otros futuros mas graves, pero, con el paciente fébico grave, el cambio de la evitacién por Ia dependencia magica podra representar una mejora importante. La busca de tratamiento por el paciente Los pacientes fobicos buscan el tratamiento activamente. Los cons deran como una forma de seguro y podran coleccionar acaso remedios y terapéutica del mismo modo que otras personas coleccionan pélizas de seguros. Hay un sentimiento de seguridad que proviene de tener un médico, y es mas bien esta seguridad que el cfecto terapéutico lo que parece motivar la busca del paciente. Con frecuencia el paciente oculta su tratamiento frente a los demas, y resulta indicado preguntarle al fobico quien sabe que esté viendo a un psiquiatra. Es posible que sienta que obtendré mas apoyo y seguridad de los demis, si no se dan cuenta de que un médico le esta atendiendo. No confia en que el médico le proporcione una asistencia apropiada y, por consiguiente, se siente mas seguro si puede mantener abiertos otros canales. En ocasiones, este paciente vera acaso a dos médicos simultd- neamente, guardando para cada uno de ellos el secreto con respecto al otro. Una mujer pidio tranquilizantes a su médico porque temia que pudiera ponerse ansiosa durante sus vacaciones. Al negarse aquel, obtuvo una receta de su ginecélogo, sin informarle de que estuviera viendo también a un psiquiatra. Cuando este regresé de sus vacaciones, queria que Ie renovara la receta, sabfa que este no aprobaba el medicamento, pero explicé que podia obtenerlo de todos modos del otro médico. Se Indigné al negarse el psiquiatra, considerando que no tenia en cuenta sus miiltiples obligaciones de la casa y el gasto y la incomodidad que le ocasionarfa tener que volver al otro médico. Los pacientes fobicos tratan de cuidarse a si mismos. Desarollan rituales magicos que en parte alivian sus dificultades y, con frecuencia, ocultan esta practica frente al médico, hasta darse cuenta de si la “magia” de este constituye 0 no un substitutivo adecuado. Es necesario explorar sistematicamente, pero con simpatia, las técnicas y el trata: miento que el paciente ha utilizado antes de ir a ver al psiquiatra.EVITACION 153 Algunas preguntas tiles son: “équé hace usted cuando se siente ansioso?”, “éa quién ha visto usted para que le ayudara?”, y “équé consejos le han dado a usted las otras personas?” Por regla general, el paciente ha consultado cierto mimero de médicos o de otros terapeutas antes de ir al psiquiatra. El autotratamiento del paciente implica a menudo la substitucién de una fobia por otra, tratando de Hevar al maximo su ganancia secundaria y de reducir al grado minimo su incomodidad real y su dolencia secun- daria, pero, defendiéndose, con todo, de la ansiedad. Podra acaso infor- mar con orgullo que se ha obligado a sf mismo a viajar en avin, a condi- cién que no se trate de un jet, o a mezclarse con la muchedumbre, y siempre que no sea de noche. Al cambalachear consigo mismo en esta forma, logra un sentimiento subjetivo de tratar de ocuparse de sus pro- blemas, mientras sigue evitando sus raices psicologicas. Ganancia secundaria La ganancia secundaria es importante para el entrevistante, porque le ayuda a comprender la psicodinémica del paciente y también porque proporciona una de las resistencias mas vigorosas al cambio. El entre- vistante podré preguntar: “équé es lo que usted no puede hacer a causa de sus sintomas?” Esto podra parecer una indagacién brusca en su significado psicodindmico, pero suele haber suficiente negativa por parte del paciente para que este no se dé cuenta de que la respuesta revela conflictos emocionales. Otras cuestiones titiles son: “équé efecto le pro- duce a su familia el que usted no pueda salir a la calle? ”, 0 “écdmo se las arregla usted para hacer las cosas si no puede tomar el metro?” El paciente manifiesta a menudo incomodidad al describir las molestias que impone a su familia y sus amigos. El entrevistante podra utilizar esta oportunidad para simpatizar con la porcién turbada del ego maduro del paciente. Por ejemplo, con una mujer que revela turbacién al describir su necesidad de que el marido la acompafe a la tienda de a lado, el entrevistante puede comentar: “a usted le molesta hablarle de pedir que la acompafie”. La paciente contestara ya sea con una expresion comple- mentaria de culpabilidad o con un ataque contra el esposo por la explotacién de que la hace objeto, justificando su propia conducta. En ambos casos, el comentario ha conducido a hacer pasar la discusién de la conducta manifiesta a su significado emocional. Sin duda, el sintoma podré proceder de hostilidad hacia su esposo, pero esto esté en todo caso demasiado fuertemente reprimido para poder ser interpretado en una entrevista inicial. Resulta mas itil reforzar el malestar consciente del paciente con los efectos secundarios de sus sintomas. Esto evita también el repetir las luchas con los amigos y la familia que todo paciente fébico ha tenido antes de ir a ver al médico, y empieza a154 EL PACIENTE FOBICO cimentar la alianza entre el terapeuta y Ia porcién sana del ego del paciente. Aquellas de las amistades que reconocen la base psicoldgica de las dificultades del paciente suelen interpretar la ganancia secundaria como la que proporciona la motivacién basica. Su punto de vista es que el paciente esta manipulando su medio ambiente con objeto de obtener determinados beneficios. El paciente responde con indignacién ofendida, considerando que esté acusado de aprovecharse de sintomas dolorosos sobre los que no tiene control alguno. El entrevistante puede evitar esta lucha lamentable manteniendo su posicién de investigador neutral de la conducta del paciente, tratando mas bien de comprenderla que de juzgarla. Por ejemplo, si Ia familia de una paciente cree que esta simula su temor de salir a la calle con objeto de evitar sus responsabilidades, el entrevistante puede preguntar: “équé siente usted cuando ellos dicen cosas por el estilo? ” $i revela su enojo, él puede apoyarlo, y si lo niega, puede autorizarla a expresar sus sentimientos comentando: “ha de resul. tar molesto sentirse criticado por algo sobre lo que usted siente que no tiene control alguno”, Evitacion en la entrevista La evitacion defensiva que caracteriza el sintoma fobico constituye también una resistencia critica en la entrevista. Podrd presentarse como una omisién inadvertida, como una tendencia a desviar Ia conversacin con tespecto a ciertos temas, como una solicitud de permiso para no hablar de cuestiones desagradables, 0 como uma negativa franca de hablar. Este paciente omite con frecuencia datos capitales acerca de areas importantes de su vida y niega luego la responsabilidad de dicha omisién. Una mujer fébica hablé prolijamente de sus proyectos de matrimonio, pero sélo inadvertidamente revelé que su prometido era un oriental. Explicé “usted nunca me pregunté al respecto”, lo que cons- tituye una respuesta fdbica caracteristica. El entrevistante replicé: “éereia usted acaso que yo tendria algo que decir al respecto? ", apun- tando a la evitacion detras de la negativa del-paciente. Ouro paciente, un joven psicologo con rasgos de caracter fobico, revelé que tenia una enfermedad cardiaca congénita cuando, después de meses de tratamiento, el terapeuta indagé acerca de una referencia a su cicatriz, El paciente explicé que la cicatriz resultaba de un procedi- miento quirirgico en su niftez para corregir el defecto. El terapeuta sorprendido pregunté: “épor qué no me hablé usted nunca, antes, de esto?” El paciente explicé: “no pensaba que tuviera significado psico- Jogico alguno”. El entrevistante respondié con un_ enfrentamiento directo: “me cuesta creer que usted, con su preparacién, pudiera creer que semejante experiencia de la nifiez carecia de importancia”.PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 155 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Necesidad de tranquilizacion Después de relatar sus dificultades, el paciente fobico querré que se le tranquilice. Preguntard acaso: “écree usted que podré ayudarme? ”, 0 “éhay alguna esperanza?” Otros pacientes podran buscar el mismo elemento de tranquilidad mas indirectamente preguntando: “éha tratado usted ya algunos casos como el mio?” El entrevistante traduce el signi- ficado contestando: “supongo que usted se pregunta si soy capaz de ayudarle”. La formulacién de la pregunta del paciente reviste significado pronéstico; en efecto, el paciente que es mas optimista y espera desempefar un papel activo en su propio tratamiento tiene un pronds- tico mas favorable. EI médico podra responder a estas solicitudes de tranquilizacién diciendo: “cuanto mas hablemos de sus problemas, tanto mas estaré en condiciones de ayudarle a usted a dominarlos”. Esta respuesta traspasa alguna responsabilidad de la curacién al paciente, al ofrecer Ia asistencia del_médico, pero indicando, al propio tiempo, el primer paso que el paciente debe dar, EI paciente fébico pregunta también en forma caracteristica: “éme estoy acaso volviendo loco?” Su temor de la ansiedad le conduce a percibir sus sintomas como prueba de hundimiento emocional total, con la pérdida de todo control sobre sus impulsos. Quiere que el médico se haga cargo, que le diga que no se va a volver loco y que asuma la responsabilidad de sus controles emocionales. La pregunta acerca de la locura proporciona una oportunidad para explorar el contenido del miedo del paciente. El médico pregunta: “qué significa para usted, loco?”, 0 “écémo cree usted que seria, estar loco?” Puede indagar ademas si el paciente ha conocido o no alguna vez a alguien que estuviera loco, y cémo se comportaba dicha persona. Finalmente, puede ofrecer una seguridad asociada a una interpretacién inicial de los con- flictos psicoldgicos internos del paciente: “usted debe tener miedo de los sentimientos que ha acumulado en su interior. Usted nunca perdié el control en el pasado, épor qué, pues, deberfa perderlo ahora? ” Con frecuencia, el paciente no se sentird tranquilizado por el con- tenido de lo que el médico dice, pero percibird, con todo, la calma y la falta de ansiedad de aquel. Los pacientes fbicos tratan con frecuencia de provocar ansiedad en otros, sobre todo en substitutivos parentales por el estilo del médico. La forma en que el médico trata su propia ansiedad y su actitud hacia los pacientes serviran de modelo para estos y son mds importantes, especialmente en las entrevistas tempranas, que cualquiera interpreta- cién de la conducta del paciente.156 EL PACIENTE FOBICO Educando al paciente EI paciente fébico evita mucho mas de lo que él supone, y uno de los objetivos de la entrevista temprana consiste en explorar el alcance de la evitacion y en educar al paciente al respecto, Las intervenciones iniciales apuntan no a proporcionar al paciente la comprension de sus sintomas, sino a ensanchar su conciencia de inhibiciones neuréticas. El terapeuta podria comentar: “es curioso que no haya dicho usted nada acerca de los aspectos sexuales de su matrimonio”, o “ése enoja usted acaso alguna vez contra alguien? ” El paciente replicard probablemente que no tiene problema alguno en estas areas, que no tiene nada que decir al respecto, o que esto nada tiene que ver con sus sintomas, pero se ha establecido asf, con todo, la base para interpretaciones futuras. Uno de los objetivos del tratamiento esta en facilitar la comprension de la ansiedad. Los pacientes fobicos creen a menudo que otras personas no experimentan ansiedad, y su objetivo esta en hacerse inmunes ellos también a la misma. Los intentos tempranos de interpretar este aspecto estan condenados a permanecer superficiales ¢ incficaces. Oportu- namente, el entrevistante podra indicar que la ansiedad es una emocién normal, y que la ansiedad del paciente es apropiada a menudo, pero desproporcionada, en cambio, con respecto a los estimulos que la provo- can. Las preguntas relativas a la percepcién de las relaciones de otras personas por el paciente sirven para aumentar el conocimiento de este acerca de la ansiedad. Después de haber reportado el paciente un ataque de ansiedad, a continuacién de lo que “por poco”, pudo haber sido un accidente, el entrevistante preguntd: “écémo se sintid su amigo en dicha situacion? " El paciente contest: “estaba un poco asustado, pero no tanto como yo". Esto proporcioné Ia oportunidad de explorar la sobre- estimacién de su ansiedad por el paciente, asi como el hecho de que sus respuestas furan cualitativamente semejantes a las de otros. El entre- vistante replicé: “éno seria, acaso, que usted se daba sencillamente mas cuenta de sus propios sentimientos que de los de él?” El paciente replicd: “ino, de ningin modo! , el no siente como siento yo. El no teme desvanecerse o tener un ataque cardiaco © sentir ‘que se va’.” El médico dijo a continuacién: “tal parece que usted y su amigo temen cosas distintas, y que la ansiedad de él sélo se relacionaba con el peligro y el accidente”. Esto proporcioné un acceso para la exploracion de los condicionantes inconscientes del miedo del paciente. EI paciente fébico necesita a menudo que se le ayude a reconocer sus emociones. Esto se examin6 ya en relacién con Ia ansiedad, pero se aplica asimismo a otros sentimientos. Los sentimientos son reemplazados por sintomas y, oportunamente, el médico percibira los patrones de la substitucién. Cuando un paciente describe un dolor de cabeza, el médico puede sefialar: “las tiltimas veces que usted se quejo de dolor de cabeza, estaba usted enojado contra alguien, cesté usted acaso enojado de nuevo? ”PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 187 Medicacion La solicitud de tratamiento por el paciente fdbico se presenta a menudo como una demanda de drogas tranquilizantes. Pide al médico algo para calmar sus nervios, o le dice que ha obtenido ya semejantes medicamentos de algtin otro y desea saber si puede tomarlos o no. La pregunta surge a menudo hacia el final de la entrevista, cuando el paciente est4 abandonando el consultorio, y ya no hay tiempo para el examen. La actitud del paciente sugiere que la cosa no puede esperar hasta la sesion siguiente. El médico se siente inclinado a resolver el problema mediante la respuesta mas facil esto, es, proporcionando una receta para tran- quilizantes. Esto establece un patron del tipo de asistencia que el paciente esperara, La respuesta opuesta, esto es, decirle al paciente que Ia cuestién habrd de examinarse en ocasién de la proxima cita, podrd conducir al paciente a creer que el médico no comprende la urgencia de su problema. El dilema se crea al tomar la cuestin al pie de Ja letra. El paciente no esta pidiendo sencillamente una pildora, sino que quiere asegurarse de que el médico posee una magia poderosa que le ofrece proteccién contra la ansiedad y le proporciona seguridad y tranquilidad. El médico podra en ocasiones aliviar la ansiedad del paciente identi- ficando simplemente la cosa y diciendo: “usted parece preocuparse acerca de si estoy o no en condiciones de ayudarle” y podra afadir a continuacién: “el utilizar 0 no medicamentos tranquilizantes constituye una decision importante que no podemos adoptar simplemente en unos pocos minutos. Ya sé que usted no se siente bien, pero considero que deberfamos discutir la medicacién la préxima vez, cuando podamos hablar de ello mas extensamente”. El examen de la medicacién al final de la sesién puede prevenirse mediante la indagacién temprana sistema- tica acerca de los tratamientos que el paciente ha experimentado en el pasado. Sino menciona medicacidn alguna, el médico puede interrogarle al respecto y preguntar, concretamente por qué aquel no habia probado alguna, sin implicar, por ello, que debiera haberlo hecho. El paciente fobico que no ha experimentado con tranquilizantes es probablemente mis bien fobico de la medicina que deseoso de resolver sus problemas por otras vias. Con frecuencia, el paciente ha recibido una receta de un médico anterior, pero no la ha utilizado todavia. El entrevistante deberia examinar esto acuciosamente, ya que los temores que impidie- ron al paciente seguir el consejo del médico anterior suelen permanecer activos todavia y ofrecen una oportunidad para la exploracién temprana de una resistencia importante. Aunque el empleo de drogas tranquilizantes en el tratamiento de los sindromes fébicos no puede examinarse en detalle en un libro sobre la entrevista, determinados aspectos de la estrategia del tratamiento con drogas ilustran, con todo, un punto importante en la entrevista de los pacientes fobicos. En efecto, el paciente desea alivio de su ansiedad, y las drogas parecen prometer dicho alivio. Toda resistencia por parte del158 EL PACIENTE FOBICO médico en_proporcionar dichas drogas parecer acaso cruel y poco razonable. El médico puede servirse del alivio magico que las drogas representan relaciondndolo con la entrada del paciente en la situacion fobica. En efecto, si el paciente trata de entrar en la situacién que le pone ansioso, la seguridad proporcionada por la medicina podré acelerar acaso su progreso. Y si, por otra parte, toma drogas tranquilizantes para aliviar su ansicdad normal, sin aumentar su margen de actividad, se hard dependiente de aquellas sin mejora alguna en su estado. Los pacientes fobicos a los que se da medicacion sobre una base de P.R.N., para uso solamente cuando entran en la situacién que los pone ansiosos, infor- man con frecuencia que, en realidad, nunca se sirven de la droga. La seguridad de tenerla a su disposicién es todo lo que necesitan. Funci6n de la interpretacion La actividad temprana del entrevistante tiene por objeto estimular el paciente a contar su historia, describir los detalles de sus sintomas y examinar su vida personal. El paciente no desea hablar de sus senti- mientos sexuales, agresivos 0 competitivos, pero es importante que se le induzca a hacerlo. El entrevistante también demuestra que no es fobico de estas dreas de la vida y que espera que el paciente lo siga en su guia. En estas fases tempranas de contacto, rara vez resulta til enfrentarse a la evitacién del paciente en el mundo exterior, pero el médico inter- preta rapidamente la evitacién que aparece en la entrevista, tal como la omisién de material importante o la negativa de examinar algin area de la vida. Las sugerencias o interpretaciones directas prematuras relativas al significado psicoldgico de un sintoma fébico no haran mas que aumentar la actitud de defensa del paciente y dificultar Ia entrevista. En forma caracteristica, el entrevistante comprende mucho mis de lo que interpreta al paciente fobico. Cuando se analiza un sintoma fdbico, la ansiedad y la evitacién se examinan antes de la simbolizacién o el desplazamiento. El paciente ha de percatarse primero de que esta ansioso y evita la situacién que provo- ca su ansiedad, antes de poder explorar los conflictos subyacentes a la misma. La proyeccién suele interpretarse después que las demas defensas han sido analizadas a fondo. Las ganancias secundarias concretas asociadas a los sintomas del paciente podran ofrecer datos acerca de cual tipo de ganga ser4 mas eficaz para conseguir que el paciente abandone su fobia. Oportun: 4 reemplazar estas ganancias secundarias, pero mente, el médico ofrecerd pedird, a titulo de condicién previa, que el paciente penetre en el area temida. La medicacién, la seguridad magica y cl interés y la preocupacién coadyuvantes podran utilizarse como substitutivos de las satisfacciones secundarias que el paciente obtiene de sus sintomas. Por ejemplo, si la ganancia secundaria implica la satisfaccion de necesidadesPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 159 de dependencia, el médico podra desarrollar una relacién en la que el paciente puede obtener dicha satisfaccién dentro de la transferencia. El médico puede reforzar asimismo la expresién directa de los sentimientos agresivos del paciente, especialmente si tienen lugar sin la racionalizacion proporcionada por el sintoma. Por ejemplo, si el paciente se enoja y luego presenta una disculpa por ello, el terapeuta podria decir: “usted tiene perfectamente derecho a enojarse”, 0 ‘éacaso no le estd a usted permitido enojarse? ” EI aspecto de ganga del tratamiento tiene lugar cuando resulta nece- sario asociar explicitamente la ayuda y la satisfaccién proporcionadas por el terapeuta con el hecho de que el paciente abandone su sintoma. Imiitil decir, que esta es una técnica que sdlo se emplea después de un tratamiento extensivo. Un ejemplo tuvo lugar cuando un hombre fobico leg para su sesion y declard: “ya sé que no voy a estar en condiciones de hablar hoy acerca de nada; estoy sencillamente demasiado ansioso”. El terapeuta, que sabia de experiencias anteriores que el individuo cumplia lo que decia, replicé; “bueno, tal vez seria preferible si nos detuvigramos aqui”. El paciente se puso muy enojado, pero no quiso irse, de modo que se vio obligado a hablar de sus sentimientos. Cuando el paciente fobico busca ayuda de los demas, esté buscando a menudo normas de vida, esto es, formulas que le sirvan de salva- guardia contra la ansiedad. Esto se pone de manifiesto en la entrevista psiquidtrica como un interés en las formulaciones generales que sugicren guias de conducta sin implicar los detalles de su vida. EI paciente fobico preguntard si necesita acaso mas reposo o sugerira que su dificultad esta en que se preocupa demasiado. Se pregunta si no debiera sencillamente tomarse las cosas més a la ligera, y se aferra a cualquiera sugerencia del médico en esta area. El médico podré replicar a estas preguntas inter- pretando la evitacién del paciente. Puede decir: “supongo que a usted no le gusta la idea de que sus sintomas estén relacionados con pro- blemas cmocionales”. En otras ocasiones, el paciente preguntard acaso: “dere usted que deberia tratar de tomar el metro?” El terapeuta podrd replicar: “supongo que usted se esta preguntando si yo voy a empujarle antes de estar usted preparado” Después que el significado de un sintoma fobico se ha examinado en detalle, podra ser acaso necesario todavia que el médico desempene un papel activo animando al paciente a entrar en la situacién temida. Sin embargo, este problema clinico podra representar el miedo del paciente de asumir la responsabilidad de actuar de acuerdo con su nueva vision: en cierto modo, siente la fobia de abandonar su fobia. Teme los senti- mientos nuevos y desconocidos y también el papel de adulto maduro que implica el decidir proceder a un cambio importante en su conducta. Con frecuencia, el paciente acusard al médico de impacientarse con él 0 de cansarse de él, proyectando sobre él el desdén de si mismo. Ei médico pasa ahora del anilisis de la dindmica del sintoma especifico al examen de la relacién de transferencia, y del intento del paciente de160 EL PACIENTE FOBICO evitar cualquier responsabilidad personal por su mejora, atribuyéndola al poder del médico. Si esto se logra, la intervencién activa del médico ya no seguira acaso siendo necesaria. Depresion Los pacientes fobicos experimentan a menudo depresién durante el tratamiento. Temen que el renunciar a sus sintomas requerira abandonar las satisfacciones de dependencia infantil. La depresion constituye un signo de que el tratamiento progresa, y el terapeuta deber4 proporcionar cl apoyo y estimulo que el paciente necesita en esta fase. Se trata a menudo de un punto critico en el tratamiento, ya que el paciente no pide al médico que le proteja de un peligro imaginario, sino que le ayude con los problemas que experimenta cuando se enfrenta al mundo real. Contratransferencia El paciente fobico provoca dos problemas importantes de contra- transferencia, esto es, una infantilizacién condescendiente y un enojo frustrado. EI paciente parece desear que lo traten como un nifio indefenso. Si el terapeuta consiente en ello, afiade inevitablemente la condescen- dencia que refleja sus sentimientos acerca de los adultos que desean ser tratados como nifios. La presencia de esta respuesta podrd reflejar acaso la dificultad del terapeuta con sus propios sentimientos de dependencia, pero podra sugerir también que esta respondiendo con exceso a las demandas del paciente. Si el terapeuta accede inicialmente a estas demandas, aceptando la idealizacion omnipotente del médico mas bien como realidad que como tansferencia, acabara por irritarse y enojarse. Y si el médico revela entonces su enojo, el paciente tendra la impresion de que sus temores de transferencia han sido confirmados y de que el tratamiento es otra situacién extrafia y temible, en la que se siente indefenso cuando se enfrenta a un progenitor poderoso y arbitrario. EI paciente fobico tiene mas ansiedad declarada y es mas eficaz en cuanto a provocar ansiedad de respuesta en el entrevistante que el paciente de cualquier otro trastorno neurético importante. Esta ansiedad conduce a menudo a objetivos contradictorios a corto y a largo plaz los efectos pacificadores y calmantes de seguridad y apoyo podran resul- tar antiterapéuticos, Los problemas de apreciar la cantidad de ansiedad que el paciente puede tolerar, en una etapa determinada, y de proceder con oportunidad a las intervenciones, constituyen un requisite impor- tante del arte del psiquiatra.BIBLIOGRAFIA 161 BIBLIOGRAFIA Freud, S.: On the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description “Anxiety Neurosis.” Standard Edition of Gomplete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. II. London, Hogarth Press, 1962, pags. 87-117. Freud, 8.: Analysis of a phobia in a five-year-old boy. Standard Edition of Com- plete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. X. London, Hogarth Press, 1955, pags. 3-149. Ovesey, L.: The phobic patient: A psychodynamic basis for classification and treat- ment. En Goldman, G. S., y Shapiro, D. (dirs.): Developments in Psychoanalysis at Columbia University. New York, Hafner, 1966.