BORANG DDA

(Peraturan 4A)
MALAYSIA
Negeri ……………………………………………
Daerah …………………………………………..
AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO…………………………………. TAHUN 20 ………

Dalam hal Harta Pusaka ………………………………………………………………………………………... si mati

Petisyen daripada ……......................................................................................................... yang beralamat di
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
SURAT PERSETUJUAN
Saya………………………………..……………………………………………. No. K/P .……………………………………
yang beralamat di …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
dengan sesungguhnya mengaku bahawa si mati yang tersebut di atas meninggalkan harta
pusaka seperti yang berikut :
Harta Tak Alih
Perihalan dan No. No. Lot/Petak/ Bandar/Kampung/ Bahagian
Hak milik PT Mukim dan Daerah

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)
Harta Alih (cth: wang tunai, akaun bank, bon, dsb.)

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut
sebagai benefisiari kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan bersetuju harta
pusaka si mati dibahagikan seperti yang berikut:
*(a) selaras dengan undang-undang Islam (faraid)(bagi orang Islam)*/ Akta
Pembahagian 1958 [Akta 300] (bagi orang bukan Islam);
*(b) secara sepersetujuan seperti dalam Jadual di bawah;
*(c) menyerahkan seluruh bahagian dan kepentingan saya dalam harta pusaka kepada
……………………………………………………………………………………......................................... dan
bahawasanya saya mengisytiharkan bahawa saya tidak mempunyai hak atau
tuntutan ke atas harta pusaka tersebut.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa Surat Persetujuan ini bukan bagi maksud melantik
wakil semasa pendengaran atau melantik pentadbir bagi harta pusaka si mati yang tersebut
di atas.
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pernyataan di atas adalah benar dan faham
sepenuhnya kesan persetujuan yang saya berikan bersama-sama Surat Persetujuan ini dan
yang saya tandatangani.

…………………………………………………………..
(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
Di hadapan saya,
Tarikh: ………………
………………………………………………………
(Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)
*Potong mana-mana yang tidak berkenaan
 JADUAL I
MALAYSIA
Negeri …………………………

HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

No. Bandar/ Nama Pihak-Pihak Bahagian

Hakmilik/Lot/Petak/ Kampung/ Mukim
Harta Pusaka si mati dan Daerah

…..………....…………………………………………..…. ………………………………………………..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

JADUAL II
MALAYSIA

Negeri …………………………

HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

Perihalan Nama Pihak-Pihak

…..………....…………………………………………….. ………………………………………………..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

Tarikh: ………………………..