Allianz @ SURAT PERMOHONAN ASURANS! JIWA KREDIT ARAP OSI DENGAN HURUF CETAK (sesua dengan cata yang atenkanKezadabankiberusaaan perce ke) “anggal ahi (eamnyy) NevkTPIsi Jenigkelamin © Psa Wanita staus Ckawin OeumKewin Cianda/Ouse No Retening 2 {io rkoning yong trl pada Bank pamBon Weal) “etpon EEE E ESE ee ee ee ete gg eee oe eee e oe Ems eke Noma Tempet Pekerantsane Fake Alama Teal PekeriaenUsane arg Pertanagurgan anal sea Peranspurgse ‘shu Bunga Para 6 _Jenis Pnjaman Gea OKO Oveeamtiouna See [Gwennagioune —CNenreaal Due bet Kentaan Cae TWTol .KETERANGAN KESERATAN CALON PESERTA agi Baden & Borat Bacon cma kp Bonambanierhurang a dar 12 bun tere ‘aeakarAnda merskok = RIVA CITIDAK sia Ya Satan unghus per han a Se aan yg SGT = : 1 Daum or io gash ca pngedar nena pergpban sin prvan Rah Sle au merge mendes | YA OAK ponvhinentnenseoseoet 1D Saki cada (chest pain)—C) Leateria 1D Segaa jes etainan Ot 1D Penggunaan meteganungen [Go 1D Darantnaet 1 Pups 1D Ketenjer goth bong 1D Akerot 1 Stoke 1D KemevTuner — amtangss 1 Aen 1D Jerming & Pemouth Dah C) Kencng Mone) Lier 1D. Caine, satan, 1B elanan Daan 1D assnan dws ——_C] Pergguraantetrgantungan Cost Untuk setap jaan “YA" aie pan () as, Anda berkowapton urisk manawabrengi lembar PERTANYAAN Fetang peak terssbt dengan on lenges Huu ta, apahah saat in Anda sedang hamt ? Jka "AC, brapa ban on ©. Apakan ade anggois Wear leceka Anda (aya, Kakak, ad) yang mevaea stu meninagal arene peryahitperyak ‘ebageoane daebuhan pod Bir (a) sts? ka "¥A", akan Apakan pamchonan paanggungan ares pamah stl, anggaan lau dxetakan oem onbahan? oo Sika" pashan laa plo PERNYATAAN DAN SURAT AUASA aban yang aya berkan adalah Surat Pemohonan Asurans Jia anja casar an Serta Ps yang akan “dlnjtya bersoma inl soya, monber kuaes kepada sep doe, una sah, Kink, Purkeenas, tans it erusahaan asurans, ban uk. peor Sav oyna innny, yang merrpanyal ean stu wenger Koaszan atau Kesha says vaya penjobaan sau erawats gua eh Fovehar oho, une nerve ipa PT Arana dlireLte indonesia dan merets yong Ser haasa coh, copa oterarganrangena can ks ‘Apabla tenyata peryatan.keterangan dan jansban yg aye berkan dak benaridk snus dengan henyetaanny, maka saya mony segenuhny ‘Serihot Pole mene buts Saye dorgan in ernbebanan PT Auras Allan Lie Insssetia Soa tegla tort, gugtan dan atau Ma yan rghin ou ‘oat dan hal treo ‘Seya mengerttahea dalam kapastes says sabagal clon Peso, sya dapat mematskanidak stu (pembaaln sephak lh Coon Peseta) dengan kona tian posysatn yang seriian cen PT Bourne Ang Lie ones, aka Saya Satoda Utuk memayar Daya penesKszan hesehtat Yang wah Saya Takuan apsois acs, andetangei ‘Tanggal ‘coon Peers “ , c > “anda tanga’ jaa Vlas Processor “Tanda Tagan don Nama elas Kode Sark Cebang Unt Cabang Proses ea nen edi Ties