З АТ В Е РД Ж Е Н О

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

1 4 л ю т о го 2 0 1 2 р о к у № 11 0

КОМУНАЛЬНЕ ПІДПРИЄМСТВО
«НОВОМОСКОВСЬКА ЦЕНТРАЛЬНА М Е Д И Ч Н А Д О КУ М Е Н ТА Ц І Я
РЕГІОНАЛЬНА ЛІКАРНЯ ІНТЕНСИВНОГО
ЛІКУВАННЯ» Форма первинної облікової документації
№ 027/о
51208 м. Новомосковськ
вул. Гетьманська, 238 тел./факс
З АТ В Е РД Ж Е Н О
7-13-81
E-mail: novomcrl@ukr.net
Наказ МОЗ України

ВИПИСКА
із медичної карти хірургічного відділення (стаціонарного) хворого
№ 387/1522
У
(найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка)
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Гуртовая Мария Никифоровна
2. Дата народження 1 2 0 6 4 7
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого: Днепропетровская обл., Новомосковский р-н
Новомосковск ул.Подлесная 103
4. Місце роботи (посада) пенсионерка
5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:
захворювання
(число, місяць, рік)
направлення в
стаціонар
(число, місяць, рік)
б) у стаціонарі: надходження 0 4 0 3 2 0
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити) 1 0 0 3 2 0
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):
Основной: Абсцесс печени? Mts в печень без первичного очага?
Осложнение: Интоксикация.
Сопутствующий: ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. СН 1 ст
Ст.Продовження форми № 027/о
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при
направленні, при виписці
Жалобы: на боли в правом подреберье и эпигастрии, повышение температуры тела, общую
слабость, недомогание, сухость во рту.
Анамнез заболевания : болеет около 6 дней, когда у больной стала повышаться температура тела
до 38-39,5С по вечерам, озноб, слабость. Больная с 04.03.20г находилась на лечении в
инфекционном отделении с диагнозом: «ОРВИ». После проведения УЗИ ОБП, консультации
хирурга, больная 06.03.20г. переведена в х/о с диагнозом: Абсцесс печени? Mts в печень без
первичного очага? Интоксикация. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. СН 1 ст»
Анамнез жизни: Туберкулез, вен. заболевания- отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен. Холецистэктомия в 1999г.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы: обычной окраски,
чистые. Питание удовлетворительное. Склеры: не изменены. Грудная клетка: симметричная, обе
половины равномерно участвуют в акте дыхания, безболезненная. Аускультативно дыхание:
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/ 80 мм.рт.ст. P-S 88 в 1 мин.
,ритмичный., умеренного наполнения. Язык влажный. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, болезненный умеренно в правом подреберье. С-м Ортнера
положительный. Симптомы острой кишечной непроходимости отрицательные. Селезенка не
пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Синдромы
раздражения брюшины отрицательные. Печень у края рёберной дуги, Печеночная тупость сохранена.
Перистальтика обычная. Газы отходят, стул без особенностей. Область почек без особенностей.
Симптом Пастернацкого негативный справа и слева. Мочеиспускание самостоятельное,
безболезненное, не учащено.
Ректально: тонус сфинктера сохранен. Ампула б/о. кал на перчатке желтого цвета.

РВ 05.03.20г. отрицательная
Общий анализ крови 04.03.20г. НВ- 111г/л, эр.4,53, л.15,70, гран-75,52, лим.11,96%,
мон.12,52%
06.03.20г. НВ- 126г/л, эр.5,05, л.20,16, гран-78,54, лим.14,01%,
мон.7,45%, СОЭ 15 мм/час
Общий анализ мочи 05.03.20г. уд.вес 1030, рН 5,0, бил-33, белок 1,0, эр-10, кр-8,8, Са
1,0, МА 100
Л-амилаза 05.03.20г. 33,5ед/л
Коагулограмма 05.03.20г. ПТВ 16 сек ПТИ 100%
Ревмокомплекс 05.03.20г. АСЛ-0-отр, СРБ-положит., РФ-отр, общ.белок-77,3г/л
ЭКГ 05.03.20г. ритм синусовый, вольтаж достаточный. ЭОС не
отклонена
Инфекционист 05.03.20г. Абсцесс печени?
Р-ген ОГК 05.03.20г. Л/рисунок усилен, обогащен. Высокое стояние
правого купола диафрагмы
УЗИ ОБП 05.03.20г. на момент осмотра , гепатомегалия,
диф.изм.паренхимы печени, подж.железы. Нельзя исключить
абсцесс левой доли печени mts? Кистозное включение правой
почки 55*48мм.
06.03.20г. эхо-признаки гепатомегалии, очагового образования
печени. Хр.панкреатита. Кист почек.
Лечение:

Направляется на КТ ОБП и ОМТ с в/в усилением для уточнения диагноза

Подпись врача и.о.зав. отделения

Ковальчук А.А. Ковальчук А.А.
10.03.20г.