a [ATENEO INTERNAZIONALE esses. Universita per Stranieri di Siena PROPOSTA DI ADESIONE ALL'ESAME CILS- Cerifcacione di Haliano come Lingua Straniera Matricolan. SCRVEREW STAWPATELO PLS WRITE ®VBLOCKLETTERS/ ECRRE LETTE CATALES Cognome: _ SR TRC a RT Ea TTT Nome: GENRES ENON Go mp pms mae a IS) Data dinascita:___J_. sesso: fw] [F = mm aan Luogo di nascita (itt enzione (ogo msi ia (go a ns azine) Nazionalita. E-mail tel. AL Az AL AQ BL UNO DUE TRE QUATTRO, BI B2 cl c2 ‘Modulo per Modulo imtegrazione in alia cittadinanza SEDE D’ESAME : Universita per Stranieri di SIENA DATAESAME Dichiaro ehi non ho mai sostenuto un esame CILS Q_houn centficato CILS del livello |G ho sostenuto un esame CILS e non ho superato nessuna prova a mm devon smneelespuen poveperoteee ecniionoci.s svete: Cal Ga Cad (ae Cal (el om || asia] eee cree ae LE TASSE PAGATE NON VENGONO RIMBORSATE Allegare: fotocopia dun documento di identi + Copia della ieevuta di pagamento ‘+ Modulo opportunamentefrmato relativo all'informativa sensi del D. Les. N. 679.2016 e N.196/2003 “Regolamento UE in materia di protezione dei dat personal" data [| __firma IMPORTANTE: Indirizzo_per la spedizione del certificato NB Lasegeeianon siaseme laresponstilitperladspersione dct down a embiarento indizan non tsrpestivamente comunity Piazza Amendola, 29 — 53100 Siena (Italia) - e-mail: segreils@unistrasi itATENEO INTERNAZIONALE Universita per Stranieri di Siena L‘Informativa di cui all‘art, 13 del Regolamento UE potrét essere consultata nel link: heps://www unistras\i/1/492/Privacy. htm 1. sottoseritt, dichiara di essere consapevole che i dati contenati nel presente modelfo saranno trattai ai sensi del Regolamento UE tn materiad protezione dei dati personal n. 2016'679, cosi come coordinato con il digs. n. 196/2003, per finait inerenti ai ‘compit!istituzionali dell'amministrazione e che i dati stessi potranno inolire essere comunicati alle amministrazioni pubbliche in ase a norme di legge o di regolamento o comungue nel caso sia necessario per lo svolgimento delle attvitaisttuzionali Dichiara inoltre di esprimere il proprio consenso alla trasmissione delle proprie generalita e recapitia imprese o enti che ne facciano richiesta e che dichiarino di uilizzare i dat fornit solamente per la possibilta di attivare eventuali rapport di lavoro ‘owvero di pubbliciszare auivita formative/culturali I Sottoscrito siriserva {dirit previsti e garaniii dal Regolamento UE 2016/67. Data, Dichiarante firma leggibile e per esteso)_ ia del documento di identita Piazza Amendola, 29 ~ 53100 Siena (alia) ~ e-mail: segrcils@unistrasi.it