OPD REGISTRATION FORM

रोगी का नाम: - पहला नाम मध्य नाम अंतिम नाम

आयु / DOB: - ……………

स्थानीय पता:-

शहर राज्य:-

पिन कोड: - राष्ट्रीयता: -

मोबाइल नंबर: - ……………………………………… .ईमेल आईडी: - …………………………………… ..

स्थाई पता:-

शहर राज्य:-

• आपको मेयो मेडिकल सेंटर के बारे में कैसे पता चला?

ए) डॉक्टर रे फरल बी) दोस्तों / रिश्तेदार सी) प्रतिष्ठा डी) अन्य …………………

• आपातकालीन संपर्क व्यक्ति के नाम पर: - ……………………………………………… ..

मोबाइल न: - …………………………………………………………………।

रोगी / परिचर का हस्ताक्षर: - ……………………………… ..