reapoment Wega ée emits). Grand Patis Hard-Est a entre Hesplaes tercommn i ss iM Robert Ballanger LISTE DES DOCUMENTS POUR DEMANDES DES STAGES Monsieur Frangois VAUSSY Directeur des Ressources Humaines Coordinateur du GHT Grand Paris Nord Est des CHI d’Aulnay-sous-Bois et de Montreuil et du GHI Le Raincy - Montfermeil ‘® Secrétariat DRH : 01 49 36 74 54 NYANGOH TIMOH Marie Paule Cadre Supérieur de Santé Coordinatrice des stages ‘B01 49.36 74.69 / FAX : 01 49 36 72.79 coordo.stege@ch-aulnay.fr PIECES A FOURNIR Prenom.... Dates du stage ... Service Adresse du stagiaire... Mail... Téléphone. College , lycée, Université, entreprise... Nyangoh Timoh Marie Paule /coordinatrice des stages /CHI R. Ballanger /modifié le 25/02/2019 (v3) Page 4 sur2(So nites ee peetee Convention de stage remplie et signée impérativement par les quatre parties pour validation du stage par la Directrice de |’ Etablissement (Triples exemplaires signés au préalable par votre Université, 'étudiant / (éleve et parent) et le tuteur dont un sera conservé a I"hépital, un sera remis 4 votre établissement et un a vous aprés acceptation). En cas de prolongation de stage, vous devez demander et faire signer un avenant de convention de stage, deux mois avant la fin du stage initial et le rapporter ensuite, Attestation d’assurance responsabilité civile datée pour toute la période de stage (si non précisé dans la convention) Certificat médical de moins de trois mois d’aptitude au travail en milieu hospitalier et indiquant que vous étres & jour de vos vaccinations obligatoires conforme au calendrier vaccinal et les recommandations 2013 élaborées sur avis du Haut conseil de la santé publique paru dans le bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 19 avril 2013. En référence & I'arrété de 2 aogit 2013 fixant les conditions dimmunisation des personnes ses. & article L3111-4 du code Ia Santé Publique, et l’instruction N°DGS/RII/R12/2014/21 du 21 janvier 2014 relative aux modalités d’application de cet arrété. Photocopies de = Piéce d’identité (recto-verso) ou carte d*étudiant ou attestation du centre de formation, = Carte vitale = Dipléme(s) ‘Afin que votre demande de stage soit validée. Le dossier est d remettre & la coordinatrice de stage: © Botiment n° «dere étage niveou économat © Bureau n*1-1-028 Porte n°33 bis Le dossier du stagiaire devra €tre complet et déposé 1 mois avant de commencer le stage. « Ilest formellement interdit de commencer le stage ovant que la convention du stagiaire soit signée » Nyangoh Timoh Marie Paule /coordinatrice des stages /CHI R. Ballanger /modifié le 25/02/2019 (v3) Page 2sur2