Social Amelioration Card (SAC) Social Amelioration Card (SAC)

(Sumulat gamit ang MALALAKING TITIK) KOPYA NG BENEPISYARYO (Sumulat gamit ang MALALAKING TITIK) KOPYA NG IATF
PUNO NG PAMILYA (Kasalukuyan) PUNO NG PAMILYA (Kasalukuyan)
Lalaki Lalaki
Pangalan: Kasarian: Pangalan: Kasarian:
Babae Babae
Tirahan: Kalye: Uri ng ID: Tirahan: Kalye: Uri ng ID:
Barangay: Lungsod/Bayan: Numero ng ID: Barangay: Lungsod/Bayan: Numero ng ID:
Probinsya:

Trabaho:
Pinagtratrabahuhan at Lugar:
Rehiyon:

Buwanang Kita:
Sektor:
Petsa ng Kapanganakan:

Cellphone No:

LE
Kondisyon ng Kalusugan:
mm-dd-yyyy
Probinsya:

Trabaho:
Pinagtratrabahuhan at Lugar:
Rehiyon:

Buwanang Kita:
Sektor:
Petsa ng Kapanganakan:

Cellphone No:

L E
Kondisyon ng Kalusugan:
mm-dd-yyyy

A A
Benepisyaryo ng UCT Benepisyaryo ng 4Ps Katutubo (Grupo) Others Benepisyaryo ng UCT Benepisyaryo ng 4Ps Katutubo (Grupo) Others

Miyembro ng Pamilya Relasyon Petsa ng Kapanganakan Kasarian Sektor Kondisyon ng Miyembro ng Pamilya Relasyon Petsa ng Kapanganakan Kasarian Sektor Kondisyon ng

S S
(Apelyido, Pangalan, Gitnang sa Puno ng (mm/dd/yyyy) (M/F) Trabaho (A - F) Kalusugan (1-5) (Apelyido, Pangalan, Gitnang sa Puno ng (mm/dd/yyyy) (M/F) Trabaho (A - F) Kalusugan (1-5)
Pangalan) Pamilya Pangalan) Pamilya

O R O R
F F
OT O T
N
Paalala: Ang unang dalawang miyembro na nakalista ay magsisilbing alternatibong kinatawan ng inyong pamilya.

Sektor: A - Nakakatanda
D - PWD
B - Buntis
E - Solo Parent
C - Nagpapasusong Ina
F - Walang Tirahan
Kondisyon
ng Kalusugan
1 - Sakit sa Puso
3 - Sakit sa Baga
2 Altapresyon
4 - Diyabetis

"Pinapatotohanan ko na ang lahat ng mga impormasyong nasusulat dito ay tama at pawang katotohanan lamang. Batid ko na ako ay maaaring makulong sakaling
5 - Kanser
N
Paalala: Ang unang dalawang miyembro na nakalista ay magsisilbing alternatibong kinatawan ng inyong pamilya.

Sektor: A - Nakakatanda
D - PWD
B - Buntis
E - Solo Parent
C - Nagpapasusong Ina
F - Walang Tirahan
Kondisyon
ng Kalusugan
1 - Sakit sa Puso
3 - Sakit sa Baga 4 - Diyabetis
2 Altapresyon

"Pinapatotohanan ko na ang lahat ng mga impormasyong nasusulat dito ay tama at pawang katotohanan lamang. Batid ko na ako ay maaaring makulong sakaling
5 - Kanser

mayroong kahit isang impormasyon na hindi totoo o 'di kaya'y sadyang hindi ko ibinunyag." mayroong kahit isang impormasyon na hindi totoo o 'di kaya'y sadyang hindi ko ibinunyag."

Lagda/Thumbmark ng Puno ng Pamilya Pangalan at Lagda ng Punong Barangay Lagda/Thumbmark ng Puno ng Pamilya Pangalan at Lagda ng Punong Barangay

Petsa ng Pagrehistro Pangalan at Lagda ng LSWDO Petsa ng Pagrehistro Pangalan at Lagda ng LSWDO

Dapat sagutan ng Opisyal ng Barangay: OO Dapat sagutan ng Opisyal ng Barangay: OO

Assistance to Individuals in Crisis Situation (AICS) Hindi Assistance to Individuals in Crisis Situation (AICS) Hindi
00016321 00016321
 TALAAN NG NATANGGAP NA AYUDA NG PAMILYA TALAAN NG NATANGGAP NA AYUDA NG PAMILYA
Pangalan ng Tumangap Pirma o Thumbmark ng Pangalan ng Tumangap Pirma o Thumbmark ng
Petsa Uri ng Ayuda Bilang Halaga Nagbigay ng Ayuda Petsa Uri ng Ayuda Bilang Halaga Nagbigay ng Ayuda
ng Ayuda Taong Tumangap ng Ayuda ng Ayuda Taong Tumangap ng Ayuda

Paalala: Sa pagbibigay ng inyong impormasyon, binibigyan niyo ng pahintulot ang gobyerno na ipamahagi sa kinaukulan ang anumang impomasyong nakasaad dito Paalala: Sa pagbibigay ng inyong impormasyon, binibigyan niyo ng pahintulot ang gobyerno na ipamahagi sa kinaukulan ang anumang impomasyong nakasaad dito
upang maging basehan sa pamimigay ng ayuda. Ang impormasyon na inyong ibinahagi ay gagamitin lamang ng mga kinauukulan alin sunod sa RA 10173 or Data upang maging basehan sa pamimigay ng ayuda. Ang impormasyon na inyong ibinahagi ay gagamitin lamang ng mga kinauukulan alin sunod sa RA 10173 or Data
Privacy Act. Privacy Act.