DIAGNOSIS OTITIS MEDIA EFUSL Agus Widodo, Soepriyadi Dep'SMF IImu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakullas Kedokteran Universitas Airlangga/R SUD Dr. Soetomo Surabaya PENDAHULUAN ‘Otitis media merupakan salah satu masalah serius dalam pelayanan kesehatan di seluruh dunia, bukan hanya mengakibatkan ——situasi menyulitkan bagi pasien dan keluarganya tapi juga merupakan beban ekonomi yang menekan sistem pelayanan kesehatan, Meski Otitis Media kebanyakan didiagnosis dan terapi pada anak-anak oleh dokter anak ataupun dokter THT-KL, terdapat kecenderungan terjadi ever digenosis dan diikuti pula over treatment. Over diagnosis mendorong _ penggunaan antibiotik yang tidak perlu dan tidak tepat. Ketidaktepatan penggunaan antibiotik memicu timbulnya tesistensi bakteri patogen tethadap berbagai macam obat.' Banyak anak mengalami infeksi pada satu telinga sedikitnya sekali sebelum mereka berumur empat tahun. Pengobatan yang bask akan dapat menghilangkan infeksi secara tuntas. Pemeriksaan Janjutan sangat penting untuk memastikan bahwa infeksi sudah tuntas dan tidak ada cairn dalam —telinga —_tengah. Kebanyakan dokter — menyarankan untuk kontrol sat ming setclah pengobatan dengan antibiotik secara leagkap. Tanpa pemeriksaan ulang kemungkinan masih adanya cairan di telinga tengah dapat terjadi meskipun anak itu tidak menunjukkan adanya keluhan atau gejala. Karenanya sangat penting untwk memeriksa ulang telings tidak ada tanda-tanda infeksi. Otitis media efusi_ (OME) adalah suatu penumpukan cairan dalam telinga tengah dengan membrana timpani yang masih utuh tanpa disertai dengan tanda-tanda infeksi akut,!** Adanya cairan di dalam telinga tengah mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran, Orang tua mengeluhkan anak- anaknya mendengarkan suara dari televisi dengan volume terlalu keras, sering menanyakan ulang atas jawaban yang diberikan orang tuanya dam tidak Segera mengacuhkan bila dipanggil Beberapa anak — mungkin tidak didapatkan keluhan, Cairan dalam telinga tengah pada anak-anak bisa berbulan-bulan dan baru diketahui ketika diadakan pemeriksaan rutin? Anok-anak memerlukan kemampuan mendengar untuk belajar herbicara Adanya gangguan pendengaran karena cairan di telinga tengah mengakibatkan terjadinya kelambatan bicara.'"4 Diagnosis dini dapat mencegah hambatan pendengaran anak akibat otitis media efusi. Pada makalah ini akan disampuikan diagnosis dari otitis media efusi, Patofisiologi Patofisiologi OME _ bersifat multifaktorial antara lain infeksi virus afaubakteri, gangguan fungsi tuba Eustachius, status imunologi, alerg, faktor lingkungan dan sosial.'S Dugaan yang sering dikemukakan dan diperkirakan berperan pada mekanisme terjadinya OME adalah gangguan fungsi tuba dan mukosa telinga tengah sebagai organ target alergi.” Gangguan Fungsi Tuba Gangguan —fungsi tuba menyebabkan mekanisme acrasi_ ke rongga telinga tengah —terganggu, drainase dari tongga telinga ke rongga 4nasofaring terganggu dan gangguan mekanisme protcksi rongea clings tengah terhadap refluks dari rongga nasofaring. Akibat gangguan tersebut rongga telings tengah akan mengalami tekanan negatif. Tekanan negatif di telinga tengah_~—menyebabkan peningkstan permeabilitas kapiler dan selanjutnya terjadi transudasi, Selain itu terjadi infiltrasi populasi sel-sel inflamasi dan sekresi_kelenjar. Akibatnya terdapat akumulasi sekret di rongga telinga tengah. Inflamasi kronis di telinga tengah akan menycbabkan terbentuknya —jaringan granu: fibrosis dan destruksi tulang* Obstruksi tuba Eustachius yang menimbulkan terjadinya —_tekanan negatif di telinga tengah akan diikuti rewaksi membran timpani, Orang dewasa biasanya akan mengelubkan adanya rasa tk nyaman, rasa penuh atau rasa tertekan dan akibainya timbul gangguan pendengaranringan dan tinitus, Anakeanak mungkin tidak muncul gejala seperti itu, Jika keadaan ini berlangsung dalam jangka waktu lama cairan akan tertarik keluar dari membran mukosa telings tengah, menimbulkan keadaan yang kita sebut dengan otitis media serosa. Kejadian ini sering timbul pada anak-anak berhubungan dengan infeksi saluran napas atas dan sejumlah ganggvan pendengaran mengikutinya.7 Infeksi Infecksi bakteri_ merupakan faktor penting dalam — patogenesa terjadinya OME sejak dilaporkan adanya’ bakteri di telinga tengah. Streptococus pneumonia, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis dikenal sebagai bakteri —patogen terbanyak ditemukan dalam telings tengah*° Meskipunhasil yang, didapat dari kultur lebih rendah. Penyebab rendahnya angka ini diduga arena’: a) penggunaan antibiotik jangka lama scbelum pemakaian ventilation ube akan mengurangi prolifierasi bakteri patogen, b) sekresi imunoglobulin dan lisosim dalam efusi telinga tengah akan menghambat —proliferasi_ —_bakteri patogen, ©) bakteri dalam efusi telinga tengah berlaku sebagai biofilm. Status lmunologi Faktor imunologis yang cukup berperan dalam OME adalah sekretori Ig A. Imunoglobulin ini diproduksi oleh kelenjar di dalam mukosa kavum timpani. Sekretori Ig A terutama ditemukan pada efusi_ mukoid dan dikenal sebagai suatu imunoglobulin yang aktif bekerjadipermukaan mukosa respiraiorik.. Kerjanya yaitu menghadang kuman agar tidak kontak langsung dengan permukasn epitel, dengan cara membentuk —ikatan komplek. Kontak langsung dengan dinding sel epitet adalah tahap pertama dari penetrasi kuman untuk infeksi jaringan, Dengan demikian Ig A aktit mencegah infekst kuman.9 Alergi Bogaimana —faktor—_alergi berperan dalam menyebabkan OME masih. belum jelas. Akan tetapi dari gambaran klinis dipercaya _bahwa alergi memegang peranan, Dasar pemikirannya adalah analogi embriologik, dimana mukesa timpani berasal sama dengan mukosa hidung Setidak-tidaknya manifestasi alergi pada tuba Eustachius merupakan penyebab oklusi kronis dan selanjuinya menyebabkan efisi.® Namun, dari penelitian kadar I E yang menjadi kriteria alergi atopik, baik kadarya dalam efusi maupun dalam serum tidak ~— menunjang sepenuhnya alergi schagai penyebab,!” Etiolagi dan patogenesis otitis media 42oleh karena alergi mungkin disebabkan olch satu atau Iebih dari mekanisme dibawah ini!- 18) mukosa telinga tengah sebagai organ sasaran (target organ) b) pembengkakan aleh karena proses inflamasi pada mukasa tuba Eustachius ) obstruksi hidung oleh karena proses inflamasi, dan d) aspirasi bakteri nasofuring yang terdapat pada sekret alergi ke dalam ruang telinga tengah, gnosis Diagnosis OME tidak mudah dan terdapat perbedaan yang bermakna sesuai dengan kecakapan — klinis Khususnya di tingkat pelayanan primer atau dokter- = anak_—yang. mendiagnosisnya. Gejala OME tidak ada yang sensitif maupun_ spesifik, banyak anak justru tanpa gejala, Pemeriksaan fisik pada penderita OME berpotensi tidak akurat karena_kesan subyektif gambaran membran timpani sulit dinitai, Belum lagi anak-anak sulit diajak kerjasama dalam pemeriksaan.' Dalam —-mendiagnosis —diperlukan kejelian dari pemeriksa. Ini disebabkan kelubun yang dak Khas terutama pada anak-anak, ~ Biasanya orang tua mengeluh adanya gangguan pendengaran pada anaknya, gun melaporkan. bahwa anak menspunyai problem pendengaran, kemunduran dalam pelajaran di sekolsh, babkan dalam gangguan wicara dan bahasa Seringkali OME ditemukan secara tidak sengaja pada saat skrining pemeriksaan telinga dan pendengaran di sekalah-sekolah 2” Untuk menegakkan diagnosis OME dilakukan dengan anamnesis, ——_otoskopi, timpanometri,, audiometri atau audiologi 9%"! Anamnesis OME sering terjadi pada anak- anak, walau demikian penyakit ini jarang tenimbulkan keluhah. Riwayat penyakit ini biasanya diketahui dari orig tua ataypun guru anak-anak tersebui, Keluhan yang disampaikan adalah sikap acuk terhadap suara disckitamya, — gangguan atau keterlambatan bicara juga prestasi belajar anak yang semakin menunun, Pada anak-anak yang lebih besar atau orang dewasa biasanya dirasakan adanya rasa yang tidak nyaman pada telinga (terasa penuh), suara yang bergema pada telinga, mungkin juga didapatkan tinitus. Anamnesis tidak didapatkan keluhan tanda-tanda adanya infeksi. Tidak didapatkan demam.>> Riwayat penyakit perlu digali secara lengkap dan dicari faktor-faktor risiko terjadinya OME pada penderita, Status imunologi, status gizi, riwayal alergi pasien dan keluarganya senta kelainan kongenital yang menyertai misal palatoskizis merupakan faktor yang harus mendapatkan perhatian pada pasien yang dicurigal menderita OME.“ Oioskopi Otoskopi dilskukan untuk menilai kondisi, wara, dan translusensi membran timpani, Macam-macam perubahan atau kelainan yang terjadi pada _membran timpani dapat dilihat sebagaimana berikut™"; a) Membran timpani yang suram dan berwama —kekuningan yang mengganti gambaran tembus eahaya selain itu letak segitiga reflek cahaya pada kuadran antero inferior memendek, — mungkin ——_saja didapatkan pula peningkatan pembuluh darahkapiler pada membrin timpani tersebut. Pada kasus dengan cairan mukoid atau mukopurulen membran —timpani berwarna lebih muda (krem), b) Membran timpani retraksi yaitu bila manubrium malei terlihat lebil pendek dan lebih horisontal, 4Bmembran kelihatan cckung dan reficks cahaya memendck. Warna mungkin akan berubah agak kekuningan. ¢) Atetektasis, membran timpani biasanya tipis, atropi dan mungkin menempel pada inkus, stapes dan promontorium, khususnya pada kasus-kasus yang sudah Tanjut, biasanya kasus seperti ini karena disfungsi tuba Eustachius dan OME yang sudah berjalan lama. d) Membran timpani dengan sikatrik, suram sampai fetraksi berat disertal bagian yang atropi didapatkan pada otitis. media adesif oleh karena lerjadi jaringan fibrosis ditelinga tengah sebagai akibat proses peradangan —sebelumnya = yang. berlangsung lama. Keadaan’ ini dapat sebagai _komplikasi otitis media supuratif atau OME non supuratif yang menyebabkan rusaknya mukosa telinga tengah Waktu penyembuhan — terbentuk jaringan fibrotik yang menimbulksan pertekatan, e) Gambaran air fluid levels atau Jubles iasanya ditemukan pada OME yang berisi eairan serus, f) Membran timpani berwarna bira gelap atau ungu diperlihatkan pada kasus —hemaiotimpanum yang disebabkan ofch fraktur fraktur tulang temporal, leukimia, rumor vaskuler telinga tengah. Sedang wama bina yang lebih muda mungkin —discbabkan och barotrauma. g) Gamberan lain adalah ditemukannys sikatrik dan beroak kalsifikasi, Gambar 1, Gambaran membran timpani dengan bubles.12 Pemeriksaan otoskopi menunjukkan kecurigaan OME apabila ditemukan tandastanda:!! a) tidak didapatkan tarda-tands tadang akut, b) terdapat perubahan wama membran timpani akibat refleksi dari adanya cairan didalam kavam timpani, ¢) membran timpani tampak lebih menonjol,, d) membran retraksi atau atelektasis, ©) didapatkan air fluid fevels atau bubles, atau 1) mobilitas membran berkurang atau fiksasi,’ Otwskop pueumatik/Otoskap Siegel Ooskop pheumatik diperkenalkan pettama kali oleh Siegle, bentuknya relatif tidak berubah sejak pertama diperkenalkan pada tahun 1864, Alat ini dilengkapi dengan dua macam kaca pembesar yaitu Bruenings diagnostic head untuk diagnostik dan Frenzel operating head untuk tindakan ringan, yang bisa dihubungkan dengan bola karet untuk membuat tekanan negatif’ atau positif pada meatus akustikus ekstemus. Mempunyai enam spekulum telings dengan berbagai ukuran, yang. bisa diseswaikan dengan ukuran meatus akustikus ckstemus dan untuk penerangannya dipakai lampu kepala."! 44Otoskopi pneumatik selain bisa melibat jenisperforasi, _jaringan patologi, dan untuk membrana timpani yang masih utuh bisa juga dilihat gerakannys (mobilitas) dengan jalan memberi tekanan —pasitif maka membrana timpani akan bergerak ke medial dan bifa diberi tekanan negatif maka membrana timpani akan bergerak ke lateral, Otoskopi Pneumatik merupakan standar fisik diagnostik pada OME.""'! Gambar 2. Membran timpani dengan pemeriksaan otoskop pneumatik.”” Timpanomerri Timpanometer adalah suatu alat untuk mengetahui kondisi dari sistem telinga tengah. = Pengukuran ini memberikan — gambaran tentang, mobilitas: membran timpani, keadaan persendian twang pendengaran, kcadaan dalam telinga tengah termasuk tekanan udara didalamnya, jadi berguna dalam mengetahui gangguan konduksi dan fungsi- tuba Bustachius.* tt Grafik hasil — pengukuran timpanometri atau timpanogeam dapat untuk mengetahui gambaran kelainan di telinga tengah. Meskipun ditemukan banyak variasi bentuk timpanogram akan tetapi pada prinsipnya hanya ada tiga tipe, yakni tipe A, tipe B dan tipe & Tipe A yaita — gambaran timpanogram dengan puneak yang tajam atau curam dimana tekanan dalam telinga tengah berkisar antara 0 sampat -100) mm H20. Tipe ini terdapat pada telinga tengah yang normal, fiksasi, —sikatrik atau diskontinuitas tulang pendengaran Tipe B bentuknya relatif datar, hal ini menunjukkan —gerakan membrana timpani terbatas arena adanya ciran atau perlekatan dalam kavum. timpani, Grafik yang sangat datar dapat terjadi akibat pectorasi membrana timpani, serumen yang banyak pada liang telinga Inar atau kesalahan pada alat yaitu. saluran buntu. Timpanogram tipe C bila Puncak kurve bergeser pada tekanan negatif dibewah -100 mm H20, keadaan ini terjadi pada tekanan negatif di kavum timpani sebagai akibat insufisiensi —fungsi tuba Eustachius. Gambar 3. Gambaran tiga tipe timpanogram.'* Pemeriksaan ——timpanometri dapat memperkirakan adanya cairan didalam kayum timpani lebih baik dibanding dengan —_pemeriksaan otaskopi saja.!°!/I* Audiometri Dari pemeriksaan audiometri nada mumi didapatkan nilai ambang, tulang dan udara. Secara garis_besar inierpretast audiogram adalah sebagai berikut!! a) Tuli konduksi bila hantaran tulang lebih baik dari hantaran dara sebesar 10 dB dengan hantaran udara diatas 20 dB. 43b) Tuli persepsi, bila hantaran tulang sama dengan hantaran udara, keduanya tidak normal atau lebih dari 20 dB. ¢) Tuli campuran, bila hantaran tulang berkurang (diatas 20 dB) namun masth lebih baik dari ambang hantaran udara sebesar 10 dB atau lebih, Gangguan pendengaran lebih sering ditemukan pada pasien OME dengan cairan yang ental (give ear’. Meskipun demikian beberapa studi mengatakan tidak ada perbedaan yang signifikan antara eairan serus dan kental terhadap gangguan pendengaran, sedangkan volume cairan yang ditemukan didalam telinga tengah adalah lebih berpengaruh.|' Pasien-pasien dengan OME pada audiogram sering —ditemukan gangguan pendengaran dengan ‘uli konduksi ringan sampaisedang, sehingga tidak begitu berpengaruh dengan kehidupan sehari-hari. Tuli bilateral persisten lebih dari 25 dB dapat mengganggu _perkembangan intelektual dan kemampuan berbicara anak.11 Bila hal ini dibierkan bisa saja, ketulian bertambah — berut yang. berakibat buruk bagi pasien. Akibat buruk ini dapat berupa gangguan lokal pada telinga maupun gangguan yang, lebih umum, seperti gangguan perkembangan bahasa dan kemunduran dalam pelajaran sckolah. — Pasien dengan tuli konduksi yang lebih berat mungkin sudah didapatkan fiesasi atau putusnya rantai osil i i i 7 i J dfasenuas Gambar 4. Audiogram tuli Konduksi telinga kiri 30 dB.'° Garis pedoman OME yang disusun —bersama oleh AAFP, AAOHNS dan AAP menyatakan bahwa audiologi merupakan salah satu komponen pemeriksaan pasien OME. Pemeriksaan audiometri direkomendaikan pada pasien dengan OME sclam 3° bulan atau lebih, kelambatan —berbahasa, — gangguan belajar atau dicurigai_—_terdapat penurunan pendengaran bermakna Berdasarkan pernyataannya — sesuai dengan beberapapenelitian, —tuli konduksi sering berhubungan dengan OME dan berpengaruh pada proses mendengar kedua telings, lokalisasi suart, —persepsi bicara dalam kebisingan. Penurunan pendengaran disebabkan OME akan menghalangi kemampuan awal berbahasa yang didapat, tetapi anak-anak lingkungan rumah akan mendapat lebih besar pengaruh kuat sebagai akibatnya.?"'© Radialogi Pemeriksaan radiologi fato mastoid dahulu efektif’ digunakan untuk skrining OME, tetapi sekarang jarang dikerjakan, Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik banyak membantu diagnosis penyakit ini? CT-sean sangat sensitif dan tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis OME. Meskipun CT-scan penting untuk menyingkirkan adanya isi dari otitis. media misal trombosis: sinus sigmoid 46ataupun adanya kolesteatoma, CT-sean penting khususnya pada pasicn dengan OME unilateral yang harus dipastikan adanya massa di nasofaring telah disingkirkan* RINGKASAN Otitis media efusi sering terjadi pada bayi dan anak-anak sehingga cukup sulit dalam melakukan diagnosis penyakitnya, Orang terdekat dan banyak berimeraksi dengan anak tersebut akan menjadi sumber informasi yang = baik untuk mendapatkan riwayal penyakit secara komplit, Perbatian orang ta dan gun. sangat membantu dalam menegakkan diagnosis, ‘! Etiologi dan patofisiologi OME. sangat —multifaktarial, ——saling menunjang dan saling terkait, Pada bayi dan anak, status imunologi sangat penting untuk menjaga daya taban tubuh terhadap infeksi Anamnesis dan pemeriksaan fisik diperlukan dalam —penegakan diagnosis. OME. Penggunaan lat otoskopi pneumatik, timpanometri, audiometri untuk pemeriksaan fisik sangat _membantu dalam penegakan diagnosis OME, !? 4DAFTAR PUSTAKA 1 Daong-Hee Lee, Sang-Won ¥. Clinical diagnostic aceuracy of otitis media with effusion in children, and significance of myringotomy: — Diagno: or therapeutic? J Korean Medicine Science 2004; 19: 739-43 Levenson M J, MB, FACS. Fluid: in the middle ear — (Serous otitis media). Available at htip:i/www.eaRSUDrgery.org/sero ushtml, access on March 23nd, 2007 Thrasher RD, Allen GC, Middle ear, otitis media with effusion. Available at hup:/wivw.emedicine.comvenvtap ic209.htm. access on August 10th, 2007 Pereira BRM, Pereimm BR, Cantarelli V, Sady SC. Prevalence of bacteria in children with otitis media with effusion. J Pediatr (Rio J). 2004;80(1}:41-8 Bluestone CD, Gates AG, Klein OJ. Lim recent advances in otitis media: Definitions, terminology, and classification of otitis: media. Ann Otol Rhinolaringology 2004; 118-18 Restuti, R, Sosialisman. Otitis media efusi kaitannya dengan rinitis alergi. Kumpulan Naskah Simposium Nasional Perkembangan Terkini Penstalaksanaan Beberapa, Penyakit Penyerta Rinitis Alergi Malang; Agustus 2006: 10.4.1-9 Courchane F, Essen J. Serous otitis media, Available at hup://www.med.umn.edwetol/libr ary/serousothtm, aecess om March 24th, 2007 Chul-Won Park, Jang-Hee Han, Jin-Hyeok Jeong, Seok-Hyun Cho, MiJung Kang, Kyung Tae, Seung-Hwan Lee. Detection rates of bacteria in chronic otitis media lo. em B i. Is. 16. with effission in children, J Korean Medicine Scienes 2004; 19: 735-8 Koivunen P_ Otitis media children: detection of effusion and influence on hearing. Oulu University Library. Oulu, 1999:4- iy Déner F, Yariktas M, Demirei M. The role of allergy in recurrent otitis media with effusion. J Invest Allergol Clin Immunol 2004; 154-158 Jehns Hopkins University School of Medicine and The Institute for Johns Hopkins Nursing. A view through distinguishing acute otitis media from otitis media with effusion, Available at hutp://www.rand.org/pubs'monogra ph_reports/MR 1283 /mrl283,eh15,p df. access on March 24m, 2007 Pollatt S| M. Common ENT Problems. Available at hittp:|/www.vafp.ory/./aafp_o cuments/eme/courses‘boardent, Par. 000 1 File.dat'Common%20ENT%2_ OBreakoutpdf. access on March 24, 2007 Anonim. Diagnosis. Avalaible at hitp:/meeus.com/atitis/atidx. htm, gees on August Tvs, 2007 Wilmot LF, Cable H.R. Persistent effusion following acute otitis media: tympanometry and pneumatic otoscopy in diagnosis, Journal of the Royal College of General Practitioners 1988; 38: 149~ 152. Djaafar ZA. Kelainan — telinga tengah. Dalam Soepardi EA, Iskandar N, Buku Ajar [mo Keschatan Telinga —-Hiidung Tenggorok Kepala Leher, edisi kelima, Jakarta: Gaya Baru, 2003: 49-62 American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion. Otitis media 4Bwith effusion, 2004;113 (5): 1-18 PEDIATRICS 49