; CAPITULO 15 TRASTORNOS SOMATOMORFOS DEFINICIONES En la prictica de cualquier especiaiidad médica se encuentran consultantes con sintomatologia somatica divefsa, a veces a larga duracién, que ha perturbado la vida y el trabajo. También sue- le encontrarse personas con preocupaciones exageradas respecto de su salud o angustiadas ante le posibilidad de padecer una grave enfer- medad, con una historia de frecuentes consul- tas médicas (“carrera de pacientes"). En algu- nas de estas personas el examen revela depresién, concomitante, angustia psiquica o algiin trastor- nepsiquiduico. B} término “somatizacién” se ha usado en Ja theratura para referirse a la “oferta sinto- matkea? corporal asociada a una ausencia de per- turbaciones anat6micas o fisiolégicas que den raz6n de los sintomas y a una renuencia del consultante a aceptar su vinculacién con proble- mas psicosociales. Histéricamente, el término somatizacién fuue usado primeramente en el contexto del psi- coanilisis (Wilhelm Stekel) para aludir a con- FERNANDO LOLAS S! flictos que no se perciben psicolégicamente no pueden expresarse verbalmente. Tiene la connotacion agregada de que hay ausencia de fundamentos orginicos y por ende se confunde ‘con trastomnos funcionales sine materia. Se encon- tardn as{en el limite entre el malestar (illness) y la enfermedad (diseas). Muchos lo emplean para aludir a la eleccién de una forma de expresar distrés psicosocial (idioms ofdstreses la locucién anglosajona que equipara los sintomas a mensa- Jes de incomodidad). Es obvio que el término se justifica por la epistemologia dualista de la medlicina occiden- lai y supone una ontologizacién (0 reificacién) de los padecimientos, en el sentido de “especies” morbidas. En la actualidad debe empledrselo s6lo con fines descriptivos. De allel rétulo “tras- torno somatomorfo” de muchos sistemas diag- nésticos 0 el término “sindromes de queja cor. poral”, atin més neutral. Existen tres grupos de “somatizadores": * 1. Funcionales.-En este grupo la tinica oferta sintomdtica es corporal, y ni el examen fisi- 391392 co ni las pruebas instrumentales revelan anomalias anatémicas 0 fisiol6gicas, no exis tiendo tampoco sintomatologia psicolégica que cumpia critenios diagnosticos psiquis- tricos convencionales. 2. Hipocondriacos. La caracteristica central de este grupo es una preocupacién exage- rada por el significado de modificaciones corporates (en el sentido de padecer una enfermedad grave) o la amplificacién exce- siva, segdin pautas culturales, de un trastor- no evidenciable. 3. Psiquidtricos.- En estas personas puede de- tectarse comorbilidad con padecimientos Psicoi6gicos y ei ciinico puede presumir, razonablemente, que los sintomas somé- ticos son una forma de manifestacién de ellos. a base para esta diferenciaci6n es m ple: a) Tipo de quejas b) Uso de servicios ©) Ideaciénasociada a la queja 4) Datos instrumentales ©) Comorbilidad £) Efectos de intervenciones profesionales CAUSAS ¥ MECANISMOS El conjunto de los trastornos somatomorfos, que constituyen al menos un cuarto de las consultas en uina clinica general, se ha estudiado desde diversas perspectivas. e Competencia de claves. Como los sintomas co- municados por las personas se originan en la percepci6n de estimulos corporales, se entien- de por qué las personas con menos estimulos tes a argumenial emplea James Pannebaker en su modelo de competencia de claves (Pannebaker 1982) Quienes han perdido el trabajo, quedan viudos © estin en ambientes poco estimulantes infor man més sintomas. Esta mayor oferta sinto- mética no se relaciona con Ia acuciosidad 0 PSIQUIATRIA CLINICA exactitud del informe, esto es, no traduce ne- cesariamente disfunciones orgénicas objeti- vables. Atencién. Un segundo factor esla atencién, con- cebida como procesamiento selectivo de claves sensoriales. La psicofisiologia ha demostrado que los organismos no estin pasivamente bombar- deados por estimulos si configurandolos. Hay evidencias de que la hipocondriasis puede interpretarse, en parte, como hipervigilancia con relacién a procesos corporales (Lolas 1991). ino permanentemente Procesos cognitivos. Se supone que un cambio corporal, interpretado por el sujeto a través de un rétulo verbal vinculado a aprendizajes pre- vios, puede ser etiquetado como patol6gico. Esta atribucién de significados exige al menos dos taverbal) seguin la versién de Schacater y Singer, © tes (agregando la experiencia previa), de acuerdo a otros autores (Lolas 1984). Diferencias de género. La literatura informa sobre diferencias de género en las somatiza- ciones y en el uso de servicios de salud. Hay explicaciones sociolégicas, psicolégicas y etol6gicas. Fisiolégicamente, las mujeres usan informaciones ambientales mas preci quienes exhiben una finada percepcién de sus procesos corporales. Junto con una apreciacién més exacta de és- tos, se invoca una predisposicién mayor de las ‘mujeres a aceptar el papel de enfermo y a con- sultar agentes de salud (Kirmayer y Robbins 1991). mente Factores de personalidad, Entre las bases Aisposicionales, o de personalidad, relacionadas con el informe de sintomas, se encuentra la afec ‘ividadt negativa, rasgo conceptuaiizado como neuroticismo, pesimismo, malajuste general. Usando cualquier forma de evaluacién (cuanti- tativa 0 cualitativa), la afectividad negativa se correlaciona con intensidad de informe de sin- tomas, Se trataria den estilo pereepnial de fin damento genético que predispone @ los indivi-TRASTORNOS SOMATOMORFOS 393 edades, 10° Revistin (GIE-10), Capitulo V.- Ubicacién de los trastornos somatomorfos. 4 TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS FAO Trastomos de ansiedad fébica FAL Otros trastomos de ansiedad 42 Trastomo obsesivo ~ compulsivo FAS Reacciones a estés graves wastornos de adaptacién duos a una percepcién corporal exacerbada. ‘Otros constructos empleados para conceptua- lizar rasgos relevantes son el aumento - reduccién (algunas personas aumentan y otras disminuyen 1a intensidad de sus experiencias perceptuales) y la represin ~ sensibilizacién (el contenido afecti- vo de ciertos estimulos leva a ignorarlos o 2 magnificarlos). Se ha vinculado también a algu- nos trastomnos la insuficiente expresividad ver bal de afectos (alexitimia). La investigaci6n psicofisiol6gica no explica todas las formas de somatizacién. La clinica yla Investigaci6n psicosocial sugieren que esta cate- goria -trastornos somatomorfos- no representa la codificacién de una entidad mérbida sino un inicas. El diagnds- tico se configura multidimensionalmente. En él confluyen el estado de la tecnologia diagnéstica, el tipo y estilo de trabajo de los sistemas de sa- ud, las categorfas taxonémicas clinicas y la pre~ sencia de sintomas psicolégicos asociados. Hay por ende estrechas relaciones entre sin- tomas somdticos, trastornos psicol6gicos y uso de servicios. Algunos modelos de estas relacio- nes han sido: a) la somatizacién como defensade afectos intrapsiquicos; b) como amplificacién ) como comunicacién de desamparo y biisqueda de apoyo; d) como eunse ‘cuencia del uso de servicios de salud que privile- gian Ia atencién de trastornos corporales. Cada uno de estos modelos ofrece ventajas y debilidades y todos son en cierta medida ui- les, Elmédico debe considerar que el sistema de salud, al seleccionar qué considera “verdaderos" pacientes, puede inducir la conducta de infor- me de sintomas en direccién a Jo corporal. ituln deseriptivn de situa ° F44 Trastomos dtociativos (de conversién) 45 Trastomos somatomorfot F48. Ovot wastornos neurétcos Se trata de una categoria diagnéstica que pone a prueba la epistemologia clinica de una época particular, como revela el término “sinto- mas fisicos inexplicables médicamente” que a veces se usa. Por otra parte, pese a la frecuente detecci6n de ansiedad y depresién en pacientes con trastornos somatomorfos, éstos son renuen- tes a una psicologizacién de sus dolencias. ‘Taxonomia, diagnéstico y prevalencia La nosologia de los trastornos somatomorfos se encuentra en cambio permanente, lo que refle- ja la naturaleza limftrofe y aun ambigua de esta ‘categoria diagnéstica, Una disyuntiva que se ha planteado es la existencia de varios trastornos de uno solo con formas distintas de presentacién. Los sistemas diagnésticos internacionales enu- meran diversos cuadros clinicos pero dejan im- precisos los limites entre ellos. El énfasis puede ponerse en los sintomas de presentacién o en la ideacién que les acompafia. La presencia de ele- -mentos psicol6gicos de valor etiolégico es dificil de asegurar o descartar. A menudo la noci6n psicogenia se ha empleado simplistamente para referirse 2 un “misterioso salto de.la mente al cuerpo", pero la connotacién actual del térmi- no alude solamente a la contigtidad temporal entre estrés y sintoma, sin prejuzgar sobre causalidad. Mas importante es la disyuntiva de si los trastomos somatomorfos debieran clasificarse ‘como trastomno de personalidad 0 en los cuadros de estado. Este punto de vista se apoyaen la ob- servacién de que existen personas que concen- tran la mayor cantidad de consultas al sistema394 TABLA 15-2. 19 grupo de trastornos somatome FAS. Trstomes somatomarfor F150 Trastomo de somaimacién 115.1 Trastorno somatomorf indferencado F452 Trastomo hipocondriaco FAS. Disfuncion vegeta somatoinorfa ‘30 del corasén y sistema cardiovascular “31 del eracto gastrointestinal ato "32 del racto gastrointestinal bajo 33 det sistema respiratorio. PSIQUIATRIA CLINICA yrfos CIE-10 F454 Trastomo de dolor perinente somatomorfo F458 Otro uastomo vomatomorfo F459. Trastorno somatomorfo sn expecificacion individuos reciban un reforzamiento de sus con. ductas anémalas de enfermedad debido ala es. ‘muctura de los servicios de salud se afiade como factor de confusién. En todo caso, estos trasion. nos implican una prueba para las sistemas Rosolégicos vigentes y un desaffo para la tera. Péutica (Lolas, Martin -Jacod, Vidal, 1997). La 10* Revision de ia Clasifcacin Interna- ional de Enfermedades (CIE-10), en el capi 10 V, dedicado a los trastornos mientales y del ‘comportamiento, incluye los trastornos somato- morfos en el mismo grupo que los trastomnos neuréticos y los secundarios o consecutivos a si ‘uaciones estresantes (Organizacién Mundial de la Salud [OMS] 1992). El grupo, rotulido F4, incluye las categorfas mostradas en Ia Tab TABLA 15-3. Clasific “Trastormo somatizeclon acién internacional de enfermedades - 10* Diferencias entre trastorno de somatizacién e hip Obsérvese que CIE-10, deliberadamente, deja algunos cGdigos sin usar a la espera de futuros ‘cuadros elinicos atin no identificados. La Tabla 152, por su pane, indica los cua- dros clinicos incluidos entre los trastornos somatomorfos (F45), cuyos criterios diagnésti- os pueden consultarse en el Manual CIE-10. En la Tabla 15. i ara dis Lnguir entre trastomo de somatizacién (P45.0) Y Wastomo hipocondrfaco (Fi3.2), un frecuen- te diagnéstico diferencial con implicaciones te- rapéuticas. ‘ASPECTOS TERAPEUTICOS, En diferentes estilos Y sistemas de atencién mé- dica, los pacientes “funcionales", “disténicos Heurovegetativos" y “psicogenéticos” han sido version socondriaco Trae pen “Eat tnomas “Eat eed nce pope geT “Sodanenanienn pin devpaicindesoms Seon emoncne pu deumiagbee, - enfermedad. * Consumo excesivo de firrnacos Iacempl ‘in etopo, 0 dein presctipciones mecicas a cabo de + Seacompata de caracteriaieas familiares especiales ‘Temora farmacos y efectos secundarios + Frecuentes vistas a disintos médicos No hay caracteriicas familiares especiales‘TRASTORNOS SOMATOMORFOS reconocidos como dificiles de tratar. El replan- tear el problema menos como dificultad indivi- dual de los pacientes y més como resultado de interacciones entre teorfa médica, siste salud y creencias culturales en relacidn al cue po permite entender, y en parte superar, el tra- dicional nihilismo terapéutico que ha rodeado a estos cuadros. Su tendencia ala cronificacién, a menudo iatrogénica, la importancia creciente de 10s conocimientos fisiolégicos (que ha per- mitido modifica, en algunos casos, el rétulo de, inexplicable” aplicado a algunos sintomas) y el eo peque dene el médico como fuente de inter: ‘maci6n y consejo experto, se agregan a la eleva- da prevalencia como argumentos para una c sideracién privilegiada por parte de cualquier médico. Es, de hecho, en el campo de los tras- tomnos de queja corporal, con o sin sintoma- tologfa psicolégica asociada, donde se origina la mayoria de las criticas al papel tradicional del médico y muchos de los lternativismos terapéu- ticos que peridicamente hacen furor y renue- van la creencia en curas milagrosas y panaceas de herbolarios. Los tipicos pacientes del grupo: somato- morfo snelen ser retistentcs a las “teorias” Psicosociales sobre sus dolencias y a menudo dificultan las intervenciones terapéuticas por su escepticismo. Para fines practicos, puede ser util inguir entre sintomasidiopdticos aislades tran- sitorios o persistentes, sindromesespectficos (como el colon irritable, la fibromialgia o la fatiga cré- nica) y niveles elevados de masiva sintomatologéa roeiforme y persisente (Spicamente, el trastorno de la somatizaci6n). Del mismo modo, el espec- ‘to hipocondriaco puede incluir reacciones tran- sitorias (el caso del estudfante de medicina que Cree padecer la enfermedad que estudia), tras- ‘omos persistentes riginados como proceso mérbido 0 bien un patrin de desarrollo que recuerda un tras- torno de personalidad. Principios generales de tratamiento inclu- ‘en considerar el modo de referencia del pacien- ' y la necesidad de colaborar con el médico Primario, la importancia de la credibilidad pro- fesional en la relagién terapéutica, que funda- mental relevancia del tratamiento psicol6gico Yes la hase acién integral dei 905 individuo enfermo. En pocas éreas de la medici- nna es menester recordar con mayor intensidad que en ésta el precepto de usar todo lo necesa- Tio al servicio de los enfermos, incluyendo for- mas avanzadas de informacién o persuasion, En aquellos casos que inequivocamente cumplan con los criterios para un trastorno psi quidtrico, el tratamiento de éste recibe priori- dad. Tanto los euadros depresivos como los an- siosos suelen aconipafiarse de sintomatologia somitica que cesa al ser tratados. Ello, no obs- tante, no "prueba? que causen los sintomas somiéticos y falta atin una més diferenciada se- miologia en este terreno para abandonar algu- nas falacias. En cuanto a los sintomas aistados, transito- rios o permanentes, inexplicables médicamente ‘en cuanto a origen o intensidad, la informacién y 1a explicaci6n han probado ser herramientas te- rapéuticas valiosas. Peto requicye vonsiderar “se- riamente” las quejas y destinar el necesario tiem- po ala anamnesis y el examen fisico. Tal vez la forma més frecuente de trastorno somatomorfo sea el trastorno somatomorfo in- diferenciado, que constituye la persistencia de Jos sintomas al menos por seis meses, sin que medi explicaci6n razonable. Muchos casos ter- minan.cambiando de categoria al perfilar mas nitidamente sus sintomas durante el tratamien- to. Esté demostrado que el watamiento psico- logico ¢s eficaz en numerosos pacientes. Hay sugerencias, sin embargo, de que los individuos on tendencia ala cronificacién y un uso exage- ado de los servicios forman un subgrupo espe- Gal, resistente a las formas de psicoterapia no dhrectivas y orientadas al “insight”. E1 prondsti- co del trastomo de somatizacién no es siempre Sptimo en lo que a desaparicién de los sintomas Tespecta. Conspira contra el control sintomati- Co el fenémeno de visitar a muchos médicos. (doctor shopping”), to que auuenta ia proba: bilidad de discrepancias, Aunque el tratamiento psicoterapéutico de los trastornos hipocondriacos espera atin su es. tudio definitivo, la tendencia actual parece opo- nerse a la basqueda interminable de determi- ‘nantes inconscientes y a afrontar directamenteavo los miedos y creencias, mejantes a los usados e a veces con métodes se- "Tas fobias. Algunos au- -Kinaciones Wuguidivas educativas, y ofrecen a sus pacientes modeloy Perceptuales y cognitivos, esquemas saludables ¥abundante apoyo, bajo la tess de que la infor. maci6n y la habituacién son aspectas cruciales de toda imtervencién terapéutica. Establecer una ‘alianza terapéutica” con tales personas, si bien dificil, puede ser el aspecto principal del trata- ‘miento incipiente, lo que permitird un “reentre- namiento perceptual” saludable. Contra toda la tradicién anecdética, puede 1 grupo de los irastornos sounswo- morfos es susceptible de una terapéutica eficaz, siempre que exista por parte de los agentes de salud disposicién a invertir tiempo y experien- cia en el trato con los pacientes. decirse qi decirse q: ‘CONCLUSIONES Debe esperarse que el grupo de los trastornos somatomorfos esté expuesto a continuas revsio- es en cuani . diagnéstico, pronés- tico y tratamiento, Se trata de los motivos de con- sulta més universales en todo el mundo y su trivializacién no es aconsejable. En una perspec- tiva préctica a “oferta sintomética” somatica cae dentro de tres categorias: funcional, hipocon- driaca y psiquiatrica. Las clasficaciones basadas PSIQUIATRIA CLINICA solamente en los sintomas de los pacientes de- berdn ser reexaminadas considcrando que estos trastomnos se gestan en la interfase entre sutri- miento corporal, ideacién personal, sistemas de salud y estado de avance tecnolégico. Mas que ‘entidades clinicas rigidas, se trata de constela- ciones situacionales que causan sufrimiento y demanda, ycuyo tratamiento involucra especial. ‘mente la alianza entre pacientes y terapeutas. BIBLIOGRAFIA ‘Kimayer Lj, Robbins JM, editors: Current concepts ‘of somatization. Washington, DC, American Peychiatrc Press, 1991. ae LolasF: La perspectiva psicosomiética en medicina, 2° ‘edici6n, Santiago, Editorial Universitaria, 1984, Lolas F: Attention, meaning, and somatization. Prychopathology. 24:147.50, 1991. Lalas F, Martinjacod E, Vidal G: Sistemas diagnésti- ‘cos en psiquvatra: Una gufa comparativa. San- tiago de Chile, Editorial Mediterrineo, 1997. COrganizacién Mundial de la Salud: CIE-10. Trastor- ‘nos Mentalesy del Comportamiento. Descripcio- nes clinicasy pautas para el diagn6stico. Madrid, Medivor, 1908, Pannebaker JW: The Prhology of Physical Symptoms. New YorkHeidelberg-Berlin, Springer-Verlag, 1982. 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