PERJANJIAN KERJA SAMA. ANTARA APOTIK KIMIA FARMA 557 MARELAN DENGAN KLINIK PRATAMA ASRI NOMOR (001/KA-KF/VII/2020 NOMOR 05/0 R BIN] 2020 Kami yag bertanda tangan dibawah ini : 1. dr, Putri Indah Lestari Asri, Pimpinan Klinik Pratama Asri yang beralamat di Jalan Marelan Raya Pasar III No 147c Kec. Medan Marelan, dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Putri Bhana Pinto, S.Farm, Apt, Pimpinan APotek Kimia Farma 557 Marelan yang beralamat di Jalan Marelan Raya No 193-195, Kelurahan Rengas Pulau Kecamatan Medan Marelan dengan iin apotek —_ Nomor: 0143/0133/3.3/0202/08/2019, dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak tersebut diatas menerangkan telah saling sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal pengadaan obat-obatan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. Selanjutnya kerjasama ini diatur sesuai dengan ketentuan serta perjanjian-perjanjian sebagi berikut : PASAL 1 JENIS KERJA SAMA. 1, Pengadaan rutin obat-obatan BP|S PRB kepada Pihak Pertama 2, Pengadaan obat sewaktu-waktu sesuai permintaan Pihak Pertama 3, Pelayanan resep obat yang dikeluarkan oleh pihak pertama kepada Pihak Kedua. PASAL 2 PROSEDUR DAN PENGADAAN RUTIN OBAT-OBATAN BPJS PRB 1. Pihak Pertama menganjurkan terlebih dahulu daftar obat-obatan serta jumlah permintaan secara tertulis kepada piftak kedua 2, Pihak Kedua hanya melayani permintaan sesuai pasal 1 ayat 1 diatas apabila surat pengajuan tersebut telah distempel dan di tandatangani oleh pimpinan Klinik dalam hal ini Pihak Pertama 3. Apabila terdapat salah satu ataupun beberapa jenis/merk obat yang diajukan oleh Pihak pertama dapat mengganti merk obat tersebut dengan merk lainnya yang mempunyai kandungan dan kisaran yang sama 4. Pihak Kedua wajib menyediakan seluruh permintaan pihak pertama selambat- lambatnya 3x24 Jam sejak diterimanya surat pengajuan oleh pihak pertama dengan sistem layanan antar atau kesepakatan lisan berikutnya sesuai orderan yang diajukanPASAL3 PROSEDUR DAN PENGADAAN OBAT SEWAKTU-WAKTU 1. Pihak Pertama dapat mengajukan permintaan obat-obatan sewaktu-waktu tanpa harus mengajukan daftar obat-obatan secara tertulis kepada Pihak Kedua 2. Pihak kedua bersedia melayani permintaan sesuai ayat 1 diatas selambat- lambatnya 3 hari sejak diajukannya permintaan secara lisan 3. Sesuai ayat 2 diatas, maka pihak kedua wajib menyerahkan lembar tagihan untuk ditandatangani dan diketahui oleh Pihak Pertama, PASAL4 PROSEDUR RESEP OBAT 1. Pihak Kedua hanya memberikan kepada pasien sesuai dengan resep yang bertuliskan “RUJUKAN APOTEK” pada kanan atas lembar setiap resep sebagaimana yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama 2. Apabila resep obat tidak sesuai dengan yang disebutkan pada ayat 1 diatas, maka resep tersebut bukan merupakan tanggungan Pihak Pertama. Dalam hal ini pihak kedua dapat menagihnya secara langsung kepada pasien yang bersangkutan, 3, Pihak Kedua wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu kepada Pihak Pertama atau dokter yang mengeluarkan resep via telpon apabila jenis obat yang diresepkan tersebut tidak tersedia, maka dalam hal ini Pihak Kedua dapat niéngganti merk lainnya yang mempunyai kandungan dan kisaran harga yang sesuai resep. PASAL 5S ‘SISTEM PEMBAYARAN 1. Untuk pasal 2 tentang pengadaan Rutin Obat-obatan BP|S PRB, maka Pihak Kedua akan melakukan penagihan langsung kepada BPJS. 2. Untuk pasal 3 tentang Pengadaan Obat Sewaktu-Waktu, maka Pihak Kedua mengajukan tagihan tertulis ( kwitansi ) terlebih dahulu saat pengantaran obat untuk di tandatangani dan diketghui oleh Pihak Pertama. Selanjutnya pembayaran akan dilakukan oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak tanggal penagihan. 3. Untuk pasal 4 tentang prosedur resep obat, maka Pihak Kedua mengajukan tagihan sesuai resep yang dikeluarkan Pihak Pertama setiap akhir minggu pada hari sabtu. Dalam hal ini maka Pihak Pertama akan melakukan pembayaran selambat-lambatnya 3 hari setelah tanggal penagihan tersebut. PASAL6 PERSELISIHAN Apabila terdapat perselisihan maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah dan mufakatPASAL7 MASA WAKTU KERJA SAMA Kerjasama ini berlaku satu tahun sejak 29 Juli 2020 sampai 29 Juli 2021 dan akan diperpanjang bila tidak terdapat sanggahan oleh salah satu pihak Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup sebagaimana mestinya dan dipergunakan sebagai bukti apabila diperlukan. Medan, 29 Juli 2020 Pihak Pertama, Pihak Kedua ‘A aren Raya Wo. 19-18 Neca 0811 6533 166 Apt. Pimpinan Klinik ProePEMERINTAH KOTA MEDAN INAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU th |. Jenderal Besar Abdul Haris Nasution NO. 32 Lt. 2 Medan ~ 20143 Telp. (061) 785 2253, Fax. (061) 785 2254 Berdasarkan Peraturan Pemerintah IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL IZIN APOTEK Nomor : O43 10133/3.3/0202/08/2019 Republik indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, dan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepaia Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota ‘Medan, dengan ini menerbitkan Persetujuan Komitmen Kepada NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) : NAMA PERUSAHAAN MEREK USAHA ALAMAT Newe E-MAIL PENANGGUNG JAWAB/ PENGURUS/PEMILIK a. NAMA b. JABATAN LOKAS! PROYEKKEGIATAN ALAMAT KLASIFIKAS! USAHA kBL KLASIFIKAS! SARANA RETRIBUSI BERLAKU SAMPAI 8120004902508 KIMIA FARMA APOTEK, PT ‘APOTEK KIMIA FARMA 557 MARELAN AJLN, BUD! UTOMO NO. 1 RT. 005008 KEL. PASAR BARU, KEC. SAWAH BESAR KOTA JAKARTA PUSAT, PROV. DKI JAKARTA 01.061.227.3-018.000 legal@kimiatarmaapotek co.id No. Telp. 08116533168, 081365416221 Fax PUTRI BHANA PINTO, 8.Farm.Apt. APOTEKER PENANGGUNG JAWAB. JLN. MARELAN RAYA LK, XVII NO.185-195 KEL. RENGAS PULAU, KEC. MEDAN aan ROTAIMEDAN, PROV. SUMATERA UTARA PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS BAHAN KIMIA, BARANG FARMAS|, ALAT KEDOKTERAN, PARFUM DAN KOSMETIK DI TOKO 4772 APOTEK GRATIS 12. JULI 2023, . UL FATTAH, M.Si Tama munaDINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JI. Jenderal Besar Abdul Haris Nasution NO. 32 Lt. 2 Medan ~ 20143 Telp. (061) 785 2253, Fax. (061) 785 2254 IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN Nomor : 25) /2464/3.1/0202/06/2018 Berdasarkan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, diterbitkan IZIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER KEPADA NAMA PUTRI BHANA PINTO, SFarm,, Apt. TEMPAT TANGGAL LAHIR BUKITTINGGI, 12 JULI 1995 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : PULA! JORONG PSB 1DESA GADUIK TILATANG KAMANG ENDAS! DARI OFEE! REK-1730/PC IAVMEDANIIIN2019 19950712/STRA-UNAND/2018/258505 ‘SARANA PELAYANAN KESEHATAN. a.NAMA APOTEK KIMIA FARMA 557 MARELAN b. ALAMAT JL. MARELAN RAYA LK. XVIli NO. 193-195 ¢. KELURAHAN : RENGAS PULAU . KECAMATAN MEDAN MARELAN IZIN PRAKTIK KE 4(SATU) HARI/ JAM PRAKTIK ‘SENIN-JUMAT / 09,00-16.00 WIB. RETRIBUS! GRATIS BERLAKU SAMPAI DENGAN 12 JULI 2023 CATATAN Diterbitkan di : Pada Tanggal - Inlarmasi kesbsahan jn depat dinat melalui ‘p/tipmptsp pamkomedan go id Temousan Pinas Kassaatan Kt Marian,‘SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING ‘Saya yang bertanda tangan dibawab ini Nama + Putri Bhana Pinto, S.Farm., Apt Jabatan Apoteker Penanggung Jawab Apotek Faskes ‘Apotek Kimia Farma 557 Marelan Alamat :l, Marelan Raya No. 193-195 Medan Marelan No. Hp 208116533165 Alamat Email kfamarelan@gmail.com Dengan ini menyatakan bahwa Dana Klaim Obat Program Rujuk Balik yang dibayarkan oleh Pihak BPIS Kesehatan dapat ditransfer ke: Nama PT. KIMIA FARMA APOTEK Bank ‘MANDIR! Nomor Rekening +: 106.00.9404295-2 ‘Turut saya lampirkan foto copy Buku Rekenig, foto copy KTP Pimpinan Apotek, foto copy NPWP Badan dan foto ‘copy Bukti terdaftar NPWP di kantor pajak Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih, Medan, 29 Juli 2020 MARELAN Maran 3 Putri Bhana Pinto arm, Apt. "ia. Lampirkan Foto, Lampirkan Foto Copy Buku Rekening atas nama Apotek Lampirkan Foto Copy NPWP Badan dan LampickanBuktTerdaftar NPWP dikantor PajokCURT ERD a LEST. | 2-$626066 “00901