You are on page 1of 1

FORM PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Nama Sekolah : BULAN :


Pemantauan TTD
Jumlah
No Kelas Jumlah Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
siswi Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 N %
T M T M T M T M T M T M T M

1
2

3
4
5
6

7
8
9
10
JUMLAH
Keterangan :
T : Terima TTD Bekasi,
M : Minum TTD Guru UKS
TTD : Tablet Tambah Darah

Masalah atau kendala yang dihadapi : ( )

Rencana Tindak Lanjut :

You might also like