REQUEST FOR REIMBURSEMENT

YÊU CẦU THANH TOÁN

To/ Gửi: USAID/PATH Healthy Markets Project
Requeted by/ Người yêu cầu thanh toán: ……………………………………………………………..

Hội thảo Chia sẻ kết quả khảo sát về vai trò của y tế tư nhân trong
Event/ Tên sự kiện: ứng phó với Covid-19 tại Việt Nam: Các phát hiện chính và đề xuất
Date/ Ngày: 27/1/2021
Request to reimburese the following expenses
Yêu cầu thanh toán các chi phí sau:
Items Amount
Hạng mục Số tiền
From To Notes
Từ Đến VND Ghi chú

I.
Transportation

Chi phí đi lại

TOTAL
TỔNG -

Bank Transfer Information/ Thông tin chuyển khoản:

Tên TK:

Số TK:

Ngân hàng:

Địa chỉ NH

----------------------------------
Requested by/ Người yêu cầu thanh toán
(Ký ghi rõ họ tên)