SARCINA EXTRAUTERINA L_ Generalitati IL Clasificare IIL. Etiopatogenie IV. Evolutie clinica si diagnostic ‘V. Tratament ‘VI. Forme rar intalnite ale sareinii extrauterine I. GENERALITATI Gries aberant& si evolutia zigotului in alt loc decat cel genetic pre- stabilit — cavitatea uterina — defineste sarcina ectopica (sarcina extra- uterina). Prima descriere a sarcinii ectopice a fost efectuati de citre Albucasis (Abul Quasim Al Zahrawi, a.a. 936 - 1013). Pana in secolul XVII aceast pa- tologie nu era cunoscutd pe larg fiind amintita numai sporadic in uncle tratate de anatomie patologici (Riolani, 1611; Mauricean, 1637; Vessal, 1669). Pri- mul diagnostic de sarcina ectopica a fost stabilit de Heim in 1812. De atunci sarcina ectopica reprezinta pentru medicii ginecologi o patologie complexa cu particularitdti specifice in dezvoltare, evolutie, diagnostic si tratament. Il. CLASIFICARE Clasificatia internationala a maladiilor (OMS) include urmitoarea clasifi- care a sarcinii extrauterine: 000.0 Sarciné abdominala 000.1 Sarciné tubara: — sarcind in trompa uterind (intersititiala, in partea ampulara a trompei, in partea istmica a trompei). ~ ruptura trompei ca rezultat al sarcinii; — avortul tubar. 000.2 Sarciné ovariané 000.8 Alte forme de sarcind extrauterind: — angular; — cervicala; — interstitiala; — intraligamentara. 000.9. Sarcind extrauterina fara precizare248 ins GH. PALADI, OLGA CERNETCHI in functie de localizarea oului, se disting variate forme de sarcina extrau- terin&: tubara, ovariana, abdominala si in cornul rudimentar al uterului, dar cea mai freventa (pfnd la 95%) riméne sarcina tubard. in majoritatea cazurilor sarcina grefeaza in portiunea ampulara (41%) a trompei, mai rar in cea istmicd (8,2-11,6%) si foarte rar (1-3%) — in cea interstitiala (fig. 8.1). c : “Oo Fig. 8.1. Formele de sareina extrauterina a — sarcina tubara interstitial lé; b — sarcina tubara istmica; c — sarcina tubard ampulard; d — sareina in fimbriile trompei; e - sarcina ovariand; { — sarcina tuboovariand; g — sarcina abdominala; h — sarcina cervical. Ill. ETIOPATOGENIE in ultimii 10 ani in literatura de specialitate se mentioneaz4 o crestere brusca a numarului sarcinilor ectopice (de 3-5 ori). Aceasta este determinat de faptul ca pe de o parte s-a marit numarul factorilor ce conditioneaza aparitia acestei patologii, iar pe de alta parte, s-au imbunatatit p ibilitatile de a dia- gnostica o sarcin& extrauterin& progresiva sau intrerupti. in conditii obisnuite fecundarea ovulului de cAtre spermatozoid are loc in portiunea ampulara a trompei uterine. Ca rezultat al miscarilor de peristaltism ale trompei si epiteliului ciliar al endosalpingelului, ovulul fecundat in stadiu de segmentare peste 3-4 zile de la fecundare atinge cavitatea uterului, unde peste inca 2-3 zile in stadiu de blastocist se implanteaza in endometru. Toto- dat, dereglarea functiilor trompei sau dezvoltarea precoce a blastocistului pot provoca implantarea oului in oviduct. Modificarile anatomo-fiziologice in trompd ce induc stoparea oului, pot fi de caracter diferit. Trompele alungite au lumenul ingust si contractibilitate in- suficienta la femeile cu infantilism sau anomalii embrionare si pot servi dreptOBSTETRICA PATOLOGICA . 249 cauza a sarcinii tubare. Printre cauzele de ordin functional se atesta perturba- rile in captarea oului sau tulburari ale migratiei oului. in ultimii ani se inregistreaz& o crestere rapida a num&rului de afecfiuni inflamatorii nespecifice si, in special, a celor sexual transmisibile, care pro- voacé schimbari serioase, uneori ireversibile ale aparatului genital feminin. Chlamydia trachomatis poate fi cauza principala de afectare a trompelor ute- rine cu dezvoltarea ulterioara a sarcinii ectopice. O confirmare a acestui fapt rezida in determinarea chlamidiilor si a gonococilor ca factori predispozanti ai sarcinii tubare in baza aprecierii anticorpilor caitre aceste microorganisme si jns4mAntarilor continutului trompei uterine. Avortul, urmat de complicatii inflamatorii, dereglari anatomice si func- tionale in organele genitale ocupa un loc determinant intre cauzele aparitiei sarcinii tubare. Avortul este periculos nu numai prin afectarea precoce a apa- ratului reproductiv, dar traumeaza pe un timp indelungat aparatul receptor al uterului. Sterilitatea tubard reprezinta una din cele mai frecvente cauze materne, ce provoaca implantarea ovulului fecundat in trompa. Deseori la femeile care au suportat tratament fn legatura cu sterilitatea tubara se restabileste numai per- meabilitatea trompelor, dar nu gi peristaltismul lor. Ulterior aceasta provoacd aparitia sarcinii extrauterine. Interveniile chirurgicale la organele bazinului mic, de asemenea, pot pro- voca instalarea sarcinii ectopice, deoarece in aceste cazuri este afectat obliga- toriu peritoneul, ceea ce induce formarea aderentelor, dereglarilor anatomice in bazinul mic, inclusiv in trompele uterine; complica procesul de transportare a ovulului fecundat prin trompa uterina. Endometrioza trompelor uterine sau “salpingita istmica nodoasa” - repre- zinta unul din factorii de rise ai sarcinii tubare. Rolul tabagismului in dezvoltarea sarcinii tubare. Cercetirile histolo- gice au evidentiat ca nicotina deregleaza functia epiteliului ciliar si micgoreazi contractibilitatea trompelor; afecteaza zonele de implantare ale uterului. Posi- bil, la pacientele fumdtoare se diminueaz imunitatea celulara si umorala, pe fondul careia apar procese inflamatorii si ulterior sarcina tubara. Sunt date despre posibilitatea dezvoltarii sarcinii tubare dupa fecundarea extracorporalé si implantarea blastocistului in trompa. IV. EVOLUTIE CLINICA $I DIAGNOSTIC Localizarea ovulului fecundat in trompa prin incidenta, complicafii si pro- gnostic reprezint “varietatea anatomo-clinica de referinfa”. Conform mani- festarilor clinice se disting urmatoarele forme de sarcina tubara: a) Sarcina tubara in evolutie (sau intacta); b) Sarcina sub forma de avort tubar (ruptura interna a capsulei produsului de conceptie);GH. PALADI, OLGA CERNETCHI c) Sarcina intrerupta prin ruptura trompei (ruptura externa a capsulei pro- dusului de conceptie). Clinica sarcinii tubare (in evolutie) progresive (intacta). Simptomele clinice ale unei sarcini tubare intacte (progresive) coincid partial cu simpto- mele sarcinii intrauterine (normale). Pacienta indica (nu intotdeauna) o ame- noree secundara cu o durat& de 4-5, mai rar 6-8 sAptiméni, greturi, varsdturi, schimbarea senzatiilor olfactive etc. Sarcina tubara intacta poate si provoace © senzatie de tractiune dureroasa hipogastricd, in regiunea inghinala dintr-o parte (dextra, sinistra) din cauza contractijlor sau extensiei trompei. La examenul general, in unele cazuri, observam semne de infantilism, tu- mefierea glandelor mamare, secretia de colostru. La examenul in valve se ob- servi colorarea violacee a vestibulului vulvar, a vaginului si a portiunii vagi- nale a colului uterin. La tactul bimanual uterul este putin marit si ramolit, insa gradul de mirire si relaxare nu corespunde varstei presupuse a sarcinii. Lateral de uter, se palpeaza o tumefiere elastic& (trompa), care este putin dureroasii si adesea pulseaza. Reactiile biologice si imunologice sunt pozitive, deci indica prezenta unei sarcini, dar aceste reactii nu indica si sediul ei. Modalitatile obignuite de evolutie ale sarcinii tubare sunt ruptura trompei cu inundatie sangvina peritoneala consecutiva sau avortul tubar. Ruptura trompei (ruptura externa a capsulei produsului de conceptie) (fig. 8.2). Clinica, de obicei, incepe brusc, cu semne de hemoragie interna in cavitatea abdominala. Dupa o amenoree secundara de 4-6-8 sAptim4ni apar brusc ac- cese de dureri intr-una din regiu- nile hipogastrice laterale, urmate de voma, pierdere de cunostinta. Durerile iradiaza in regiunea lom- bara, rect, membrele inferioare ori in scapuli si umar (frenicus- simptom). La examenul general predomina tabloul anemiei acu- te care progreseazii rapid gi gocul abdominal (colaps mixt — anemic peritoneal). Apare o paloare a te- gumentelor si a mucoaselor, pupilele se dilat, fata este acoperité cu sudoa- re rece, buzele sunt palide, cu aspect cianotic, temperatura este normala sau subfebrila, respiratia — superficiala, pulsul este atenuat, frecvent, tensiunea ar- terialé scade progresiv. Abdomenul este meteorizat, in majoritatea cazurilor suplu. Percutia si palparea abdomenului provoaca dureri pronuntate, mai ales Fig. 8.2, Ruptura trompei uterineOBSTETRICA PATOLOGICA _ in partea respectivd a trompei rupte. Fenomenele iritatiei peritoneale nu intot- deauna sunt prezente. La o hemoragie mare percutia poate determina prezenta lichidului (sangelui) in abdomen la schimbarea pozitiei corpului. Clinica poate evolua in doud modalitati: 1. Starea bolnavei se agraveazé progresiv (din cauza hemoragiei interne masive): apare starea de colaps, fata este trasa si alba, respiratia frec- vent si superficial, pulsul radial se determina cu greu sau nu se mai palpeaza; 2. Dupa primul colaps se stabileste o ameliorare aparenta temporara, care este urmata de un nou colaps. La examenul vaginal se evidentiaz4 0 umiditate a mucoasei vestibulului vaginal si a colului uterin, uneori apar eliminari sangvinolente. Uterul poate fi moderat hipertrofiat si putin relaxat. Deplasarea colului da nastere la dureri. La palparea anexelor prin unul din fornixurile laterale se depisteaz’ o tumefiere fara contururi clare, dureroasa. Uneori se palpeazA anexa ingrosati ce pulseaza. Fornixul (fundul de sac vaginal) posterior este plat sau bombat. Daca in spatiul Douglas s-a acumulat destul sAnge, atunci palparea fundului de sac posterior duce la agravarea durerii (asa-numitul ,,strigat al spatiului Douglas”). Diagnosticul rupturii trompei de cele mai multe ori nu este dificil la o fe- meie tanara care in plina sanatate brusc isi pierde cunostinfa si prezinta semne de hemoragie intraabdominala acuta. Exista, ins’, cazuri cand diagnosticul prezint& dificulti{i, deoarece fenomenele de iritatie peritoneal sunt prezente la diferite boli. Avortul tubar (ruptura interna a capsulei produsului de conceptie (fig. 8.3). Avortul tubar duce la organizarea unui hematocel care poate fi antero- uterin, latero-uterin sau poste- ro-uterin. Manifestarea clinicd este aproximativ aceeasi cu cea a sarcinii tubare in evolutie, Fig, 8.3, Avortul tubar simptomele fiind doar ceva mai accentuate, in special starea generala find usor alterat cu oboseala pronuntata gi anemie. La marea majoritate a pacientelor sunt prezente durerile in regiunea inferioara a abdomenului (90%), urmate de eliminari sangvinolente din vagin (80%) si reftinerea menstruatiei (75,0%). Incidenta simptomelor de excitare a peritoneului, stirilor de lipotimie, stirilor de subfebrilitate sau febra este practic la acelasi nivel (20-25%), depistandu-se la fiecare a 4-5-a pacienta. La tactul vaginal se constati prezenta unei formatiuni parauterine (ante- ro-latero — sau postero-uterine in functie de localizarea hematocelului) care impinge uterul de partea opusa, sensibilé, cu modalitate redusa._GH. PALADI, OLGA CERNETCHI Simptomele tipice care se dezvoltd si se accentueazé treptat: 1. Hemoragii uterine neinsemnate. Primele manifestari clinice apar atunci cand se formeazi un hematosalpinx cauzat de hemoragii din trompa. Dupa o amenoree secundara de 4-6 saptamani moartea embrionului in trompa duce la dezlipirea membranei deciduale uterine, ceea ce se manifesta prin scurgeri mici de sange din cavitatea uterului. Uneori, dupa cum s-a mentionat mai sus, membrana deciduala poate si se expulzeze in intregime ca un sac moale, pas- trand forma triunghiulara a cavitatii uterin 2. Contractii dureroase ale uterului in forma de colici, care apar pentru a expulza membrana deciduala si singele din uter. in afara acceselor starea pacientei este satisfacdtoare; 3. Dureri in partea corespunzatoare a abdomenului, adeseori intense, in- sotite de slabiciune, uneori pana la pierderea tranzitorie a cunostintei; accese repetate de voma. Semnele acestea apar din cauza scurgerii sangelui din trom- pa in cavitatea abdominala si excitarea peritoneului. Prezenta hematomului retrouterin provoaca gi o senzatie de tensionare in partea laterala sau in directia rectului, La tactul vaginal se determina prezenta unei tumori de consistenta moale, dureroasa la palpare, langa uter, in regiunea trompei corespunzatoare sau in spatiul Douglas. La examenele ulterioare volumul acestei tumori creste. Evolutia hematocelului pelvin poate fi cite organizare, urmata uneori de infectare, supuratie si chiar fistulizare sau poate creste in volum gi se poate rupe determinand inundatia peritoneald cu sau fara soc hemoragic. Clinica atipica. Nu intotdeauna pacienta poate indica o intarziere de men- struatie, nu intotdeauna sunt prezente semnele subiective de graviditate, scur- gerile de sange in cavitatea abdominal sunt mici, eliminarile sangvinolente din uter sunt neinsemnate, starea bolnavei este satisfacdtoare. Deoarece tabloul clinic decurge lent pot fi efectuate observari mai indelungate asupra pacientei, dar numai in conditii de stationar, tinand cont de posibilitatea agravarii in ori- ce moment. Prezinta dificultati mari diagnosticul tuturor cazurilor de sarcina tubari, cn ingrosarea trompei nu este palpabila. Pentru precizarea diagnosticului si variantei de evolutie a sarcin terine se utilizeaz4 urmatoarele metode: a) Punctia exploratoare a cavitatii peritoneale prin fornixul vaginal pos- terior (punctionarea fundului de sac Douglas); b) Laparoscopia sau culdoscopia; c) Ultrasonografia; d) Dozarea de gonadotropina corionica (HGC); e) Incazuri exceptionale (procese invechite) se executd chiuretajul uteru- Jui si examenul histologic al materialului objinut prin raclaj. Punctia exploratoare a spatiului Douglas Punctia fornixului posterior (culdocenteza) este una din metodele primare de diagnostic al sarcinii ex- xtrau-OBSTETRICA PATOLOGICA ene trauterine intrerupte. Diagnosticul se confirma prin faptul dacd din spatiul Douglas se aspir& confinut sangvinolent de culoare inchisi care nu se co- aguleaza; uneori pot fi prezente cheaguri mici de sénge. Rezultatul acestei investigatii este pozitiv la 80-85% paciente. Acesta este determinat atét de prezenta aderentelor in bazinul mic, cat $i de hemoperitoneul minim sau lip- sa lui. Totodata aceste date nu trebuie si minimalizeze suspiciul la sarcina extrauterina, deoarece, indiferent de rezultatul negativ, la un numar conside- rabil de paciente intraoperatoriu se determina ruptura trompei, iar hemope- ritoneul, dupa datele diferitor cercetari, este diagnosticat la 57-82% din tot numarul de paciente. Ultrasonografia. Este 0 metoda eficace de diagnostic al sarcinii extraute- rine. Deosebit de precis in diagnosticul unei sarcini cu localizare ectopica este examenul ultrasonor cu scanarea vaginal. Sunt stabilite 2 variante de semne ecografice ale sarcinii extrauterine: 1. Prezenta oului fetal cu embrion viabil in afara cavitifii uterului ce poa- te fi considerat ca un semn cert al sarcinii extrauterine; 2. Prezenta unei formatiuni ovale sau rotunde, uneori cu contururi necla- re cu o structura complexa, formata din elemente ce amintesc oul fetal, situate langa uter sau a unei structuri amorfe, cu incluziuni solide sau lichide, in regiunea anexelor sau in spatiul rectouterin. in acelasi timp, datele obfinute trebuie confruntate cu cele ale punctiei fornixului posterior, laparoscopiei diagnostice. Laparoscopia diagnostica, Este 0 metoda foarte informativa pentru di- agnosticul sarcinii tubare cu o precizie de 100%. Prin intermediul ei in cadrul sarcinii intrerupte de tipul avortului tubar in cavitatea abdominala se determi- nd sénge intunecat cu mici cheaguri. Se observa depuneri de fibrin’ pe oment si intestin. Uterul este marit in dimensiuni, seroasa neteda, cu aspect ciano- tic. Una din trompe reprezint& 0 formatiune piriform cu diametrul 1,5-7,0 cm, purpuriu-cianoticd, cu numeroase petesii hemoragice pe tunica seroasa. Fimbriile sunt edematiate, din lumenul trompei se revarsi sfingele. Uneori se determina oul fetal sub forma de tesut purpuriu cu ciucuri albicioase in spatiul rectouterin. Dozarea de gonadotropind corionicé (HGC) reprezinta un marker al sarcinii, inclusiv al celei extrauterine. Gonadotropina corionicd umana este © glicoproteina sintetizata predominant de sincifiotrofoblast si in mai mic masura de citotrofoblast. HGC este secretata de placenta umana in tot cursul sarcinii, cresterea valorilor serice putand fi detectaté prin metoda RIA, ince- pand cu intervalul in care trebuie sa vind prima menstruatie, deci la aproxi- mativ 10 — 12 zile de la fecundare. Cresterea HGC in ser are loc lent in primele 30-40 ile de Ja ultima menstruatie normala, apoi creste brusc atingand 3-5 U/ml la 50 de zile, sau la 3 sptamani de la ultima menstruatie absent. Nivelul HGC serice in sar-2 . = BELSPALADI Obes CERT SH cina ectopic este inferior celui observat in stadiul corespunzator al sarcinii normale. Metoda RIA pentru detectarea HGC poate fi inlocuita cu metodele imu- nochimice, aplicate la probele de urina. Valorile obfinute prezinta variafii in functie de metoda gi de preparatul standard folosit. Chiuretajul cavitatii uterine. in opinia unor autori, aceasta metoda este o solutie pentru explorarea rapida in sarcina ectopica. Se mentioneazA c& reac- tiile histologice la sarcina sunt pozitive in 70-80% cazuri din numarul pacien- telor cu sarcina extrauterina in evolutie, iar la cele cu sarcina tubara intrerupta —in 50-60% cazuri Chiuretajul cavitatii uterului cu studierea histologict a materialului pre- levat este o metoda relativ atraumatica si poate fi utilizata la diagnosticul di- ferential cu sarcina tubari, cu hemoragiile uterine disfunctionale. Acesta se bazeaza pe depistarea endometrului cu corion intens transformat decidualo- deciduiform cu vase mai mult sau mai putin ingrosate, glande neregulate cu aspecte secretoare si modificari celulare de tip Arias-Stella. Histerosalpingografia reprezintA una din metodele complementare de dia- gnostic rar utilizate. Ca semn caracteristic pentru o sarcina tubara este indicata hipotonia uterului, in special, de partea trompei afectate. in cazul p&trunderii contrastului in regiunea plasarii oului fetal in trompa se vizualizeaza opacitati de diferitd densitate. La o sarcina ectopica invechité elementele de contrast se determina gi in hematomul retrouterin, oferindu-i un aspect de mozaic. Accep- tat ca metoda de diagnostic, totodata ea constituie un rise potential de declan- sare a complicatiilor prin administrarea substanfelor de contrast. in pofida implementarii in practicd a tehnologiilor noi, diagnosticul sarci- nii extrauterine, in special cu tablou clinic asemanator altor situatii patologice ale organelor genitale, ramane inca destul de dificil. in legatura cu aceasta au fost propuse algoritmi pentru stabilirea oportuna a diagnosticului si aprecierea metodei de tratament a acestei entitati patologice. Mai desAvarsit se prezinta algoritmul diagnostic A. Crpwxaxon (1996; fig. 8.4), care include o combina- re optima a metodelor contemporane de investigatie i tratament, ce permite de a stabili cu certitudine diagnosticul si cdile de rezolvare a sarcinii extraute- rine in termen restrans (pana la 24 h de spitalizare), precum si cost-eficacitatea redusa a interventici. Diagnosticul diferential al sarcinii extrauterine se va efectua cu avortul spontan, procesul inflamator acut al anexelor uterine, apendicita acuta, apo- plexia ovariana, torsionarea pedunculului nodulului miomatos subseros sau a chistului ovarian, litiaza urinara (tab. 8.1). in toate cazurile diagnosticul se va baza pe datele anamnezei, evolutiei clinice si examenului paraclinic.INVESTIGARE CLINICA Suspectie la graviditate ectopica Scanarea ultrasonograficl transvaginal - (SUSTV) Graviditate ectopica progresanta Suspectie la graviditate tubara intrerupta Prezenta lichidului liber” | | Lipsa lichidului liber” | Aspiratia exsudatului Testarea la B-HG patologic sub control SUSTV Sange intunecat, Supraveghere dinamica ce nu se coaguleaza SUSTV Lipsa tesutului corionic y Lf Celioscopie chirurgical | { Celioscopie chirurgicali Fig. 8.4. Sistemul de investigatii si tactica de tratament a pacientelor cu suspectie la sarcina ectopiea (A. H. Crpuxaxos, A. H. JJannixon, 1996)Diagnosticul diferential al sarcinii extrauterine Tabelul 8.1 FORMA NOSOLOGICA Apoplexia ovarului | Torsionarea| Apendicita | Urolitiazi 4 peduncu- acuta ii ‘ lului dinpratte arcing | avort | Anexiti chistului r apontaa acuté Forma ovarian sau rind anemica algict | al nodului miomatos subseros 1 2 3 4 5 6 a 8 9 ‘Acuze, [Amenoree [Amenoree Debut sub- [Lipotimie, |Dureri acute [Dureri acute [Dureri cu [Dureri acute anamnestic: |6-8 sapti-_|dedurata [acut, dureri |slabiciune Jinregiunea |in regiunea | debut lent in |in regiunea mani, semne|diferita; {cu intensita- |general, _|inferioaria Jinferioari a |regiunea —_|inferioard a subjective |eliminari te in creste- |vertijuri, |abdomenu- |abdomenu- | iliaca dreapta| abdomenu- de sarcina, |sangvinolen-|re, deseori |tenesme | Iui, grefuri, | Iui (in anam- lui, lombara, eliminari |e de divers dupa inter- vomit nestic — pre- cu iradiere sangvino- |intensitate | ventii intra- zenja chistu- in organele lentenein- din caile | uterine in lui ovarian genitale semnate din |genitale, | timpul sau a mio- caile genitale | deseori cu | menstruatiei mului uterin cheaguri subseros) ‘Temperatura |Normala sau|Normali _|Subfebrila, [Normala sau|Normala | Subfebrila_ [Temperatura |Normala corpului: — |subfebrila sau uneori> — |subfebrila | sau rectald este |sau subfebrila |39°C subfebrila mai mare — |subfebrila decat cea subaxilard 9c% IHOLSNY39 VorO ‘lavive “HOPalparea Semne de [Sunt posibi- [Cel maides [Balonare |Semnede | Dureri abdomenului|abdomen __|le dureri ne- |dureri bi-|sidurere [abdomen _| progresante cu: acut, in spe- |insemnate _|laterale, ce | moderata acut si defans cial incaz |inregiunea _|se accentu- muscular, de rupturaa |inferioaraa |eaza la deseori se trompei abdomenu-_ | palpare pro- apreciaza lui, lipsesc | funda tumoare in semnele de regiunea excitare a inferioara a peritoneului abdomenu —|—___}iui Uterul Uterul Uterul nu [Uterul este [Examenul [Formatiune este mai corespunde Jeste schim- |dedimen- |este dificil | acut dolora mic decét |termenului | bat, anexele | siuni nor- din cauza lateral uter termenul |de ameno- | sunt dolore, |male, palpa- | durerii sau in for- presupus. ree, are deseori rea anexelor |acute la nixul Lateral de | forma bilateral —_ este pronun- |deplasarea_| posterior uter—for- rotunda matiune ovala. In caz de ruptura a trompei—du- rere pronun- fala depla- sarea ute- rului si/sau in fornixul posterior fat dolora colului uterin Defans muscular pronuntat si durere pronunjata in regiunea iliaca dreapta Durere la tuseul rectal, organele genitale interne sunt adolore Dureri unilaterale la palpare, ce iradiaza in organele genitale exterme —$—<$<$—— Nu se depisteaz’ schimbari in organele genitale interne YOIDOTOLWd YOINS1SsO 18%cavitifiiute- rine elemente de corion | ‘Aprecierea ]Sciizute sau [Gradul de [Normala — |Gradul de anemizare Normala | Negativ | Negativ hemoglobi- | repede dimi-| anemizare corespunde cantitiii de nei, hemato- |nueaza in corespunde sfinge revarsat in cavitatea critului dinamicd | cantitatii peritoneala de sange pierdut Test Pozitivsau | Pozitiv | Negativ Negativ Negativ | Negativ | Negativ sarcina suspect Formula | Normala Normala |Leucocitoza, Normal Tnifial — nor- |Leucocitoz’ | Normal leucocitara | sau leuco- devierea ma, in dina- | pronunfata citoz’ formulei mica — cu devierea nepronun- leucocitare leucocitoza_| formulei leu- tata spre stanga cocitare spre stinga Examen |Deseori__|Prezenfa___[Anexe miiri- |Se determin’ lichid liber _ | Tumoare = = ultra- nueste __oului fetal in|te, uncori in Jin cavitatea peritoneala lateral de sonografic —_|informativ. | cavitatea lumenul uter Se determina] uterina sau a | trompei - lichid liber | rimasitelor | puroi (singe) in {lui cavitatea pe- ritoneala Punefia forni- | Sange cu — |Puroisau [Sangecu ]Sange sau |Cantitate = = xului poste- | cheaguri lichid seros |cheaguri | lichiderohe-| neinsemnata rior moragic {de lichid seros Raelaj Tesut de- | Ramasige de [Endometrul = — _|Endometrul [Endometrul = diagnostic al |cidual fara Jou fetal —_ |nemodificat nemodificat | nemodificat id 862 IHOLANY3O VOTO ‘dvd “HOOBSTETRICA PATOLOGICA V. TRATAMENT Actualmente inciden{a sporita a sarcinii extrauterine, influenta ei asupra functiei de reproducere si a sinatatii, in general, dicteaza necesitatea nu numai a unui diagnostic oportun si calitativ, dar si a abordarii unei metode desavarsite de tratament. Tratamentul sarcinii extrauterine este complex si determinat de numeroa- se circumstante, cum ar fi: durata procesului patologic, caracterul intreruperii sarcinii, localizarea oului fetal, volumul hemoperitoneului, gradul de gravitate a starii pacientei, varsta ei, anamneza somatica gi cea reproductiva, Tratamentul complex al sarcinii extrauterine consta din cAteva etape suc- cesive: interventia chirurgicala propriu-zis&, restabilirea volumului circulatiei sangvine si mentinerea functiilor vitale ale organismului, conduita perioadei postoperatorii si reabilitarea functiei reproductive. Ruptura trompei uterine gi avortul tubar, insotite de o hemoragie intern’ masiva dicteaza necesitatea unui tratament chirurgical de urgenta cu comba- terea simultana a socului hemoragic si restabilirea volumului sangvin pierdut. Interventia chirurgicala de electie in aceste cazuri este salpingectomia. Chiar daca nu se inregistreaza o hemoragie intensa, salpingectomia se efectueaz in cazurile schimbarilor patologice semnificative ale trompei la pacientele mai in varsta de 35 de ani, neinteresate in mentinerea functiei reproductive. Perfectionarea continua a tehnicii operatorii a permis utilizarea largita a operatiilor conservator-plastice la trompa in cazul sarcinii tubare. Prin inter- mediul acestor operatii se poate restabili fertilitatea pacientelor care au su- portat aceasta patologie. Cele mai raspandite operatii sunt salpingotomiile in portiunile ampulara sau istmica, salpingo-salpingoanastomoza cu rezecarea portiunii istmice (fig. 8.5). Contraindicatiile relative ale operatiilor de pastrare a trompei, pot fi divizate in 2 grupuri mari: 1 — nedorinta pacientei de a avea copii pe viitor si 2 — imposibilitatea tehnica de a efectua aceste operatii. Din ultimele pot fi mentionate: schimbari cicatriceale serioase ale trompei, sarcina repetata in trompa la care s-au mai efectuat operatii conservator-plastice, sarcina “inve- chit”, localizarea oului fetal in portiunea interstitiala a trompei. Sarcina extrauterina este prima din entitatile patologice ginecologice, care gi-a gasit rezolvarea prin laparoscopie chirurgicala. Pacientele pentru tratamen- tul laparoscopic al sarcinii tubare trebuie bine selectate. Volumul interventiei chirurgicale efectuate prin aceasta metoda (tubectomie, salpingotomie) este determinat de starea generala a pacientei, varsta ei, anamneza reproductiva si planingul sarcinii ulterioare, volumul hemoragiei, prezenta procesului aderen- tial in bazinul mic, diametrul si localizarea oului fetal. O condifie obligatorie pentru interventia laparoscopica este starea relativ satisfacdtoare a bolnavei si hemodinamica stabila.| Fig. 8.5. Tipurile de operatii laparoscopice utilizate in sarcina tubara a — salpingostomia lineara in caz de sarcina ectopicé ampulara; b — salpingecto- mia partiala; c — salpingo-salpingoanastomoza cu rezecarea portiunii istmice. Contraindicafii pentru interventia laparoscopici sunt diametrul oului fetal mai mare de 6 cm, prezenta hemiperitoneului peste 1,5 1, localizarea interstitialé a oului fetal. Raspandirea pe larg a laparoscopiei operatorii in sarcina extrauterina este condifionat& de avantajele acesteia faa de laparatomie: scurtarea timpului operator si duratei de spitalizare, micsorarea riscului traumei operatorii, parezei intestinale postoperatorii, complicatiilor posibile legate de cicatrizarea plagii. in sarcina tubara, paralel cu tehnica chirurgicala menita dea pastra organul reproductiv — trompa uterina, se utilizeaza si tratamentul medicamentos pentru sarcina ectopicd in evolutie la termene mici. Esenta acestei metode consti in necroza si resorbtia oului fetal indusa prin administrarea diferitor preparate medicamentoase. In prezent cu acest scop se utilizeazi metotrexatul, mai putin prostaglandinele, solutia hiperosmolara de glucoza, solutia de clorura de kaliu, administrate unimomentan sau repetat.OBSTETRICA PATOLOGICA 261 Cea mai bogata experien{a in tratamentul conservator al sarcinii ectopice s-a acumulat prin utilizarea metotrexatului, care este folosit ca citostatic in tratamentul proceselor trofoblastice proliferative. Tratamentul prin metotrexat provoaci intreruperea sarcinii dupa tipul de avort tubar sau resorbtia oului fetal, in urma cirora are loc o sc&dere rapid a nivelului gonadotropinei corionice in sange si urina. Metotrexatul distruge trofoblastul fara a afecta mucoasa trompei uterine, ceea ce permite de a pastra ulterior permeabilitatea trompei. ‘Au fost propuse urmatoarele criterii de selectare a pacientelor pentru tratamentul cu metotrexat: nivelul initial al B-HGC< 1500 mMe/ml, diametrul maxim al oului fetal < 3 cm, sarcina tubara intacta, lipsa activit: fetale, cantitatea de sange si spatiul utero-rectal nu mai mare de 100 ml si vizualizarea completa a bazinului mic. Administrarea metotrexatului este motivaté numai in lipsa contraindicatiilor prezentate prin suferint& hepatica, renala si hemopatii. Drept criteriu al eficacitatii tratamentului serveste subunitatilor gona- dotropinei corionice in plasma sangvina. Nivelul de 10 mUI/ml este consi- derat ca nivel-limita pentru determinarea eficacitatii tratamentului. Eficaci- tatea tratamentului sarcinii tubare cu metotrexat variaza in limitele 75-94%, Ulterior posibilitatea dezvoltarii sarcinii uterine este in jur de 58-80%, iar cea a instalarii sarcinii tubare repetate — de 10-20%. in ultimii ani tot mai multi autori atentioneaza despre efectul toxic al metotrexatului asupra organismului feminin, avand o atitudine rezervata fata de utilizarea lui in tratamentul sarcinii ectopice. VI. FORME RAR iNTALNITE ALE SARCINII EXTRAUTERINE Sarcina intersitiala reprezinta fixarea oului fetal in portiunea interstitiala a trompei, portiune cuprins& intre ostiumul uterin al trompei gsi portiunea istmicd a trompei, portiune ce intereseaza cornul uterin. Evolutia unei sarcini tubare interstitiale este asemanatoare celei ectopice tubare in general, cu intreruperea dezvoltarii la o anumit& varstii de gestatie, prin ruperea trompei datorita supradistensiei, determinate de marimea zigotului. Epiteliul tubar este invadat de trofoblast, care patrunde rapid si in grosimea miometrului. De obicei, intreruperea evolutiei unei sarcini tubare interstitiale se produ- ce prin supradistensie, cu declansarea unei hemoragii abundente. Ruptura cornului uterin se produce de obicei in primele 10 siptiméni de gestatie in sarcina tubara interstitiala adevarata, dupa 10-14 saptamni in cea interstiti- otubara sau interstitiouterinad. Uneori, in cea din urma forma anatomoclinicad sarcina se poate rupe chiar in cavitatea uterina. Simptomele si semnele clinice sunt necaracteristice, diagnosticul clinic fiind stabilit de obicei intraoperatoriu:262 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI ° Manifestari generale neurovegetative, sunt asemanatoare celor ale unei sarcini normale intrauterine; e Dureri localizate in etajul abdominal inferior, intermitente, recurente, uneori cu caracter colicativ dup’ 4-6 siptimani de gestatie, si metroragii necaracteristice; © Dureri abdominale violente, urmate de colaps in cazul rupturii cornului uterin. Complicatia cea mai frecvent si mai sever’ este ruptura uterina, datorita hemoragiei masive cu soc, urmat& uneori de decesul rapid al femeii, mai ales atunci cand in ruptura este interesata artera uterina. Peretele uterin situat sub inserfia tubara este cel mai frecvent sediu al rupturii, care poate afecta o porfiune intins& a peretelui uterin si vascularizatia acestuia. Conduita cuprinde terapia intensiva de corectare a socului hemoragic. Singura modalitate de rezolvare a sarcinii ectopice tubare interstitiale, inainte sau dupa ruptura, este interventia chirurgicala. Sarcina ovarian se intalneste extrem de rar si poate fi_primara sau secundara. Sarcina ovariand primara este intrafoliculara, in care ovarul a fost fecundat la nivelul foliculului Graaff unde si-a continuat dezvoltarea. Stoekel a demonstrat experimental pe iepuri, posibilitatea patrunderii spermatozoidului intre celulele luteinice din ovar. Sarcina ovariand secundara sau extrafoliculara, poate fi juxtafoliculara sau interstitial cdnd oul se dezvolta pe suprafata interna a capsulei ovariene. Diagnosticul de sarcina ovariana este foarte greu de stabilit clinic, daca nu chiar imposibil. Sarcina ovariand are o simptomatologie comuna sarcinii tuba- re; diagnosticul preoperator find foarte dificil, diagnosticul definitiv fiind pus in majoritatea cazurilor dupa laparotomie. Diagnosticul de certitudine se pune in baza examenului anatomopatologic (criferiile morfologice Spiegelberg): « Trompa homolaterald trebuie sa fie intact& si separat& de ovar; © Sacul ovular sa fie dezvoltat in ovar sau pe suprafata acestuia; * Sacul ovarian si fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian; © Peretele sacului ovular sa contina fesut ovarian cu sau fara modificari microscopice gravidice ale trompei. Sarcina abdominalA const in localizarea primara sau secundaria a oului pe organele abdominale (ansi intestinala, mezenter, marele epiploon, pe trom- pe, uter, peritoneu parietal sau chiar ficat, splind etc.). Are o frecventa de circa 4% din totalul sarcinilor ectopice. Majoritatea sarcinilor abdominale se intrerup pand la varsta de 3 luni, ne- socotind o interventie de urgent. Din cazurile care evolueaza si in trimestrul Il; 50% pot ajunge la termen, iar dintre acestea unele chiar cu feti vii, fetii ins& adesea prezentand malformatii.OBSTETRICA PATOLOGICA _. 2 Sarcina abdominala are o simptomatologie incerta, avand de obicei un tablou clinic ce mimeaza alte afectiuni, fiind descrise forme pseudoulceroase, pseudoapendiculare. Ea evolueazd cu amenoree sau metroragii insotite de du- reri abdominale difuze, simptomatologie gastrointestinala (constipatie, diaree, flatulenta) sau simptomatologie urinara (polakiurie). La examenul clinic si obstetrical se constat4 ci abdomenul este suplu sau meteorizat, mai volum de o formatiune tumorala de dimensiuni variabile, sensibila. Migcarile active fetale sunt dureroase, segmentele fetale se palpeaza usor sub peretele abdominal; prezentafia este oblicd sau transversa, sus situata, neacomodata. Tuseul vaginal (TV) evidentiaza un col imaturizat, nemodificat, iar uterul se palpeaza independent de sacul gestational. Ecografia va indica prezenta fatului in cavitatea abdominala. Alte investi- gatii utile diagnosticului sarcinii abdominale sunt: scintigrafia plancetara, to- mografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara. Diagnosticul de certitudine se stabileste de cele mai multe ori intraope- ratoriu prin: prezenta vilozitatilor coriale in structura colului; situarea totala sau partial sub locul de patrundere a arterei uterine sau sub repliul peritoneal anterior si posterior; absen{a elementelor fetale in cavitatea uterina. Sarcina cornuala reprezinta nidatia si dezvoltarea oului in cornul uterului dublu sau septat. La TV se constata un contur anormal al uterului, precum si prezen{a unei formatiuni laterale adiacente sarcinii (care este celalalt corn sau uter). Sarcina in corn rudimentar. Pentru diagnosticul sarcinii in corn rudi- meniar ecografia si radiografia abdominal pe gol pot furniza o serie de infor- matii, dar diagnosticul de certitudine este intraoperatoriu. Sarcina intramurala reprezinta nidatia gi dezvoltarea oului in grosimea miometrului, in afara traiectului interstitial al trompei. Din punct de vede- re clinic se caracterizeaza printr-o dezvoltare anormalé a uterului, precum si printr-o durere anormala si persistenta, exacerbata de TV. Diagnosticul se pune prin laparotomie si examen anatomopatologic. Sarcina intraligamentarii se defineste ca nidatia secundara a oului in ligamentul larg consecutiv unei rupturi tubare, unui ostium tubar accesor des- chis in ligamentul larg, unei sarcini interstitiale, ovariene sau cervicale. Are o simptomatologie asemanatoare sarcinii abdominale, iar TV evidentiaza ute- rul deplasat spre partea opusa sarcinii. Ecografia evidentiaza prezenta sacului ovular in afara cavitdtii uterine, iar diagnosticul de certitudine se pune intrao- peratoriu. Sarcina cervicala sau distala desemneaza implantarea oului in mucoasa canalului cervical, sub orificiul intern, fiind o variant foarte rara a sarcini ectopice. Un semn clinic deosebit de important este hemoragia, adesea foarte abun- denta, recidivanta, determinand un grad variabil de anemie. La examenul in valve orificiul uterin este dehiscent, lasdnd si se vada o leziune hemoragica-264 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI La TV, combinat cu palparea abdominala, colul este marit in volum, globulos, fluctuent, cu orificiul extern dehiscent. Corpul uterin poate fi mai greu de deli- mitat. Alteori, se pot palpa doud mase suprapuse, cu aspect de clepsidra. intr- un stadiu si mai avansat, prin orificiul extern beant se exteriorizeazi o masi polipoida, neregulata, hemoragica, ce poate evoca o leziune maligna. Diagnosticul diferential al unei sarcini cervicale se va face cu avortul in- complet sau iminent. Alteori, sarcina cervicala poate fi confundata cu polipul endocervical pe cale de exteriorizare sau cu cancerul de col (endocol). Evolutia este de obicei spre intreruperea spontana a sarcinii intr-un stadiu mai mult sau mai putin evoluat. Avortul se produce de obicei in primul trimes- tru de sarcina, iar hemoragia, care constituie primul simptom, este indolora, adesea profuzi, catastrofali, in caz de manevre intempestive locale. Trata- mentul vizeaz4 obtinerea hemostazei prin ablafia oului, ceea ce implica adesea extirparea uterului. Interventiile chirurgicale vor fi efectuate sub acoperirea unei reaniméari majore. Ele pot fi clasificate in interventii pe cale joas si interventii pe cale abdominal. Chiuretajul uterin, care este de obicei primul gest terapeutic, ra- reori deliberat, se practic atunci cfnd sarcina cervicalA este confundaté cu avortul incomplet sau iminent. Din interventiile pe cale abdominala mentio- nim histerectomia total de hemostazai, care poate fi realizati dupa chiuretajul uterin. Experienta din ultimii ani a obstetricienilor practicieni demonstreaza suc- cese impunatoare in tratamentul sarcinii cervicale cu pastrarea organului prin folosirea metotrexatului, local in canalul cervical si in fornixul posterior al vaginului pe parcurs de 1-2 zile si apoi inlaturarea oului prin raclaj numai peste cAteva zile, cénd se diminueaz4 mult riscul de hemoragie; raclajul fiind efectuat in sala de operatie sub acoperirea transfuziei de plasma congelata. Sarcina ectopici multipl4. Destul de rar citaté in literatura de specia- litate, simptomatologia sarcinii ectopice multiple nu difera de cea a sarcinii ectopice unice. §-au descris mai multe forme anatomo-clinice: trompa si ovar, trompa si cavitatea peritoneala, aceeasi trompa, ambele trompe, trompa si uter, au fost mentionate gi sarcini extrauterine triple gi cvadriple. Diagnosticul sarcinii ectopice multiple se pune prin laparotomie si exa- men anatomo-patologic. Sarcina ectopica din trimestrul II sau II. Reprezinta o modalitate de evolutie a sarcinii abdominale, ovariene sau tubare (varietatile infundibulara, ampulara sau ampulo-pavilionara). Se caracterizeaza prin dureri abdominale intense, continue, accentuate; miscirile active fetale insotite de fenomene de iritatie peritoneala (greata, voma, diaree) si alterarea starii generale. Se mai pot intélni metroragii cu eliminarea unor fragmente de decidua. La palparea abdominala se constata prezen{a partilor fetale imediat sub peretele abdominal si sacul fetal asimetric, usor de delimitat si care nu se con-OBSTETRICA PATOLOGICA _ 265 tracta. La TV colul si corpul uterin se palpeazi separat de masa tumoral ce confine sarcina. Sarcina unghiulara este situatia in care oul se nideaza intr-un corn uterin fie intr-un uter normal, fie intr-un uter malformat gi aceasta nidatie are o simp- tomatologie clinica. Simptomele clinice sunt variabile si putin caracteristice, sub forma durerilor abdominale si hemoragii. La TV sau la palpare, corpul uterin este situat usor deviat intr-o parte si putin marit de volum. Pe langa masa mediana, se apreciaza si o tumefactie moale, pistoasa. Intre tumefactie si uter exist un sant datorité unei zone de ramolisment, care separa cornul interesat de corpul uterin. Uterul isi pastrea- ZA aceasta forma anormal pana la saptamdna a 10-a, care va disparea numai dupa luna a 3-4-a. Simptomatologia este dominata de decolari partiale cu hemoragie si avor- turi prin repetitie dupa luna a 3-a, nasteri premature, rupturi spontane ale ute- rului gravid; accidente de delivrenta cauzate de aderente anormale, hemoragii, incarceriri ale placentei. Se indica repausul in mediu spitalicesc, spasmolitice si alt tratament de pastrare a sarcinii in primele trei luni pentru a preveni avortul spontan. Bibliografie 1. Aydogdu M., Heilmann I., Schutte P. et al., Advanced ectopic pregnancy- clinical management. Zentralblatt fur Gynakologie, pp. 585-587, 2001 2. Bremner T., Cela V., Luciano A.A., Surgical management of interstitial pregnancy. J Am, Assoc. Gynecol. Laparosc., pp. 387-389, 2000 3. Buck R., Moodly I, Norman R., Js the human chorionic gonadotropin secreted by ectopic trophoblast different from in normal pregnancies, pp. 724-729, 1995 4. Chen C.L. Wang P.H., Chiu L.M. et al., Successful conservative treatment for advanced interstitial pregnancy. A case report. Journal of Reproducti- ve Medicine, pp. 424-426, 2002 5. Decherney A.H., Godwin T.M., Nathan L., Laufer N., Current Diagnosis Treatment Obstetrics Gynecology, tenth edition, Copyright, Edition North America, 2007 6. Deckert L.S., Townsend R.R., Drose J.A., Sonographic detection of twin ectopic pregnancy. J Diag Med Sonography, pp. 82-84, 1993 7. Drife J., Magowan B., Clinical Obstetrics and Gynecology. Edinburgh, p.503, 2004 8. Fernandez H., Bouer I., Coste I. et al., The Hidden side of ectopic pregnan- cy: the hormonal factor. Hum. Reprod., pp. 243-244, 1996 9. Friptu V., Contributii medicale in ameliorarea indicilor mortalitagii mater- ne in Moldova. Bul. de perinatologie, N2, pp. 17-20, 1998266 ___.GH. PALADI, OLGA CERNETCHI 10. Grella R.V., Massobria M., Peeorelli S., Zichella L., Compendio Di Gine- cologia E Obstetrica, terza edizione, Monduzze editore, 2006 11. Grudzinskaia I., Ectopic pregnancy : are biochemical tests at all helpful. Brit. I. Obstetr. Gynecol, v. 100, pp. 510-511, 1993 12. Jeng Ch.-J., Ko M.L., Shen J., Transvaginal Ultrasound-Guided Treat- ment of Cervical Pregnancy, Obstetrics and Gynecology, 109 (5):1076- 1083, 2007 13. Ledger W., Sweeting V., Chotterjee S., Rapid diagnosis of early ectopic pregnancy in on emergency gynecology service and free 8 human chori- onic gonadotrophin helpful. Hum. Reprod., V. 9, pp.157-160, 1994 14. Lehner R., Kucera E., Jirecek S., et al., Ectopic pregnancy. Arch Gynecol. Obstet. 2000, p. 263, 2000 15. Mesgroli M., Degenhard F., Maos D.H. et al., Tubal Pregnancies early pregnancy factor, progesterone, beta-HCG and vaginal sonography as a differential diagnostic parameters. Geburtshilfe Perinatal., v. 192, N3, pp. 130-132, 1998 16. Mishina A., Laparoscopic treatment of unrupted 13 week tubal pregnan- cy. Gynecological Surgery, pp. 279-280, 2004 17. Munteanu L., Tratat de obstetrica. Editura Academiei Romane, 1460 pag., 2000 18. Neville F., Hacker J., Moore G., Gambone J.C., Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4 th edition, 2004 19, Radaelli T., Bulfamante G., Cetin I. et al., Advanced tubal pregnancy. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, pp. 422-425, 2003 20. Stovall T., Ling F., Ectopic pregnancy. Diagnosis and therapeutic algorithms., pp. 807-812, 1993 . Cuoposa H. C., Kynaxos B. H.,. Makapos H. O., Pyxoeodemeo no axy- wepcemey, 131. Meanunna, c. 848, 2006. nN