Kode . F-2.01 femeinahDesaetrahan et : Lebar: veroingans sana rain embar2 Uraiyeng berenghaan Fabupaton Kota : tember Boats tenors Xeon Kode vy eee ‘SURAT KETERANGAN KELAHIRAN ‘Nama Kepala Kluarga Nomor Kart Keluarga [BavE 7 ANAK Nama 8 in a TTempst tahirkan : ws 3 Plindes 4. Rumoh 5, tanya “Tempatkeohiven 1 im Har dan Tango bir er 9 5h ] m CCI Pokal Jens klairan ieahiron ke enolng elon 0. Bera boy 1. Panjang bot s 2. Kembar2 3. Kember3 4, Kembor4 5, Laine "2, BidaiPerawat = 3. Dylan 4, Lalanya 7 aK Name lenglap TTanaga Laie /Umur ia an Bekenan : ‘lomat FEE RFE] SEP ES EP EERE i Keeamatan Prov Kewarganegaraan sO wt, a Kebangsaan Tol Penestatan Perkawinan + Tat Lan a Yan mK Nam lengkon “Tanggal hit / Umar Pekerjaan Alomat ls. Kewarganegaraan wt wna [7 Kebangsoan [PELAPOR rd 1 etan Jens Klan : 2, Perempuan Pekeraen Barat [sacsrr kak J Nama lengkap B: Umar Js Pekerjaan IS. Alama [saxsrar mK Nam lengkap mur Pakerzan Bema sepa Becton oe 229SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama NIK Tempat /tgl lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat menyatakan dengan scbenarnya bahwa data-data dalam berkas yang saya lampirkan untuk pengurusan penerbitan akta kelahiran Nama Tempat /tgl lahir Jenis Kelamin Kelahiran ke Nama ayah Nama ibu Alamat adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana ditentukan dalam pasal 93. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan bahwa “Setiap Penduduk yang dengan sengaja memalsukan surat dan /atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan /atau denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)” dan dokumen yang diterbitkan akibat menjadi tidak sah. dari pernyataan i Malang, Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000,-He SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIK ‘Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat menyatakan bahwa : Nama NIK 4 ‘Tempat /tanggal lahir Pekerjaan, Alamat + adalah suami/isteri*) dari Nama NIK ‘Tempat /tanggal lahir Pekerjaan Alamat ‘Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang - undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. 4 Saksi I, Saya yang menyatakan, Materai Rp 6.000,- NIK. Saksi I, NIK. Keterangan: Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat perkawinan atau akta nikah. *) Coret yang tidak perl *)) Ditulis nama Tbu kota Kabupaten /Kota, Tanggal-Bulan-Tahun vuktikan dengan aktaSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama NIK ‘Tempat /tanggal lahir Pekerjaan, Alamat menyatakan bahwa : Nama NK ‘Tempat/tanggal lahir ‘Anak ke *) Alamat adalah anak kandung dari : Nama Ibu NIK ‘Tempat /tanggal lahir Pekerjaan Alamat yang lahir dengan penolong kelahiran : Nama : NIK Pekerjaan Alamat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. Saksi l, NIK. Keterangan: Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidal terpenuhi. *) Ditulis urutan kelahiran anak Saya yang menyatakan, Materai Rp 6.000.- +) Ditulis nama Tbu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun