KEMENTERIAN KESEHATAN RI Rp DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN @ d RS, JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG Jalan A. Yani Lawang - 65208, Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785 Website : www.rsjlawang.com, email : rslawang@yahoo.com 04 November 2020 SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : KJ.02.01/XXVII.1.3.8/ ya /2020 Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Utama Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, atas permintaan dari Sdr. AGUNG BAHTIAR, dengan surat permohonan tanggal 03 November 2020 , menerangkan bahwa : Nama : AGUNG BAHTIAR Tel lahir : 25 September 1986 Jenis kelamin : Laki-aki Bangsa Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Dokter ‘Alamat : Dsn, Krajan RT.006 RW.003 Kel/ Desa. Pulo Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang Menurut hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 03 November 2020, oleh dr. Budi Cahyono, Sp. KJ. /Psikiater/SIP.503.2/324.1/KAB/DS/V/2017, psikiater di Rumah Sakit Jiwa Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang dengan hasil sebagai berikut : - Saat ini tidak ditemukan adanya gejala gangguan jiwa (psikopatologi) bermakna yang mengganggu fungsi dan aktivitas sehari-hari. - Hasil pemeriksaan kecerdasan saat ini : Border Line. Surat Keterangan Dokter ini dibuat sebagai Persyaratan Pengangkatan Sebagai CPNS Formasi ‘Tahun 2019 Pemerintah Kabupaten Probolinggo. Demikian untuk menjadikan maklum. a.n Direktur Utama