DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RS. JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG Jalan A. Yani Lawang - 65208, Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785 Website: www.rsjlawang.com, email: slawang(@yahoo.com gy KESEHATAN RI (04 November 2020 SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor: KL O20 38/7 9/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Utama Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, atas permintaan dari Sdr. AGUNG BAHTIAR, dengan surat permohonan ‘tanggal 03 November 2020 , menerangkan bahwa : Nama 1 AGUNG BAHTIAR Tel lahir + 25 September 1986 Jenis ketamin Laki-taki Bangsa Indonesia Agama = Islam Pekerjaan ker Alamat + Dsn. Krajan RT.006 RW.003 Kel/ Desa. Pulo Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang Menurut hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 03 November 2020, oleh dr. Budi Cahyono, Sp. KI. /Psikiater/SiP.503.2/324.1/KAB/DS/V/2017, psikiater di Rumah Sakit Jiwa Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang dengan hasil sebagai berikut ~ Dari hasil pemeriksaan psikiatri saat in tidak ada tanda dan gejala penggunaan Napza. ~ Dari hasil pemeriksaan laboratorium saat ini tidak ada tanda dan gejala penggunaan Napza jenis Amphetamine, Methamphetamine, Morphine, Benzodiazepin dan THC. Surat Keterangan Dokter ini dibuat sebagal Persyaratan Pengangkatan Sebagai CPNS Formasi Tahun 2019 Pemerintah Kabupaten Probolinggo. Derikian untuk menjadikan maklum. ‘aun Direktur UtamaLABORATORIUM JI.A. Yani Lawang 65208 Telp (0341) 426015, Fax (0341) 423785 website : www rslawang.com, emalttsjlewangmalang@yahoo.com ry RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Laboratorium —: 2011040080 No. RM 2 20081 Nama Pasien AGUNG BATIAR Tanggal 2 06-14-2020 Tol-LahirUmur = 25-09-1986 /34 Tahun + Bulan 10 Har RuangPott 2 FORENSIK (Kink) son Kelamin + Lakl-laki Doktor Pengirim — : BUDI CAHYONO, Sp.K1 (de) ‘omat + OSM KRAJAN RT 006!003 DESAPULO RT: _—Selesai 5 08-11-2020 02:06:49 PM RW, Kel =, Kee = Kota = PEMERIKSAAN HASIL NILAIRUJUKAN __SATUAN _ KETERANGAN WARKOBA DRUG OF ABUSE ( RAPID) ‘Amabatanin Nogatt Nogatt etnamphetamine Negatt Negatt ‘Morphine / Opium Nogatit Sonzodiacepin Negatt THC / Gana Negatit Dr Penanggung Jawab pendiian a oP Hugo Hotimah Tas Barapa angi Teragunakan Slam Gasinal eran Separator OR. atoman ¥ Dar 7 Tanda * menunjokkan ria sas sou di bows nia nyjukan,