Ze \ NABT_ .2012-SA-DG-INR | MINISTERIO DE SALUD 7 INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION "Dra. Adriana Rebaza Flores” | Resolucién Directoral | Bollavista, ie de Junio del 2012. Visto e! expediente N°005536-2012 e Informe N° 0132-OGC-INR-2012, de la Oficina 4 Gestn de la Calidad del \p Instituto Nacional de Rehabiltacién “Dra. Adriana Rebaza Flores”. <3 CONSIDERANDO: AGUNTA'AS. Que, con la finalidad de estandarizar la atencién de las patologias de la especialidad mas sibouentes que se atienden en el Departamento de Investigacisn, Docencia y Rehabiltaciin Integral en Lesiohes Medularec de le Direccién Ejecutiva de Investigacién, Docencia y Rehabiltaciin Integral en Funciones Motoras, Ia profesional ‘responsable de la citada unidad orgénica ha elaborado los documentos técnices, -nommativos Y onientadores denominados: “Guia de Practica Clinica para Paciente con Lesién Medular” Y la Guia de Practica Clinica de Osteoartrosis”, que contienan concepts, procedimientos y recomendaciones para le atencion a pacientes que demandan atencion especializada en Medicina Fisica y Rehabiliacion en el ctado Departamento (Que, los citados documentos técnicas, han sido revisados por el Director Ejecutivo de la Direccién Ejecutiva de Investigecién, Docencia y Rehabiitacion Integral en Funcianes Motoras y la Oficina de Gestion de la Calidad de! Instituto Nacional de Rehabiltacion, 6rgano asesor en aspectos técnicos y nonmativos de gestién de la calidad en salud; (ue, en fal vitu,resute pertinent proceder ala aprobacion de las Gulas de Préctica Clnicaspropuestes con la Resolucién respectiva; para su implementacion en ol nivel correspondienta, Elaboracién de Guias de Practica Clinica NT N°027-MINSA/DGSP-V.01, Resolucion Miretoria! N°715-2006/MINSA, que aprueba @! Reglamento de Organizacién y Funciones del Instituto Nacional de Re. habitat yen uso de las facultades conferidas; L Con la visacién de la Dreocién Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Intagral en Funciones Motoras ¥ Oficina de Gastién de la Calidad de! Insttuto Nacional de Rehabiltacion ‘Dra, Adriana,Aobaza Flores’; SE RESUELVE: Articulo 1° Aprobar los documentos técnicos formulados por la Jefatura det Departamento de Investigacion, Docencia y Rehebiltacién Integral en Lesiones Medulares de la Direccién Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehabiltaoién Integral en Funciones Motoras denominados: 1. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA PACIENTE CON LESION MEDULAR, que consta de treinta y ocho (38) folios, que forman parte integrante de la presente resolucién 2. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OSTEOARTROSIS, que consta de treinta y cinco (35) folios, que forman parte integrante de la presente resolucisn,Articulo 2°.“ Encargar ala Direccién Ejecutiva de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en Funciones ‘Motorag/e difsion ¢ implementacion de los documentos técnicos aprobados, en el ambito correspondiente, / FAUF liane 6. DEIDRIFMOTORAS Oficina de Gest da fa Caltad Responsable de a Fg. WebiNR Registrese y Comuniquese, Or FERNANDO URGIA FERNANDEZ Director General Instituto Nacional de Rehablitasist "Dra Asian Reba Fares" (CMP Ni" 16800 RNE N° 6819GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL PACIENTE CON LESION MEDULAR DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION, DOCENCIA Y REHABILITACION INTEGRAL EN LESIONES MEDULARES (DIDRILM)vu INDICE ‘COMPOSICION DEL GRUPO DE TRABAJO METODOLOGIA APLICADA FINALIDAD OBJETIVO AMBITO DE APLICACION BASE LEGAL PROCESO O PROCEDIIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE REHABILITAGION DE LA LESION DE LA MEDULA ESPINAL 4.1 NOMBRE Y CODIGO ‘CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION 52 ETIOLOGIA 5.3, FISIOPATOLOGIA LESION PRIMARIA LESION SECUNDARIA 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 5.5 FACTORES DE RIESGO 5.5.4 MEDIO AMBIENTE 5.52, ESTILOS DE VIDA 5.5.3 FACTORES GENETICOS CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.4 GRUPO DE SINTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA, 6.1.2 FASES DE LA LESION MEDULAR Y CARAGTERISTICAS ASOCIADAS 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 6.22, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.31. DE PATOLOGIA CLINICA 6.32 ESTUDIOS DE IMAGEN 63.3. EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS 10 10 " " " 2 3 13 13 13 “4 4(6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 4 64.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS 4 64.2, DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE REHABILITACION Y METAS A ALCANZAR 14 ‘TRATAMIENTO ENEL DIDRILM 15 2. INTERVENCION MEDICA 8 b. ENFERMERIA 8 c. TERAPIAFISICA 16 ._TERAPIA OCUPACIONAL 6 2 MANEJO PSICOLOGICO, a 1. INTERVENCION SOCIAL 7 9. MANEJO NUTRICIONAL 7 METAS A ALCANZAR 7 CUADRIPLEJIA v7 PARAPLEJIA 16 643 EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES 19 6.4.4, SIGNOS DE ALARMA A SER TOMADOS EN CUENTA, 18 6.4.5.CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACION 20 G4.6.PRONOSTICO 20 6.5 COMPLICAGIONES. 20 66 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 2 67 FLUXOGRAMA 2 VIL ANEXoS: 23 ‘ANEXO |: DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS SEGUN CIE10 23 ‘ANEXO 2 (a): CLASIFICACION ASIA a ‘ANEXO 2 (b): CLASIFICACION ASIA 28 ANEXO 3: EVALULACION INICIAL 28 f ‘ANEXO 4: EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DEL PROGRAMA, 30 ANEXO 5: MANEJO AGUDO 3 ‘ANEXO 6: PROGRAMA DE COLCHONETA 2 ANEXO 7: SILLA DE RUEDAS 33 ANEXO 8: BIPEDESTACION Y MARCHA 34 ANEXO 9: LESIONES COMPLETAS 35 ANEXO 10: LESIONES INCOMPLETAS 36 Vill. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 7COMPOSICION DEL GRUPO DE TRABAJO COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO: Dra. Maria Teresa de Jestis Martinez Romero Médico Jefe del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM), ‘AUTORE: Dra. Maria Teresa de Jesiis Martinez Romoro Médico Jefe del Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacion Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM), Dra. Rosa Elena Sotomayor Espichan Médico Asistente del Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM). Dr. Enrique Eladio Rodriguez Guzman Médico Asistente del Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacion Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM). Dra. Rosa Angélica Licetti Villena Médico Asistente de! Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM). ‘Ademas se cont6 con la colaboracién de: Lic. Carmen Rosa Julian Rivero de Vasquez Jefa del Departamento de Enfermeria del Instituto Nacional de Rehabilitacion ‘Adela Luzmila Martinez Ampuero [Coordinadora de Terapia Fisica del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacion Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM). Tic, Lucy Mercedes Chapojian Chapofian Goordinadora de Terapia Ocupacional del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM). Lic. Olinda Chavez Cristobal Coordinadora de Servicio Social del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacion Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM) Lic. Doris Maria Haro Toledo Goordinadora de Psicologia del Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en las Lesiones Medulares (DIDRILM). METODOLOGIA APLICADA ‘Se utilizaron las siguientes bases de datos electrénicas: - Pubmed - Cochrane Database of Systematic Review Se realizé una busqueda inicial de guias referentes al tratamiento para lesion medular y posteriormente revisiones sisteméticas para cada punto de la guia a realizar. Se utilizaron las siguientes palabras clave: Spinal Cord Injury, Epidemiology, Incidence, Pathophysiologic mechanisms, Spinal shock, Rehabilitation, Neurogenic lower urinary tract dysfunction, Neurogenic bowel. Periodo de revision: 2000 - 2010. i oanGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL PACIENTE CON LESION MEDULAR |. FINALIDAD Estandarizar el tratamiento integral de rehabilitacién en el paciente con lesion de la médula espinal de acuerdo a criterios internacionalmente aceptados. i, OBJETIVO Sistematizar la actividad asistencial y estandarizar procedimientos del DIDRILM en relaci6n al manejo internacional de rehabilitacién integral del paciente con lesién de la médula espinal para ejecutar acciones de manera ordenada y brindar una atencién eficiente y oportuna por personal especializado y conocedor de las normas establecidas. lll, AMBITO DE APLICACION - El dmbito de aplicacién se circunscribe al DIDRILM siendo su conocimiento de caracter obligatorio para todo el personal que realiza actividades asistenciales, sanitarias y administrativas en el departamento y en la institucion La poblacién objetivo esta constituida por pacientes con lesién de la médula espinal de cualquier etiologia a partir de los 7 afios de edad del DIDRILM. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE REHABILITACION DEL PACIENTE CON LESION DE LA MEDULA ESPINAL _41.- NOMBRE Y CODIGO Traumatismo de la Médula Espinal T09.3 tras enfermedades de la Médula Espinal G95 Los diagnésticos etiolégicos se codifican segun CIE 10 (Anexo 1) V. CONSIDERACIONES GENERALES S4iDEFINICION: 0 Definicién de la patologia Lesion Medular: se define como todo proceso que afecta a la médula espinal resultando en un cambio ya sea temporal o permanente de la funcién normal sensorial, motora, autonémica o disfuncién vesical o intestinal (1), La Asociacion Americana en Lesién Medular (ASIA) (2) define: Tetraplejia (Cuadriplejia): Discapacidad o pérdida de la funcién motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la médula espinal por dafio de los elementos neurales dentro del canal cervical. Origina trastorno de la funcién de los brazos asi como del tronco, piernas y érganos pélvicos. No incluye lesion del plexo braquial o de los nervios periféricos por fuera del canal medular.Paraplejia: Discapacidad o pérdida de la funcién motora y/o sensitiva en | segmentos tordcicos, lumbares 0 sacros de la médula espinal por dafio de los elementos neurales dentro del canal espinal. Este término es usado en referencia a cauda equina o cono medular pero no de las lesiones del plexo lumbosacro lesiones de los nervios periféricos fuera del canal medular Cuadriparesia y Paraparesia: Describe de forma imprecisa las lesiones incompletas por lo que no aconsejan su uso. Sin embargo el DIDRILM continua utilizandolas con fines enteramente didacticos, en relacién al nivel institucional III- 2 Lesién Completa: Ausencia de la funcién motora y sensitiva en los segmentos sacros mas distales. Lesion incompleta: Preservacin de la funcién sensitiva y/o motora encontrada por debajo del nivel neurolégico e incluye los segmentos sacros mas distales. Sindromes Medulares (2): jindrome de Cordén Central: Lesién ocurrida al menos exclusivamente en la regién cervical que produce preservacién de la sensibilidad sacra con mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores. Sindrome de Brown Secquard: Lesién que produce pérdida de la propiocepcién y de la funcién motora ipsilateral y pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura Sindrome del Cordén Anterior: Lesion que produce pérdida variable de la funcion motora y de la sensibilidad al dolor y temperatura, con preservacién de la propiocepcién Sindrome del Cono Medular: Lesién de la médula sacra (cono) y de raices lumbares dentro del canal espinal, e! cual usualmente resulta en una arreflexia de la vejiga, intestino y de los miembros inferiores. Ocasionalmente con preservacién de los reflejos sacros Sindrome de Cauda Equina: Lesién de las raices de los nervios lumbosacros dentro del canal medular resultando en una vejiga, intestine y miembros inferiores arrefiéxicos. §12.- ETIOLOGIA (3): é no , 1. Traumiticas: = Vehiculos motorizados = Vehiculos no motorizados - Caidas = _Lesiones por armas - _Lesiones por deportes = Por aplastamiento - Otros2. No Traumaticas: a. Congénitas © Malformaciones congénitas = Meningocele + Mielomeningocele + Mielosquisis ‘© Malformaciones cerradas + Engrosamiento del filum terminale + Lipomeningocele + Diastematomielia + Quiste dermoide, epidermoide o teratomas * Malformaciones de Chiari b. Degenerativas c. Tumorales a. Primarios i, Cordoma ii, Osteosarcoma ili, Tumores de células gigantes iv. Hemangiomas v. Mieloma b. Secundarios i, Metastasicos (pulmén, préstata o mama) ii, Tumores extradurales 1. Linfoma 2. Melanoma il, Tumores extramedulares 1, Meningioma 2. Schwanoma 3, Melanoma 4, Carcinoma metastasico iv. Tumores intramedulares SEP > 1. Astrocitomas Bp YF 2. Ependimomas grey 3. Gangliomas 4. Carvernomas d. Infecciosas a. Infecciones virales i. Poliomielitis ii, Herpes Zoster iil, HTVL 1 (Mileopatia Espastica Tropical) iv. HIV b. Infecciones bacterianas i. Tuberculosis ii, Abscesos epidurales de diferente etiologia e. Neurolégicas y sistémicas a. Esclerosis muttiple b. Esclerosis Lateral Amiotréfica ore eine ene ge DEPARTAMENTOIDEINVESTIGACION, BOCENCIAY REWABILACIONINTEGRAUENLESIONES MEBULARES 7f. c. Enfermedades reumaticas Vasculares -FISIOPATOLOGIA il it Durante la lesion medular aguda se producen dos mecanismos fisiopatolégicos: La lesion medular primaria y la lesion medular secundaria. En la lesion medular primaria interviene el mecanismo inicial de injuria ya sea debido a la deformacién local y a la transformacion de energia, mientras que la lesién secundaria abarca una cascada de procesos bioquimicos y celulares iniciados por la lesién primaria y pueden causar dafio celular e incluso la muerte celular. Existen cuatro mecanismos de lesion primaria: impacto mas compresién persistente, impacto con compresién transitoria, distraccién y laceraciOn-transeccién. Estos mecanismos no se presentan por separado, generalmente se encuentran mezciados en el paciente con lesin medular (4, 5. El mecanismo de impacto mas compresién persistente es la forma mas comin de presentacién. Es evidente en las fracturas con estallido del cuerpo vertebral, retropulsion de fragmentos de hueso que comprimen la médula espinal (luxofracturas) y hernias discales agudas. EI impacto con compresién transitoria es el que se observa en los pacientes con enfermedad degenerativa de la columna cervical que sufren un trauma en hiperextension. La distraccién, que es el estiramiento forzado de la médula espinal en el plano axial, constituye un tercer mecanismo que aparece cuando hay desgarro 0 estiramiento de la médula espinal o de su irrigacién sanguinea, por fuerzas secundarias a flexion, extensidn, rotacion 0 luxacién. Este tipo de lesién es la que se observa en la lesion medular sin alteraci6n radiografica, especialmente en los nifios en quienes los cuerpos vertebrales cartilaginosos, la musculatura pobremente desarrollada y la laxitud de los ligamentos son factores predis- ponentes. En ios adultos se puede presentar como una lesion medular sin evidencia radiografica de trauma, mas frecuente en las personas con enfermedad degenerativa de la columna cervical. La laceracién-transeccién es el uitimo mecanismo de lesion medular. Puede deberse a proyectiles de arma de fuego, luxofractura con desplazamiento de fragmentos afilados, heridas con elementos cortantes 0 distraccién severa. La laceracién puede tener diversos grados de gravedad desde una lesién menor hasta la transeccién completa (, 5) Los puntos més vulnerables de traumatismos son los siguientes: la apéfisis odontoides, todo el segmento cervical medio inferior y la unién dorso lumbar (D12 ~ L1 - L2). Las lesiones de las vertebras dorsales por su escasa movilidad y mayor proteccién solo se observan con grandes traumatismos directos, caidas de gran altura o en caso de incrustacién de cuerpos extrafios (proyectiles).LESION MEDULAR [*—— LESION PRIMARIA ALTERACION ESTRUCTURALY CONTENIDO NEURAL ISQUEMIA Cambios eletroiticos vvasoespasmo Hemoraga Edema Pérdida de avtorcegulacion vascular v NECROSIS CELULAR ALTERACIONES BiOQUIMICAS En caso de las Lesiones Medulares No Trauméticas la fisiopatologia va a diferir de acuerdo a la etiologia. En caso de Isquemia medular, el principal mecanismo de produccién es la hipoperfusién, la cual esté en relacién con la vascularizacién de la médula por ramas arteriales muitiples y finas que nacen de las vértebras o las intercostales. Ocurren sobre todo en tres niveles: C5 - C6 cuando se obstruye una arteria radiculo-medular principal, entre D2 — D4 que corresponde al territorio limite de irrigacién y el mas afectado en las isquemias, y en el ensanchamiento lumbar cuando se obstruye la arteria de Adamkiewics © aorta abdominal (6) En caso de las malformaciones vasculares medulares se pueden dividir en dos grupos elementales. Las que asientan en el interior de la médula espinal son de tipo capilar (telangiectasia) 0 de tipo venoso (cavernomas); las cuales tienen como mecanismos fisiopatolégicos el aumento del flujo, robo y hemorragia. El otro gran grupo de malformaciones vasoulares son extramedulares y de tipo arteriovenoso; también pueden ocurrir a cualquier nivel, pero la gran mayoria asientan en la regién dorso lumbar y el nido de la fistula se encuentra en la duramadre. Su mecanismo fisiopatolégico se debe a un aumento de la presion venosa, llevando a éstasis e infarto 6) Las mielopatias por espondiloartrosis se caracterizan por degeneracién de estructuras vertebrales como los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, uniones facetarias 0 hipertrofia ligamentaria, las cuales producen pérdida del diémetro de! canal medular en diferentes niveles cervicales. Aunque el principal mecanismo primario puede ser la compresién del tejido nervioso, existe evidencia que la isquemia es un factor contributorio. Si la isquemia jugara un rol importante, probablemente la compresin vascular seria mas intermitente que continua. 6.7)La Esclerosis Multiple es la desmielinizacién focal, pero el grado de lesion de la mielina, oligodendrocitos y axones varia de un paciente a otro. Las lesiones varian desde’ edema y moderada desmielinizacion a completa destruccién tisular (8) 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: Realizar estudios de incidencia en lesion medular resulta muy dificil, inclusive en paises desarrollados. En Norteamérica, la incidencia de la lesion medular (LM) se ha mantenido estable en los ultimos 30 afios, alcanzando un rango de 27 a 47 casos por millon (9). En los noventas, la incidencia en el mundo alcanzé variaciones; asi en Europa de 10.4 a 29.7 por millon por afi, en Asia de 18 a 40,2 y en Australia alrededor del 14,5 por millon por afio 10. En Espafia se estima una incidencia global de lesiones medulares entre 12 y 20 casosimillén de habitantes, siendo del 7 al 92% las de origen traumatico (12) En Norteamérica se describe que los mas afectados son los varones jévenes como resultado de accidentes automovilisticos (9). En un estudio tipo cohorte en Ontario Canada, se reporté (durante los afios 2003, 2004, 2006 y 2007) que la mayoria de casos eran hombres (74%), con una edad media de 51 afios, de etiologia mayormente traumatica, por caida (49%) y con lesidn cervical (65%) any En cuanto al Per no existen datos estadisticos, sin embargo en el 2006 el Instituto Nacional de Rehabilitacién, hospital de referencia en rehabilitacién en Peru, registro 21399 atenciones de pacientes con discapacidad siendo 398 atenciones por Lesion medular. En el 2004 se realizé el Analisis Situacional en esta institucién donde se registraron 130 ‘AN hospitalizaciones en el Servicio de Lesiones Medulares; el 59,7% de los pacientes hospitalizados se encontraron mayormente en la edad productiva (entre 20 y 45 afios), con predominio del sexo masculino (72,3%) y la principal causa fue la traumatica (66,2%) (3) 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 5.5.1 Medio ambiente (14) Se observan factores de riesgo secundarios (ambientales 0 maternos) en algunos casos de mielomeningocele: * Uso de anticonvulsivantes: Acido valproico, carbamazepina (si se utiizan durante el primer trimestre puede llegar a aumentar la probabilidad de! 1 al 2%) * Uso de warfarina, vitamina A (mas cominmente como Acido retinoico) iii+ La obesidad y la diabetes antes del embarazo. Las mujeres con un IMC antes del embarazo superior a 29 kg/m2 tiene un 1,5. 3,5 mas probabilidad de concebir un nifio con espina bifida que aquellos con un IMC mas bajo. * Aun siguen en estudio factores de riesgo como mutaciones maternas de varias enzimas en la via de la remetilacién de la homocisteina. Un gen que es ampliamente estudiado es el metilenetetrahidrofolato reductasa, el cual juega un rol importante en la produccién de la forma primaria del acido félico. * La toma del acido félico de por lo menos 400 mg al dia, 3 meses antes de la concepcién disminuye el riesgo en un 70 a 80%. 5.5.2 Estilos de vida © Abuso de alcohol o de sustancias ilicitas (15) © Conductas de riesgo: conducir bajo los efecto de drogas o alcohol (16) © Uso de armas de fuego por personas que no cuenten con la licencia respectiva (16) © Motociclistas jévenes (16) © Conductas violentas: impulsividad, conductas riesgosas (17) 5.5.3 Factores genéticos * El riesgo se incrementa en mujeres que han tenido un embarazo previo con un feto con espina bifida o historia familiar de mielomeningocele (14) VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO GRUPO|DE'SINTOMAS 'Y'SIGNOS RELACIONADOS CON|LA|PATOLOGIA: = Déficit motor (paraplejfa, paraparesia, cuadriplejia, cuadriparesia por debajo del nivel de lesién) = _ Déficit sensitivo (hipoestesia, anestesia por debajo del nivel de lesién) = Disfuncién neurogénica vesical: urgencia, incontinencia, aumento de frecuencia urinaria, nicturia, disminucién de! chorro urinario, chorro intermitente, retardo en el inicio de la miccién, esfuerzo miccional, goteo terminal, dolor genitourinario (18) DEAT EEE DORR TOA VEEN TAUON COLONES]- _ Disfuncién neurogénica intestinal: incontinencia fecal, constipacién (19) - Disfuncién sexual: en caso del hombre puede existir disfuncién eréctil, © disfuncién en la eyaculacién (20); en caso de la mujer, alteracién en la sensibilidad genital, en la lubricacién vaginal y en el orgasmo (21) = Disfuncién autenémica: falta de control de presion arterial (hipotensién 0 hipertensién), de frecuencia cardiaca, falta de regulacién de sudoracién y de temperatura (2). “ASES DE LA LESION MEDULAR|Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS. Shock Medular se define como ausencia o disminucién de los reflejos espinales caudales a la lesién espinal. La utilidad de este término clinico, radica en que no es posible realizar un pronéstico hasta que el paciente emerge del shock medular. La duracién puede variar de meses al afio de la lesién. Es necesario conocer el orden de recuperacion refleja serial y sistematicamente a fin de entender mejor el patron de recuperacin del shock espinal y su significado pronéstico 3). (Cuadro 1) Ditunno (24) divide en 4 fases al shock espinal, para prover una mejor descripcién clinica y fisiologica (Cuadro 2): Fase I: Arreflexia/ Hiporreftexia (0 — 1 Dias) Fase 2: Retorno inicial de los reflejos (1 ~ 3 dias) Fase 3 Hiperreflexia inicial (1 - 4 semanas) Fase 4 Hiperreftexia final (1 — 12 meses) ==" movimientos voluntarios (72 horas), el pronéstico es extremadamente pobre. Hay que ‘tener en cuenta que la flacidez permanecerd en lesiones de la neurona motora inferior asociados con un permanente dajio de la cauda equina. CUADRO 1: FASES DEL SHOCK ESPINAL. Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 ] 0-1 dias 1-3 dias 1-4 semanas | 1-12 meses Arreflexia’ Retorno inicial de | Hiperreflexia Hiperreflexia final hiporreflexia Ios reflejos inicial Pérdida de la Denervacion Crecimiento de | Crecimiento sinapsis facilitacion : _— sinapsis apoyo | apoyo ~ soma descendente Hipersensibilided | onal CUADRO2: RECUPERACION DE LOS REFLEJOS AilKe 1-4 semanas | eeeeemeemeemeaesieeeeiiieenciees elements eaeniesecia meme acetate eel Relejo Plantar retardado He +H +/0 +/0 Reflejos mucocutaneos (Bulbocavernoso, perianal) 10. ie = ua | signe Babinsky 0 + a a Reflejos lendineses profundos (patelar y ; aquileo) e uo sik ens Reflejo de la veiiga nevrogénica 0 0 0 +e Hiperreflexia autonémica ° ° ° be 6.2.- DIAGNOSTICO 6.2.4.- CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: a. Déficit motor: Sera realizado a través de un examen clinico neurolégico en el cual se aplica las Normas de la Asociacion ‘Americana de Lesiones Medulares (ASIA) (Anexo 2(a) y 2(b)). b. Déficit sensitive: Sera realizado a través de un examen clinico neurolégico en el cual se aplica las Normas de la Asociacién ‘Americana de Lesiones Medulares (ASIA) (Anexo 2(a) y 2(b)) ¢. Disfuncién vesical d. Disfuncién intestinal e. Disfuncién sexual f. Disfuncién autonémica 6.2.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Lesiones periféricas: Guillain Barre. - Lesiones centrales: Diplejias espasticas 6.3.- EXAMENES AUXILIARES 63:1. DE PATOLOGIA CLINICA’ a. De rutina: - _Hemograma completo “EROUrea, creatinina, glucosa - Examen de orina, urocultivo, = Depuracién de creatinina endégena - Perfil lipidico - Serolégicas Aglutinaciones b. Examenes complementarios: - Velocidad de Sedimentacién = Proteinas totales y fraccionadas Pruebas hepaticas = Grupo sanguineo y factor Rh Calcio sérico 6.3.2. ESTUDIOS DE IMAGEN Radiografia de columna frontal y lateral (para definir nivel seo) Urografia exeretoria - Cistouretrografia Micoional Seriada (CUMS) - Ecografia renal y vesical TAC RMN 6.313: EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: Urodinamia - Cistoscopia VEP 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1.4 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS: i Orientadas a prevencion secundaria y terciaria, las cuales se llevaran a cabo dentro del tratamiento integral. —— ———— _ Aes EA TAC ELEN ONESIEDUUNT >El tratamiento seré multidisciplinario € interdisciplinario el cual seré realizado por diversas especialidades y por diversos profesionales pertenecientes al Departamento de Investigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en Lesiones Medulares (DIDRI-LM) (Anexo 3 y 4 ) ya sea durante la etapa de shock medular o posterior a ella (Anexo 5). TRATAMIENTO EN EL DIDRI-LM a. Intervencién Medica * Establecimiento del diagnéstico, pronéstico, metas. Elaboracién del programa tratamiento integral ‘+ Procedimientos invasivos y no invasivos. + Manejo farmacolégico (anticolinérgicos, alfabloqueantes, antiespasticos) + Manejo de disfuncién neurogénica vesical. + Indicacién y evaluacién de exdmenes de laboratorio y ‘examenes especializados. * Indicacion de cateterismo intermitente y tratamiento farmacolégico.(25)(Recomendacién grado B) «Estudio urodindmico completo onal ‘* Manejo de disfuncién neurogénica intestinal. + Indicacién de programa intestinal y tratamiento farmacolégico. (19) (Recomendacién grado A) ‘) y eh = Indicacién de régimen higiénico dietético Manejo de disfuncion sexual = Orientacién sexual individual (20) (Recomendacién grado A) (21) (Recomendacién grado A) + Ofientacién sexual con pareja * Tratamiento de disfuncién sexual _eyaculatoria Vibroestimulacion peneana (VEP). * Tratamiento de disfuncién sexual eréctil: Inyeccién intracavernosa (IIC). Medicaci6n oral. Manejo de complicaciones: {een ie meme ant DEBANTAMENT BE INVESTiGACIOW, DOCENCIA YREFABIUTAGIONIWTEGHALEN eSiONES MEDULARES!| 15Seguimiento y control en el cumplimiento del programa integral. b, Enfermeria: (26) (Recomendacién grado B) Cateterismo intermitente, cambio de sonda vesical. Entrenamiento de la técnica de cateterismo (paciente ylo familia). Limpieza intestinal, administracién de tratamiento doble ylo tratamiento triple. Traslado a inodoro con frecuencia y horario establecido, Cuidados de piel, cambios posturales y traslados. Apoyo en procedimientos médicos. c. Terapia fisica Evaluacién Fisioterapéutica: tono muscular, fuerza muscular, sensibilidad, actividades funcionales. Terapia_Grupal; Manejo para mejorar fuerza y resistencia muscular, reeducacién de actividades funcionales, facilitacién de equilibrio y destreza en las diferentes posiciones, trabajo en colchoneta (Anexo 6), manejo de silla de ruedas (Anexo 7), bipedestacién, entrenamiento de marcha con y sin ayudas biomecanicas (Anexo 8), actividades deportivas. Terapia Individual: Manejo de tono muscular, manejo de rangos articulares, manejo de dolor, fortalecimiento muscular, posturas inhibitorias — modalidad de movimiento inhibitorio, ejercicios-pasivos. de estiramiento, ejercicios resistides, reeducacién motora residual, estimulacién muscular, electroterapia_ en ulceras por presién, Se debe tener en cuenta que el tratamiento podrd diferir de acuerdo a los tipos de lesién (incompleta o completa) yal tono (espastico 0 flécido) (Anexos 9 y 10). d. Terapia ocupacional Entrenamiento en actividades de la vida diaria (AVD). Entrenamiento en calle y unidades de transporte piiblico. Entrenamiento en actividades del hogar. Confeccién de férulas y adaptaciones. "PaO+ Medidas y adaptaciones para silla de ruedas. + Anélisis del puesto laboral. ©. Manejo psicolégico * Psicoterapia individual: De Apoyo, breve, racional emotiva, gestaltica. + Psicoterapia grupal: Paciente, familia, multifamiliar y de pareja, Evaluacién y orientacién educativo laboral. f. Intervencién social = Evaluacién del nivel de vida. Estudio social y diagnéstico. Coordinacién de apoyo intra y extra institucional. Orientacién individual + Consejeria familiar Estudio socio-laboral. g. Manejo nutricional + Evaluacién y seguimiento del estado nutricional + Orientacién individual. + Orientacién familiar. METAS A ALCANZAR Seran determinadas de acuerdo al nivel neurolégico preservado CUADRIPLEJIA NIVEL C1 AC4 En pacientes con nivel C4, después de superar la fase aguda, tienen condiciones de mantenerse sin asistencia (C1 a C3 misculos | respiratoria preservados = esternocleidomastoideo, | Total dependencia en AVD, transferencias y cambios trapecio, elevador de /a | posturales. escapula, C4 = diafragma) Son capaces de realizar algunas AIVD con ayuda de un puntero cefélico (lectura, pintura o escritura a maquina) NIVEL C5 Independencia en: alimentacién e higiene menor con adaptaciones (Musculo clave = Biceps Peo SENTERO ORICON CNSEOOO 7braquial) Puede ayudar a las trasferencias, cambios de posicién y tiene las condiciones de impulsar la silla de ruedas comun con adaptaciones, en terreno plano para tramos cortos 0 uso de silla de ruedas electronica NIVEL C6 Independientes en higiene menor, alimentacién (si el mecanismo de tenodesis es eficaz utilizarn férulas con adaptaciones o cubiertos 0 utensilios con mango engrosado). Ayudaran en higiene basica y en el vestuario, llegando en algunos casos a ser independientes en estas AVD conforme al desempefio motor en las actividades de girar y equilibrio de tronco. (Masculo clave= extensor radial del carpo) Requieren apoyo en transferencias y cambios de posicién. Independientes en las actividades instrumentales de la vida diaria con adaptaciones Impulsan silla de ruedas comuin con adaptaciones para tramos medios a largos, en terrenos planos y sin irregularidades, también consiguen subir y bajar rampas, cortas de pequefia inolinacién. NIVEL C7 Independencia en AVD y AIVD, con algunas adaptaciones (Mdsculo clave = triceps _ | Independencia para los cambios de posicién y las braquial) transferencias en un mismo plano Independencia en el manejo de la silla de ruedas en rampas y terrenos irregulares. NIVEL CB Total independencia de los pacientes en las AVD, AIVD, transferencias, cambios de posicién, manejo de silla de (Masculo clave = flexor | ryedas comuin y carro adaptado. comin profundo de los dedos) Reeducacién esfinteriana con asistencia familiar Adaptaci6n y aceptacion de su discapacidad Orientacién educative — laboral Orientacién sexual PARAPLEJIA NIVEL TORAXICO ALTO | independientes en las AVD, AIVD, transferencias, cambios de posicion, manejo de silla de ruedas en terrenos planos © inclinados y para dirigir carro adaptado. ” PE ATaiic ee 2 (D1 - Ds)NIVEL TORAXICO BAJO (D6 - 012) ‘Ademas podran lograr bipedestacion y marcha de acuerdo a evolucién utilizando soportes largos con o sin banda pélvica para entrenamiento en paralelas o con andador. Reeducacion esfinteriana Orientacién sexual. Adaptacién y aceptacién de su discapacidad Orientacién y capacitacién educativo — laboral 6.4.-EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES Efectos adversos seran fundamentalmente farmacolégicos. - Diazepan, baclofeno gabapentina, benzodiacepinas - Antiespasticos = Dolor neuropatico - Anticolinérgicos - Bloqueadores alfa, alfa estimulantes Etilefrina Caidas Estimuladores beta Quemaduras durante terapias Ulceras por presién Neumonias por aspiracion = Obstruccién de sonda vesical - Inflamacién de prepucio = Trauma durante la terapia - Trauma durante la evaluacion - Dolor por procedimiento - Error por medicacién© Alteracién de pulsos periféricos © Aumento de volumen de miembros superiores 0 inferiores © Uretrorragia © Fiebre ‘© Cambios bruscos de PA (crisis de disreflexia autonémica o de hipotensién ortostatica). 6.4.5: CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACION: | uf i a. Segtin las normas técnico administrativas del departamento y habiendo cumplido las metas establecidas de acuerdo al nivel y tipo de lesién. b. Tiempo definido de tratamiento por nivel y tipo de lesion Cuadripléjicos: 3 + 1 mes de tratamiento Parapléjicos: 4 + 1 mes de tratamiento 6.4.6.-PRONOSTICO:)|) el le i Consideramos que se debe dividir en 2 aspectos: A. Neurolégico: Dependera de la etiologia y tipo de la lesion medular, el cual se clasificara como: * Bueno: Para toda lesion incompleta que evoluciona a Asia E. = Regular: todo tipo de lesién medular incompleta = Malo: todo tipo de lesion completa, por ser una lesion irreversible B. Rehabilitacién: Sera determinado por el nivel y tipo de lesion, edad, funcién cardiorrespiratoria, deformidades articulares, obesidad, problemas emocionales y otros que puedan interferir con el resultado del tratamiento (3), Se clasificara como: = Bueno = Regular = Malo * Reservado ~ ea aT 2‘ATR UA DECEIT ARAN ENTE CGN ESN ES 6.5.- COMPLICACIONES La lesién medular produce compromiso de mtittiples sistemas: 1. Sistema Nervioso: = Dolor neuropatico 2. Metabélicas - _ Déficit nutricional - Disminucién de masa corporal = Disminucién HDL colesterol - Osificacién heterotépica = Termorregulacién - Hipercalciuria - Anemia normoerémica y normositica - Osteoporosis 3. Alteraciones cardiovasculares - Trombosis venosa profunda - Hipotensién ortostatica - Disreflexia autonémica 4. Alteraciones dermatolégicas - Ulceras por presion 5. Disfuncién sexual - _ Disfuncién sexual eréctil - _ Disfuncién eyaculatoria - infertiidad 6.6.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Por tratarse de una patologia que genera grandes discapacidades podran ser referidos al DIDRI LM del Instituto Nacional de Rehabilitacién todos los pacientes con lesién de la médula espinal de diferentes etiologias con edades a partir de los 7 afios procedentes de las diferentes instituciones de salud, Una vez completado el tratamiento integral de rehabilitacién seran contrarreferidos a su instituci6n de origen, pudiendo acudir a una revaluacién anualmente. ~ PeaiANTo SecA DOLCE =INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION S. SOCIAL HOSPITALIZACIONVil. ANEXOS ANEXO 1 Diagndsticos Etiolégicos segiin CIE 10 Lesiones Medulares Traumdaticas: To9.3 - _ Vehiculos motorizados ‘« _Automévil — Conductor vag.4 ‘« _Automévil — Pasajero 49.5 « _ Automévil — Peatén wos } ‘¢ Motocicleta — Conductor 29.0 ‘* Motocicleta ~ Pasajero v29.5 * Motocicleta — Peatén voz * Mototaxi ~ Conductor N39.4 © Mototaxi — Pasajero 39.5 + Mototaxi — Peaton voo = Vehiculos no motorizados + Bicicleta vai9.9 2 Otros Vv89 = Caidas *_Techo waa © Escalera wi0 © Andamios wiz Arbol wi4a «_Abismos wis, © Ouos Especificar) wi7 * Caida en el mismo nivel woo = _Lesiones por armas ‘+ _Lesidn por proyectil de arma de fuego waa ‘* _Lesidn por arma blanca wa23 _Lesidn por artefacto explosivo wao = Lesiones por deportes © Gimnasia wai | «_Saltos oramentales en piscina / zambullida | W16 * Jinete, lesionado por caida o al ser vs0.0 despedido = Por aplastamiento _Apresamiento dentro de, o entre objetos__| W23 © Contacto traumatico con otras maquinarias_| W31 las no especificadas - Otros + Golpe por objeto arrojado, proyectado o | W20 que cae (Arbol, roca, derrumbe) © Exposicién a otras fuerzas mecanicas wag, + _Exposicién a otras fuerzas mecdnicas weaanimadas y la no especificadas * Golpe contra 0 golpeado por equipo para | W21 deportes 2. Oiras enfermedades de la Medula espinal G95 (Lesiones medulares no traumdticas): a._Congénitas Espina Bifida (Q05 © _Espina Bifida cervical con hidrocéfalo 205.0 ‘© Espina Bifida tordcica con hidrocéfalo 05.1 ‘© _Espina Bifida lumbar con hidrocéfalo 05.2 ‘©_Espina bifida sacra con hidrocéfalo Q05.3 (© _Espina bifida con hidrocéfalo sin otra especificacion | Q05.4 ‘o_Espina bifida cervical sin hidrocéfalo 205.6 o_Espina Bifida tordcica sin hidrocéfalo 205.6 ‘© _Espina Bifida lumbar sin hidrocéfalo Q05.7 ‘© _Espina bifida sacra sin hidrocéfalo 205.8 © _Espina Bifida, no especificada 005.9 (tras malformaciones congénitas de la médula espinal | Q06 © Amelia 006.0 ‘© Hipoplasia y displasia de la médula espinal 206.1 o Diastematomielia Q06.2 © Otras anomalias congénitas de la cola de caballo 206.3 o Hidromielia Q06.4 © Otras malformaciones congénitas especificadas dela Q06.8 médula espinal © Malformacién congénita de la médula espinal, no | Q06.9 especificada ‘© _Espina Bifida oculta Q76.0 ‘© _Sindrome de Amold ~ Chiari 07.0 b,_Degenerativas ‘© Estenosis espinal maa.o ‘© Trastorno del disco cervical con mielopatia 1M50.0 ‘© Trastorno del disco intervertebral lumbar y otros | M51.0 con mielopatia © Miclitis transversa aguda en enfermedad G73 desmielinizante del SNC © _Otras espondilosis con mielopatia Mart © Otras enfermedades degenerativas del sistema | G31 nervioso, no BI © Mielopatia en enfermedades clasificadas en otras | 699.2 partes ‘© Compresién medular no especificada 952 &._Tumorales a._ Primarios i._Cordoma ii, Osteosarcoma iii. _Tumores de células gigantes | iv, Hemangiomas de cualquier sitio 018.0 v._Micloma_ Sect eab. Secundarios i, Metastasicos (pulmdn, prostata o mama) ii. Tumores extradurales L._Linfoma’ 2. Melanoma iii Tumores intramedulares 1. Meningioma 2. Schwanoma 3._ Melanoma 4. Carcinoma metasiasico iv. Tumores intramedulares ‘Tumor maligno de la médula espinal 41.2 Tumor maligno de los huesos dela pelvis, | T41.4 sacro, coxis Tumor maligno de meninges raquidea Tora Tumor maligno de la médula espinal 72.0 Tumor maligno de la cola de caballo c72.4 Tumor maligno secundario del pulmén 78.0 Tumor maligno secundario de vejiga, y de otros érganos y los no especificados de las 79.1 vias urinarias ‘Tumor meningeo de las meninges raquideas _| 932-1 ¢ _Compresién medular, no especificada 695.2 d._Infecciosas a,_Infecciones virales i, Secuela de poliomielitis B91 ii, Paraplejfa espastica tropical C041 iii, VIH 823.8 iv. Encefalitis, miclitis y encefalomielitis en 605.1 enfermedades virales no clasificadas en otras partes b._Infecciones bacterianas i. Abscesos y granuloma Intrarraquideo 6061 (epidurales) ji, Brucelosis no especificada 23.9 iii, Tuberculosis a. Tuberculosis de columna vertebral (Pott) | 49.00 sitios multiples Tuberculosis de columna vertebral (Pott) [49.02 regién occipitocervical) c, Tuberculosis de columna vertebral (Pott) | M49.02 region cervical) d.Tuberculosis de columna vertebral (Pott) | 49.03 regi6n cervicotoraxica) ¢, Tuberculosis de columna vertebral (Pott) | M49.04 region tordcica) £ Tuberculosis de columna vertebral (Pott) | 49.05 regi6n toracolumbar) eae OCTETg Tuberculosis de columna vertebral (Pott) regién lumbar) Tuberculosis de columna vertebral (Pott) | M49.07 regién lumbosacra) i. Tuberculosis de columna vertebral (Pott) 49.08 regi6n sacrococcigea) j. Tuberculosis de columna vertebral (Pott) | 49.09 regién no especificada) iv. Encefalitis, mielitis y encefalomielitis en 05.0 enfermedades bacterianas no clasificadas en otras partes V. Otras encefalitis, mielitis y encefalomielitis | G04.8 (post infeciosas) e._Infecciones parasitarias i, Equinococosis otra y la no especificada 367.9 (hidatidosis) Cisticercosis del sistema nervioso central 869.0 Encefalitis, mielitis y encefalomielitis en 05.2 enfermedades bacterianas no clasificadas en otras partes £,_Neurologicas y sistémicas a._Esclerosis miltiple oo b._ Esclerosis lateral amiotréfica G12.21 ¢._Neuromielitis éptica 636.0 d. Otros trastornos del metabolismo no especificado £90, e. Porfiria E80 f._ Deficiencia de B12 £53.8 g. Vasculares i, Miclopatias vasculares 695.1 ii. Mielopatia vascular: malformacin 695.10 arteriovenosa . Mielopatia vascular: embolismo 695.11 iv. Mielopatia vascular: hemorragia del cordén | 695.12 v._Deficiencia hereditaria Factor VIII 66 vi. Deficiencia hereditaria factor IX 67 h,_Tatrogénicas a. Otras enfermedades especificadas de la médula 695.8 espinal (Mielopatia inducida por drogas, radiacién) b, Puncién o laceracién accidental durante el TBi2 procedimiento €._Otra reaccidn a la puncion espinal y lumbar C974 d. Otras complicaciones de la atencién médica y 788 quirirgica no clasificadas en otras partes TEENS AVRO OT 20we Patient Name Examiner Name Asin STANDARD NEUROLOGICAL cLassiFicaTion ISC€S OF SPINAL CORD INJURY DateTime of Exam, VISY ap ugronaufisny) (®)Z OXANVé a 2 x Zz a NOLLVOIAISSV'19 NI SAAS aan rer ==) pease E) pmtoganog [] ep reamey (vNOLLdO) SAINONGNAS IVINITD rauou a wor uy Sosa pur sy EMO =A “msensos 20 uoys wo ue ‘uopengonma e gone Howes 0} anp Sup aac wong ep essydenoony =] 7 oj open opera» in 33} suns rane sopyand pee Sani sue wor ont ‘Jo 2S yy YosLIa.om auNDe sopljaud pee ysis sue “uae, Jo 30a ay HEMISIOM aE of ojsq paused t won sung orcas mg e535 -qdwo>u =] sos mmouee ses a uf passa st uonouny rons 10 sou onde = VQ ssiemd ino 9 ATVOS LNAWUIVAW VISY DNIGVYS ATOSANNIVEL DE LESION TIPO DE LESION TIEMPO DE EDAD EVOLUCION = Evaluacién de tono muscular = Test muscular * Test muscular funcional = Test de sensibilidad «Test articular = Test actividades funcionales + Complicaciones: Contracturas ~ Dolor ~ Escaras Jt DIAGNOSTICO - PRONOSTICO - METASANEXO 4 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO E INTERDISCIPLINARIO DEL DIDRILM carusia PLASTICA TRAUMA. ‘ToLOGIA uRoLOsiA ( MeIcINA | | RADIOLOGIA ) \wsoRATORIO INTERNA [ NEUROLOGIA ) uct ){- nevroce rusia REHABILITACION SERVICIO SOCIAL | NUTRICION. OCUPACIONAL [hia ane ( ENFERMERIA | TERAPIA | rewnaass | | PsIcOLoGtA |ANEXO 5, MANEJO AGUDO MANEIOAGUDO | ___Neurocirujano - ortopedista aN J ‘ Médico Intensivista Médico rehabilitador Coordinar el manejo de rehabilitacién durante hospitalizacién ‘SERVICIO REHABILITACION = Cuidado preventivo de areas de mayor riesgo Equipamiento para su alta ~ aa E e co DoeRTC RST CONT STALE MEOUOT =>OBJETIVOS ACCIONES: ANEXO 6 PROGRAMA DE COLCHONETA Fortalecimiento muscular indemne: tren superior, tronco Lograr equilibrio en las diferentes posturas Lograr destreza en los diferentes traslados Mejorar resistencia muscular Ejercicios activos contra resistencia: deltoides, pectoral, serrato, triceps, abdominales, extensores de tronco y oblicuos Entrenamiento en giros y cambios de decitbito Ensefianza y entrenamiento de técnicas de cambio de posicién: supino a sedente. Ejercicios de equilibrio en las diferentes posiciones: sedentes, cuatro puntos y de rodillas (2 puntos) Desplazamiento en las diferentes posiciones: gateo, sentado y rodillas Ensefianza de técnicas de transferencia a la silla de ruedas y viceversa: ©. Silla paralela a la cama ©. Silla en diagonal ala cama © Silla perpendicular o frente a la cama © Suelo a silla de ruedas y/o camaANEXO7 SILLA DE RUEDAS (SR) OBJETIVOS: - Lograr independencia y destreza en el manejo de la SR - Dominar el equilibrio de tronco en SR - Aprender técnicas de auto cuidado - Entrenamiento en précticas deportivas ACCIONES - Enseftanza de montaje y desmontaje de accesorios de la SR - _ Ejercicios de fortalecimiento de cabeza y cuello - _ Ejercicios de miembros superiores - _ Ejercicios respiratorios - Ejercicios de flexibilizacisn de tronco ( rotaciones, flexiones, lateralizaciones) - Ejercicios de equilibrio de tronco en la SR (uso de balén) - _ Ejercicios de elevacion de SR - Descargas lateralizando tronco - Automovilizacién de extremidades inferiores - Entrenamiento en desplazamientos: anteriores, posteriores y giros ~ Subir y bajar planos inclinados = Sortear obstéculos ~ _ Ensefianza de! manejo en las ruedas posteriores - _ Desplazamiento en la via piblica - Traslados de cortas a largas distancias - Ensefianza de técnicas basicas en las diferentes disciplinas deportivas.ANEXO 8 BIPEDESTACION Y MARCHA OBJETIVOS: = Lograr equilibrio en posicién bipeda = Reeducar marcha dentro y fuera de paralelas = Lograr dominio en las técnicas de diferentes tipos de marcha = Lograr marcha independiente en diferentes terrenos ACCIONES - Ensefianza y entrenamiento de técnica de transferencia desde SR a paralela y viceversa = Ejercicios dentro de paralelas: © Ejercicios de equilibrio en posicién bipeda: apoyo anterior y apoyo posterior 0 Descarga de peso de miembros inferiores en forma alternante © Equilibrio en posicién bipeda con apoyo en un brazo © Elevacién de miembros superiores © Desplazamiento anterior, lateral y posterior de miembros inferiores en forma alterna © Ensefiar y entrenar en las téenicas: péndulo corto, péndulo medio, péndulo largo, péndulo alterno Ejercicios fuera de paralelas: 0 Ejercicios de equilibrio con bastones con o sin apoyo posterior (© Secuencia que se maneja en paralelas ‘© Desplazamientos en tramos cortos y medios en diferentes terrenos © Ensefianza y entrenamiento en caida y retorno a posicién bipeda (© Entrenamiento en técnicas de subir y bajar escaleras ‘© Desplazamiento en via publica. clANEXO 9 LESIONES COMPLETAS OBJETIVOS: ~ Mejorar fuerza y resistencia muscular en musculos indemnes y zona de preservacién parcial (ZPP) + Mantener y mejorar rangos articulares - Controlar y manejar hipertonia* + Evitar retracciones miisculo tendinosas ESPASTICO FLACIDO POSICIONES FUNDAMENTALES (PF): SUPINO, PRONO, LATERALES, SEDENTE. Posturas de inhibicién refleja: PIR Movilizaciones pasivas PF + PIR: movilizaciones _ pasivas, | Técnicas de elongacién miotendinosas movilizaciones __pasivas _forzadas, fortalecimiento de musculatura residual, manejo de equilibrio Movimientos: activo asistidos, _activos libres, activos resistidos "Bn sinergia extensora: flexonar_artiutacién | Manejo de equilibrio en las diferentes PF. adyacente ala que se trabajard *En sinergia flevora: extender articulacién adyacente a la que se trabajaré Mejorar 0 hipertrofiar miiseulo indemne: manual mecanoterapia. "TERETEANEXO 10 LESIONES INCOMPLETAS OBJETIVOS - Mejorar fuerza y resistencia muscular - Mantener y mejorar rangos articulares - Controlar y manejar la hipertonia ESPASTICO - FLACIDO PF+PIR Movilizacionespasivas: simples y ; forzadas Liberar movimientos: de lo proximal a lo distal 7 ; . Movimientos activos asistidos Movilizaciones pasivas y sostenidas hasta completar rangos articulares Activo resistidos Ejercicios activo asistidos Aplicacion de —corrientes. = de Manual o fortalecimiento muscular activos libres . . mecanoterapia | Manejo de equilibrio activo resistidos Ensefianza de manejo de hipertonia Manejo de equilibrio Esta guia ha sido elaborada en base al trabajo diario que se realiza en el DIDRILM; la opinién del usuario se ha tenido en cuenta en base a encuestas de calidad aplicadas periddicamente,13, 14, 15. 16. 7. 10. 11. 12. Vill, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS http:/Awww. cde. gov/ncphilod/ailcasedef/spinalcicurrent.htm . American Spinal Injury Association. International Standars for neurological classification of spinal cord injury. Chicago: ASIA; 2002. Diagnostico e Tratamiento Da lesao da Medula Espinal. D’ Andrea Greve, Pebe Casalis, Barros Filho. Sociedad Brasileira de Estudos da lesao Medular.2001ed ROCA. . 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