j 2“ Te eg on See aM Oaks ig Ng Soa Nowoe RM | ppAOSRMNTAN KABUPATEN LAMPUNG UTARY: DINAS RESENATAN Nam Ete UPTD, RSD NAYIEND. HAL RYACUDU Mf, Jond, Sudirman No, 2 Kotabumi, Kode Pos 34611 Toth ‘Telpon (0724) 22096 Fax, (0724) 22095 § comnall : rumahsalelt rywouduyahoo,com a oxen ASESMEN IGD RUMAI SAKIT DAERAT MAYI [Rage Fam Ranioagan Pai gaa DUAR so RAWATAN —— [haat PENGKAJIAN KEI Vimar dara tml | Rrekuicnst nad w/mat[ rekuensi nafs mnt [Suba__°C Kesadaran (GCS) (Tekananinralsranial —[C) Tidak ada Kelninan Cl_Pusing C]_Sakit Repala CJ Muntah (C) Bingung Pupil CTL Normal CE) Miosis CI Isokor CG) Anisokor (J Pinpoint CI Midriasis Neon CO Tidak ada kelainan () Perubuhan sensorik” O Perubahan tingkat kesadaran sensorik/Mustuloskelet_ |] Spasme otot O Perubahan motorik © Deformitas al O Kerusakan jaringan (_Fraktur /Dislokasi/luksasi Tidak ada kelainan CJ) Luka bakar —— D) Luka robek Antegumen OO Lecet © Luka dekubitus ©) Luka gangrene Durgor kulit Cr Baik. 7 Menurm Edema, O Tidak ada (] Ekstrimitas (Ascites 0) Palpebra_O) Seluruh tubuh_ ‘Mukos kulit O) Kering O Lembab {Perdarahan Tidak ada__O) Ada co. Tntoksikasi CTidak ada CAds C/ Makanan CT Gigitan binatang CJ Zat Kimia (Gas Obat {Bliminasi (BAB: Frekuensi: __w/hari_C) Konsistensi : O_Wama: i ID BAK: Frekuensi:_x/tari C) Warna: Lain “tain : | I PSIKOSOSIAL ([Recemasan (Cifidakada (jRingan [Cj Sedang > Berat_[] Panik () Sulit dinilai Roping mekanisme [CJ Merusak diri CJ Menarik dir/fsolasi sositt’ C Perilaku kekerasan (1) Sulit dinilai RESIKO JATUH. Meade: EyMorse —C] Humpiy-dumpry or: | Ketegori: Ti 3 1 Bees A Gette Skor: | Ketegori: Cl Tidak beresiko (] R.Rendsh CORTinggi TINGKAT NYERT Med: : CJ NIPSCIVAS _CIFLACCCUBPS____ CJ Wong-Baker FACES Nyeril) Sulit Dinilai] Tidak Kategori: Xo Madea Wost O) Ya skala Wyeri berpindah / menjalar ke area Tain + CiSulitainitai Tidak Ya, ke bagian, Tama Nyeri: CISulitdinilat _ C1< 3 bulan (aku) > 3 bulan Kronik ‘Rasa nyeri seperti CO Tertusuk ODipukal O Ditikam 1) Tajam OTumput Citak O Kram _O Berdenyut_O) Terbakar _ OSulit dinalai Waktunyeri: Seliop: CJ 2 jam ()34jam [)5 jamataulebin Selama;_O <30 Menit yer veda bila: CO Kompres hangat/dingin _)_Aktivitas dikurangi/bertambah BUDAYA PASIEN ‘Mengenai budaya yang dimiliki terkait dengan “ penyebab penyakit/ masalah keschatan sakit adalah : OFukomen Ujian J Kesalaban O Takdir C Buatan orang Jain O Keturinan Kebiassan pasien saat sabit (pola aktifitas dan istirahat): Cara Komunikasi ( Nonmal O introvet O Ekstovet]~ Lain lain Cura CD Normal C) Gangguan Bicara, kapan Dipindai dengan CamScannerBahasa sehari hati ]O Indonesia, aktif/ pasif Daerah, sebutkan C1 Ingris, aktit/ pasif O__Lain— lain jelaskan Tatu petnesiemay 5 as Isyaiat q Tak Oya Mempunyai pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit : ] Tidak 0 Ya 3 KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI UPeroses penyakit ~[] Rehap medik[] Pengobatar/tindakan [] Terapi obat L] Penanganan yet OPerawatan dirumah —[] Psikologis [J Nutrisi [] PerawatanRS —( Lain — lain, jelaskan . Perkiraan dan Nilai ~ nilai pasien/ keluarga tentang penyakimya (Tidak Cl Ya HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI F CO Tidak ada) Ada gangguan penglihatan —_C) Ada gangguan pendengaran L] Belam melek huni O Ada gangguanemosi O Gangguan fisik [1 Gangguan ko; O Keterbatasan motivasi CO Keterbatasan dalam hal budaya/ spiritual/ agama O71 Keterbatasan dalam berbahasa Tingkat pendidikan: OTK Osp Osmp O SMA OC Akademi OJ Sarjana__ CO) Lain - Iain | Kesediaan menerima informasi : Ya 0 Tidak, atasan . 1 Edukasi yang disukai :CJ Menilis Audio-visual’ gambar CT Diskusi LJMembaca LJ Mendengar (_Demonstrasi Tanggal & Jam Nama Perawat ‘Tanda Tangan Dipindai dengan CamScannerRMO2.1 PENGKAJIAN DOKTER, Ketuhan vtama : Riwayat penyakit sekarang, inayat penyakitterdahulu / {alloansinnesa) Riayat penyakit Keluarga Riayat aeigi RIWAYATPENGOBATAN RIWAYAT PSIKOSOSIAL (OBAIK . it Ri Keadsan Umum Herts edoae Sakit Berat ‘Tekanan Darah mmHg | Respirasi wmenit fut aad Vie Nadi : wimenit — Suhu—: C PEMERIKSAAN FISIK ET W At Kepala (CO Normal (Abnormal... 2 Leber Normal Abnormal... 3 Thorax ( Normat Abnormal 4 Abdomen (Normal Abnormal 3. Ekstrimitas Normal “Abnormal Dipindai dengan CamScanner‘STATUS LOKALIS RADIOLOGI EKG Laboratorium ! Disgnosis | Diagnosis Banding | | Tatalaksana = += SSSFATUS AKHIR PASIEN—— ae Ee Ti Observasi : 1 Dipulangkan + Gi Tidak perlu kontrol) Kontrol erobat jalan di C2 Dirawat diruang : O Penyakit Dalam O Bedah O Anak O Pan Osyarat O Kebidanan O VP ABC O Neonatus oO cu" CO Dirujuk ke : CO Alasan rajuk : © Tempat penuh. Ol Pertu Fasilitas lebih, OPermintaan, Pasi sien © pulang paksa, alasan : C1) Masalah biaya Kondisi pasien O Masalah lokasi Olaint ain-lainRM 02.1 " CATATAN KHUSUS | KONDISI PASIEN SAAT PULANG/ RUGUK, IKETERANGAN LAIN TW em Cl Apatis C1 soporeomacoma Kesadaran O ccs B. M.. 1D mmHg Nadi wimenit " 7 | Tanda Tanda Vital Pemapasan : winenit | ‘Suhu "c | Skor Nyeri = | Instruksi pulang | | Konsul ke Dokter | dirawat ‘Yaug melakuikan pengkajian TANGGAL & JAM NAMA DOKTER aes indai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA HATAN Abie co DINAS RESERATAN yy mom PTD gudnmes H.C, (0724 2095 (724) KoTapUMI ~ 04511 steht jure Erma: RM06B FORMULIR REKONSILIASI OBAT SATAN MASALAH DIAGNOSIS : (Saat Berpa agnosis jaa dan keadaan ain berdasarkanKonsepbiopsiko sosial) Penggunaan obat sebelum Adis! : © Tidak menggunakan obat sebelum admisi©) Ya, dengan rincian sebagai berikut ww TJ WAKTU PERUBAHAN oe ‘OBAT SAAT ADMIST mah sakit, ; van elit obatresep dan non resep yang digunakansebelum dan mash dpa saat i rumah aki Daftar bat tsa nt Instrksi Obet bara diulskan pada rencanaperawatan Reviem keabl stat pasin akan gulag xo} NAMA | nosis | FReKUENS( | RUTE |rEMBERIAN| TINDAKLaNsUT | ATURAN oe TERAKHTR PAKAL © Lanjut Aturan paket ‘ sama 1 ‘© Lanjut aturan pakai berubah Stop o_Lanjt Ata pala sama 2 co Lanjutaturanpakai berubah Sip oLanjt Atuan pala sama 3 © Lanjut toran pak berubah o_Siop o_Lanjut Atoran pak sama 4 ‘© Lanjut aturan pakai berubal fo Siop ‘© _Lanjut Aturan pakal sama . © Lanjut aturan pakai berubah, Stop (© Lanjut Atwan pakat sama § © Lanjut aturan pakai berubal 2 Stop (© Lanjut Aturan pakal sama 4 © Lanjutaturan pakai berubalh 2. Stop. (© Lanjut Atucen pakai sama (© Lanju aturan paki berubah Stop Dieta oleh farmast Nama Tange dan Tanda Tengan | ee | Dipindai dengan CamScanner