SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama (sesuai eKTP) PRYOTC NIK (sesuai ekTP) 2 old lon? DOOD Alamat (sesuai eKTP) SUMb ing rey c oo Tey 004 Kec ‘Naluiu San. 1é para No. Telipon (yang dipakai 08 220 G56 2 ‘saat mendaftar Kartu Prakerja) Email (yang dipakai saat p Pye 2014@ qmai) «com mendaftar Kartu Prakerja) dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa: 1 2. 3, saya adalah Warga Negara Indonesia; saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun; saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah): saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut: Pejabat Negara; Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; ‘Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K); Prajurit Tentara Nasional Indonesia; Anggota Kepolisian Negara Republik indonesia: Kepala Desa dan perangkat desa; Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD); saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Pangan Noft-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan luran (PBI) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPS) Kesehatan; dan saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat, ons Ne emt 2020 Dipindai dengan CamScanner