彰化縣鹿東國小 109 學年度第 1 學期學生特色社團申辦計畫表

(含校園安全社團師資調查同意書)
社團名稱
指導老師 身分證字號
教練姓名
出生年月日 性 別
聯絡住址
（含鄰里）
聯絡電話 電話：
email：
學經歷

招生對象及人數 _____ 年級，5 人以上開班，_____人為限。

總節數 _____節
(依據節數估計表填寫)
預估學費
外加其他費用
社團課程介紹
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
授課節次計畫 8.
(請參考節數估算表
按實填寫)
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

依據性侵害犯罪加害人登記報到查訪及查閱辦法（依性侵害犯罪防治法第二十三條第六
項規定訂定之）第 14 條：各級目的事業主管機關就下列機關（構）、團體因僱用專
志願服務人員身
職、兼職人員或召募志願服務人員申請查閱應徵者或應從事服務者有無加害人登記資料
分確認作業
時，得核轉所在地直轄市、縣（市）政府警察局辦理。
（請勾選並簽章）
□我同意接受性侵害犯罪加害人查閱
同意人簽章：______________________ 填表日期： 年 月 日

聯絡電話：7756521 輔導室#23(故事、課輔) ； 教務處#11(圖書室) ； 學務處#12(導護、社團、其他)