4= @ INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT a ) # I oePELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) ‘GAMBARAN UMUM Tindalan anestesi, sedasi, dan Intervensi bedah merupakan proses yang Kompleks dan| sering dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan: 11) asesmen pasien yang lengkap dan menyeluruh, 2) perencanaan asuhan yang terintegrasi, 3) pemantauan yang terus menerus, 4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteriatertentu, 5) rehabilitasi, 6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan. ‘Anestesi dan sedasi unumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari sedasi ‘minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang ber- langsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Dalam bab ini dibahas anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimana ketiganya berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap fungsi pernafasannya. Dalam bab ini t- dak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau penggunaan sedasi untuk peng- gunaan ventilator). Karenanya penulisan istilah/terminologi agar lengkap: sedasi moderat dan dalam di definisikan dengan jelas. Disarankan membuat juga regulasi tentang sedasi minimal. Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yang berisiko tinggi, maka harus diren- canakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan pasca ‘operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan. Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS yang menggu- akan anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempat dilaksanakannya prose- dur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan tertulis {informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputi ruang operasi RS, rawat sehari, Klinik gigi, Klinik rawat jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat lainnya. Tindakan anestesi lokal yang dikerjakan antara Iain di IGD, Rawat Jalan, Kamar operasi Mata, Radiologi, dsb tetap dilakukan monitoring fisiologis dan dicatat di form tersendiri (Lihat PAB 6 dan AP 1.5). 260 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT + EDISI 1.1Standar PAB 1 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk ‘memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undan- gan dan standar profesi ‘Maksud dan Tujuan PAB 1 ‘Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sebagai satu jalur layanan berkesinambungan dari sedasi minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikuti jalur ini dan sselama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pada refleks protektif jalan nafas asien. Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks sehingga harus diintegrasikan kedalam Fencana asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan asesmen lengkap dan komprehensif ‘serta monitoring pasien terus menerus. RS mempunyai suatu sistem untuk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk ‘melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan ara PPA, dimana pelayanan tersebut memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. Elemen Penilaian GAB Telusur Skor 1, Rumah Sakit R | Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 | TL menetapkan moderat dan dalam, termasuk keseragaman regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam. pelayanan anes- 3 at tesi, sedasi mod- erat dan dalam yang memenuhi ‘standar profesi, peraturan pe- rundang-undan- gan (lihat PAB 2 dan 3).(R) ‘2. Pelayanan © | Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan 10 | TL anestesi, sedasi dalam dan anestesi moderat dan 5/1 dalam yang ad- | w | © Kepala unit pelayanan ofa ekuat, reguler ‘© Staf anestesi, termasuk penata/perawat. dan nyaman, anestesi tersedia untuk memenul butuhan pasien (ow \NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDIS|1.1 2613. Pelayanan anes- | O | Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi 10 | TL ‘tesi, sedasi mod- sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat erat dan dalam tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf =| 1 (termasuk pelay- terkait, catatan pelayanan 24 jam . o |tt anan yang diper- | w_ lukan untuk keg- ‘© Kepala unit pelayanan awat daruratan) + staf anestesi, termasuk penata/perawat tersedia 24 jam. anestaal (ow) Standar PAB 2 ‘Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung-jawab untuk menge- lola pelayanan anestesi, sedasi moderat_dan dalam ‘Maksud dan Tujuan PAB 2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: ‘a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b)_melakukan pengawasan administratif )__ menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan d)_memonitor dan evaluasi petayanan anestesi, sedasi moderat_dan dalam. eas Telusur Skor TL. Ada regulasi RS | R | Regulasi tentang qo] 7 yang mengatur 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan pelayanan anes- dalam yang seragam dan terintegrasidiselu- | ~ | ~ tesi,sedasi mod- ruh tempat pelayanan di rumah sakit eee erat dan dalam 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan seragam di anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai seluruh Rs (Iihat tralan tugas, tanggung jawab dan wewenang PAP 1 EP 1} dan serta rencana kegiatan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesises- ual peraturan perundang-un- dangan.(R) 262 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKTT « EDISI 1.12 Ada bukti pen- | D | Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung | 10 | TL anggung jawab Jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, pelayanan anes- tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen | 5 | TS ‘esi mengem- 2 sampai dengan d pada maksud dan tujuan o far bangkan, melak- sanakan, menja- | w |e Penanggung jawab pelayanan anestesi 2 regulasi sep- ‘+ Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- ertielemen a) tesi sampai dengan 4) di maksud dan tujuan (lihat juga (KS 2.3 EP 3). (OW) ‘Ada buktipen- | D |e Bukti penanggungjawab menjalankan penga- | 10 | TL anggung jawab wasan administrasi menjalankan * Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi_| 5 | TS pengawasan melaksanakan PMKP pelayanan anestesidan |g | ry administrasi dan sedasi program pen- gendalian mutu. | yy | © Penanggung jawab pelayanan anestesi (ow © Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- tesi i Ada bukti D | Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10] pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam monitoring dan 5 | Ts evaluasi pelak- | w |» Penanggung jawab pelayanan anestesi o far sanaan pelay- * Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- anan anestesi, tesi sedasi moderat dan dalam, di seluruh bagian Rumah Sakit.. (2,.w) ‘Standar PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam _dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan PAB 2.1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, Karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan ‘akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan asien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari Program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain ti tidak terbatas pada: 2) _pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra aneste: b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi ©) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam ) _evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 263, ———__ee Telusur Skor 1 RSmenetapkan | R | Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu | 10 | TL program mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam dankeselamatan| —_| pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam | ~ | ~ pasien dalam oln pelayanan anes- tesi, sedasi mod- erat dan dalam (lhat PMKP 2.1, ddanTKRS 11. EP DARD 2, Ada bukti | Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 | 1 ‘monitoring dan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa evaluasi pelak- analisis data, termasuk kepatuhan terhadap bo ele sanaanasesmen | | standar o|t pra sedasi dan pra anestesi. w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi (o.W) ‘* Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- tesi + _Komite/tim PNKP 3. Ada bukti D | Bukti monitoring dan evaluasi status isiologis | 10 | TL monitoring dan selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, evaluasi proses termasuk kepatuhan terhadap standar 2% monitoring ola status isiologis | w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi selama anestesi. + Komite/tim PMKP (O,.w) ‘4. Ada bukti D | Bukti monitoring dan evaluasi proses pemnulinan | 10 | TL monitoring dan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, cevaluasi proses termasuk kepatuhan terhadap standar au monitoring, o lar proses pemuli- | w | « Penanggung jawab pelayanan anestesi han anestesidan| |» Komite/tim PMKP sedasi dalam. / (ow) cb 5. Ada bukti D_ | Bukti monitoring dan evaluasikonversitindakan | 10 TL monitoring dan dari lokal/regional ke general, berupa analisis evaluasi evaluasi data, termasuk kepatuhan terhadap standar 5] 18 ulang bla terjadi ol ae konversitinda- | w | Penanggung jawab pelayanan anestesi kan dari lokal/ # Komite/tim PMKP regional ke gen- eral. (OW) 264 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDIS 1.1 —<$[_[_$$§$_$$ $$ TR6 Ada bukti pelak- ] D | Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu | 10 | TL sanaan program dan keselamatan pasien dalam anestesi dan mutu dan kes- sedasi sudah diintegrasikan dengan program 8s elamatan pasien PMKP RS o |i dalam anestesi, | w sedasi moderat ‘© Penanggung jawab pelayanan anestesi dan dalam dan ‘© Komite/tim PMKP diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (DW) PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI ‘Standar PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan Maksud dan Tujuan PAB 3 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya. Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian seda: seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi a) _kualifikasi staf yang memberikan sedasi b)_peralatan medis yang digunakan c)_bahan yang dipakai d) cara perionitoran di RS. Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas kpd pasien harus dilakukan INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 285 BeElemen Penilaian PAB3 7. Ada regulasi RS | R | Regulasi tentang pelayanan sedasi M-D 30 | TL yang menetap- (moderat-dalam) kan pemberian ‘yang seragam di semua tempat di RS sedasi yang se- ola ragam di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang- undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai den- gan d) seperti yang disebut di maksud dan tu- juan (ihat juga PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3) (R) 2. Ada buktipelak- | D | Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi ao | T sanaan sedasi sesuai regulasi | © | Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi yang ditetapkan ola (0,0,.w) w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi © Staf anestesi Telusur Skor 3, Peralatanemer- | D | Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk | 10 | TL gency tersedia pelayanan sedasi ddan digunakan 25 sesuai dengan | © | Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar o |i jenis sedasi, uumur dan kondi- si pasien (0,0) TZ Staf yangterla- | D | Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang | 10 | TL tih dan berpen- untuk memberikan bantuan hidup lanjut galaman dalam fadvance) selama tindakan sedasi dilakukan Sus memberikan o|m bantuan hidup | © | Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya lanjut (advance) harus selalu w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi tersedia dan «staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- siaga selama tsi dakan sedasi erjakan (D,0.W) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT + EDISI 11 tonneElemen Penilaian PAB 3. Telusur Skor 1. Ada regulasi RS ‘yang menetap- kan pemberian sedasi yang se- ragam di semua tempat di RS sesuai peraturan perundang- undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai den- gan d) seperti yang disebut di ‘maksud dan tu- juan (Ihat juga PAB 3,2 EP 1 sampai dengan 3) (R) R_ | Regulasi tentang pelayanan sedasi M-D (moderat-dalam) yang seragam di semua tempat di RS 10] Th 2. Ada bukti pelak- sanaan sedasi sesval regulasi yang ditetapkan (0.0) D_ | Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi © | Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi * Staf anestesi 10 [ TL 3. Peralatan emer- gency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, ‘umur dan kondi- sipasien (0,0) D | Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi © | Lihat ketersediaan suber daya sesuai daftar ao | Te 4. Staf yang terla- tih dan berpen- galaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama ti dakan sedasi di erjakan (DOW) D_| Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan © | Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi ‘¢_ Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- tesi 10 [Th INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1Standar PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring Maksud dan Tujuan PAB 3.1 Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yang bertanggung jawabterhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting, Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau rsiko komplikasi Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting. Sebagai tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan Karena itu staf yang bertanggung jawabmemberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) ©) Memonitor pasien dan 4) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10) Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan_dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawabmelakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: €)_pemonitoran yang diperlukan f)_bertindak jika ada komplikasi 8) penggunaaan zat reversal (anti-dot) h)_kriteria pemulihan (lihat juga, KKS 3) Elemen Penilaian PAB 3.1 1. PPAyangber- | R | Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang | 10 | TL tanggung jawab ‘melakukan sedasi moderat dan dalam memberikan se- dasi adalah staf a lar yang kompeten dalam hal paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan tu- juan (R) Telusur Skor INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 267 eV2. PPAyangber- | R | Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi, antara] 10 | TL tanggung jawab lain penata/perawat anestesi yang melakukan melakukan| monitoring sedasi moderat dan dalam pemantauan se- olt lama diberikan sedasi adalah staf yang kom- peten dalam hal, paling sedikit e) sampai dengan hy di maksud dan tujuan, (R) 3. Kompetensi D | Bukti pelaksanaan kredensialing pada file 0 | T semua staf yang kepegawaian (KKS 6) terlibat dalam ne sedasitercatat_ | w |» Penanggung jawab pelayanan anestesi ofa dalam dokumen © Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- kepegawaian (li- tesi hat KKS 5) (.W) *_Kepala/staf SoM ‘Standar PAB 3.2 RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan_panduan praktik klinis ‘Maksud dan Tujuan PAB 3.2 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan asien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi vyang lalu. Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan linis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons Pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi. 268 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 aProfesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sb a) mengidentifikasi setiap masalah_saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b)_evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi )_ merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan 4) pemberian sedasi secara aman dan )_evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam. dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara Pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu. Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai, Elemen Penilaian PAB 3.2 1. Dilakukan’ D |) PPK terkait 10] 7 asesmen pra 2), Bukti dalam rekam medis tentang asesmen sedasi dan di- ra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK catat dalam ofa rekam medis W | © Penanggung jawab pelayanan anestesi yang sekurang- © Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- kurangnya tesi berisikan a) sam- pai dengan e) di maksud dan tujuan, untuk evaluasirisiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien ses- vai regulasi yang ditetapkan RS (O,.w) Telusur Skor 5 | 15 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 269 ——_—2. Seorangyang | D | Buktidalamrekam medis tentang monitoring | 10] TL kompeten sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai melakukan PPK ss pemantauan Pale pasien selama | w | Penanggung jawab pelayanan anestesi sedasi dan men- + staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- catat hasil moni: tesi tor dalam rekam medi (0.W) 3. Kriteria pemuli- | D_ | Bukti dalam rekam medis tentang kriteria 10 [7 han digunakan pemulihan sesuai PPK dan didokumen- Poe tasikan setelah_ | w |e Penanggung jawab pelayanan anestesi olrm selesai tindakan # Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- sedasi(O.W) tesi Standar PAB 3.3, Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam iskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 3.3, Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluarga pasien atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat dan alternatif terkait tindakan_ sedasi. Pembahasan berlangsung sebagai bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi sesual peraturan perundang- undangan yang berlaku. Elemen Penilaian PAB 3.3 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang w yang memberi- kan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi (OW) Telusur Skor D_ | Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi © DPIP ° © Pasien/keluarga 270 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.12. Pasien dan kelu- | 0 ] Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang | 10 ] TL arga atau pihak analgesi pasca tindakan sedasi lain yangg ber- eile wenangdiberi_ | w |« ppip oft edukasi tentang © Pasien/keluarga pemberian anal- Besi pasca tinda- kan sedasi (lihat juga MKE 9 EP 4). (OW) 3. Dokter spesialis | D | Bukti pelaksanan edukasi 10 | 7 anestesi melak- sanakan edukasi | w |« PIP Pale dan mendoku- + Pasien/keluarga oli mentasikannya (lihat juga MKE 9 EP 4). (0W) PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTES! Standar PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati. ‘Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa Pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi. Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk: a, Mengetahui masalah saluran pernapasan b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi ¢. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang dik- etemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan €._Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat ‘menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun_dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 mm e————Telusur Skor 1. Asemen pra | D | Buktidalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL anestesi dilaku- asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh kan untuk setiap |__| dokter anestesi sesuai PPK ae pasien yang o|t akan operasi (ue | w | * pip hat AP.) (0.W) #_ Pasien/keluarga 2, Hasilasesmen | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL didokumen- hasil asesmen pra anestesi dengan konsep IAR tasikan dalam oleh dokter anestesi sesuai PPK aS rekam medis alae pasien(OW) | w]e onip + Pasien/keluarga Standar PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi Elemen Penilaian Taba Telusur Skor 1. Asemen prain- | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL duksi dilakukan asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh untuk setiap dokter anestesi sesuai PPK fee pasien sebelum ochre dilakukan in- | w | ppup duksi. (DW) 2. Hasilasesmen | D | Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam | 10 | TL didokumen- medis tentang asesmen pra induksi dengan ‘ tasikan dalam konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK | rekam medis o |tt pasien.(0.W) | w [ppp Standar PAB 5 Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 5 Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam rekam. medis. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misal dari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi dan didokumentasikan di Rekam medis 272 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI1.1 rere ae arr 1. Ada regulasi ten-| R ] Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 | TL ; tang pelayanan, direncanakan dan didokumentasikan meliputi: anestesi setiap 4) Teknik anestesi ; pasien diren- 2) Obat anestesi, dosis dan rute o far canakan dan di- dokumentasikan ®) 2. Obat-obat anes- | D | Bukti dalam rekam medis tentang: 10 | 7 tesi, dosis dan 4) Teknik anestesi rute serta teknik 2) Obat anestesi, dosis dan rute ss anestesi dido- oat kumentasikan | w | DPuP direkam medis ‘Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- pasien. (DW) te 3. Dokter spesialis | D | Bukti dalam rekam medis tercantum dokter ao | TL anestesi dan spesialis anestesi dan penata anestesi perawat yang 5 | 1s mendampingi | w | pPIP o {ar / penata anes- ‘+ Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- tesi ditulis dalam tesi form anestesi (DW) Standar PAB 5.1 | Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakil pasien ‘Maksud dan Tujuan PAB 5.2 Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif, edukasi ini sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan persetujuan anestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.6 2 Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI1.1 m8 aElemen Penilaian PARE. Telusur ‘Skor 1. Pasien dan atau | D | Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan a0 | TL keluarga atau tentang risiko, keuntungan dan alternatif pihak lain yang tindakan anestesi, termasuk konversi dari berwenang regional ke general ofa yang memberi- kankeputusan | w |e pPIP dijelaskan * Pasien/keluarga tentang risiko, keuntungan dan alternatf tin- dakan anestesi. {O.W) 2, Pasien dan atau | D | Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang | 10 | TL : keluarga atau pemberian analgesi pasca tindakan anestesi pihak lain yang berwenang w |e opp o |i diberi edukasi + Pasien/keluarga tentang pem- berian analgesi pasca tindakan anestesi (iat juga MKE 9 EP 4). (DW) 3. Dokter spesialis | R fentang kewajiban dokter ao | TL anestesi melak- anestesi memberikan edukasi dan sanakan edukasi mendokumentasikannya dan mendoku- o | at mentasikannya | D | Bukti pelaksanan edukasi (that juga MKE 9 EP 4)(R,D) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 11 IStandar PAB 6 RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi ‘Maksud dan Tujuan PAB 6 Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya tentang status pasien selama sedasi, anestesi berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring ‘menjadi acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsung atau pasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya, atau lanjut ruang pul. Informasi dari pemonitoran menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatan serta kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi, untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri. Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesi yang. ‘kan digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yang dilaksanakan selama anestesi. Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus dijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari pemonitoran dicatat di rekam medik pasien (Lihat juga, PAB) Elemen Penilaian PABG 1. Ada regulasi R_ | Regulasi tentang monitoring selama anestesidan | 10 ] TL jenis dan frekue- operasi ‘si monitoring selama anestesi olt dan operasi di- lakukan ber- dasar status pasien pada pra anestesi, meto- da anestesi yang dipakai, dan tin- dakan operasi yang dilakukan, (R) 2. Monitoring Pe- | D | Buktidalam rekam medis memuat monitoring | 10 | TL ‘mantauan status status fiologis pasien yang menjalani anestesi fisiologis pasien temasuk anestesi lokal, yang sesuai dengan PPK sesuai dengan oe panduan praktik | w | + opip klinis (DW) * Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- tesi Telusur Skor INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 25 a3. Hasil monitoring | D | Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 | TL dicatat di form status fiologis pasien yang menjalani anestesi anestesi (D.W) ‘temasuk anestesi lokal, yang sesuai dengan PPK i oj} TT w+ opp © Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- tesi Standar PAB 6.1 RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan PAB 6.1 Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih. Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini: a. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi b. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata / per- awat anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien| membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi c. Pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi Elemen Penilaian mR ad Telusur Skor 1. Pasien dipindah- | R | Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang | 10 | TL kan dariruang pemulihan dengan alternatif a) sampai dengan c) pemulihan (atau seas jika pemonito- o far ran pemulihan dinentikan) ses- ai alternatif a) sampai dengan ) dimaksud dan ‘tujuan. (R) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.12. Waktu masuk D | Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk | 10 | TL ruang pemuli- ruang pemulihan dan saat dipindahkan han dan dipin- era dahkan dariru- | © | Lihat rekam medis o | tT ang pemulihan dicatat dalam | w | ppp form anestesi. # Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- (2.0m) tesi 3. Pasien dimon- Bukti dalam rekam medis memuat monitoring to} TL itor dalam masa dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK pemulihan pasca 2 | > anestesi sesuai O | Lihat rekam medis o | 1T regulasi RS. (2.0m) w |* PIP ‘* Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes- tesi ‘4. Hasil pemoni- D | Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 | 7 toran dicatat di dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK form anestesi. 5 | 1s (0) ofa PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH ‘Standar PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 7 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang : a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya b) Melakukan tindakan dengan aman dan ©) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih. a. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 Cntain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah Juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis 1AR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP1.3.1; MIRM 10.1) Elemen Penilaian cae Sir PABT. 1. Ada regulasi_] R | Reguit fentang pelayanan bedah di RS yang | 40] TL tentang asuhan ‘meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, setiap pasien termasuk: 7 bedah diren- 2) Diagnosis pra operasi dan rencana operasi o |r canakan ber- dicatat di rekam medik pasien oleh dokter dasar informasi Penanggung jawab pelayanan (DPIP) sebelum dari hasil ases- operasi dimulai men (R) 2) Hasilasesmen yang digunakan untuk menen- tukan rencana operasi dicatat oleh dokter Penanggung jawab pelayanan (DPIP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai 2 Diagnosis pra | D | Bukti dalam rekam medis memmot 10 J 1 operasi dan 1) diagnosis pra operasi rencana operasi 2) rencana operasi 5 | 1s dicatat di rekam 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPIP) o for medik pasien sebelum operasi dimulai oleh dokter pen- Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis anggung jawab dapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai regulasi pelayanan (DPJP) rumah sakit sebelum operasi cimulai (OW) | w | ppp3. Hasilasesmen | D | Bukti dalam rekam medis memuat: 10] Te yang digunakan 4) diagnosis pra operasi ie untuk menen- 2) rencana operasi tukan rencana 3) dokter penanggung jawab pelayanan (PIP) |} g | ry operasi dicatat sebelum operasi dimulai oleh dokter Penanggung | w | DPIP jawab pelayanan (DPIP) direkam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP1.2.1; AP 1.3.1) (DW) ‘Standar PAB 7.1 ko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan Maksud dan Tujuan PAB 7.1 Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dim keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat: {)_Risiko dari rencana tindakan operasi b) Manfaat dari rencana tindakan operasi ©) Kemungkinan komplikasi dan dampak 4) Pilihan operasi atau opsi non operas (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien €) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan, Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI1.1 —_—_—_ee Telusur skor To Pasien, kelus | D | Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang | 10 | TL arga dan mereka |_| risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah, yang memu- ‘termasuk kemungkinan perluasan operasi aaa tuskan diberi o|n edukasitentang | w |» DPlP risiko, manfeat, * Pasien/keluarga komplikasi, dam- pak dan alter- natif prosedur/ teknik terkait rencana operasi. (O.W) ZT Edukasi memuat | D | Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang | 10 | TL kebutuhan, risiko, Keuntungan dan alternatif penggunaan risiko, manfaat darah dan produk darah, e\s dan alternatit o far penggunaan da- | w |+ oPsP rah dan produk + Pasien/keluarga darah (OW) Jo Edukasioleh |) D | BuKti dalam rekam medis memuat pemberian | 10 | TL dokter penang- penjelasan tentang risiko, keuntungan dan gung jawab alternatif operas Seite pelayanan (OPIP) o|t dan dicatat pada| w |» DPI bagian pembe- + Pasien/keluarga tian informasi dalam form per- setujuan tinda~ kan kedokteran (D.w) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1‘Standar PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk Menyusun rencana asuhan lanjutan ‘Maksud dan Tujuan PAB 7.2 Asuhan pasien pasca operas! tergantung dari temuan dalam operas Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. {2poran ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat Segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi, Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: a) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya ©) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan 4) Ada dan tidak adanya komplikasi €) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f)Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi 8) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan) ‘h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertangg-jawab Beberapa catatan mungkin ditempatkan dilembar lain dalam rekam medi. Contoh, jumlah Garah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medi. Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operas) sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memactiken bbhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya, dika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhen lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8) INSTRUMEN SURVEI STANDAA NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDISI 1.1 2B ————————SSSS = —Elemen Penilaian PAB. Telusur Skor 1. Ada regulasi ten-| R | Regulasi tentang laporan operasi yang memuat tang laporan op- cerasi yang me- liputi sekurang- kurangnya a) sampei dengan h) di dalam maksud dan tu- juan (R). ssekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan 10 TL 7 2. Ada buktilapo- | D | Bukti dalam rekam medis memuat laporan ran operasi memuat paling operasi sesuai regulasi sedikit a) sampai | w_ | DPIP dengan h) di Maksud dan tu- juan dan dicatat pada form yang ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan se- belum pasien dipindah ke area lain untuk asu- han biasa (D,W) 10 Ts 3, Laporan operasi | D | Bukti dalam rekam medis yang dapat dicatat di area asuhan at di rawat. intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi intensif lanjutan | w | OPIP cow) | 10 TL 1s 7 ‘Standar PAB 7.3, Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis ‘Maksud dan Tujuan PAB 7.3 Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbeda tergantung dari tindakan operasi dan riwayat kesehatian pasien. | INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 11Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi asuhan (PPA) lain / unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat rencana untuk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya, metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan obat dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain , Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana asuhan pasca ‘operasi juga memuat kebutuhan pasien yang segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPIP sebagai pimpinan tim klinis untuk _memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan masa rehabiltasi. Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau informasi baru dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien yang mendadak. Rencana asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan dicatat di rekam medis pasien sebagai rencana asuhan baru (Lihat juga PAP.2.1) Telusur Skor 1. Ada regulasi | R | Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi_ | 10 | TL tentang rencana |_| yang meliputi: asuhan pasca 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter | operasi dibuat Penanggung jawab pelayanan (0PJP).Bila | g | ry oleh dokter didelegasikan harus dilakukan verifikasi penangeung 2) Rencana asuhan oleh perawat jawab pelayanan| —_| 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai ke- (0), perawat, butuhan dan profe- sional pemberi asuhan (PPA) lainaya, untuk memenuhi ke- butuhan segera pasien pasca operasi.(R) 2. Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan | 10 | TL sanaan rencana rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk ‘Asuhan pasca SOAP selesai dalam waktu 24 jam 2 | operasi dicatat ola direkammedis | w |» opsp pasien dalam ‘© Dokter yang menerima delegasi waktu 24 jam + Perawat oleh DPIP atau di verifkasi oleh DPIP bila dituls oleh dokter be- dah yang dide!- egasikan. (DW) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI1.1 es3. Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis memuat rencana 30] TL sanaan rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan asuhan pasca keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan | 5 | TS operasi ter- pasien o | tr masuk rencana asuhankeper- | © | Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam ‘awatan, dan PPA neds lainnya berdasar kebutuhan we pnp pasien (0,0,W) * Dokter yang menerima delegasi * Perawat + PPA Lain 4. Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam rekam medis memuat rencana ao | TL sanaan rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi asuhan pasca rencana asuhan medis, keperawatan, dan Ppa | © | TS operasi diubah lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien o far berdasar ases- men ulang © | Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam pasien. (0,0.W) medis w]e opp + Dokter yang menerima delegasi * Perawat + PPA lain Standar PAB 7.4 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi. Maksud dan Tujuan PAB 7.4 Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap maupun temporer antara lain panggul / lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin, “double-!” stand. Tindakan operasi seperti ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifik mempertimbangkan faktor khusus seperti: a) b) °) a) e) dengan Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar ‘operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operas kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. instruksi khusus kepada pasien setelah operasi kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 een eeeeeeeeneneeeeeeeeeemeeeeeeElemen Penilaian Telusur Skor PAB 7.4 a —— 1 Ada regulast Regulasi tentang penggunaan implan bedah wo] T yang meliputi a) berupa hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) | | Sampai dengan pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakuken h) pada maksud penarikan kembali o | tt dan tujuan (Lihat juga TKRS 7.1 EP 2).(R) 2 Ada daftar alat ‘Bukti tentang daftarlengkap alatimplan yang | 10 | TL implan yang di- digunakan di Rumah Sakit | gonatan iS 5 | (ow) *# Kepala/staf unit kamar operasi o|a + PIP + Kepala/staf unit farmasi 3 Bila implan yang | D | Buktidalam rekam medis memuattelusurbila | 10 | TL dipasang dilaku- |_| terjadi penerikan kembali implan kan penarikan 5) 1s kembali (recall), Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali ol|m ada bukti RS dapat melaku- + epata/staf unit kamar operasi kan telusur + kKepata/staf unit farmasi terhadap pasien terkait.(0,0.W) “Ada buktialat ‘Bukti monitoring implan, meliputipencatatan | 10 | TL | implan dimasuk- |_| bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden kan dalam pri- keselamatan pasien di RS lain Bete ; oritas monitor- 6 | ae ing unit terkait. ‘© Kepala/staf unit kamar operasi (ow) *_Kepala/staf unit farmasi ) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT» EDII1.1 285 TTStandar PAB & Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan Maksud dan Tujuan PAB 8 Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit sehingga memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi. Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi: a) _alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b)_koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor ©) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat steriltas ruangan yang terdi + zonasteril rendah; + zonassteril sedang: + zona steril tinggi dan + zona steril sangat tinggi Selain itu desain tata rang operasi harus memperhatikan risko keselamatan dan keamanan, See Telusur Skor 1. Rumah sakit | R | Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan dan | 10 | TL menetapkan operasi bedah yang dapat dilaksanakan jenis pelay- oe anan dan operasi bedah ae yang dapat laksanakan (lat juga SKP 4).(R) 2. Ruangoperasi | D_ | Denah dengan pengaturan zona berdasarkan 30 | TL memenuhi tingkat sterilitas ruangan (diwarnai untuk persyaratan memudahkan). Pola tentang pen- oltm gaturan zona | © | Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi berdasarkan yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tingkat ste- tata udara kamar operasi riltas ruan- gan sesual w | © Kepala unit kamar operasi Peraturan © Staf unit kamar operasi perundang- undangan. (0.0W) 286 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 eeniee3. Ruang operasi | O J Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi memenuhi tingkat sterilitas ruangan ersyaratan tentang alur | w | Kepala unit kamar operasi masuk barang- ‘ Staf unit kamar operasi barang steril harus terpisah dari alur keluar Darang dan pakaian kotor. (OW) 10 TL Ts 1 4. Ruang operasi | © | Lihat tata ruang dan alur ruang operas memenuhi ‘memenuhi tingkat steriltas ruangan persyaratan koridor steril | W | Kepala unit kamar operasi dipisahkan/ © Staf unit kamar operasi tidak boleh bersilangan al- urnya dengan koridor kotor. (ow) 10 TL Ts 1 Standar PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan didokumentasikan bedah dilaksanakan dan ‘Maksud dan Tujuan PAB 8.1 Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan dengan hal itu RS menetapkan program mut a) pelaksanaan asesmen pra bedah 4) penandaan lokasi operasi ©) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4) 9) _pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi ‘yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi Sehubungan tu dan keselamatan pasien yang meliputi: |NSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDI 1.1 TE 287Elemen Penilaian oe urea Telusur Skor 1. Rumah Sakit | R |Regulasitentang penetapan pengukuran mutu | 10 ] TL menetapkan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam program mutu pelayanan bedah Helis dan kesela- ofa matan pasien dalam pelayan- an bedah (lihat juga TKRS 11 €P 4). (R) 2. Ada bukti | Buktipelaksanaan monitoring dan evaluasi a0 | Te monitoring dan asesmen pra bedah ‘evaluasi pelak- |S sanaan asesmen | w |» DPIP o|t pra bedah. (0,W) # Komite/tim PMKP 3. Ada bukti | Buktipelaksanaan monitoring dan evaluasi a0 | 7 monitoring dan penandaan lokasi operasi evaluasi pelaksa- eulte naan penandaan | w oft lokasi operasi. (OW) “Ada bukti D_ | Buktipelaksanaan monitoring dan evaluasi a0 | 7 monitoring dan surgical safety check list, termasuk pada evaluasi pelak- pemasangan implan >: 8) sanaan surgical olt safety check List | w | © DPuP (lihat juga SkP ‘© Komite/tim PMKP 4).(0.W) 5. Ada bukti D_ | Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi a0 | TL monitoring dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi evaluasi peman- Pulte tauandiskre- | w | pip ofa pansi diagnosis ‘© Komite/tim PMKP pre dan post operasi.(D,W) 6 Program mutu | D |Buktidokumentasi pelaksanaan program mutu | 10 | TL pelayanan be- dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dab diintegrasi- sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS | > | TS kan dengan pro- olr gram mutuRS | w | Penanggung jawab pelayanan bedah (lihat juga PMKP ‘+ Komite/tim PMKP 2.1).(0.W) 288 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT» EDIS 1.1