GUBERNUR JAWA TIMUR KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/640/KPTS/013/2020 TENTANG PERUBAHAN KEENAM ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/125/KPTS/013/2020 ‘TENTANG PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN PENYAKIT CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) Menimbang Mengingat a. DI JAWA TIMUR GUBERNUR JAWA TIMUR, bahwa sehubungan dengan semakin meningkatnya jumlah pasien dalam pengawasan dan pasien positif terinfeksi Corona Virus Disease (COVID-19), maka untuk percepatan penanganannya_—_diperl n adanya penambahan kembali jumlah rumah sakit rujukan yang menangani pasien Corona Virus Disease (COVID-19) dimaksud; bahwa berdasarkan pertimbangan _ sebagai na dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Gubernur tentang Perubahan Keenam Atas Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/125/KPTS/013/2020 tentang _Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penyakit Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19) di Jawa Timur; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Djawa Timur (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun. 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950); Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273); 3. Undang-UndangUndang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Keschatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587] sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran _ Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6236); Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447); Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagaimana telah diubaly dengan Keputusan Presiden Nomor 9 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19); Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19}; 10. Keputusan10. ll. 12, 13, 14, 15. 16. 17. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Sebagai Bencana Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2016 tentang Pembebasan Biaya Pasien Penyakit Infcksi Emerging Tertentu; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/104/2020 tentang Penetapan Infeksi Novel Coronavirus (Infeksi__2019-nCoV) Sebagai Penyakit Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya; Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2010 tentang Penanggulangan Bencana di Provinsi Jawa Timur (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2010 Nornor 3, Seri E): Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 13 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2010 tentang Penanggulangan Bencana di Provinsi Jawa Timur; Keputusan Gubernur Jawa = Timur —_ Nomor 188/108/KPTS/013/2020 tentang Status Keadaan Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19) di Jawa Timur; Keputusan Gubernur Jawa Timur — Nomor 188/125/KPTS/013/2020 tentang —_—Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penyakit Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Jawa Timur sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/310/KPTS/013/2020 tentang —_Perubahan Kelima Atas Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/125/KPTS/013/2020 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penyakit Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Jawa Timur; MEMUTUSKANMenetapkan KESATU KEDUA MEMUTUSKAN: Ketentuan dalam Lampiran Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor —188/125/KPTS/013/2020 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penyakit Corona Virus Disease (COVID-19) di Jawa Timur yang telah beberapa kali diubah dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur: a. Nomor 188/138/KPTS/013/2020; Nomor 188/157/KPTS/013/202 Nomor 188/218/KPTS/013/2020; Nomor 188/305/KPTS/013/2020; dan Nomor 188/310/KPTS/013/2020; diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Gubernur ini. 9 AOS Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, Ditetapkan di Surabaya pada tanggal_21 Desember 2020LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/640/KPTS/013/2020 TENTANG PERUBAHAN KEENAM ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 188/125/KPTS/013/2020 TENTANG PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN PENYAKIT CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA TIMUR DAFTAR RUMAH SAKIT RUJU! KAN PENYAKIT CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI JAWA TIMUR Pasuruan NO NAMA RUMAH SAKIT [__ KABUPATEN/KOTA T Z —_ —— 1. [Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo| Kota Surabaya Surabaya (Rujukan Utama) 2. | Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar | Kota Malang Malang (Rujukan Utama) al = = 3. [Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedono) Kota Madiun Madiun (Rujukan Utama) 4. | Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kabupaten Sidoarjo Sidoarjo a __ | = 5. | Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo 6. | Rumah Sakit Mitra Keluarga Waru. = ~—~—~—~—~*| Kabupaten Sidoarjo 7. [Rumah Sakit Umum Siti Khodijah| Kabupaten Sidoarjo Muhammadiyah Cabang Sepanjang a a 8. [Rumah Sakit Umum Anwar Medika bupaten Sidoarjo 9. | Rumah Sakit Umum Citra Medika "| Kabupaten Sidoarjo 10. [Rumah Sakit Umum Bhayangkara Pusdik| Kabupaten Sidoarjo Sabhara Poron 11. | Rumkital dr. Soekantyo Jahya Kabupaten Sidoarjo 12. [Rumah Sakit Umum Aisyiyah Siti Fatimah Kabupaten Sidoarjo 13. [Rumah Sakit Umum Rahman Rahim Kabupaten Sidoarjo 14. | Rumah Sakit Arafah Anwar Medika — | Kabupe : 15. [Rumah Sakit Umum Al-Islam H.M Mawardi Kabupaten Sidoarjo 16. | Rumah Sakit Umum Dacrah Bangil Kabupaten il Kabupaten PasuruanNO NAMA RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA — | 17. |Rumah Sakit Umum Daerah Grati Kabupaten Pasuru 18. | Rumah Sakit Prima Husada Kabupaten Pasuruan 19. | Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedarsono [Kota Pasuruan Kota Pasuruan _ alee - 20. | Rumah Sakit Umum Daerah Tongas Kabupaten Probolinggo 21, | Rumah Sakit Umum Daerah Waluyo Jati Kabupaten Probolinggo Kraksaan | 22. | Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohamad Kota Probolinggo | Saleh a 23, | Rumah Sakit Daerah Dr. Soebandi Jember Kabupaten Jember j 24. | Rumah Sakit Tk. Il Baladhika Husada Kabupaten Jember | 25. | Rumah Sakit Bina Sehat = | Kabupaten Jember | 26. | Rumah Sakit Citra Husada Kabupaten Jember 27, | Rumah Sakit Para Jember Kabupaten Jember | 28. [Rumah Sakit Perkebunan PT Nusantara Medika| Kabupaten Jember | Utama Jember =| 29, [Rumah Sakit Daerah Balung Jember Kabupaten Jember 30. | Rumah Sakit Daerah Kalisat Jember ~| Kabupaten Jember 1 31. | Rumah Sakit KaliwatesJember j Kabupaten Jember | 32. | Rumah Sakit Umum Utama Husada Jember Kabupaten Jember — | 33. | Rumah Sakit Siloam Jember | Kabupaten Jember 34, | Rumah Sakit Ibu dan Anak Srikandi IBI Jember| Kabupaten Jember — | 35. |Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Haryoto) Kabupaten Lumajang | Lumajan; { | 36. | Rumah Sakit Umum Daerah Pasirian | Kabupaten Lumajang Kabupaten Lumajan a fe 37. [Rumah Sakit Djatiroto Kabupaten Lumajang | 38. | Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang | Kabupaten Lumajang | 39, | Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi | Kabupaten Bondowoso Bondowoso | 40. | Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso Kabupaten Bondowoso 41. |Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem | Kabupaten Situbondo Kabupaten SitubondoNO NAMA RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA T 2 ~~ | 3 ~~ 42. | Rumah Sakit Elizabeth | Kabupaten Situbondo | 43. [Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan| Kabupaten Banyuwangi | Banyuwangi 44. [Rumah Sakit Umum Daerah Genteng Kabupaten Banyuwangi 45. | Rumah Sakit Al Huda — Kabupaten Banyuv 46. | Rumah Sakit Umum Bhakti Husada Kabupaten Banyuwangi 47, | Rumah Sakit Islam Fatimah | Kabupaten Banyuwangi 48. | Rumah Sakit Graha Medika 2 abupaicn Banyuwangi | 49. | Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami_| Kabupaten Bangkalan Rato Ebu | 50. [Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad | Kabupaten Sampang Zyn 51. | Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Slamet | Kabupaten Pamekasan Martodirdjo Pamekasan | | 52. [Rumah Sakit Umum Mohammad Noer) Kabupaten Pamekas | Pamekasan os - 53. [Rumah Sakit Umum Daerah Dr. menep | 54. | Rumah Sakit Katholik St. Vincentius a Paulo | Kota Surabaya | 55. | Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan | Kota Surabaya | J — 56. | Rumah Sakit Primasatya Husada Citra (PHC) | Kota Surabaya Surabaya | 37. | Rumah Sakit Umum Daerah Bhakti Dharma | Kota Surabaya Husada et 58. | Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya | Kota Surabaya 59. | Rumah Sakit Siloam Hospitals Surabaya Kota Surabaya 60. | Rumah Sakit Umum Haji Surabaya | Kota Surabaya | 61. | Rumah Sakit Premier Surabaya ota S oo 62. | Rumah Sakit Husada Utama Kota Surabaya 63. [Rumah Sakit Bhayangkara HS. Samsoeri| Kota Surabaya Mertojoso — a 64. | Rumah Sakit Manyar Medical Cenire Kota Surabaya 65. | Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya | Kota Surabaya = —L 66. | Rumah Sakit National Hospital Kota SurabayaNO. NAMA RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA z 67. | Rumah Sakit Royal Surabaya Kota Surabaya 68. | Rumah Sakit Tk. Ill Brawijaya ~ | Kota Sural 69. |RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya Kota Surabaya 70. | Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya “| Kota Surabaya 71. [Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohamad| Kota Surabaya | Soewandhi 72, | Rumah Sakit Para Surabaya | Kota Surabaya —_ | agent a 73. | Rumah Sakit Islam Surabaya Kota Surabaya 74, | Rumah Sakit Lapangan Kogabwilhan II Kota Surabaya | 75. | Rumah Sakit Mitra Keluarga Kenjeran "| Kota Surabaya | 76. [Ramah Sakit Umum Daerah Sina Kabupaten Gresik Kabupaten Gresik 77. | Rumah Sakit Semen Gresik Kabupaten Gresik 78. | Rumah Sakit Petrokimia Gresik Kabupaten Gresik 79. | Rumah Sakit Muhammadiyah 80. | Rumah Sakit Wates Husada Kabupaten Gresik 81. [Rumah Sakit Wali Songo I Kabupaten Gresik 82. | Rumah Sakit Fathma Medika ~) Kabupaten Gresile 83. | Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk | Kabupaten Gresik | 84, | Rumah Sakit Petrokimia Gresik Driyorejo | Kabupaten Gresik 85. | Rumah Sakit Surya Medika ~~ | Kabupaten Gresik — | 86. | Rumah Sakit Islam Cahaya Giri Gresik Kabupaten Gresik | —— : —— | 87. | Rumah Sakit Umum Daerah Umar Mas'ud ‘| Kabupaten Gresik | 88. | Rumah Sakit Randegansari Husada Kabupaten Gresik | 89, | Rumah Sakit Denisa | Kabupaten Gresik | | | 90. | Rumah Sakit Islam Mabarrot MWC NU Bungah Kabupaten Gresile Gresik _ 91, [Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soegiri/ Kabupaten Lamongan Lamongan | - a} 92. | Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan | Kabupaten Lamongan | |NO NAMA RUMAH SAKIT 7 93. [Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R. Koesma | Kabupaten Tuban | Tuban as — ‘94. [Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Sosodoro | Kabupaten Bojonegoro Djatikoesomo Bojonegoro 98. | Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Kabupaten Bojonegoro Bojonegoro I 96. | Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Kabupaten Mojokerto | Soekandar Kabupaten Mojokerto o_o - _| 97. | Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Wahidin Sudiro, Kota Mojokerto j Husodo Kota Mojokerto | 98. | Rumah Sakit Gatoel [Kota Mojokerto | | —| 99, | Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kabupaten Jombang | Jombang | 100.) Rumah Sakit Nadhlatul Ulama Jombang Kabupaten Jombang | | 101.| Rumah Sakit Islam Jombang Kabupaten Jombang | 102.| Rumah Sakit Umum Daerah Ploso | Kabupaten Jomban 103.| Rumah Sakit Unipdu Medika Jombang Kabupaten Jombang 104.| Rumah Sakit Kristen Mojowarno Kabupaten Jombang 105.| Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri_| Kabupat 106.| Rumah Sakit Umum Toeloengredjo Kabupaten Kediri 107.| Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima __ | Kabupaten Kediri Gumul Kediri — ___| 108.{ Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota | Kota Kediri | Kediri a 109.| Rumah Sakit Muhammadiyah Ahmad Dahlan _| Kota Kediri 110./ Rumah Sakit Bhayangkara Kediri — "| Kota Kediri i Til/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak| Kabupaten Tulungagung | ‘Tulungagung | 112.) Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung | Kabupaten Tulungagung | 113.) Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedomo) Kabupaten le / ‘Trenggalek 114 Rumah Sakit Tk. Il dr. Soepracen Malang Kota Malang 115,] Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang | Kota Malang | 116, Rumah Sakit Lavalette Malang ~ jalang 117,| Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang Kota Malang |-6 NO NAMA RUMAH SAKIT _ 7 2 | 118:| Rumah Sakit Hermina Tangkubanprahu Kota Malang 119.| Rumah Sakit Islam Malang Kota Malang 120.| Rumah Sakit Umum Wava Husada Kabupaten Malang 121,,Rumah Sakit Umum Daerah Kanjurahan| Kabupaten Malang | Kabupaten Malang = | _ | 122.[ Rumah Sakit Umum iniversitas) Kabupaten Mala Muhammadiyah Malang | 123.| Rumah Sakit Prima Husada Kabupaten Malang | 124) Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu | Kota Batu j 125,| Rumah Sakit Bhayangkara Tk. ill Hasta Brata | Kota Batu : Batu 126.| Rumah Sakit Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar | Kota Blitar | 127.) Rumah Sakit Umum Daerah Ngudi Waluyo | Kabupaten Bilitar | Wings a en 7 128,| Rumah Sakit Umum Daerah Srengat Kabupaten) Kabupaten Blitar Blitar 129,| Rumah Sakit Umum Medika Utama | Kabupaten Blitar | i 130, Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk Kabupaten Nganjuk 131,] Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono Kabupaten Nganjuk 132] Rumah Sakit Umum Bhayangkara Tk. If) Kabupaten Nganjuk | Nganjuk | _ eee 133,Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi | 134,| Rumah Sakit Widodo Ngawi Kabupaten Ngawi 135,| Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Elram Harsana| Kabupaten Magetan—_— 136.)Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman| Kabup Magetan. 137,| Rumah Sakit Islam Siti Aisyah Madiun Kota Madiun 138.| Rumah Sakit Umum Daerah Caruban | Kabupaten Madiun 139,| Rumah Sakit Umum Daerah Dolopo Kabupaten Madiun | 140.] Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo Ponorogo : 141, Rumah Sakit Aisyiyah Kabupaten Ponorogo | Kabupaten Ponorogo 142.|Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo.—_—=S| Kabupaten PonorogoNO NAMA RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA 7 z z 143,| Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Ponorogo | Kabupaten Ponorogo 144,] Rumah Sakit Umum Muslimat Ponorogo Kabupaten Ponorogo 145 Rumah Sakit Umum Daerah dr. Darsono Kabupaten Pacitan Kabupaten Pacitan