PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH Hj. IMNATUNNUPROH, §.H.. 4.1Kn. SK.MENKEH dan HAM No. C-1646. HT, 03.01.TH32002, Tgl. 31 Oktober 2002 SK Ka. BPN RI No. 9-XVII-PPAT-2008, Tgl, 1 September 2008 ARTA PINDIRTAN “ PERKUMPILAN AUDLUOR INTIRNAL RUMAH SAKIT INDONESIA disingkat PAIRS TURUNAN AWARMERRING 2 RBGALISASIC Nomer Pe Tanggal 125 Februari 2020 1.Tuan NIDARTOTO §.Nyonya NUR¥aTL 2.Tuan ANANDITO RIROWO 7.Nona MARDIYAH ANUCGRAINI 3.Tuan SUDALHAR 8.Nyonya NOYIE WARDANL YUSHIDA 4.l!uan AGUS SUGIYANTO 9.Tuau ABDUL KOHAR MUDZAKTR 3.Nyonya LALLATUS AAHROH et Jl. Raya Rungkut No. 20-SURABAYA - 60299 Telp.fFax, : 034 8499376: mail ; hajjah_imnag@yahoo.comATA Re : . OR ATEN YEON SM, aT A Raye Nesghet 98 Barskcae Dees Mie FA Bae AKTA PENDIRIAN “ PERRUMPULAN AUDITOR INTERNAL RUMAHSAKIT INDONESIA disingkat PAIRSI “ wee Nemor : 12.- Pa harl Selasa, tanggal 25-¢2-2020 paluh lima Februari taamn dua ribu dua puluh }, pukul ------ 15.00 WIB { -ima belas Waktu Indonesia Barat |. --+---------- -- Telah menghadap kepada saya, Hajjah IMNATUNNUROH Sazjana—- Hukum, Magister Kenstariatren, Notaris di Surabaya, dengaa --- dihadirci oleh sax 4 yang saya, Nelaris kenal dar yang-- Mama-namanya akan disebuikzan pada akair akta ini: ------------ |. Tuan Doktorandus WEIDARTOXO, Akuntan, Magister Manajemen, -- Magister Sains, Certified Puslic Accountant, Chartered --- | | Aecounvant, lahix di Bojonegevo, wads tanggal G8-99-1959 — » Selepan Februari takun seriou sembilan vatus lima puluk- f semoii ti}, Warga Negava Indenasig, Wiraswasta, bertenpac— tinggal di Surabaye, Rungku: Mapar Utara CA - 16, Bukun —— Tetangga 002 — Ruken #arga O07, Kelurahan Rurgket Tengak,- Tuan ANANDITO BIROWO, Sarjana Vehnik, lahir di Sena la tanggal 02-02-1972 ( dua Februari tahun seribu ------ Sembilan tatus tujuh puiuh delapan ), Warga Negaza =------ Indonesia, Wiraswaste, bertempat tinygal di Malang, Graha- | Pelita Asri C-25, 2Bukun angga 0O7 - Rukum wWarga blo, —- Kelurahan Pandanwardi, Xecaretaa Slimbing, amegang Kartu— g Tanda Yencduduk + an SUDALAAR,esa Mojoranu, % catlatan Pander, pemegeng Karta ----- Tanda Penduduk remor : 3522061L707770005 5 - Tuan AGUS SUGIYANTO Sarjana Ekonomi, _ahir di Boyslali, -- pada tanggal 12-05-1974 { dua belas Mei Lahun sesibu ---— setibtlan catus tujuh puluh empat }, Warga Negara --------- ndonesia, Katyawan Swasta, bertempat tinggal di aupater Malang, Calan Ahmad Yani Nemor : 37, Rukun Tétangga 003 -- Rukun Warga 091, Desa Ardirejo, Xecamatan Kepanjen, —----— pemegang Kartu Tanda Pendidyk nonor ; 3597131205749001 ;-- Nyonya LATLATUZ ZAHROH Sarjana Kesehatan Masyarakat, —--—- Magister Manajemen, lanix di Gresik, pada targgal ------—- 15-02-1966 ( lima belas Februari takun seribu sembilan -- ratus cnam puluh enam ), Warga Negara Indonesia, Karyawan- Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Sidsarju, --------- Tanygulangin Asri XK-1, Bukun Tetangga 005 — Rukun Warga.- 006, Desa Kalitengah, Kecamatan Tanggulangin, pemegang ——— Kattu Tanga Penduduk nomor : 351506559266000 Nyonya NURYATL Sariana Sains, Apoteker, Magister --------- Kesehatan, lahix di Surabaye, pada tanggal 02-08-1977 ---- ( dua Agustus tahun seriau sembilan ratus tujuk puluk - tujuh }, Warga Negara Indonesia, Karyewan Swasta, -------- bertempat tinggal di Kabupaten Lamongan, Made Karyo ----+- nomor : Sl, Rukun Tetanaga Coa - Bukun Warga 0C3, Desa >-- u Tanda Penduduk —— Made, Kecamatan Lamongan, pemegang Kar nomer : 3524224209877000L ; ------------------------------- . Nona MARDIYAH ANUGRAINI Sarjene Ekonomi, Maslerc Saing =-+- Akurtansi, Magisters Manajemen, lahir di Pamekasan, pada tanggal 08-09-1974 ( delapan September talm:n seribu —----- sembilan ratus tujuk puluh empat j}, Warga Negara --------- Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Surabava, an Raya Tengger Kandancan Blok G/76, Rusan Tétangga --- ? SoRukun Wargs 006, Kelurahan Kandangan, Xeceratan ---- Senowo, pemegang Kartu Tanda Pendiduk nemer ; ------------ 35792749097 4900) of See seue ee eee ee 8. Nyonya NOVIE WARDANI YUSHIDA Sar jana Kesehacan Masyaraxat, lahir di Oo, pada tanggal Wi-11-1924 ¢ November tahun seribu sembilan ratus delapan pulun —----- empat ), Warga Negara Indonesia, Xaryawan Swasta, -------- bertempat tinggsl di Kabupaten Sidoarjo, Jalan Pahlawan 4, Bukun Tetangga 062 - Rukun Warga 099, besa Gedangan, -<--- Kecamatan Gedangan, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor :- 4515164311840001 ;--------------_-.------__--+-..----_-__-_ 9, Tuan Doktor ABDUL KOHAR MUDZAKIR Magister Perencanaan ---- Exonem: dan Rebijakan Pembangunan, lahir di joario, --=— pada tanggal (9-19-1975 ( sembilan Uktoher tahun serlbu -- sembilan ratus tujuh pulih lima }, ‘Warga Negara Indonesia, Dekter, sertempat tinggal di Kabupaten Sidoarjo, Semawut, Rukun Tetangga 011 — Rukun Warge 004, Desa Balongkendo, -- Xecanatan Balongbendo, pemegang Kartu Tanda Panduduk ----- homer ; 351912091075000] ; -------------—----------------- -- Para penghadap telah saya, Notaris kenal, barcasarkan ident‘tas para pengnadap. -- Para penghadap menerangkan, telah scpakat dan setuy ---- untuk bersama-sama tendizikan suatu Perkumpulan dengan ----- disingkat PAIRSI ---~-~---------------.-_ - yang berkedudvkan dan berkantor pusat di Kcta Susebaya,---- dan bilavara dipandang perlu dapat dibusa cabaag abas- perwakilan iain sebagaimana akan ditetapkan oleh kepu Badan Penguzus.5 a so @ a ir a 3°. o a 2 a Il -- Perkumpulan iri dijalankan gengen Anggar perikut 1. Perxumpulan ini berrama “ Auditor Internal RumahSaxit ---~ Indonesia disingkat PAIRSI “ dan berkedudukan dan/atan --- berkxantor pusal di Kola Surabaya {| selanjutnya dalam akta~ ini akan disebut juga Perkumpulan “ Ausitor Internal Rumah Sakit Indonesia disingkat PAIRSI * ; --------------------- j 2. Porkumpulan * Auditor Internal RumahSakit Indonesia — disingkat FAIRSI “ dapat membuka cabang atau perwakilan —— | di tempat Lain, baik di dalam maupun di luar wilayah ---—- t | Republik Indonesia sebagaimana yang ditetapkan oleh Badan- | Pengurus: -ssesshecdncesncnne ese heensenneecnmdnteeaneecncn - Bentuk Oxganisasi -- Organisasi ini berbentux Perkumoulan yang beranggotazan - Para Auditor Inters RumahSekit yang berkxedudukan sebagai -- Satuan Pemeriksaan Internal Rumah Sakil. -------------------- Pasal 3 ------------------------- STAT SISTENT SORT Waktu Fendirian - cu Perkumpulan “ Auditor Internal RumahSakit Indonesia -----— disingkat PAIRSI “ didirikan pada tanggal 31-03-2018 { tiga - puluh satu maret tahun dua ribu delapan belas ). ------------ Tete ne enn nen Fasal 4 ------------------------- sekretariatan PERKUMPULAN “ Auditor Internal AumahSakit— Indonesia disingkat PATR3I “berkedudakan di Surabaye. weet nnce tee nnn snc cree Basal § ------------------------—-PaiRst 2. Atribut dan lambang Perkumpulan Auditor Internal Rumah --- Sakit Indonesia disingkat “ PAIRSI “ ditetapkan serta ---- disahkan oleh Musyawarah Regional dan Deklarasi ; ------- 3. Arti Lambang & Warna yaitu : ---------------------------- a) Bujur sangkar artinya bisa berdiri tegak diposisi mana- saja, bersifat netral, kebersamaan dan kompak ; ------- b Merah artinya berani, energik, dan bersemangat ; ------ C Biru artinya bijaksana, komunikatif, dinamis, --------- inspiratif dan cinta damai ; -------------------------- da Hitam artinya melindungi, kokoh, ulet dan kaya ; ------ e Tulisan PAIRSI adalah Perkumpulan Auditor Internal ---- RumahSakit Indonesia ; -------------------------------- q Yang artinya Auditor Internal RumahSakit melaksanakan - audit berdasarkan ketentuan dan undang-undang yang ---- berlaku, berani mengungkapkan kebenaran, bijaksana, - komunikatif dan tetap melindungi auditee dan bijaksana- dalam mengambil sikap ~ ---<----9--- 73 r ee 4. Tata cara penggunaan atribut dan lambang PAIRSI diatur --- Gallamyperaturan tersengirt oe ~ Sg PATRSieyberlemc as can aCe sr 1. Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 ; ----------------- 2. Undang-Undang nomor : 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ;- 3. Undang-Undang nomor : 36 tahun 2009 tentang kesehatan ; --