Capitulo 25 Medio interno Mario A. Dvorkin y Carolina M. Cernadas INTRODUCCION Claude, un joven nacido en Saint-Julien sobre el Rhdne en 1813 y preparador de recetas en una far- macia, llegé a Paris con una gran ambicién. Bajo el brazo trafa dos obras de teatro de su autoria que pre- senté Ieno de esperanza a un célebre critico litera- rio de la época. Luego de leerlas, el eritico, Mon- sieur Girardan lo convencié de estudiar Medicina. Esto convirtié a Girardan, por un lado, en el creador de la orientacién vocacional y por el otro, en el res- ponsable de la existencia de uno de los padres fun- dadores de la Fisiologia moderna y creador entre otras cosas de] término medio interno, La idea de un medio interno, como un “mar in- terior” que bafia las células, descrita por Claude Bernard no es s6lo la expresién de la arista poéti- ca que no pudo desarrollar como escritor. Al for- marse los organismos multicelulares, éstos ence- rraron dentro suyo el mar en el que nacicron las primeras células. Asi ‘que es probable que la com- posicién tipica de nuestro liquido extracelular no sea otra cosa que la de aquel mar paleozoico que nos vio nacer y que sélo queda en el recuerdo en la sangre de los que lo abandonamos para deambular sobre la tierra. El medio interno es un conjunto de compartimientos liquidos separados por membranas Si bien la idea de Claude Bernard del medio in- temo se referfa a lo que en el presente se conoce como liquido extracelular (LEC), el concepto se amplié con ulterioridad para que también abarque el conjunto de todas las células (0 sea la suma de todo el Iiquido intracelutar), El Hiquido intracelular (IC) se encuentra separado por las membranas ce- lulares del Ifquido que las bafta (el extracelular). Este se encuentra separado del medio externo por la piel y las membranas mucosas y a su vez dividi- do por el endotelio vascular en Iiquido intersticial (entre las células) ¢ intravascular (dentro de los va- sos), y por una barrera epitelial de los liquidos transcelulares (seereciones digestivas, humor acuo- 80, Ifquido sinovial, liquido en tejido conectivo denso, etc.) (fig. 25-1) El volumen de los compartimientos esta dado sobre todo por el agua Agua: es el componente més importante de las ccélulas. Representa un 60% del peso corporal de los adultos varones, un 55% en las mujeres, y un 80% en los neonatos. El agua corporal total se distribuye de esta mane- ra (véase fig. 25-1): *, 2/3 enel LIC * 1/3 en el LEC, y de éste, 1/4 es intravascular y 3/4 intersticial O sea que un adulto varén de 22 aftos, 1,75 m, 70 kilos y soltero (si no, no pesaria 70 kg) tiene: 42 kg de agua de los cuales: LIC = 28 kg LEC = (42/3) = 14 kg LIV (liquido intravascular) = 3,6 kg (14/4)414 Fisiologia de Sistemas Calcule las proporciones relativas de agua entre compartimientos segiin su peso y el de su familia (es muy fcil, multiplique su peso por 60 si es varén © por 55 si es mujer y divida por 100 y obtendré el agua corporal total (ACT). Divida por 3 esa cifra y obiendra el LEC. La diferencia de ACT - LEC le dard el LIC. Divida por 4 el LEC y obtendré el It- guido intravascular (LIV) A Importante; el Ifquido intersticial es cl que se encuentra entre las células, el intravascu- lar dentro del sistema vascular. Ademés, hay un pe- Fig. 25-1. Compartimien- tos del medio interno, quefio porcentaje del LEC que se encuentra dentro del tejido conectivo denso y en el hueso, y otro pe- quefio porcentaje dentro de cavidades rodeadas de epitelio, como el tubo gastrointestinal, los tbulos renales, la vesicula biliar, el Liquido intraocular y el LCR (compartimiento transcelular), que en condi- ciones normales representan una cantidad despre- ciable para hacer el equilibrio, pero en condiciones patol6gicas pueden cobrar importancia, en especial el Iiquido encerrado en el tubo intestinal en la obs- truccién intestinal, en el peritoneo en una peritoni- tis, en la pleura en el derrame pleural, etc.Medio interno 415 Fig. 25-2. Disolucién del soluto en una soluci6n. Los liquidos corporales son basicamente soluciones (sales disueltas en agua) con proteinas y lipidos en suspension Las soluciones estén formadas por dos fases: el soluto que en este caso son las sales (NaCl, NaH CO, KCI, CaCl, etc.) y el solyente, el agua. Las sales son solubles en agua y sus moléculas se sepa- an para formar iones. Los iones son itomos 0 mo- éculas con carga eléctrica (positiva o negativa) y esta propiedad hace que las moléculas de agua los rodeen atrafdas por esa carga (solvatacién). Recuer- den que el agua forma un dipolo con cargas pos vas hacia el lado del hidrégeno y negativas hacia cl oxigeno (véase fig. 25-2) Si bien no todas las moléculas pasan al estado iGnico (algunas permanecen con forma cristalina), en las condiciones del plasma la mayor parte esta ionizada, Esta cantidad 0 proporcién de la sal que se encuentra disuelta se expresa como coeficiente de disociacién (p. ¢}., el NaC! tiene un coeficiente de 0,9). Consideremos este tonto ejemplo: imaginen una isla remota, poblada slo por 200 mujeres de entre 15 y 30 afios que reciben la visita de un barco con una tripulacién de 5 marineros. Es de esperar que Inege de bajar a tierra la tripulacién, hasta ese mo- mento unida, sea separada por una nube de mujeres alrededor de cada uno. En este caso los hombres son indistinguibles rodeados como estén de tantas mu- jeres (éste es un ejemplo machista, pero puede uti- lizarse perfectamente el ejemplo opuesto). Concentracién de una solucién La cantidad de un soluto disuelto en el volumen de la solucién se lama concentracién. Como se da-~416 Fisiologia de Sistemas PRS zal 0210 rmoléeulas Giucosa PM= 180 > 1M= 1809 PM= 585 > M= 68.59 S Para obtener _, mEq P. consenting) 3 2ongt et lea) = 4 na Istggtit <1 (mEq/L)] + [urea mg/dL /6] + [glucosa (mg/dL)/18) La concentracién de K> extracelular es muy baja y lade los cationes se multiplica por dos para calcu- lar Jos iones negativos que equilibran a éstos (sobre todo Cl), La urea no representa un gran contribu- yente a la osmolalidad efectiva debido a su coefi- ciente de reflexién (la urea atraviesa la membrana, por lo tanto, no cuenta para la tonicidad). En condi- ciones normales la glucosa penetra en la célula a través de sus transportadores y no suele tener mayor trascendencia en la osmolalidad, excepto cuando no puede penetrar en las células, como en la diabetes, en la que queda atrapada en el Ifquido extracelular. En este caso la presencia de hiperglucemia puede subir mucho la osmolalidad plasmatica con serios trastornos para el organismo (coma hiperosmolar no cetésico). Salvo estos casos, podemos ver que la osmolali- dad efectiva responde directamente a la concen- Medio interno 421 tracién de Na* en plasma. En general la hiponatre- mia se considera un estado hipoosmolar, asi como la hipernatremia es casi sindnimo de hiperosmolali- dad (salvo en la hiperglucemia), Gap osmolal. Si hay diferencias entre la medi- cién directa con osm@émetro y la calculada hay que sospechar la presencia de otro soluto (manitol, eta- nol, metanol, etc.) 0 seudohiponatremia por aumen- to de las proteinas o los lipidos plasméticos. El concepto de tonicidad es fundamental para comprender cémo el organismo regula el equilibrio de agua (véase cap. 28), pero ademés, a Ia hora de elegir los liquidos que se utilizan para reponer las, pétdidas en pacientes deshidratados. LIQUIDOS DE REPOSICION “Donde hay vino, beben vino; donde no hay vino, agua fresca.” Antonio Machado “He andado muchos caminos” En condiciones normales el individuo toma agua para reemplazar las pérdidas (véase mas adelante, Balance hidrosalino); sin embargo, en ciertas circunstancias es necesario utilizar liqui- dos de reposicin para restablecer el volumen de los compartimentos del medio interno. Los liqui: dos de reposicién intravenosos més utilizados son las soluciones de Dextrosa en agua al 5%, fisiol6- gica (0 de cloruro de sodio al 0,9%), de Ringer lactato y de bicarbonato de sodio 1/6 M y IM en- tre otras. La solucién de dextrosa en agua al 5% (DIAS) (Se de glucosa/100 mL de sol) es hipoos- mética con respecto al plasma (Osm-252). Pero como la glucosa penetra en la célula (y lo que es Peot, es consumida por ella), se comporta como hipot6nica y provoca fa entrada de agua en la cé- lula. AI ser la glucosa un soluto penetrante, la 08 molalidad efectiva de esta solucién es menor que la del plasma. La solucién fisiolégica (NaCI al 0,9%)) con 155 mEq de Na* y Cl- es isoosmética con el plasma y también isoténica, porque no altera los GR. Esto es asi porque posee una osmolatidad de 300 mOsmv/kg de agua y al no penetrar el Na* en la célula perma- nece asi.422 Fisiologia de Sistemas Ringer lactato: tiene una osmolalidad de 272 mOsm/kg una [Na*] = 130mEq/L, [Cl] = 109, IK"] = 4 y lactato 28 mEq/L. El Ringer lactato es una solucién casi isot6nica, ademas de Cl y Na, provee K y lactato, que luego se transformaré en bicarbonato. Es la solucién favorita de los aneste- sidlogos. Bicarbonato 1/6 M: es ligeramente hipoténica (234 mOsm/kg) con [Na*] 167 mEq/L y [bicarbona- to] 67 mEq/L. Bicarbonato IM: es hipert6nica (2.000 mOsm/kg) [Na*] 1.000 mEg/L y (bicarbonato] 1,000 mEq/L. Dextrosa al 10% en agua: tiene 100 g/L de glu- cosa, lo que le da una osmolalidad de 505 mOsnvkg (hiperténica). La solucién de NaCl al 045%: presenta la mi- tad de la concentracién de la solucién fisiolégica, por lo tanto, es hipoténica (Osm = 154 mOsm/kg) Cloruro de Na al 3%: hipertnica (1.026 mOsm/kg), presenta 513 mEq/L de Na‘ y 513 mEQ/L de Cl. Coloides: estas soluciones poseen macromolécu- las que no atraviesan la membrana capilar, entonces permanecen en el compartimiento intravascular. Las més utilizadas son albtimina al 5%, dextrén 40 y hetoalmidsn. Hemoproductos: todas las soluciones menci nadas permiten la reposicin del plasma, pero ninguna aporta gl6bulos rojos. Cuando la pérdida ¢s hemética es necesario reponer GR para man- tener el contenido arterial de O, normal (véase cap. 22). TRES PRINCIPIOS “‘Llegé con tres heridas, la del amor, la de la muerte, fa de la vida.” Miguel Hernéndez Es muy importante recordar que hay tres prinei- pios que rigen el equilibrio hidroelectrolitico de los compartimientos corporales. 1, Los solutos tienden a desplazarse desde los com- partimientos de mayor a los de menor concentra- cién (equilibrio quimico). 2. El agua tiende a desplazarse desde comparti- mentos muy diluidos (baja osmolalidad) a muy concentrados (alta osmolalidad) (equilibrio os- mético). 3. Los iones tienden a desplazarse siguiendo Ia in- fluencia de sus campos eléctricos para tratar de neutralizar las cargas (equilibrio eléctrico 0 electroneutralidad), La presién hidrostitica no representa una fuerza de trafico entre LEC y LIC. Sin embargo, esta fuer- za hidrostatica es importante en el pasaje entre el in- travascular y el intersticial (véase cap, 2), BALANCE Estos tres principios mencionados antes son de capital importancia, ya que cualquier cambio en la composicién de los liquidos corporales determinaré variaciones del volumen de los compartimentos y generaré trastornos. Por eso es fundamental mante- ner el balance de los liquidos y los solutos del orga- nismo. En sujetos normales el sistema nervioso re- gula el balance hidrosalino a través del control de las pérdidas y las ganancias (ingestién), para lograr un equi asi perfecto. En los pacientes graves o en sala de cuidados ériticos es necesario que el médico se encargue de mantener el balance hidroelectrolitico de lo que a veces el paciente es incapaz. En pediatria el balance de un paciente es basico Lapiz y papel Todo paciente internado en particular los nitios, los ancianos y los que cursen con trastornos del es- tado de conciencia y sean incapaces de regular la in- gestidn de liquidos en forma voluntaria, deben reci- bir una evaluacién cuidadosa de sus requerimientos hidricos. Para cuantificar este aspecto, existe la de- nominada hoja de balance que es, 0 deberia ser, parte de los controles de enfermeria. Una forma clésica de evaluar el requerimiento hi- drico de un paciente es desglosar el caileulo en ne+ cesidades basales, pérdidas concurrentes y défi-cit previo. A continuacién describiremos algunos casos clinicos con el fin de ejemplificar diferentes situaciones. 1, Necesidades basales Ua. esta de guardia en una sala de cuidados ge- nerales y recibe un paciente varén de 18 afios, 70 kg, que cursa el posoperatorio de una cirugia traumatolégica de miembro inferior derecho, secun- dario a una fractura por traumatismo. El paciente llega sedado, bajo los efectos de la anestesia, y el anestesista le comenta que, dado que el procedi- miento quirérgico fue prolongado, el paciente dor- miré por unas cuantas horas. {Qué tipo de requeri- miento hidrico necesitara? Como describimos antes para la evaluacién de los requerimientos hfdricos de un paciente uno po- dria preguntarse: iEs capaz de regular su ingestin hidrica por sf solo? En este caso, dado que el paciente se encuentra con depresién del sensorio, secundaria al efecto anestésico, uno podrfa pensar que no. Hay otras si tuaciones en las que un paciente aun despierto, no es capaz de regular su ingestién oral de Iiquidos co- mo, por ejemplo, trastornos abdominales, néuseas, ‘vomitos frecuentes, etc. iTiene pérdidas simulténeas? Es decir, elimina liquido en grado anormal por algiin trastorno? (p. ¢j., diarrea, vOmitos, fiebre, etc), En el caso del ejemplo, no. {Tiene déficit previo? Es decir, ;el paciente est normohidratado, o presenta algiin déficit de aporte de agua, anterior al ingreso en la sala? En este caso, la evaluaci6n clinica del paciente y la del anestesis- ta indican que él est normohidratado. Podemos concluir enténces que en las siguientes horas el paciente s6lo requeriré el mantenimiento basal de Ifquidos intravenosos hasta que despierte y pueda regular la ingestion hidrica en forma volun- taria. Importante: la evaluacin inicial del reque- rimiento hidrico de un paciente no siempre debe mantenerse estitica a lo largo de las horas. Es decir, este joven que al inicio s6lo parece ne- cesitar terapia hidrica de mantenimiento puede te- ner pérdidas concurrentes de liquidos con el paso del tiempo (p. ¢j., vimitos o fiebre), que requieran ajuste en el aporte de agua, El balance es una herra- Medio interno 423 mienta muy util para el monitoreo de las necesida- des de un paciente y el chequeo frecuente es una de las claves para prevenir complicaciones. Las necesidades basales o los liquidos de mante- nimiento se definen como Ia cantidad que el orga- nismo necesita para reemplazar las pérdidas diarias secundarias al funcionamiento normal del sistema respiratorio, la piel, el sistema urinario y el gas- trointestinal. Se define como pérdidas insensibles a las pérdi- das de agua por la piel y el sistema respiratorio. Es decir, no cuantifica el sistema urinario y el gastroin- testinal. El porcentaje de agua eliminado por pérdi- das insensibles depende de Ia edad (en el nifio siem- pre y cuando el crecimiento sea normal). Los lac- tantes (es decir, los menores de un afio) tienen alre- dedor de 2/3 de pérdidas insensibles a través de la piel y 1/3 por el pulmén. ‘Uno de los productos finales del metabolismo ce- lular es el agua, que se pierde por las vias recién descritas (piel, pulmén, sistema urinario y gastroin- testinal). Entonces, una de las formas de calcular el requerimiento hidrico es segtin la pérdida de agua como consecuencia de la produccién de calorias. Dado que hay variaciones seguin Ia edad, en el si- guiente cuadro describiremos los requerimientos generales de la terapéutica de mantenimiento (cua- dro 25-2), Ahora recordemos que en el organismo no sélo hay agua, sino también electrdlitos. Esto es impor- tante por dos motivos: en primer lugar, cuando se administran liquids, en particular intravenosos, su osmolaridad no puede ser muy diferente que la del plasma. Imaginemos qué sucederfa si uno le admi- nistrara a un paciente agua destilada intravenosa. Los electr6litos se diluirfan para favorecer el pasaje de agua de! nivel intravascular a compartimientos extravasculares, en especial al interior del glébulo rojo, que al incrementar su contenido de agua intra- celular se expande y se destruye. Es por esto que las, soluciones administradas por via intravenosa siem- pre deben contener solutos. En segundo lugar, ast como el organismo tiene ingreso y egreso de agua, también lo tiene de electrélitos, es decir, hay que balancear también el sodio (Na), el cloruro (CI) y el potasio K* (véase cuadro 25-2) Volvamos a la resolucién de nuestro caso elinico. Una forma ordenada de calcular los requerimientos de agua y electrélitos de un paciente es ir por pasos (Ud. verd que a medida que se acostumbra, éstos los realizaré en forma casi simulténea)424 Fisiologia de Sistemas ren 3-10 kg 100 mLskg Mas de 10 ke 1,000 mL + 50 mL/kg de peso més allé de los 10 kz Mis de 20 kg 1.500 mE. + 20 mL/kg mas, alld de los 20 ke Cuadro 25-2. Terapéutica de manienimiento de agua y electralitos segiin peso Nat: 2,5 a 3/kg Kel a2Sikg | Ch: 45 -5,5ikg. fdem fdem 1) Calculo del agua. Nuestro paciente pesa 70 Kg y segiin nuestra evaluaci6n clinica previa: a) Esté bajo los efectos de la anestesia, por lo tanto al no poder ingerir liquidos en forma vo- luntaria tiene indicaciGn de terapéutica intra- venosa, b) No tiene pérdidas concurrentes, ©) No tiene déficit previo de liquidos (es deci est deshidratado), no. Por lo tanto, s6lo requeriré necesidades basales de agua (es decir, pérdidas insensibles + pérdidas urinarias y gastrointestinales) Observe el cuadro 25-2 y trate de realizar el cél- culo de agua. ‘Veamos si sus cilculos son correctos Primeros 10 kg Segundos 10 kg Mas alld de los 20 kg Total 100 mLJkg: 1.000 mL 50 mL/kg: 500 mL. 20 mL/kg; 1,000 mL* 2.500 mL. *Como nuestro paciente pesa 70 kg lo que resta caleular es el requerimiento hidrico para los 50 kg restantes, es decir: 50 x 20 = 1,000 mL. Es decir que nuestro paciente deberd recibir 2.500 mL de agua a lo largo de 24 horas. (Los pla- nes hidricos se calculan para 24 horas, a menos que se especifique otro perfodo.) Ahora, {qué solucién hidrica administraremos? Ya remarcamos que no se pueden administrar liq dos severamente hipot6nicos con respecto al plas- ma. La solucién més utilizada es dextrosado al 5%, que en general se presenta en sachets o baxter de 500 mL. La ind mn habitual para enfermeria es Dextrosado al 5% 500mL _ goteo: 104 mL/hora Notese que la administracién total de liquidos depende del goteo, que se calcula de la siguiente manera: 2.500 mL dividido 24 horas: 104 mL/hora. De esta manera 1a enfermera sabré que el ritmo de Ifquido a infundir sera 104 mL/hora y cambiar los sachets de suero # lo largo del dia. 2) Calculo de electrdlitos Requerimiento basal de Na’ en 24 horas; 2 mEq/kg 270 kg = 140 mEq Es.decir que el paciente necesitaré 140 mEq de Na* en 24 horas. Entonces en el dia se le administrarén 2.500 mL. de agua con 140 mEg de Na’. {C6mo se realiza la indicacién? ELNa* debe diluirse en Ia soluci6n a administrar, en este caso el dextrosado al 5%. Dado que los bax- ters se presentan en 500 mL, entonces habré que calcular Ja cantidad de Na’ que debemos diluir en 500 mL. Sien2.500mL 140 mEq de NatEn 500 mL. 28 mEq de Na* {Cémo se presenta el Na‘? Para su alegria las ampollas son de cloruro de Na, por Io que el céleu- lo del cloro se hace en conjunto con el Na* y el K+ (como veremos en unos momentos). El Na’ se pre- senta en ampollas con cloruro de sodio al 20%, Esto significa que en 100 mL de la solucién de es- ta ampolla habré 20 gramos de NaCl o 20,000 mg. Ahora deberfamos transformar los 20,000 mg de NaCl a mEq, para lo que tenemos que realizar este cfleulo: - 20.000/peso molecular x valencia = (el peso mo- lecular del cloruro de sodio es de 58 y la valencia de ambos es 1) = 20,000/58 x 1 = 344 mEq. Entonces si cada 100 mL de solucin de cloruro de sodio al 20% hay 344 mEq en | mL = 344/100 = 3,4 mEq, No se desespere, en condiciones normales lo tini- co que los médicos recordamos es que 1 mL de cloruro de Na* al 20% = 3,4 mEq Entonces, volvamos a nuestra pobre enfermera que nos espera para preparar el plan. ‘Nuestro paciente necesita: 140 mEq en 2.500 mL en 24 horas 28 mEq en 500 mL (si en 2.500 mL necesita 140 de mEq, en 500: 140 x 500/2,500) Entonces, si 3,4 mEq = 1 mL, 28 mEq serdn igual a8,2mL Entonces a la enferthera le indicaremos: Dextrosado al 5% — 500 mL. goteo: 104 mi fhora NaCl at 20 % SmL Ahora nos falta el otro electr6lito basal que es el Ke El K* de mantenimiento se halla entre 1 y 2 mEq/kg. Dado que este paciente es adulto, calcula- remos 1 mEq/kg. Entonces si el paciente pesa 70 kg, necesitard 70 mEq de K+ en el dia Entonces si en 2.500 mL de agua requiere 70 mEq de K+ , cuanto requeriré en 500 mL.? Medio interno 425 500 » 70/2.500 = 14 mEq de K* La forma de presentacién de K* es como cloruro de K*. Aqui hay un punto importante para prestar atenci6n. Hay dos formas de presentacién de KC] frecuentes: 1 molar y 3 molar. Esto significa que lcm de KCI 1 M = 1 mEq de K” 1 om de KCI3 M = 3 mEq de Kr Un error en el cdlculo del K* puede costarle la vi- da a.un paciente. Sea en extremo cuidadoso cuando realiza este tipo de célculos y en lo posible veriff- quelo con otra persona, Entonces si el paciente llevard 14 mEq de Kt y su presentacién fuera 3M se indicarén 4,5 em de solu- cin. La indicaci6n a la enfermera sera: Dextrosado al 5% S00 mL goteo: 104 mL hora NaCl al 20 % 8 mL KCI3M 4,5 mL Caso clinieo 2 En la sala de internacién Ud. recibe ahora 2 un paciente de 5 afios, 18 kg, que cursa el posoperato- rio inmediato de una cirugfa abdominal. El pacien- te viene Iicido y conectado, y el cirujano le indica que por 72 horas debe tener el tubo digestivo “des- funcionalizado”, lo que implica que no podré inge- rir liquidos por boca, El nifio tiene también una son- da nasogistrica abierta (es decir, una sonda que se introduce por la nariz en la via digestiva de manera que el liquido géstrico salga al exterior y no se acu- mule). Ud. decide indicarle un plan de hidratacién intravenoso, Calculemos el requerimiento hidcico y de elecirdlitos: Necesidades basales Agua: 100 mL/kg los primeros 10 kg 50 mL/kg los 8 kg siguientes Total: 1.400 mL. Electrélitos: Na* 2 mEg/kg Total Total 36 mEq. K° 1,5 mEq/kg Total 27 mEq Dos horas después la enfermera le comunica que ¢1 débito por la sonda nasogéstrica (es decir, el Ii- quido que sale por ella) es muy abundante. Ud. ob- serva que en una hora hay un débito de unos 50 mL.426 Fisiologia de Sistemas Esta cantidad que el paciente pierde por hora es una pérdida concurrente, que debe reponerse. ;C6mo hacer este céleulo? Supongamos que son las 16 h. Esto implica que hasta que su guardia concluya (es decir, las 8 h del dia siguiente, con suerte) faltan 16 horas. Una for- ‘ma es suponer que su paciente tendrd el mismo dé- bito horario de aqui a mafiana, es decir: 50 mL 800 mL Sien | hora En 16 horas Esto es que en las préximas 16 horas podrfa per- der 800 mL totales, unos 44 mL/kg de peso. Entonces al reponerio el plan se calcularé de la siguiente manera: cuadro 25-3, la variabilidad es importante; de todas maneras, dado que siempre trataremos de no admi- nistrar soluciones muy hipoténicas con respecto al plasma, en el caso particular del Nat elegiremos concentraciones altas, Si uno tuviera muchas dudas, la concentracién de electrélitos de estos liquidos puede analizarse en el laboratorio. Tomemos un valor de pérdida de Na* para el Ii- quido gastrico de 60 mEq/L y para el K* 10mEq/L. 4Cémo caleulamos cuanto perderd nuestro pa- ciente? Para el Na*: Si en 1.000 mL de liquido géstrico se pierden 60 mEq de Na* 3 En 800, se perderin 48 mEq 0 2,6/kg Para el K* Agua Electrélitos Si en 1.000 mL de liquido géstrico se pierden 10 mEq de K+ Necesidades basales 1.400mL Nat: 36 En 800, se perderén 10 mEq 0 0,5/kg. Ke:27 Entonces el célculo total del plan seré: Pérdidas concurrentes. 800 mL Agua Electrélitos Total 2.200 mL Necesidades basales 1,000 mL_—_Na‘: 36 Ke 27 Ahora bien, recordemos que el balance no es s6- Io de agua sino también de electrélitos. Pérdidas concurrentes 800 mL Nat: 48 En el cuadro 25-3, se describe la concentracién Ke: 10 de electrOlitos en diferentes Iiquidos de nuestro or- ganismo. Total 2.200mL Nat: 84 La pérdida de electrélitos depende entonces del Kn 37 tipo de pérdida concurrente. Como se observa en el ‘Cuadro 25-3. Composicién electrolitica de liquidos del organismo erensie ante) na) 20-80 5-20 100-150 120-140 515 90-120 Intestino delgado 100-140, 515 90-130 Bilis 120-140 515 10-110 Meostomia 45-135 315 20-115 Diarrea 10-90 10-80 10-110 Quemaduras: 140 5 110‘Ud. podré pensar que el ritmo de pérdida del pa- iente no siempre ser el que tuvo en la primera ho- ra, Dado que esto es cierto, el paciente deberé mo- nitorearse en cuanto a sus ingresos y egresos cada hora, de manera que Ud. pueda recalcular el reque- rimiento hidrico y de electrélitos. De todas maneras siempre se deberd tratar de prevenir Ia deshidrata- ci6n, dado que la lesién por hipovolemia puede Ile- gar a ser grave ¢ irreversible si no se trata a tiempo. Como ejercicio, calcule el plan a indicar a enfer- meria. Caso clinico 3 Una hora antes de retirarse (lo lamentamos) Ud. recibe tn bebé de 6 meses, 6,650 kg, con un cuadro de diarrea moderada de 24 horas de evolucién. La mamé le relata que el cuadro se acompaiié de algu- nos vémitos escasos pero que el bebé se encuentra inapetente. Ud. revisa al bebé que tiene signos leves de deshidratacién y con mucha lucidez a pesar de su cansancio indaga acerca del peso habitual de su pa- ciente, La mami le cuenta que hace 24 horas reali- 26 la consulta inicial al pediatra de cabecera y el ni- fio pesaba 7 kg. Si se sabe que en una diarrea leve se pierden al- rededor de 20 mL/kg, en una moderada, 40 mL/kg y en una severa, 60 mL/kg o més, calcule las nece- sidades basales (NB) y pérdidas concurrentes (PC) de agua y electrlitos, para este paciente. (Tome co- mo valores de Na’ 2 mEq/kg NB, 6/mEq kg PC y para el Kt 2mEq/kg NB y 1 mBq/kg PC.) Veamos si sus cuentas son correctas. Recuerde que el célculo debe hacerse sobre el peso real del bebé (es decir, normohidratado). . Agua —_Electrélitos (total) (total) Necesidades basales 700 mL_—Na‘: 14 Ke 14 Pérdidas concurrentes. 280mL Nat: 42 Beit Total 980 mL Nat: 56 K+: 21 Ahora bien, este paciente est deshidratado. Es decir, tiene un déficit previo de agua y electréli- tos, que ya perdi6 y que hay que reponer. El défi- Medio interno 427 cit previo de agua y solutos se calcula segtin el pe- so, el examen fisico y el tipo de solutos que se pierde. En este caso el paciente disminuyé de pe- so 350 gramos, es decir, un 5% de su peso normal. Estos 350 gramos se pueden extrapolar a 350 mL_ de agua en caso de pérdidas agudas de liquidos. Con respecto a los electrdlitos, en particular al Na’, hay varios tipos de deshidratacién, cuya des- cripcin exceden a los fines de este capftulo, Asu- miremos que se perdié el contenido de Na* y K* de la materia fecal, pero esto es un poco més com- plejo. Entonces nuestro célculo quedaria de la si- guiente manera: Agua Electrolitos (total) (total) Necesidades basales 700 mL. Pérdidas concurrentes. 280 mL Na’: 42 Kn7 Déficit previo 350 mL Na’: 52 K:9 Total 1.330 mL Na*: 108 30, Comentario: en algunos casos las deshidratacio- nes agudas Levan al paciente a un cuadro de shock hipovolémico. En ese caso el tratamiento inicial es Ja administracién répida de soluciones isoténicas con el plasma (p. e}., soluci6n fisiolégica) antes de calcular un plan de hidratacién, Caso clinico 4 En su siguiente guardia Ud., que ya es un exper- to. en medio interno, recibe un caso clinico que constituye.un desaffo nuevo. Una paciente de 15 afios presenta un cuadro de insuficiencia renal agu- da , amiirica (es decir, no orina nada) que ingresari en plan de dislisis al dia siguiente. Ud. debe caleu- larle el plan hidrico hasta entonces. La paciente es- 4 licida y conectada con el medio extemo y su vo- emia es normal. Con sus conocimientos, meditemos sobre el re- querimiento hidrico de esta paciente (que puede administrarse por via oral dado que se encuentra licida).428 Fisiologia de Sistemas Necesidades basales: dado que esta joven no ori- na y en principio al tener una dieta restringida sus Pérdidas por materia fecal seran escasas, sus nece- sidades basales deberdn limitarse s6lo al agua que pierde por la piel y la respiracién, es decir, las pér- didas insensibles. Pérdidas concurrentes: no tiene. Déficit previo: dado que no esté deshidratada, no Jo tiene, > Por lo tanto, s6lo requerird sus pérdidas insensi- bles, de las que hay varios métodos de célculo, Conelusién: més allé de los distintos métodos y estimaciones para calcular el requerimiento hi- drico de un paciente, recordemos que el balance, que incluye el monitoreo estricto de los Ifquidos que ingresan y egresan del paciente, asf como el peso en el caso de los nifios pequefios, es una he- rramienta fundamental y clave para prevenir com- plicaciones relacionadas con la terapéutica de re- posicién. Las mejores estimaciones suelen fallar si uno no realiza el seguimiento minucioso del rit- mo de ingresos y egresos de agua y electrdlitos real del paciente. Evaluacién clinica del volumen de LEC Podemos indicar con fines didicticos que el volumen de LEC depende de la cantidad de Na* corporal total y que la tonicidad del LEC depen- de de la cantidad de agua, Para obtener la estima- cién clinica del volumen de LEC se evalia el au- mento o la disminucién de peso del paciente, la turgencia de la piel y las mucosas (volumen del liquido intersticial), el relleno venoso, la diuresis, ¥ los valores de creatinina y urea, y la radiografia de t6rax (volumen del intravascular). En. condi- ciones normales la piel debe ser eldstica, y recu- perar su forma de inmediato luego de pellizcarla, Jas mucosas deben estar himedas (conjuntivas, Iengua, carrillos). Si el volumen de LEC est dis- minuido, las mucosas estén secas y la piel esta poco turgente, dejando un pliegue cuando se la suelta, La tensi6n arterial (TA) puede estar dismi- nuida al cambiar a la posiciGn de pie (hipotensién ortostitica), Ia diuresis es baja y Ia radiografia de térax muestra un hilio pulmonar poco promi- nente, En el caso contrario, un exceso de volumen de LEC se evidencia por piel y tejido celular subcutd- neo (TCS) suculentos (edema), y un hilio promi- nente (véase fig. 16-6), Contraceién de LEC = pliegue, ojos hundi Hipotensién ortostética, Urea elevada, Expansi6n de LEC = edemas. Evaluacién de la tonicidad de LEC ‘Como el responsable fe la mayor osmolalidad efectiva en el LEC es el Na’, su concentracién re- lativa en el plasma (natremia) es una medida que permite estimar la tonicidad de LEC. Si la natremia es elevada (hiperatremia, Na* > 150 mEq/L) esta- mos ante un estado de hipertonicidad pero no por tun exceso del ion, sino por un déficit de agua, En li- neas generates la natremia expresa la cantidad de agua mds que la de Na*, Recuerde: en los adultos y en los pacientes hos- pitalizados, la hiponatremia en general expresa un aumento del agua corporal y la hipernatremia, un déficit. DESHIDRATACION Las caracteristicas del liquido que se pierde en un cuadro de deshidratacion determinaran la sintomatologia del Paciente en relacién con la disminucién del Volumen del compartimiento intravascular Es decir, si la concentracién de Na* de esos Ii- quidos es escasa en relacién-con el agua, el pacien- te perder més agua que sodio, En consecuencia, en el compartimiento intravascular la natremia ¢s- tard aumentada. Esto Hlevaré a que el agua del compartimiento intracelular se desplace hacia el intersticial intravascular, para mantener la vole- mia a expensas del liquido de las células. Al exa- minar al paciente veremos que los sintomas de deshidratacién (€ incluso hipovolemia) no serin tan importantes como en los que presentan pérdi- das de Ifquido isoténico (hipovolemia con normo- natremia o hiponatremia). ‘Como concepto importante para la préictica elini- ca, mencionaremos que en este tipo de cuadros serequieren pérdidas mucho més importantes de lfqui- dos para que el paciente presente sintomas de shock. Si no recordamos esto corremos el riesgo de subestimar el grado de deshidratacién y demorar el tratamiento adecuado, Pregunta: ;cuil de los dos tipos de deshidrata- cin antes mencionados generard sintomas de de- plecién de LEC més tardfos? Respuesta: hipovolemia hipematrémica. EXCESO DE VOLUMEN EXTRACELULAR La expansi6n del LEC por retencién de Na* y agua se observa en los estados de volemia arterial efectiva baja, como insuficiencia cardiaca, hipoal- buminemia por sindrome nefrético (pérdida renal de albiémina) o por insuficiencia hepatica (véase cap. 32). En estos casos el liquido se acumula en mayor medida en el intersticial (edema, ascitis) debido a la falta de poder oncético del plasma y quiz4 también por un trastorno primario en la ex- crecién renal de Na’. En ta insuficiencia renal el exceso de LEC abarca tanto el intersticial como el intravascular. ALTERACIONES DE LA TONICIDAD (LA OSMOLALIDAD) Hiponatremia Cuando el Na* plasmético es menor que 120 mEg/L se produce un cambio en el volumen de las, células, en el que las neuronas son las mis suscep- tibles, por lo que los pacientes experimentan néu- seas, letargo y calambres que pueden progresar a convulsiones y coma si la instalacién es répida. Puede haber hiponatremia con volumen de LEC normal, aumentado o disminuido Hiponatremia con LEC normal: se observa en el sindrome de secrecién inadecuada de hormona anti- dliurética (SIHAD) (véase cap. 28). El aumento de esta hormona provoca un incremento en la retenci6n de agua por parte del tibulo colector. Otro caso de hiponatremia con LEC normal se aprecia en la into- xicacién hidrica que se observa en pacientes con le- Medio interno 429 siones en el centro de la sed, lo que produce polidip- sia (aumento en la ingestién de agua), 0 por exceso de administracién IV de soluciones hipot6nicas, Hiponatremia con LEC aumentado: se aprecia en los sindromes de volemia arterial efectiva baja, co- mo insuficiencia cardiaca, sindrome nefrdtico y ci- rrosis hepatica. Hiponatremia con LEC disminuido: se presen- ta cuando se pierde mucho més sodio que agua o cuando se reemplazan las pérdidas con liquidos hipoténicos. Se aprecia en pérdidas extrarrenales de Na, como v6mitos y diarrea, o acumulacién de Na* en el tercer espacio (ascitis, derrames pleura- les), 0 en casos de trastornos renales (diuréticos, nefropatfas perdedoras de sal). Seudohiponatremia: en los casos de aumentos importantes de Ifpidos y protefnas en sangre. La os- molalidad sanguinea se mantiene estable a pesar del Na’ disminuido debido al efecto osmético de estas, moléculas anormalmente aumentadas. En general, en la préctica clinica, Ia etiologia de la hiponatremia puede diagnosticarse utilizando co- mo herramientas un buen interrogatorio (orientado en particular al ingreso y al egreso de Iiquidos en las \iltimas horas), un examen fisico adecuado, en par- ticular para tratar de detectar sintomas de deshidra- tacién 0 hipervolemia) y algunos exdmenes acceso- rios, como por ejemplo, la radiografia de t6rax (pa- ra evaluar el tamafio de la silueta cardiovascular). Establecer este diagndstico es fundamental a la ho- ra de implementar el tratamiento, dado que, en I= neas generales, si el paciente tiene hiponatremia normoyolémica 0 hipervolémica se deberd indicar la restriccién hidrica, en tanto que si tiene hipona- tremia hipovolémica, el tratamiento sera la reposi- cidn de Na* y agua. Sélo en caso de presentar sinto- matologia grave asociada con el sistema nervioso central se deberd reponer Na‘ hasta aleanzar natre~ mias seguras, mAs alld de la etiologfa del trastorno. Hipernatremia La etiologia més comiin de la hipernatremia es, como se mencion6, la pérdida de liquidos hipoténi- cos (p. ¢j, la sudaci6n excesiva en particular en al- gunas patologias, como enfermedad fibroquistica del pancreas, diarreas muy severas, vOmitos, etc.). Si bien el tratamiento indicado en estos casos es la re- posicin de agua, es importante tener en cuenta que Jas soluciones a administrar no deben ser muy hipo-430 Fisiologia de Sistemas CG Fig. 25-7. Efecto de la administracion de Liquidos hipoténicos en el volumen del compartimiento IC en la hipernatre- mia, A. Al estar elevado el Nav intravascular, ef agua del LIC es atrafda al intravascular e intersticial. B. Luego de 48 h Jas eélulas compensan la osmolalidad intracelular mediante osmoles idiogénicos (taurina, etc.) para evitar la deshidra- tacién intracelular. C. $i se intenta reponer volumen con Ifquidos hipot6nicos y el Na* intravascular es alto, la dil ci6n de la osmolalidad extracelular produce un pasaje de agua del intravascular e intersticial en forma masiva hacia la célula (lo que provoca, por ejemplo, edema neuronal). D. Reposicién con liqui 5 con osmolaridad mas alta, Al permanecer Ta osmolalidad més elevada en el intravascular y el intersticial, el pasaje de agua al LIC es menor, t6nicas con respecto al plasma. En la figura 25-7 se puede apreciar lo que sucede al administrar liquidos hipot6nicos en este caso. CONCLUSIONES: * El medio interno es un conjunto de comparti- mientos Ifquidos separados por membranas. * El ACT representa el 60% del peso corporal de los adultos varones, 53% de las mujeres y 80% de los neonatos. Del ACT, 2/3 pertenecen al LIC y 1/3 al LEC. EI LEC se divide a su vez en: 3/4 intersticial y 1/4 intravascular. La diferencia de osmolalidad entre comparti- mientos produce pasaje de agua y por lo tanto cambio de volumen de los compartimientos. La osmolalidad del LEC esta determinada prinei- palmente por la [Na’]. Una forma clasica de evaluar el requerimiento hi- drico de un paciente es desglosar el célculo en: necesidades basales, pérdidas concurrentes y dé- ficit previo.ELECTROLITO* Sodio (Na*) 136-148 mEqilitro ‘Cloruro (cr) 95-105 mEq/litro Potasio (K*) 3,55 mEq/L calcio (ca) Total = 9-10,5 ‘mg/dl; ionizado = 4,55,5 mEq/litro Fosfato (HPO.*) 1,726 meqilivo Magnesio (Mg**) 1.3.2.1 mEqilitro DEFICIENCIA NOMBRE Y CAUSAS ‘La hiponatremia puede deber- se. una reduecién de Ia inges- ta de soto, aun aumento de la pérdida por vimitos,diarea, Aeficiencia de adosterona o ‘consumo de cirtosciurticos 1 a ingestaexcesiva de agua, La hipocloremia puede ser secundaria a yémitos importan- tes, sobrehidratucin, deficien- cia de aldosterona, insuficien- cia cardfaca congestiva y tratamiento con cierto tipo de liuréticos, como furosemida (Lasis”) La hipopotasemia puede dberse aun aumento de la pérdida por vémitos 0 diarea, ‘una disminucin de la ingest de potsso,hiperaldosteronis- ‘mo, nefropaiay tratamiento 0m algunos diuréicos La hipocaleemia puede ser secundaria a un aumento en Ia pérdida o a una disminucién de Taingesta de calcio, a niveles clevados de fosfato 0 hipopa ratiroidismo, La hipofosfatemia pucde pro- ducirse como resultado de un ‘aumento deta pérdida urinaris ‘una disminucign de la abso cin intestinal oun aumento del consumo, ‘La hipomagnesemia pucde deberse a ingestainadecuada 0 «8 péia excesiva por orina hneces; también se observa en pacientes que presentanaleo- holism, desnutricié, diabetes ‘mellitus y en aquellos que cestin en tratamiento con dirs ticos. SIGNOS Y SINTOMAS ebitidad muscular, vertigo, cefalea ehipotensin arterial, taguicaria y shock, confusion ‘mental, estupor y coma [Expasmos museulars,alealo- sis metabslca,rspiracin superficial, hipotensién art y tetania Fatiga muscular, parlisis Nic ‘confusin, aumento de liuress,espracin superficial ¥ cambios en el ECG, como ‘planamiento de la onda T. [Entumecimiento y hormigueo de los dedos,reflejos hiperact- os, calambees muscular, eta nia y convulsones racturas ‘seas, espasmo de la muscu ralaringea-que puede producir la muerte por asfinia- Confusin, convulsiones, ‘coma, dolor toreico y muscu: lar, entumecimiento y hor ‘guco de Tos dedos, disminu- cin dela coordinacién, pedi ‘dade memoria yletargo. ‘Debitidad,ivtabilidad,ttania, deltio,convulsiones,confu- ‘Sin, anorexia, nausea, vom ts, paestsiasy arttmia ear daca. *Los valores expresan el rango normal en el plasma de individuos adultos. 27.3 EQUILIBRIO ACIDO BASE 1119 Desequilibrios electroliticos en la sangre EXCESO NOMENCLATURA Y CAUSAS La hipernatremia puede asociarse con deshidatacin, pric ‘vacign de agus o aporte excesiva de sodioen la deta o en los ios intravenosos. Produce hipertonicidad de liquido extra- celular, con desplazamiento del ‘agua del incerior celular hacia et iquido extracetlar, lo que oca- siona deshidrataci cellar La hipercloremia puede prod cise por deshidratacién, debido rivacign o pérdida de agua, a ingesta exeesiva de coruro 0.4 ‘nsuficiencia renal grave hiperal- dosteronism, algunos tipos de acidosis y algunos firmacos La hiperpotasemia puede apare- cer por ingestin excesiva de potaso, nsuficiencia renal defi- ciencia de aldosterona, lesion por aplastamiento de tejidos corpora. les o transfusion de sangre hhemolizada, La hiperealeemia puede ser secundaria ahiperparatitoidismo, algunos tpos de edncer,ingesta excesiva de vitamina Dy enfer- ‘media de Paget sea La hiperfosfatemia se produce {cuando los itones flan en la cexerecidn del exceso de fosfato, ‘como en la insufcienca rena tambiga puede deberse a una Ingestaexcesiva de fsfatos 0 a la destruceign de eal, que liberanfosfatos hacia la sangre. La hipermagnesemia se produce cn a insuficiencia renal o debido a Tn ngestaexcesiva de Me™ (. ej antiscidos que contienen _magnesio) y también en la defl- ciencia de aldosteronay en el hipotcodismo. SIGNOS Y sinTomas Sed intensa,hipertensién ate- rial, edema, excitacién psicomo- tz y convutsiones. Letargo, debilidad, acidosis mctabslicay respiracion profun- day cipida. Irritabiidad, nduseas, vémitos, area, debilidad muscular, puede causa la muerte por fbr lacign ventricular Letargo, debiidad, anorexia, nuseas, vémitos, poliura, pr ‘ito, dolor 6seo, depres, con- usin, parestesias,estupor y Anorexia, niuseas, vémitos, ‘ebildad muscular, reflejos hiperactivos,tetaniay taquicar alia, Hipotension arterial, debilidad 0 parliss muscular, nuseas, ‘vomitos yalteracién del estado mental,27.1 COMPARTIMENTOS DE LIQUIDO Y BALANCE HIDRICO [o) oBsetivos + Comparar la localizacién del liquido intracelular (LIC) y el iquido extracelular (LEC), y describir los diversos comparti- mentos de liquido del cuerpo. + Describir las fuentes de ingreso y egreso de agua y solutos; explicar como se regulan. + Explicar la forma en que se movilizan los liquidos entre los compartimentos. En adultos delgados, los Iiquidos constituyen el 55 y el 60% de la masa corporal total en mujeres y hombres, respectivamente (Figura 27.1). Estos liquidos se acumulan en dos “compartimentos” principa- les: dentro de las células y fuera de ellas. Cerca de dos tercios del liquido corporal es Kiquido intracelular (intra, dentro) (LIC) 0 eito- sol, que representa el Iiquido dentro de las eélulas. El otto tercio, la mado liquido extracelular (extra-, fuera) (LEC), se encuentra fuera de las células e incluye el resto de los liquidos biolégicos. Cerca del 80% del LEC es Iquido intersticial (inter-, entre), que ocupa los espacios microsedpicos entre las eélulas, y el 20% restante del LEC es plasma, o sea la porcidn liquida de la sangre. Otros liquids extrace- Figura 27.1 Compartimentos de liquidos corporates. B= ties carports neon ol agin copay as susan! Masa corporal total (mujer) Lig 27.1 COMPARTIMENTOS DE LiQUIDO Y BALANCE HibRICO. 1111 lulares que se clasifican junto con el intersticial son la linfa en los vvasos linfiticos, ef Kquido cefalorraquideo en el sistema nervioso, el liquido sinovial en las articulaciones, el humor acuoso y el cuerpo vitreo en los ojos, Ia endolinfa y la perilinfa en los ofdos y los liqui- dos pleural, pericérdico y peritoneal, entre las serosas. Dos “barreras” generales separan el liquido intracelular, el intersti- cial y el plasma, 1. La membrana plasmética de cada célula separa el Iiquido intrace- lular del Iiquido intersticial circundante. En el Capitulo 3 se men cioné que la membrana plasmtica es una barrera con permeabili- dad selectiva: permite que algunas sustancias la atraviesen, pero impide el movimiento de otras. Asimismo, los mecanismos de transporte activo funcionan continuamente para mantener diferen- tes concentraciones de ciertos iones entre el citosol y el liquide intersticial, 2. Las paredes de los vasos sanguineos separan el iquido intersticial del plasina. Sélo en los capilares, que son los vasos sanguineos mas ppequeiios, las paredes son bastante delgadas y permeables, lo que permite el intercambio de agua y solutos entre el plasma y el liqui- do intersticial. El cuerpo mantiene un balance hidrico cuando las cantidades requeridas de agua y solutos estan presentes y se distribuyen propor- cionalmente entre Tos distintos compartimentos. El agua es, por mucho, el componente més abundante del cuerpo, dado que constitu- las dsueltas en ela ‘Masa corporal total (hombre) ido ‘corporal otal 18 (aor ms liquido. = ——}— eteeilar intersticiat Cc ‘Capilarsanguineo| (a) Distribucién de sélidos y rquidos corporales en una mul Célutas tisulares| Liquido extracolular (0) Intercambio de agua entre los compartimentos de liquide corporal ler y un hombre adulto promedlo @ cual es el volumen aproximado del plasma en un hombre delgado de 60 kg? ), Potasio Los iones de potasio (K*) son los cationes mas abundantes en el LIC (140 mEqfitro). El K* desempefia una funcidn clave en el estableci- miento del potencial de membrana en reposo y en la repolarizacién de Jos potenciales de accién en las neuronas y las fibras musculares: el K* también ayuda a mantener el volumen normal del LIC. Cuando el K* se desplaza hacia el interior o el exterior de las células, a menudo, se intercambia por H* y, de esta manera, ayuda a regular el pH de los liquidos corporates, La concentracién plasmitica normal de K" oscila entre 3.5 y 5 mEgjlitro y est controlada principalmente por la aldosterona. ‘Cuando 1a concentracién plasmética de K* es alta, se secreta més, aldosterona hacia la sangre. Luego, Ia aldosterona estimula las eélulas principales de los tibulos colectores del rifién para que secrete mas K*, de modo que se excrete una mayor cantidad de este catidn con la ‘rina, A ta inversa, cuando los niveles plasmaticos de K* son bajos, la secrecién de aldosterona disminuye y se pierde menos potasio con la rina. Como el K* es necesario durante la fase de repolarizacién del potencial de accién, los niveles anormales de K* pueden ser letales. Por ejemplo, la hiperpotasemia (concentracién sanguinea de K* supe- rior a la normal) puede causar la muerte por fibrilacién ventricular. Bicarbonato Los iones de bicarbonato (HCO;") ocupan el segundo lugar entre los aniones extracelulares mas abundantes. La concentracién normal de bicarbonato oscila entre 22 y 26 mEg/ltro en sangre arterial sistémica y entre 23 y 27 mEa/litro en sangre venosa sistémica. La concentra- ‘cin de HCO, aumenta a medida que la sangre fluye a través de los, capilares porque el diGxido de carbono liberado por el metabotismo celular se combina con agua para formar dcido carbénico, que a su vez se disocia en H* y HCO,” No obstante, en su pasaje a través de los capilares pulmonares, la concentracién de biearbonato vuelve a dismi- nur cuando el diéxido de carbono es espirado. (En la Figura 23. mmuestran estas reacciones). El liquido intracelular también contiene tuna pequeiia concentracién de bicarbonato. Como ya se expuso, el intercambio de CI por bicarbonato ayuda a mantener el balance ani nico adecuado entre el liquido extracelular y el intracelular. Los rifones son los principales reguladores de la concentracién plasmatica de bicarbonato, Las células intercaladas de los tibulos renales pueden producir bicarbonato y liberarlo hacia la sangre cuan- 27.2 ELECTROLITOS EN LOS LIQUIDOS CORPORALES 1117, do sus niveles disminuyen (véase la Figura 27.8) y excretar el exceso de HCOs-a través de 1a orina, cuando su nivel plasmatico es muy alto, Los cambios en los niveles plasmiticos de bicarbonato se evaluarin mas adelante, en la secci6n sobre balance dcido base en este capitulo, Calcio Como el hueso almacena gran cantidad de calcio, éste es el mineral ms abundante en el cuerpo. Casi el 98% del calcio en los adultos se localiza en el esqueleto y los dientes, donde se combina con fosfatos para formar una red cristalina de sales minerales. En los liquidos cor- Porales, el Ca?* es sobre todo un eatin extracelular. La concentracién normal de Ca°* libre oscila entre 4,5 y 5,5 mEqflitro, y una cantidad equivalente esté unida a distintas proteinas plasmaticas. Ademés de contribuir a la resistencia de los huesos y dientes, el Ca** cumple una importante funcién en ta coagulacién de la sangre, la liberacién de neurotransmisores, el mantenimiento del tono muscular y 1a excitabi- lidad del tejido muscular y nervioso. El principal regulador de la concentracién de Ca**en el plasma es Ja hormona paratiroidea (PTH) (véase la Figura 18.14), Un nivel plas- mético bajo de Ca** estimula la liberacién de PTH, la que a su vez estimula los osteoclastos del hueso para liberar calcio (y fosfato) de la mairiz.6sea extracelular. Por ende, la PTH aumenta la resorcién dsea. Dicha hormona también incrementa la reabsorcién del Ca* filtrado por el glomérulo, a través de las células tubulares renales hacia la san- sre, y la produccién de calcitriol (forma activa de la vitamina D que acttia como hormona), que a su vez. inerementa la absorcién de Ca™* de los alimentos en el tubo digestivo. Se debe recordar que la calcito- nina producida por la glindula tiroides inhibe la actividad de los oste- oclastos, acelera el depssito de Ca°* en Jos huesos y, asi, reduce la cal- cemia (concentracién sanguinea de Ca“). Fosfato En los adultos, alrededor del 85% del fosfato est presente como sales de fosfato célcico, que son componentes estructurales del hueso y los dientes. El 15% restante esté ionizado. Tres iones fosfato (H;PO,, HPO,” y PO,*) son importantes aniones intracelulares. Cuando el pH de los liquidos corporales es normal, el HPO," es Ja forma més abundante. Los fosfatos contribuyen con alrededor de 100 mEqilitro de aniones al liquido intracelular, EI HPO,” es un importante amortiguador de H, tanto en los iquidos corporales como en Ia orina. Aunque algunos estin “Libres”, la mayor parte de los iones fosfato estén unidos con enlaces covalentes a moléculas orgénicas como lipidos (fosfolipidos), proteinas, hidratos de carbono, icidos nucleicos (DNA y RNA) y adenosintrifosfato (ATP). La concentracién plasmistica normal de fosfato ionizado oscila s6lo entre 1,7 y 2,6 mEqjlitro. Las dos hormonas que regulan la homeosta- sis del calcio (PTH y calcitriol) también controlan los niveles plasmié- ticos de HPO,*. La PTH estimula la resorcién de matriz ésea extra- celular por parte de los osteoclastos, que a su vez liberan los iones de calcio y fosfato hacia la eirculacién sanguinea. En cambio, en los rifiones, la PTH inhibe la reabsorcién de iones fosfato mientras esti- mula la reabsorcién de iones de calcio en las células tubulares renales. En consecuencia, la PTH inerementa la excreci6n urinaria de fosfato y disminuye sus niveles sanguineos. El calcitriol estimula la absorcién de fosfato y calcio en el tubo digestivo. El factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF 23) es un polipéptido de accién paracrina (hor- ‘mona local) que también ayuda a regular las concentraciones plasmé- ticas de HPO,?-. Esta hormona reduce las concentraciones sanguine- as de HPO,* , a través del aumento de la exerecién renal de este anion y de la disminucién de la absorcién de HPO,” en el tubo digestivo.1118 CAPITULO 27 + HOMEOSTASIS HIDROELECTROLITICA Y DEL ESTADO ACIDO BASE Magnesio En los adultos, casi el 54% del magnesio corporal total forma parte de la matriz Gsea como sales de magnesio, El 46% restante esti en forma de iones de magnesio (Mg) en el liquido intracelular (45%) y el liquido extracelular (1%). El Mg" es el segundo cation intracelular mas abundante (35 mEg/litro). Desde el punto de vista funcional, es cofactor de enzimas necesarias para el metabolismo de los hidratos de ccarbono y las proteinas y para la bomba de sodio-potasio, El Mg" es esencial para la actividad neuromuscular normal, la transmisién sindp- tica y la funcién del miocardio. Asimismo, la secrecién de hormona paratiroidea depende del Mg. La concentracién plasmatica normal de Mg”* es baja y oscila s6lo enire 1,3 y 2.1 mEqllito. Varios factores regulan su concentracién plasmética, al variar su tasa de excrecién urinaria. Los rifones aumen- tan la exerecién urinaria de Mg" en respuesta a la hipercalcemia, la hipermagnesemia, el aumento del volumen del liquido extracelular, Ja disminucién del nivel de hormona paratiroidea y la acidosis. Las condiciones inversas a las anteriores disminuyen su excrecién renal En el Cuadro 27.2 se deseriben los desequilibrios que resultan de la deficiencia o del exceso de varios electrolites. Las personas con riesgo elevado de padecer estos desequilibrios hidroelectroliticos son las que no pueden alimentarse por sus propios medios, como los lactantes, los ancianos, los pacientes internados, los individuos en tratamiento médico con infusiones intravenosas, drena- 4es, aspiraci6n y sondas vesicales y aquellos que reciben diuréticos, presentan pérdidas excesivas de liquidos y requieren una mayor inges- ta 0 que retienen liquidos y se exponen a situaciones de restriccién hidrica. Por iltimo, los deportistas y el personal militar que habita en ‘reas muy cilidas, los pacientes en periodo posoperatorio, los quema- ddos graves 0 politraumatizados, los individuos con enfermedades ccrénicas (insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva erdnica y céncer), las personas recluidas y los individuos cuya alteracién en el nivel de conciencia no les permite ccomunicar sus necesidades o satisfacer su sed también tienen mayor riesgo de desequilibrios hidroelectroliticos. Vo preguntas ve REVISION 6. {Cuales son las funciones de los electrolitos en el cuerpo? 7. Nombre tres electrolitos extracelulares y res electrolitos intracelulares importantes e indique cémo se regula cada uno de ellos. 27.3 EQUILIBRIO ACIDO BASE OBJETIVOS + Comparar las funciones de los amortiguadores (buffers), la espiracién de didxido de carbono y Ia excrecién renal de Hx, en el mantenimiento del pH de los liquidos corporales. + Definir los desequilibrios del estado dcido base, describir sus efectos sobre el cuerpo y explicar como se tratan. Con lo expuesto hasta aqui, queda claro que varios iones cumplen diferentes funciones para ayudar a mantener la homeostasis. El mayor desafio homeostitico es mantener la concentracién de H’ (pH) de los Iiquidos corporates en un nivel adecuado. Este objetivo (mantener el equilibrio écido base) tiene una importancia critica para el funciona mmiento normal de la célula, Por ejemplo, la estructura tridimensional de todas las proteinas del cuerpo, que les permite desempefiar su fun- cidn especifica, es muy sensible a los cambios del pH. Cuando la dieta, contiene gran cantidad de proteinas, como en los Estados Unidos, el metabolismo celular produce mas écidos que bases, lo que tiende a acidificar la sangre. (Antes de continuar con esta seccién del capitulo, el lector podria querer repasar la exposiciGn sobre dcidos, bases y pH de la Seccién 2.4.) En una persona sana, varios mecanismos mantienen el pH de Ta san- gre arterial sistémica entre 7.35 y 7.45. (Un pH de 7.4 corresponde a una concentracién de H* de 0,00004 mEq/L. = 40 ng/L.) Dado que las reacciones metab6licas a menudo producen un gran exceso de H*, la ausencia de cualquiera de los mecanismos de eliminacién de H” generarfa un incremento rapido de la concentracién de H’ en los liqui- dos corporales hasta un nivel letal. La homeostasis de la concentra- cidn de H" dentro de un intervalo estrecho es esencial para la supervi- vencia, La pérdida de H’ de los liquidos corporales y su respectiva eli- ‘minacién del cuerpo dependen de tres mecanismos fundamentals: 1, Sistemas amortiguadores (butters). Los amortiguadores acttian rpidamente a través de la unién transitoria al exceso de H* muy reactivos presentes en una solucién. De esta manera, los amortigua- dores aumentan el pH de la sangre sin eliminar H* del cuerpo, 2. Didxido de carbono espirado. A\ incrementar la frecuencia y la profundidad de la respiracién, se puede espirar mas diéxido de car- bono, En pocos minutos, se reduce el nivel de dcido carbinico, 1o «que estabiliza el pH de la sangre (se reduce la cantidad de Hen la sangre) 3. Excrecién renal de H*. El mecanismo més lento, pero el tinico para eliminar los cidos distintos del dicido carbénico, es su excre- a urinaria A continuaci6n se analizaré cada uno de estos mecanismos en detalle Acciones de los sistemas amortiguadores La mayorfa de los sistemas amortiguadores (buffers) en el cuerpo consisten en dcidos débiles y las sales de esos dcidos, que cumplen la funcién de bases débiles. Los amortiguadores impiden cambios répi- dos y pronunciados del pH, convirtiendo dcidos y bases fuertes en dci- dos y bases débiles en fracciones de segundos. Los dcidos fuertes des- cienden el pH més que los débiles, ya que los primeros liberan H’ con mayor facilidad, De la misma manera, las bases fuertes aumentan el pH mas que las débiles. Los principales sistemas amortiguadores de los Iiquidos corporales son el de las protefnas, el del dcido earbsnico- bicarbonato y el del fosfato. Sistema amortiguador de protefnas El sistema amortiguador de protefnas es el més abundante en el ido intracelular y el plasma. Por ejemplo, la proteina hemoglobi- nies especialmente itil en como amortiguador dentro de los eritroc tos, y la albiimina es la principal proteina amortiguadora en el plasma. Las protefnas estin compuestas por aminodcidos, moléculas orgénicas que contienen al menos un grupo carboxilo (COOH) y un grupo amino (-NH,): estos grupos son los componentes funcionales del sis- tema amortiguador de proteinas. El grupo carboxilo terminal libre de una protefna actiia como écido y libera H" cuando el pH aumenta y se disocia de la siguiente manera: t i I H HCAPITULO Principios generales y produccién de energia en fisiologia médica OBJETIVOS Definir unidades utilizadas para medir las propiedades fisiolégicas. Definir pH y amortiguador. = Comprender el comportamiento de los electrélitos y definir los términos difusion, ‘ésmosis y tonicidad. Definiry explicar el significado del potencial de membrana en reposo. = Comprender en términos generales las estructuras basicas de la célula: nucleétidos, ‘aminoacidos, carbohidratos y acidos grasos. = Comprender las estructuras complejas elaboradas a partir de estructuras basicas: DNA, RNA, proteinas y lipidos. = Comprender la participacion de estas estructuras basicas en la conformacion de la, estructura celular, su funcién y equilibrio energético. INTRODUCCION En organismos unicelulares, todos los procesos vitales ocurren en. una sola célula, Conforme progresé la evolucién de los organismos multicelulares, varios grupos celulares se organizaron en tejidos y ‘rganos con funciones particulares. En seres humanos y otros animales vertebrados los grupos celulares especializados incluyen un aparato digestivo para la digestion y absorcién de alimentos, un. aparato respiratorio para la captacién de O, y eliminacién de CO, un aparato urinario para eliminar productos de desecho metabél cos, un aparato cardiovascular para la distribucién de nutrimentos, 0, y productos del metabolismo; un aparato reproductor para perpetuar a la especie; un aparato endocrino y el sistema nervioso para coordinar e integrar la funcién de los otros aparatos y sistemas, Este texto revisa la forma en que funcionan estos aparatos ysistemas y los medios por los cuales cada uno contribuye alas funciones corporales en conjunto. El primer capitulo esta dedicado a la revisién de los principios biofisicos y bioquimicos y la introduccién al andisis de los componentes moleculares que contribuyen a la fsiologia celular. PRINCIPIOS GENERALES EL CUERPO COMO“SOLUCION” ORGANIZADA Las células que constituyen el cuerpo de los animales multicelulares, (excepto las formas de vida més simple), ya sean acuéticos 0 terres- ‘res, existen en un “mar interno” denominado liquido extracelular (ECR, extracellular fluid) delimitado por el aparato integumentario del animal. De este liquido, las células captan ©, y nutrimentos y hacia él vierten sus productos de desecho metabélico. El ECF se encuentra més diluido que el agua de mar de hoy en dia, pero su ‘composicién simula estrechamente la que se encontraba en fos océa- 1nos primordiales en los cuales, se supone, se originé la vida. En animales con aparatos vasculares cerrados, el ECF se divide en liquido intersticial y plasma sanguineo cixculante y el liquide fatico que vincula los dos espacios mencionados. El plasma y los elementos celulares dela sangre, en particular los eritrocitos, son los que ocupan el drbol vascular y en conjunto constituyen el volu- ‘men sanguineo total. Fl liquido interstcial es la parte del ECF que est por fuera de los sistemas vascular y linfético y que bafia a las células, En promedio, la tercera parte del agua corporal total es extracelular y los dos tercios restantes son intracelulares (iquido intracelular). La distribucién inapropiada de os liquidos corporales en compartimientos ajenos origina edema (Recuadro clinico 1-1). 34 SECCION Bases celularesy moleculares dea fisiologia médica ice Ne tere cone Edema El edema es la acumulacién de liquidos corporales dentro de {os tefidos y dicho aumento depende de una mayor fuga desde la sangre, menor “extraccién” por parte del sistema linfético 0 ‘ambos factores de conjunto, El edema suele observarse en los pies, tobillos y piemas, pero también puede acumularse en ‘muchas zonas corporales como consecuencia de enfermeda- des que incluyen las del corazén, pulmones, higado, rifiones 0 glandulatiroides. Eases ed El mejor tratamiento para el edema consiste en corregir el trastorno de fondo, razén por la cual el primer paso en el tratamiento es diagnosticar la causa del edema Entre los tratamientos mas generales estan restringir el sodio de los alimentos para llevar al minimo la retencién de liquidos y utilizar los diuréticos apropiados. En el vardn adulto joven promedio, 18% del peso corporal esté cons- tituido por proteinas y sustancias relacionadas, 7% se compone de minerales y 15% corresponde a grasa. Fl restante 60% es agua. La distribucion del agua se muestra en la figura I-1A. EI componente intracelular del agua corporal constituye casi 40% del peso del cuerpo y el componente extracelular, cerca de 20%. Casi 25% del componente extracelular esté en el sistema vascular (plasma = 5% del peso corporal) y 75% se encuentra fuera de los ‘vasos sanguineos (Iiquido interstcial = 15% del peso corporal). Todo 1 volumen sanguineo representa casi 8% del peso corporal total El flujo entre estos espacios esté estrictamente regulado. UNIDADES PARA LA MEDICION DE LA CONCENTRACION DESOLUTOS Para considerar los efectos de varias sustancias con importancia fisioligica y las imteracciones entre ella el niimero de moléculas, cargas eléctricas © particulas de una sustancia por unidad de volu- men de un liquido corporal particular a menudo son més significa tivas que el simple peso de la sustancia por unidad de volumen. Por esta razén, las concentraciones fisiolégicas con frecuencia se expre- san en términos de moles, equivalentes, u osmoles. Moles Un mol es el peso molecular de una sustancia en gramos,es decir el peso molecular de una sustancia expresada en gramos. Cada mol consta de 6 x 10? moléculas. El milimol (mmol) consta de 1/1 000 de 1 molen tanto que el micromol (jtmol) representa 1/1 000 000 de tun mol. Asi mol de NaCl=23 g+35.5 g=58.5 gy I mmol=58.5 mg. El mol es la unidad estindar para expresar la cantidad de sustancias en el Sistema Internacional de Unidades (SI). El peso molecular de una sustancia es el cociente de la masa de una molécula de la sustancia con la masa de un doceavo de la masa de un tomo de carbono-12, La masa molecular es un cociente y por tanto es adimensional. Un dalton (Da) es la unidad de masa que cequivale a un doceavo de la masa de un étomo de carbono-12. Un kilodalton (kDa = 1 000 Da) es una unidad util para expresar la masa ‘molecular de las proteinas. Asi, por ejemplo, se puede hablar de una proteina de 64 kDa o establecer que la masa molecular de una pro- teina es de 64 000 Da. No obstante, como el peso molecular es un cociente adimensional es incorrecto decir que el peso molecular de la proteina es de 64 kDa. Equivalentes El concepto de equivalencia eléctrica es importante en fisiologia porque muchos de los solutos en el cuerpo se encuentran en forma de particulas cargadas. Un equivalente (eq) es 1 mol de una sustan- cia ionizada dividida entre su valencia. Un mol de NaCl se disocia en 1 eq de Na* y 1 eq de Cl-. Un equivalente de Na* = 23 g, pero 1 de Ca**=40 g/2 = 20 g, Un miliequivalente (meq) correspond a 1/1000 de 1 equivalente La equivalencia elétrica no es necesariamente la misma que la cequivalencia quimica. Un gramo equivalente es el peso de una sus- tancia que es quimicamente equivalente a 8.000 g de oxigeno. La normalidad (N) de una solucién es el nsimero de gramos equivalen- tes en 1 L. Una solucién al 1 N de dcido clothideico contiene tanto H+ (1 g) como Cl- (35.5 g) equivalentes = (1 g + 35.5 g)/L-=36.5 g/L. AGUA, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDOBASICO La molécula de agua (H,O) es un sotvente ideal para las reacciones fisioldgicas. El agua tiene un momento de dipolo en el cual el oxige- no desplaza ligeramente los lectrones de los étomos de hidrégeno y crea una separacién de cargas que lo converte en una molécula polar, lo que permite que el agua disuelva diversos étomos y molé- clas con carga, También permite que las moléculas de HO interac- tien con otras moléculas de agua a través de puentes de hidrdgeno. La red de puentes de hidrégeno formada en el agua le da diversas propiedades fundamentales en la fisiologia: 1) el agua tiene una ten- si6n superficial elevada, 2) el agua posee una gran capacidad cal6rica Y necesita temperaturas elevadas para la vaporizacién y 3) el agua tiene una constante dieléctrica alta, En términos simples, el agua es un liquido biolégico excelente que actia como soluto al tiempo que proporciona una transferencia dptima de calor y de conduccién de cortient. Los electrélitos (p.¢)., NaCl) son mokéculas que se disocian en 1 agua a sus equivalentes cationico (Na) y aniénico (CI), Debidoa la carga neta en las moléculas de agua, estos electrdlitos no tienden a unirse nuevamente en el agua. Existen muchos electrditos impor- tantes en fisiologia, entre los que resaltan Na*, K*, Ca", Mg’, CI- y HCO,” Es importante notar que los electrlitos y otros compuestos, con carga (p. ej, proteinas) tienen distribucién heterogénea en los liquidos corporales (fig, 1-19). Estas diferencias desempefian una funcién importante en la fisiologi.