Capitulo 25 Medio interno Mario A. Dvorkin y Carolina M. Cernadas INTRODUCCION Claude, un joven nacido en Saint-Julien sobre el Rhdne en 1813 y preparador de recetas en una far- macia, llegé a Paris con una gran ambicién. Bajo el brazo trafa dos obras de teatro de su autoria que pre- senté Ieno de esperanza a un célebre critico litera- rio de la época. Luego de leerlas, el eritico, Mon- sieur Girardan lo convencié de estudiar Medicina. Esto convirtié a Girardan, por un lado, en el creador de la orientacién vocacional y por el otro, en el res- ponsable de la existencia de uno de los padres fun- dadores de la Fisiologia moderna y creador entre otras cosas de] término medio interno, La idea de un medio interno, como un “mar in- terior” que bafia las células, descrita por Claude Bernard no es s6lo la expresién de la arista poéti- ca que no pudo desarrollar como escritor. Al for- marse los organismos multicelulares, éstos ence- rraron dentro suyo el mar en el que nacicron las primeras células. Asi ‘que es probable que la com- posicién tipica de nuestro liquido extracelular no sea otra cosa que la de aquel mar paleozoico que nos vio nacer y que sélo queda en el recuerdo en la sangre de los que lo abandonamos para deambular sobre la tierra. El medio interno es un conjunto de compartimientos liquidos separados por membranas Si bien la idea de Claude Bernard del medio in- temo se referfa a lo que en el presente se conoce como liquido extracelular (LEC), el concepto se amplié con ulterioridad para que también abarque el conjunto de todas las células (0 sea la suma de todo el Iiquido intracelutar), El Hiquido intracelular (IC) se encuentra separado por las membranas ce- lulares del Ifquido que las bafta (el extracelular). Este se encuentra separado del medio externo por la piel y las membranas mucosas y a su vez dividi- do por el endotelio vascular en Iiquido intersticial (entre las células) ¢ intravascular (dentro de los va- sos), y por una barrera epitelial de los liquidos transcelulares (seereciones digestivas, humor acuo- 80, Ifquido sinovial, liquido en tejido conectivo denso, etc.) (fig. 25-1) El volumen de los compartimientos esta dado sobre todo por el agua Agua: es el componente més importante de las ccélulas. Representa un 60% del peso corporal de los adultos varones, un 55% en las mujeres, y un 80% en los neonatos. El agua corporal total se distribuye de esta mane- ra (véase fig. 25-1): *, 2/3 enel LIC * 1/3 en el LEC, y de éste, 1/4 es intravascular y 3/4 intersticial O sea que un adulto varén de 22 aftos, 1,75 m, 70 kilos y soltero (si no, no pesaria 70 kg) tiene: 42 kg de agua de los cuales: LIC = 28 kg LEC = (42/3) = 14 kg LIV (liquido intravascular) = 3,6 kg (14/4)414 Fisiologia de Sistemas Calcule las proporciones relativas de agua entre compartimientos segiin su peso y el de su familia (es muy fcil, multiplique su peso por 60 si es varén © por 55 si es mujer y divida por 100 y obtendré el agua corporal total (ACT). Divida por 3 esa cifra y obiendra el LEC. La diferencia de ACT - LEC le dard el LIC. Divida por 4 el LEC y obtendré el It- guido intravascular (LIV) A Importante; el Ifquido intersticial es cl que se encuentra entre las células, el intravascu- lar dentro del sistema vascular. Ademés, hay un pe- Fig. 25-1. Compartimien- tos del medio interno, quefio porcentaje del LEC que se encuentra dentro del tejido conectivo denso y en el hueso, y otro pe- quefio porcentaje dentro de cavidades rodeadas de epitelio, como el tubo gastrointestinal, los tbulos renales, la vesicula biliar, el Liquido intraocular y el LCR (compartimiento transcelular), que en condi- ciones normales representan una cantidad despre- ciable para hacer el equilibrio, pero en condiciones patol6gicas pueden cobrar importancia, en especial el Iiquido encerrado en el tubo intestinal en la obs- truccién intestinal, en el peritoneo en una peritoni- tis, en la pleura en el derrame pleural, etc.Medio interno 415 Fig. 25-2. Disolucién del soluto en una soluci6n. Los liquidos corporales son basicamente soluciones (sales disueltas en agua) con proteinas y lipidos en suspension Las soluciones estén formadas por dos fases: el soluto que en este caso son las sales (NaCl, NaH CO, KCI, CaCl, etc.) y el solyente, el agua. Las sales son solubles en agua y sus moléculas se sepa- an para formar iones. Los iones son itomos 0 mo- éculas con carga eléctrica (positiva o negativa) y esta propiedad hace que las moléculas de agua los rodeen atrafdas por esa carga (solvatacién). Recuer- den que el agua forma un dipolo con cargas pos vas hacia el lado del hidrégeno y negativas hacia cl oxigeno (véase fig. 25-2) Si bien no todas las moléculas pasan al estado iGnico (algunas permanecen con forma cristalina), en las condiciones del plasma la mayor parte esta ionizada, Esta cantidad 0 proporcién de la sal que se encuentra disuelta se expresa como coeficiente de disociacién (p. ¢}., el NaC! tiene un coeficiente de 0,9). Consideremos este tonto ejemplo: imaginen una isla remota, poblada slo por 200 mujeres de entre 15 y 30 afios que reciben la visita de un barco con una tripulacién de 5 marineros. Es de esperar que Inege de bajar a tierra la tripulacién, hasta ese mo- mento unida, sea separada por una nube de mujeres alrededor de cada uno. En este caso los hombres son indistinguibles rodeados como estén de tantas mu- jeres (éste es un ejemplo machista, pero puede uti- lizarse perfectamente el ejemplo opuesto). Concentracién de una solucién La cantidad de un soluto disuelto en el volumen de la solucién se lama concentracién. Como se da-~416 Fisiologia de Sistemas PRS zal 0210 rmoléeulas Giucosa PM= 180 > 1M= 1809 PM= 585 > M= 68.59 S Para obtener _, mEq P. consenting) 3 2ongt et lea) = 4 na Istggtit <1 (mEq/L)] + [urea mg/dL /6] + [glucosa (mg/dL)/18) La concentracién de K> extracelular es muy baja y lade los cationes se multiplica por dos para calcu- lar Jos iones negativos que equilibran a éstos (sobre todo Cl), La urea no representa un gran contribu- yente a la osmolalidad efectiva debido a su coefi- ciente de reflexién (la urea atraviesa la membrana, por lo tanto, no cuenta para la tonicidad). En condi- ciones normales la glucosa penetra en la célula a través de sus transportadores y no suele tener mayor trascendencia en la osmolalidad, excepto cuando no puede penetrar en las células, como en la diabetes, en la que queda atrapada en el Ifquido extracelular. En este caso la presencia de hiperglucemia puede subir mucho la osmolalidad plasmatica con serios trastornos para el organismo (coma hiperosmolar no cetésico). Salvo estos casos, podemos ver que la osmolali- dad efectiva responde directamente a la concen- Medio interno 421 tracién de Na* en plasma. En general la hiponatre- mia se considera un estado hipoosmolar, asi como la hipernatremia es casi sindnimo de hiperosmolali- dad (salvo en la hiperglucemia), Gap osmolal. Si hay diferencias entre la medi- cién directa con osm@émetro y la calculada hay que sospechar la presencia de otro soluto (manitol, eta- nol, metanol, etc.) 0 seudohiponatremia por aumen- to de las proteinas o los lipidos plasméticos. El concepto de tonicidad es fundamental para comprender cémo el organismo regula el equilibrio de agua (véase cap. 28), pero ademés, a Ia hora de elegir los liquidos que se utilizan para reponer las, pétdidas en pacientes deshidratados. LIQUIDOS DE REPOSICION “Donde hay vino, beben vino; donde no hay vino, agua fresca.” Antonio Machado “He andado muchos caminos” En condiciones normales el individuo toma agua para reemplazar las pérdidas (véase mas adelante, Balance hidrosalino); sin embargo, en ciertas circunstancias es necesario utilizar liqui- dos de reposicin para restablecer el volumen de los compartimentos del medio interno. Los liqui: dos de reposicién intravenosos més utilizados son las soluciones de Dextrosa en agua al 5%, fisiol6- gica (0 de cloruro de sodio al 0,9%), de Ringer lactato y de bicarbonato de sodio 1/6 M y IM en- tre otras. La solucién de dextrosa en agua al 5% (DIAS) (Se de glucosa/100 mL de sol) es hipoos- mética con respecto al plasma (Osm-252). Pero como la glucosa penetra en la célula (y lo que es Peot, es consumida por ella), se comporta como hipot6nica y provoca fa entrada de agua en la cé- lula. AI ser la glucosa un soluto penetrante, la 08 molalidad efectiva de esta solucién es menor que la del plasma. La solucién fisiolégica (NaCI al 0,9%)) con 155 mEq de Na* y Cl- es isoosmética con el plasma y también isoténica, porque no altera los GR. Esto es asi porque posee una osmolatidad de 300 mOsmv/kg de agua y al no penetrar el Na* en la célula perma- nece asi.422 Fisiologia de Sistemas Ringer lactato: tiene una osmolalidad de 272 mOsm/kg una [Na*] = 130mEq/L, [Cl] = 109, IK"] = 4 y lactato 28 mEq/L. El Ringer lactato es una solucién casi isot6nica, ademas de Cl y Na, provee K y lactato, que luego se transformaré en bicarbonato. Es la solucién favorita de los aneste- sidlogos. Bicarbonato 1/6 M: es ligeramente hipoténica (234 mOsm/kg) con [Na*] 167 mEq/L y [bicarbona- to] 67 mEq/L. Bicarbonato IM: es hipert6nica (2.000 mOsm/kg) [Na*] 1.000 mEg/L y (bicarbonato] 1,000 mEq/L. Dextrosa al 10% en agua: tiene 100 g/L de glu- cosa, lo que le da una osmolalidad de 505 mOsnvkg (hiperténica). La solucién de NaCl al 045%: presenta la mi- tad de la concentracién de la solucién fisiolégica, por lo tanto, es hipoténica (Osm = 154 mOsm/kg) Cloruro de Na al 3%: hipertnica (1.026 mOsm/kg), presenta 513 mEq/L de Na‘ y 513 mEQ/L de Cl. Coloides: estas soluciones poseen macromolécu- las que no atraviesan la membrana capilar, entonces permanecen en el compartimiento intravascular. Las més utilizadas son albtimina al 5%, dextrén 40 y hetoalmidsn. Hemoproductos: todas las soluciones menci nadas permiten la reposicin del plasma, pero ninguna aporta gl6bulos rojos. Cuando la pérdida ¢s hemética es necesario reponer GR para man- tener el contenido arterial de O, normal (véase cap. 22). TRES PRINCIPIOS “‘Llegé con tres heridas, la del amor, la de la muerte, fa de la vida.” Miguel Hernéndez Es muy importante recordar que hay tres prinei- pios que rigen el equilibrio hidroelectrolitico de los compartimientos corporales. 1, Los solutos tienden a desplazarse desde los com- partimientos de mayor a los de menor concentra- cién (equilibrio quimico). 2. El agua tiende a desplazarse desde comparti- mentos muy diluidos (baja osmolalidad) a muy concentrados (alta osmolalidad) (equilibrio os- mético). 3. Los iones tienden a desplazarse siguiendo Ia in- fluencia de sus campos eléctricos para tratar de neutralizar las cargas (equilibrio eléctrico 0 electroneutralidad), La presién hidrostitica no representa una fuerza de trafico entre LEC y LIC. Sin embargo, esta fuer- za hidrostatica es importante en el pasaje entre el in- travascular y el intersticial (véase cap, 2), BALANCE Estos tres principios mencionados antes son de capital importancia, ya que cualquier cambio en la composicién de los liquidos corporales determinaré variaciones del volumen de los compartimentos y generaré trastornos. Por eso es fundamental mante- ner el balance de los liquidos y los solutos del orga- nismo. En sujetos normales el sistema nervioso re- gula el balance hidrosalino a través del control de las pérdidas y las ganancias (ingestién), para lograr un equi asi perfecto. En los pacientes graves o en sala de cuidados ériticos es necesario que el médico se encargue de mantener el balance hidroelectrolitico de lo que a veces el paciente es incapaz. En pediatria el balance de un paciente es basico Lapiz y papel Todo paciente internado en particular los nitios, los ancianos y los que cursen con trastornos del es- tado de conciencia y sean incapaces de regular la in- gestidn de liquidos en forma voluntaria, deben reci- bir una evaluacién cuidadosa de sus requerimientos hidricos. Para cuantificar este aspecto, existe la de- nominada hoja de balance que es, 0 deberia ser, parte de los controles de enfermeria. Una forma clésica de evaluar el requerimiento hi- drico de un paciente es desglosar el caileulo en ne+ cesidades basales, pérdidas concurrentes y défi-cit previo. A continuacién describiremos algunos casos clinicos con el fin de ejemplificar diferentes situaciones. 1, Necesidades basales Ua. esta de guardia en una sala de cuidados ge- nerales y recibe un paciente varén de 18 afios, 70 kg, que cursa el posoperatorio de una cirugia traumatolégica de miembro inferior derecho, secun- dario a una fractura por traumatismo. El paciente llega sedado, bajo los efectos de la anestesia, y el anestesista le comenta que, dado que el procedi- miento quirérgico fue prolongado, el paciente dor- miré por unas cuantas horas. {Qué tipo de requeri- miento hidrico necesitara? Como describimos antes para la evaluacién de los requerimientos hfdricos de un paciente uno po- dria preguntarse: iEs capaz de regular su ingestin hidrica por sf solo? En este caso, dado que el paciente se encuentra con depresién del sensorio, secundaria al efecto anestésico, uno podrfa pensar que no. Hay otras si tuaciones en las que un paciente aun despierto, no es capaz de regular su ingestién oral de Iiquidos co- mo, por ejemplo, trastornos abdominales, néuseas, ‘vomitos frecuentes, etc. iTiene pérdidas simulténeas? Es decir, elimina liquido en grado anormal por algiin trastorno? (p. ¢j., diarrea, vOmitos, fiebre, etc), En el caso del ejemplo, no. {Tiene déficit previo? Es decir, ;el paciente est normohidratado, o presenta algiin déficit de aporte de agua, anterior al ingreso en la sala? En este caso, la evaluaci6n clinica del paciente y la del anestesis- ta indican que él est normohidratado. Podemos concluir enténces que en las siguientes horas el paciente s6lo requeriré el mantenimiento basal de Ifquidos intravenosos hasta que despierte y pueda regular la ingestion hidrica en forma volun- taria. Importante: la evaluacin inicial del reque- rimiento hidrico de un paciente no siempre debe mantenerse estitica a lo largo de las horas. Es decir, este joven que al inicio s6lo parece ne- cesitar terapia hidrica de mantenimiento puede te- ner pérdidas concurrentes de liquidos con el paso del tiempo (p. ¢j., vimitos o fiebre), que requieran ajuste en el aporte de agua, El balance es una herra- Medio interno 423 mienta muy util para el monitoreo de las necesida- des de un paciente y el chequeo frecuente es una de las claves para prevenir complicaciones. Las necesidades basales o los liquidos de mante- nimiento se definen como Ia cantidad que el orga- nismo necesita para reemplazar las pérdidas diarias secundarias al funcionamiento normal del sistema respiratorio, la piel, el sistema urinario y el gas- trointestinal. Se define como pérdidas insensibles a las pérdi- das de agua por la piel y el sistema respiratorio. Es decir, no cuantifica el sistema urinario y el gastroin- testinal. El porcentaje de agua eliminado por pérdi- das insensibles depende de Ia edad (en el nifio siem- pre y cuando el crecimiento sea normal). Los lac- tantes (es decir, los menores de un afio) tienen alre- dedor de 2/3 de pérdidas insensibles a través de la piel y 1/3 por el pulmén. ‘Uno de los productos finales del metabolismo ce- lular es el agua, que se pierde por las vias recién descritas (piel, pulmén, sistema urinario y gastroin- testinal). Entonces, una de las formas de calcular el requerimiento hidrico es segtin la pérdida de agua como consecuencia de la produccién de calorias. Dado que hay variaciones seguin Ia edad, en el si- guiente cuadro describiremos los requerimientos generales de la terapéutica de mantenimiento (cua- dro 25-2), Ahora recordemos que en el organismo no sélo hay agua, sino también electrdlitos. Esto es impor- tante por dos motivos: en primer lugar, cuando se administran liquids, en particular intravenosos, su osmolaridad no puede ser muy diferente que la del plasma. Imaginemos qué sucederfa si uno le admi- nistrara a un paciente agua destilada intravenosa. Los electr6litos se diluirfan para favorecer el pasaje de agua de! nivel intravascular a compartimientos extravasculares, en especial al interior del glébulo rojo, que al incrementar su contenido de agua intra- celular se expande y se destruye. Es por esto que las, soluciones administradas por via intravenosa siem- pre deben contener solutos. En segundo lugar, ast como el organismo tiene ingreso y egreso de agua, también lo tiene de electrélitos, es decir, hay que balancear también el sodio (Na), el cloruro (CI) y el potasio K* (véase cuadro 25-2) Volvamos a la resolucién de nuestro caso elinico. Una forma ordenada de calcular los requerimientos de agua y electrélitos de un paciente es ir por pasos (Ud. verd que a medida que se acostumbra, éstos los realizaré en forma casi simulténea)424 Fisiologia de Sistemas ren 3-10 kg 100 mLskg Mas de 10 ke 1,000 mL + 50 mL/kg de peso més allé de los 10 kz Mis de 20 kg 1.500 mE. + 20 mL/kg mas, alld de los 20 ke Cuadro 25-2. Terapéutica de manienimiento de agua y electralitos segiin peso Nat: 2,5 a 3/kg Kel a2Sikg | Ch: 45 -5,5ikg. fdem fdem 1) Calculo del agua. Nuestro paciente pesa 70 Kg y segiin nuestra evaluaci6n clinica previa: a) Esté bajo los efectos de la anestesia, por lo tanto al no poder ingerir liquidos en forma vo- luntaria tiene indicaciGn de terapéutica intra- venosa, b) No tiene pérdidas concurrentes, ©) No tiene déficit previo de liquidos (es deci est deshidratado), no. Por lo tanto, s6lo requeriré necesidades basales de agua (es decir, pérdidas insensibles + pérdidas urinarias y gastrointestinales) Observe el cuadro 25-2 y trate de realizar el cél- culo de agua. ‘Veamos si sus cilculos son correctos Primeros 10 kg Segundos 10 kg Mas alld de los 20 kg Total 100 mLJkg: 1.000 mL 50 mL/kg: 500 mL. 20 mL/kg; 1,000 mL* 2.500 mL. *Como nuestro paciente pesa 70 kg lo que resta caleular es el requerimiento hidrico para los 50 kg restantes, es decir: 50 x 20 = 1,000 mL. Es decir que nuestro paciente deberd recibir 2.500 mL de agua a lo largo de 24 horas. (Los pla- nes hidricos se calculan para 24 horas, a menos que se especifique otro perfodo.) Ahora, {qué solucién hidrica administraremos? Ya remarcamos que no se pueden administrar liq dos severamente hipot6nicos con respecto al plas- ma. La solucién més utilizada es dextrosado al 5%, que en general se presenta en sachets o baxter de 500 mL. La ind mn habitual para enfermeria es Dextrosado al 5% 500mL _ goteo: 104 mL/hora Notese que la administracién total de liquidos depende del goteo, que se calcula de la siguiente manera: 2.500 mL dividido 24 horas: 104 mL/hora. De esta manera 1a enfermera sabré que el ritmo de Ifquido a infundir sera 104 mL/hora y cambiar los sachets de suero # lo largo del dia. 2) Calculo de electrdlitos Requerimiento basal de Na’ en 24 horas; 2 mEq/kg 270 kg = 140 mEq Es.decir que el paciente necesitaré 140 mEq de Na* en 24 horas. Entonces en el dia se le administrarén 2.500 mL. de agua con 140 mEg de Na’. {C6mo se realiza la indicacién? ELNa* debe diluirse en Ia soluci6n a administrar, en este caso el dextrosado al 5%. Dado que los bax- ters se presentan en 500 mL, entonces habré que calcular Ja cantidad de Na’ que debemos diluir en 500 mL. Sien2.500mL 140 mEq de NatEn 500 mL. 28 mEq de Na* {Cémo se presenta el Na‘? Para su alegria las ampollas son de cloruro de Na, por Io que el céleu- lo del cloro se hace en conjunto con el Na* y el K+ (como veremos en unos momentos). El Na’ se pre- senta en ampollas con cloruro de sodio al 20%, Esto significa que en 100 mL de la solucién de es- ta ampolla habré 20 gramos de NaCl o 20,000 mg. Ahora deberfamos transformar los 20,000 mg de NaCl a mEq, para lo que tenemos que realizar este cfleulo: - 20.000/peso molecular x valencia = (el peso mo- lecular del cloruro de sodio es de 58 y la valencia de ambos es 1) = 20,000/58 x 1 = 344 mEq. Entonces si cada 100 mL de solucin de cloruro de sodio al 20% hay 344 mEq en | mL = 344/100 = 3,4 mEq, No se desespere, en condiciones normales lo tini- co que los médicos recordamos es que 1 mL de cloruro de Na* al 20% = 3,4 mEq Entonces, volvamos a nuestra pobre enfermera que nos espera para preparar el plan. ‘Nuestro paciente necesita: 140 mEq en 2.500 mL en 24 horas 28 mEq en 500 mL (si en 2.500 mL necesita 140 de mEq, en 500: 140 x 500/2,500) Entonces, si 3,4 mEq = 1 mL, 28 mEq serdn igual a8,2mL Entonces a la enferthera le indicaremos: Dextrosado al 5% — 500 mL. goteo: 104 mi fhora NaCl at 20 % SmL Ahora nos falta el otro electr6lito basal que es el Ke El K* de mantenimiento se halla entre 1 y 2 mEq/kg. Dado que este paciente es adulto, calcula- remos 1 mEq/kg. Entonces si el paciente pesa 70 kg, necesitard 70 mEq de K+ en el dia Entonces si en 2.500 mL de agua requiere 70 mEq de K+ , cuanto requeriré en 500 mL.? Medio interno 425 500 » 70/2.500 = 14 mEq de K* La forma de presentacién de K* es como cloruro de K*. Aqui hay un punto importante para prestar atenci6n. Hay dos formas de presentacién de KC] frecuentes: 1 molar y 3 molar. Esto significa que lcm de KCI 1 M = 1 mEq de K” 1 om de KCI3 M = 3 mEq de Kr Un error en el cdlculo del K* puede costarle la vi- da a.un paciente. Sea en extremo cuidadoso cuando realiza este tipo de célculos y en lo posible veriff- quelo con otra persona, Entonces si el paciente llevard 14 mEq de Kt y su presentacién fuera 3M se indicarén 4,5 em de solu- cin. La indicaci6n a la enfermera sera: Dextrosado al 5% S00 mL goteo: 104 mL hora NaCl al 20 % 8 mL KCI3M 4,5 mL Caso clinieo 2 En la sala de internacién Ud. recibe ahora 2 un paciente de 5 afios, 18 kg, que cursa el posoperato- rio inmediato de una cirugfa abdominal. El pacien- te viene Iicido y conectado, y el cirujano le indica que por 72 horas debe tener el tubo digestivo “des- funcionalizado”, lo que implica que no podré inge- rir liquidos por boca, El nifio tiene también una son- da nasogistrica abierta (es decir, una sonda que se introduce por la nariz en la via digestiva de manera que el liquido géstrico salga al exterior y no se acu- mule). Ud. decide indicarle un plan de hidratacién intravenoso, Calculemos el requerimiento hidcico y de elecirdlitos: Necesidades basales Agua: 100 mL/kg los primeros 10 kg 50 mL/kg los 8 kg siguientes Total: 1.400 mL. Electrélitos: Na* 2 mEg/kg Total Total 36 mEq. K° 1,5 mEq/kg Total 27 mEq Dos horas después la enfermera le comunica que ¢1 débito por la sonda nasogéstrica (es decir, el Ii- quido que sale por ella) es muy abundante. Ud. ob- serva que en una hora hay un débito de unos 50 mL.