CAPITULO 7 SOMOS O QUE NOS LEMBRAMOS, SOMOS COMO NOS ENSINAM: teflexdes sobre a reabilitagao neuropsicolégica Daslié de Freitas Niza Micheletto ‘Numa tranquila ¢ ensolarada tarde de sexta-feira, vocé esti na sala de sua casa, sentado confortavelmente no sofa. De repente, a campainha toca. Despreocupadamente, seu pai passa por vocé e caminha até a porta para abri-la. Uma pessoa que vood tem a certeza de nunea ter visto antes entra sem hesi- tagio alguma em sua casa, cumprimenta seu pai como se ele fosse um amigo de longa data e prontamente caminha em sua diregdo. Ela Ihe estende a mio e. como se Ihe conhecesse ha anos, pergunta-Ihe como voc esti e se passout bem a semana. Talvez o fato de seu pai ter permitido a entrada daquela pessoa seja a unica coisa que o impega de sentir medo. Vocé se desculpae diz aquele estranho que acredita nao o conhecer. Seu pai, contudo, se volta para vocé e te pede para lembrar o nome daquela pessoa que vocé nunca viu antes e que agora std a cumprimenti-lo, Sua mae se aproxima e também pede para vocé tentar se esforgar e se lembrar daquela pessoa, como se aquele desconnecido fosse alguém que o visitasse toda a semana. Infelizmente, é exatamente isso 0 que estd a ocorrer: aquela pessoa que vocé pensa nao conhecer é o seu psicdlogo ue o visita semanalmente ha cinco anos para ajudé-lo a lidar com um extenso déficit de memoria que Ihe acometeu apés um acidente vascular encefalico. O que, a primeira vista, pode soar como a premissa de um conto do ar- zentino Jorge Luis Borges é, na verdade, uma tentativa de imaginar a vivéncia subjetiva de um paciente que realmente existe ¢ que apresenta um quadro severo de amnésia retrograda e anterégrada - incapacidade de produzir memo- vias de eventos anteriores e posteriores a uma lesdo cerebral, respectivamente (Bear, Connors & Paradiso, 2016). O paciente em questo nao s6 no consegue se lembrar das pessoas que o visitam semanalmente ha anos; ele também nao consegue se lembrar de sua propria historia de vida e daquilo que fez ha alguns ™inutos, de modo que perguntas como “o que vocé fez hoje?” “o que voce ‘ai fazer amanha?™, “sobre o que estivamos conversando agore hi pouco?”, “oque vocé comeu no café da manha?”, “voce almogou hoje?” €“do Sead Sclembra da sua infincia ou adoleseéncia?” so consistentemente respon142 nundo det cercicio de imaginar 0 xo ciente com tamanho déficit de meméria s6 deixa explicita a preméneia do desenvolvimento de techologias ¢ estratégias base: ntifieas que permitam melhor qualidade de vida ds pessors em autores deste capitulo reali palmente se, em um individuo {os correspondentes sobre uma com a frase “eu nao me lembro”. 0 &s da pele de um p: dass em, evidéncias c' tal condig’io. Considerando isso, 0s perimento com o proposito de verificar prin amnésico, 1) o reforgamento social de seus rel determinada atividade em curso, bem como de seus relatos correspondentes sobre essa mesma atividade apés sua realizagao, poderia tornar a ocorréncia desses relatos mais provavel em testes subsequentes ¢ 2) se os efeitos d reforgamento se generalizariam para relatos atrasados ¢ em outras situagics Aram um ex. em que nao foram ensinados. Pacientes com tais défcits de meméria ~ geralmente decorrentes de leses cerebrais ~ stio um desafio para qualquer profissional da drea da satide. Isso porque, independentemente da adestio que se tenha as ideias de armazenamento de informagdes ou presenga de tragos de meméria no cérebro, ¢ inegavel que, nesses casos, 0 alicerce biolégico dos comportamentos relacionados com a aprendizagem est comprometido e, consequentemente, intervengdes que se proponham a aumentar o repertério comportamental desses individuos podem ter sua eficacia consideravelmente dificultada. Embora as vé ambientais sejam cruciais para a mudanga de comportamento, a sensibilidade do organismo as mudangas ambientais também é indispensavel. Assim sendo, se 0 paciente apresenta uma condigdo organica que torna muito improvavel a aprendizagem, como usar uma estratégia de aprendizagem para superar essa dificuldade? Outra dificuldade vem a ser a prépria operacionalizagao do termo “me- méria”. O desempenho de meméria de uma pessoa pode ser avaliado pelo profissional por comportamentos to distintos quanto, por exemplo, andar de bicicleta (chamada de meméria implicita), digitar uma longa sequéncia numérica imediatamente apés visualizé-la rapidamente pela primeira ve7 (meméria operacional ou de trabalho), conseguir nomear o autor de uma obra literdria (meméria seméntica), conseguir descrever onde e quando foi informado sobre um determinado acontecimento (meméria episédica) ete (Lent, 2010; Matthews, 2015). A depender da extensiio e da localizagio da leslocerer um dese pos de cmportamentos pods estar om pre mos neurofisiolégics, sistemas eeitcutos distin eee nena aoe are ‘cuitos distintos se responsabilizam por portamento de lembrar (Baddeley, Anderson & Bysenck, 2009/2011). E possivel, portanto, que uma déficit de meméria adquirido consig; ; ala pess0a | COM OSs '2a se lembrar de uma série de informagoes deD0 COMPORTANENTO E SAUDE 1 conhecimento geral (saber dizer qual a capital da Franga, por exemplo) e, por Sutro lado, nio consiga se lembrar de experiéneias que teve em sua propria vida (saber dizer como foi sua tiltima viagem 4 Franga), Por corseguinte, faz qnais sentido falar em “memirias” do que falar em “meméria” e ndo haveria como promover @ reabilitagao da meméria em todas as suas manifestagdes com uma unica estratégia de ensino, Todavia, essas dificuldades também podem ser oportunidades. Parece ser inerente & reabilitagdo neuropsicolégica a necessidade de conciliar propostas de intervengio geradas por distintas reas do conhecimento, o que pode tornar sificultosa a presenga de um areabougo teérico tinico. Miotto (2015) afirma que. dadas as miltiplas dificuldades apresentadas pelos pacientes com lesdes cerebrais. “um modelo ou grupos de modelos teéricos isolados nao seriam suficientes para lidar com essas dificuldades” (p. 6). Semelhantersente, Wilson (2005) afirma que. devido as complexidades das dificuldades enfrentadas por aqueles que softeram les6es cerebrais, um modelo tinico nao basta 4 reabili- taco neuropsicologica, de modo que ela precisa de contribuigdes de diversas areas e abordagens da psicologia, inclusive da psicologia comportamental, para propor “estratégias de tratamento que podem ser modificadas e adaptadas para pessoas com lesdes cerebrais” (pp. 1-2). ‘A tecnologia desenvalvida pela Anélise do Comportamento, bem como os fundamentos teoricos que caracterizam o behaviorismo radical, encontram nessa atuagdo uma oportunidade de demonstrar a modificagdo de comportamento, mesmo em pacientes com graves sequelas cerebrais, como ja anteriormente observado por Pontes e Hibner (2007). Para evidenciar as contribuigdes da Analise do Comportamento e promover reflexdes sobre aspectos pouco ex- plorados ou negligenciados pela pesquisa em reabilitagiio neuropsicolégica baseada em outras perspectivas teéricas, sera descrito a seguir o estudo com 0 paciente amnésico descrito na abertura do capitulo, e serio feitas consideragi sobre as questdes metodolégicas e filoséficas geradas por essa intervengio. Um_ Experimento Comportamental para Reabilitar uma Instancia de Memoria Episédica Realizar estudos com uma populagdo grande ¢ estatisticamente rele Vante de pacientes com lesdes cerebrais de modo que os resultados desses estudos possam ser generalizados e utilizados nos mais diversos contextos & ‘arefa particularmente ardua, Em termos de impacto nas fungdes do cérebro, Provavelmente ndo ha duas lesdes cerebrais idénticas (Parente, St. Pierre & Chaney, 2016) ¢ isso se deve nao s6 a0 fato de que lesdes cerebrais podem ser difusas, mas também ao fato de que a configuragao neurofisiol6gica de14 qualquer individuo ¢ resultado nao s6 de seus determinantes genéticos, mas também de sua historia de vida (sempre por demats singular). Diante dessa realidade, surge a demanda ambivalente por uma tecnologia de ensino que pos rao desenvolvimento de estratégias especi- ficas ou. entes, considerando os aspectos singulares de seus déficts. Estudos com participante tinico se fazem, assim, relevantes na area de reabilitagao neuropsicolégica, a despeito da incontes- tivel importincia de estudos estatisticos. Na Analise do Comportamento o delineamento de sujeito iinico é bastante utilizado, dado que a descoberta dos estimulos dos quais um comportamento qualquer é fungao exige uma andlise das contingéncias na histéria de vida do individuo. Uma vez. que para a abor- dagem grande parte dos comportamentos sao mantidos pelas contingéncias operantes, 0 comportamento de lembrar nao seria excegao e as contingéncias desse comportamento seriam tantas quantos 03 individuos que emitem essa resposta, cada qual merecendo uma andlise individual. Optou-se, assim, por realizar o estudo com apenas um participante, que havia sofrido um acidente vascular encefalico dez anos antes € que, a ocasiao, tinha 45 anos. O acidente vascular produziu lesdes na regitio temporo-parietal esquerda e seu quadro foi agravado por uma meningite subsequente. Den- tre os déficits adquiridos apés a lesdo, 0 déficit de memoria era o que mais causava impacto em sua rotina didria e em seu estado emocional, segundo as observagdes de familiares e profissionais que o atenderam. Contudo, haja vista as muitas manifestagdes daquilo que se costuma cchamar de meméria, qual comportamento de lembrar deveria ser alvo da inter- veng’o? Levando-se em conta as demandas da familia ¢ do proprio paciente, 0 comportamento escolhido foi o de descrever o proprio comportamento ocorrido hha alguns minutos, o que em termos comportamentais é chamado de “autotato” (descrigdo do proprio comportamento) e, sob a stica das neurociéneias, pode ser entendido como uma instincia de meméria episédica, __ Ameméria episédica é caracterizada pela lembranga de eventos espe- cificos em oposigao & meméria seméntica, que se refere ao conhecimento generalizado sobre 0 mundo (Baddeley ef al., 2009/2011). © processo Por detris da capacidade de se lembrar do que os brasileiros geralmente comem nnn cen det rb ee ens do ees lo que se comeu no café da manha de um dia especifico (meméria episédica 7 ‘ a). Na Anailise do Comportamento da memoria episé do Comportan : + 0 enfogue se di aos aspectos ambientais de um determinado ‘episddio de memoria” e nao nos ‘Pectos internos de codificagdo, arma7e- ramenio ¢ recupera¢ao, admitidos por grande parte dos modelos teéricos QU se propdem a explicaro funcionamento mnem@nieo. Em outras pslaveas 2 sa ser amplamente aplicada 1té mesmo, exclusivas para esses pacESTUDOS EM ANALISE D0 COMPORTAMENTO SALI us Propoxta comportamental ¢ identificar q bilitardo alguma manitestagio comportan costuma inferir que os prox foram bem-s Apos decidir qual aspecto da memoria do participante ser abilitagdo, a intervengao foi planejada para verificar se esse comportamento de lembrar de atividades que 0 proprio participante havia realizado, poderia s¢ tomar mais provavel mediante o reforgamento social zeneralizado dos re- latos dessas atividades. Aqui também surge outro aspecto importante: embora muitos profissionais de reabilitagao nao tenham como pressuposto teorico conceito de reforgamento, frequentemente intervengdes de treino cognitive fazem uso de estimulos que sio apresentados contingentemente as respostas corretas dos pacientes, como uma forma de nao apenas indicat 0 acerto, mas tambem motivar a manutengao na tarefa. Identificar reforgadores com os quais se possa consequenciar o comportamento que se deseja tornar mais provavel & desafiador qualquer que seja 0 paciente, mas ¢ particularmente desafiador no caso de pacientes com déficit de meméria, principalmente quando esse déficit € acompanhado do que & chamado de baixo insight (nivel de “percepgo consciéncia” do proprio déficit. Ate mesmo no caso de pacientes com deficits cognitivos, deve haver um porque para o comportamento de lembrar. Para a Andilise do Comportamento, esse porque esti na relagio entre o comportamento de lembrar, o contexto que o antecede e os eventos subsequentes. Possivelmente valha a pena aos interes- sados em trabalhar em reabilitagdo considerarem esse aspecto motivacional de qualquer comportamento que se queira melhorar, perguntando-se sempre 6 seguinte: “ao passar a fazer isto que gostariamos que ele fizesse, qual sera ‘a consequéncia para o paciente?”. Neste estudo, a hipétese foi a de que, para pacientes com tantas perdas, o reforgo social contingente ao relato acurado do proprio comportamento prévio poderia promover mudangas comportamentais. CO experimento foi entdo elaborado conforme a hipotese mencionada de modo a verificar se o reforgamento social (por exemplo, elogios) tomnaria mais provavel o comportamento de o participante lembrar’ relatar corretamente as aividades que ele proprio fez assim que as coneluisse, bem como 30 s, 60 s, 120s ¢ 240 s apos terminé-las. As atividades escolhidas para serem relatadas € consequenciadas com reforgamento zeneralizado foram: a) uma atividade de leitura de letras em slides (denominada “Lendo”); b) uma atividade de montagem de blocos de brinquedo (*Montando Lego"); e) uma atividade fisioterapéutica de erguer uma bola de vinil acima da eabeya repetidamente (“Fazendo Exercicio") ¢, d) uma atividade de atengao visual de busea por formas geométricas dispersas em um slide (“Procurando Formas"), Embora manipulagiies ambientais possi- partir da qual se mento ¢ evocagao vo de re-us les haseou-se na presenga de estimulos neste experimento a escola das atti com propriedades fisicas distintas (© que ¢ alternativas aquelas mais comprometidas), un € ado: a escolha por ativi tervengdes de reabilitagaio foi respeit a Iitem comportamentos importantes para o cotidiano do paciente, A atividade 7 6 poderia favorecer a reabilitagio di ‘Montando Lego”, por exemplo, nao so podenia cio de pale atividade que, conforme coordenagio motora ¢ visual, mas também era uma entrevista com os pais do paciente, poderia proxima-los de seu filho (que era um recém-nascido a época da lesio). Qualquer proposta de reabilitacic deve considerar a aquisigao de comportamentos que tragam ganhos 3 vids pratica ¢ cotidiana do paciente. © experimento foi dividido nas seguintes fases: Estabelecimento de Comportamento Prerrequisito, Linha de Base, Ensino de Relatos, Testes de Manutengao no Tempo, Testes em Outras Condigdes ¢ Follow-up. Antes dessas fases, foram realizadas nove sessdes no estruturadas sobre atividades recentes, conhecimentos gerais e dados autobiogrificos cujas respostas foram registradas para que fossem formalmente constatados e evidenciados os de ficits de memoria do participante. Apés essas observagdes nao estruturadas, ‘ocorreram trés sess8es iniciais, denominadas Prerrequisito, que permitiram aprimorar o procedimento de intervengio e ensinar uma resposta de descri¢i0 sob controle da observagio do comportamento em curso (mais detalhes sobre essa fase serio fomecidos A frente), dado que o participante predominante- mente dizia “nao sei” frente as perguntas de seus interlocutores sobre 0 que estava fazendo. Em seguida, deu-se inicio a fase de Lina de Base, cujas sessbes visaram Verficar o repertorio comportamental do participante antes da intervengao propriamente dita. O experimento foi realizado na propria residéncia do participante devide ‘a sua dificuldade de locomogdo. A cada dia de experimento, 0 participante deveria realizar todas as quatro atividades previstas, uma apds a outta, num sequéncia previamente sorteada, Tal randomizagao buscava evitar, especial mente nos testes, que o participante repetisse a mesma topogratia de respos't © garantir a descrigao a partir da observagao do proprio comportamento. Com a sequéncia das atividades ja previamente sorteada, ele entrava no comodo de sua casa ¢ sentava-se numa cadeira giratoria de costas para uma mest. SE a primeira atividade fosse “Procurando Formas”, o pesquisador se ditizia 2 participante e Ihe dava a seguinte instrugdio: “a gente vai fazer uma atividade especial agora. A atividade espec eee teat ra sar @atividade especial cham instrugdo, a cadeira era Participante responder afirmativamente aS" atuam por vias Sensoriais distintas terio crucial para as in ades que reabi. I que va Os fazer agora se chama Proct™ preparado para comeg onde ji ada ¢ ele ficava de frente parUSTUDOS | MANALISE DO COMPORTAMENTO E SAUDE “ estavam dispostos os materiais para a realizagaio da atividade proposta, neste 480, um computador em cuja tela havia um slide com figuras geométricas. He inieiava a atividade e, apés um minuto € meio, ela era interrompida pela seguinte pergunta do pesquisador: “voce esta fazendo uma atividade especial ‘Como se cham a atividade especial que voce esta fazendo?”. A resposta a essa pergunta foi denominada “relato intermediairio”. Cabe destacar que esse relato intermedidirio nao dependia sobremaneira da “capacidade de meméria” do participante porque ele mantinha contato com os estimulos da tarefa (res~ pondia pergunta de frente para a tela do computador com o slide a vista). Seria considerado um relato correto qualquer resposta que descrevesse apro~ Ximadamente a atividade em curso, nao sendo necessario que ele a nomeasse. FE impor também que 0 relato intermediario era importante para estabelecer as condigdes necessarias para 0 comportamento de relatar. Inicialmente, ¢ necessirio estabelecer uma resposta de auto-observagio da atividade que se esti realizando, condigdo necessaria para posterior resposta de relato sob controle desta auto-observagdo. Skinner (1953) discorre sobre a possibilidade de uma pessoa nao observar seu préprio comportamento corrente © postula uma explicagao para tal fat: Freucitemente esses fendmenos so vistos com surpresa. Como pode ‘ar eventos que sio to claros e to importantes? ddevEssemos nos surpreender com 0 fato de que tais eventos im observados to frequentemente, Nos nao temos razdo para esperar Comportamento discriminative desse tipo a menos que tenha sido gerado ‘por reforgamento apropriado. Autoconhecimento & um repert6rio especial Oaspeeto crucial no € se 0 comportamento que um homem no relata & ‘aivel por ele, mas se ele teve, em algum dado momento, * (Skinner, 2014/1953, p. 288-289), o individun no obs razivw para observi-lo Para a psicologia cognitiva, o relato intermediirio garant ur de codificayiio da atividade (atengao voltada & atividade que garante a retengdo das informagdes do ambiente). Se nao houvesse o relato interme- diirio, caso o participante ndo respondesse corretamente no relato final, ndo se poderia afirmar se houve unit auséneia de codifieagao (no ha informa brad) ou uma dificuldade de evocagao (a informa 10 esti pre ser as nao pode ser recuperada por algum motivo). Apos o relato intermediirio a atividade era retomada ¢ apés um minuto e co ela era encerrada por um aviso sonoro de um crondmetro. O pesquisador hovamente colocava o paciente de costas para a mesa e para os estimulos, ‘yao participante: “Agora ha pouco voeé fez uma atividade especial. re ala atividde especial que voce fe7?”. A resposta a essa pergunta » final”, O relato final ja exigia *meméria”, na medida pergunt Qual ono fini demonninada”