Catre, Z CASA JUDETEANA DE PENSII Subsemnatul/a domiciliat in localitatea fara: strada: ar bls 302 ap. judeful(sector): posesor act de identitate seria: ar CNP, Dele: Pand la: zi luna ___an luna___an solicit un bilet de tratament in perioada: l ]- I intr-una din statiunile: 1. (2 eee ee eee ee eeeeEeeeeeee eee PEGE ee REE EEE Eee ee EE ee eee eee Inenprestari ey Di/Dna. CNP. in calitate de: Di./Ona. NP in calitate de: Di/Dna. CNP. ‘in calitate de: Solicit eliberarea unui bilet de tratament: 5 Doar gratuit; 0 Gratuit, in limita locurilor disponibile, sau cu suportatea unei contributi 1 Cu suportarea unei contribu Solicit ca rezultatul solicitarii sa-mi fie comunicat: 0 Prin Fax Prin SMS 1D Telefonic la numarul: 0 Prin mail la adresa: 1 Prin posta la adresa de domiciiu 1 Prin posta la adresa de mai jos: Localitatea fara: strada: nr. bl: So ap. judeful(sector): Am luat la cunostinfa cd primesc réspuns numai in cazul in care solicitarea mea este solutionaté favorabil si cd am obligatia sé ma prezint la casa teritorialé de pensii la data $i cu actele comunicate. Depun prezenta avand calitatea de: © pensioner de invalidate, in conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, intoomit de cdtre medicul expert al asiguréiilor sociale, Dosar nr. 1 pensionar, cu pensie acordata de ctre casa teritoriala de pensii, Dosar nr. ; 0 pensionar, cu pensie acordatai de cdtre casa teritoriala de pensii, Dosar nr. O pensionar, cu pensie acordata de céitre casa teritoriala de pensii, Dosar nr. asigurat al sistemului public de pensii; asigurat al sistemului public de pensii; 1 persoane care beneficiazé de prevederile Legii nr. 346/2002 republicata, cu modificéirle gi completérile ulterioare; 0 beneficiar al Decretului-lege nr. 118/1990, Dosar nr. : (1D beneficiar al Legii nr. 189/200, Dosar nr. ; 1 veteran de rézboi, Dosar nr. 0 beneficiar al Legii nr. 49/1999, Dosar nr. : © persoana cu handicap; $iCasigurat care igi desfégoara activitatea in locurile de munca in condifi speciale din activitatile de cercetare, explorare, exploatare sau prelucrare a materilor prime nucleare, zonele | sill de expunere la radiatii; 1D persoana care insoteste pensionarul de invaliditate grad | sau insojitor al persoanei cu handicap grav si Indeplineste conditile art. 122 alin. 2 al Legii263/2010 cu modificatile si completarile ulterioare; Ccopil minor - beneficiar de pensie de urmas, Dosar nr. i ‘Oparinte al copilului minor beneficiar de pensie de urmas, tutore c&ruia i-a fost incredinfat sau dat in plasament copilul beneficiar de pensie de urmag si indeplinesc condifile art. 122 alin. 2 al Legii nr. 263/2010, cu modificarile $i completarile ulterioare; C personal didactic gi didactic auxiliar din invatémént;, 0 personal afiat in raport de serviciu sau raport de munca cu CNPP, casa teritoriala de pensii sau Institutul National de Expertiza Medicala si Recuperare a Capacitaii de Munca. Declar ca sunt si persoana cu pensie acordata din alte sisteme neintegrate sistemului public de pensi avandDosarn. 1 Sunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal sa se facd in concordanta cu prevederile Regulamentulul (UE) nr. 679/2016 al Parlamentului European $i al Consiliulul din 27 aprilie 2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date (Regulamentul general privind protectia datelor), inclusiv in cea ce priveste publicarea listei cererilor aprobate. PRECIZARI: > Biletele de tratament balnear se acorda individual. in cursul unui an calendaristic, unei persoane i se poate elibera un singur bilet de tratament bainear. In situatia neridicairi biletului de tratament balnear repartizat potrivit prezentelorcriteri, pentru o serie, solicitantul mai poate obfine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevaiorificate pentru seria respectiva sau, dupa caz, la cerere, pentru alta serie. > Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicita bilete de tratament bainear este dat de ordinea descrescatoare a punciajelor aferente fiecdrei cerer > Punctajul aferent fiecdrei cereri este obfinut prin insumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu in parte raportat la numéiul de crteri prevaizut pentru categoria respectival. > Daca, In urma calcularii punctajului, mai multe cereri au acelasi punctaj, ele se ordoneaza descrescator dup punctajul primit conform numarului de bilete de care a beneficiat in ultimii 2 ani. Dac, dupa aceasta etapa mai multe cereri au acelasi punctaj pentru criteriul 1, atunci ele se ordoneaza crescator dupa venit. Daca gi dupa parcurgerea acestor doua etape se identifica cereri cu acetasi punctaj final, atunci persoanele se ordoneaza dupa numarul cererii, avand prioritate cererea cu numérul mai mic. > In cazul cererilor depuse de sot si sofie care doresc s mearga impreuna la tratament balnear, punctajulluat In calcul in vederea ierarhizarii se stabileste ca media.a punctajelor individuale. > In cazul cererilor depuse de parinti si copii beneficiari de pensie de urmas care doresc s4 mearga impreuna la tratament balnear, punctajul luat in calcul tn vederea ierarhiz&rii se stabileste ca media a punctajelor individuale. > Incazul cererilor depuse de doua persoane care merg impreund la tratament balnear, punctajul luat in calcul Invederea ierarhizariise stabileste ca media a punctajelor individuale, > In cazul cererii depuse de insofitorul pensionarului de invaliditate gradul | sau insofitorul persoanei cu handicap grav care insoteste o persoand aflata fn aceasta situafie, punctajul luat in calcul in vederea ierarhizéirii cererii este egal cu punctajul acordat pensionarului de invaliditate gradul | sau persoanei cu handicap grav. > Repariitia biletelor de tratament balnear in ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmeste pe baza optiunilor facute de solicitant siin ordinea mentionata pe cerere. > Raspunderea privind modul de completare si corectitudinea datelor din cerere revine in totalitate solicitantului, ATENTIE Declararea in prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage dupa sine raspunderea materiald, in sensul cd diferenfa intre contributia datorata si contributia achitata se va recupera de la beneficiar, conform legii. Data, Semnatura,