SECRETARIA DE EDUCACION SUPERIOR, CIENCIA, TECNOLOGIA E INNOVACION 2 SUCRE FORMULARIO DE MATRICULA INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO SUCRE 1. Tipo de Documento de identificacién: [RX] cédula [Jrasaporte Formulario Nro. ae 2.Ni fo de Documento de Identificacion: 26FZAOA Sexo: [X] Hombre [—]Mujer l cénero: [5X] Masculino[_]Femenino 5. Apellidos y Nombres del Estudiante: Carchipolla Avqui Tvan Alexander 6. Correo Electrénico: \ carchipollaawquid) gmail com 7. Nro. Celular: OFS HS 94 SEH 8. Nro. Convencional: 9. Direccién: Camat_Melregclitona 5 [10. Codigo posta /11. En caso de emergencia contactar a: (Apellidos y Nombres) |12. Parentesco: 13. Nro. de Contacto: Avavi Gavla Rosa. ra lad ve. O03 4oReq, [14. etnia:[__Jindigena[]Afroecuatoriano[_JNegro[__|Muiato [__]Montuvio [XX Mestizo [__hlanco [—_ptro [_Noregistra |] |15. En caso de escoger etnia Indigena u Otro especifique su nacionalidad: 16, Habla algin idioma ancestral?:[__] Si No Especifique 17. Fecha de Nacimlento: usowes ss) + 17.1 Edad: [22 [18. Tipo d 2 OH Jaa8 03 |e ipo de Sangre: ° Ot [i9. Pais de Nacionalidad: R20. Provincia de Nacimiento: [2i. Cantén de Nacimiento: Ewador Pichincha vito [22. Categoria migratoria: (en caso de ser extranjero) Residente permanente Residente temporal Residente transitorio 0 no residente Refugiado [23. Pals de Residencia: [2a Provincia de Residencia: 5. Canton de Residencia: Ewacos Pidviadia vite i26. Estado Civil: [__] Soltero [_]casado [_Junién tibre [LDoivorciado WViudo [27. éTiene Alguna Discapacidad?: [_ si [XJNo |28. Nro. Carné CONADIS: BO. Tipo: ‘Aaditiva Fisica Visual [_] Otra 129. Porcentaje de Discapacidad % Intelectual Mental NA B31. Tino de Colegio: [_]Fiscal [_] Fiscomisional [__]Particular [_]Municipal [_—xtranjero [_] No Registra B2.Tipo de Bachillerato:{ __] Técnico [ JTécnico Productivo GU [ 3. Afio Jat (Jotro de graduacién: 14, éPosee algin titulo de Educacién Superior?: [_fi [No Es specifique el titulo: 5. Fecha en la que inicié el estudiante la Carrera: womens) (36. Fecha de Matricula: wiotes08) aoia_[ os [ 27 tow [12 | 03 17. Tipo de Matricula: (Mordinaria (J betraordinaria Especial B88. Periodo [Ciclo Académico: = F Primero (Mayo-oct) [731 segundo (Nov: Abril) 9. Afio del Periodo Académico: [Ra —2az 40. Nivel Académico: Cow CJ2 (Co3e (a ()se_ [Jee fat paralelo (a-r): 42. Nombre de la Carrera: 43. Titulo que otorga la Carrera: Electricidad Tecnologia Boperwo/ en Electriddad , ; a HSpModalidad dela Carrera: [H#:Mode carers: [Jreencatura (Xl Tecnologie posal mina RF nrcouinSECRETARIA DE EDUCACION SUPERIOR, CIENCIA, TECNOLOGIA € INNOVACION 2 FORMULARIO DE MATRICULA INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO SUCRE SUCRE f46.Jornada en aque Estudia: [5g] Matutina [—]Vespertina __[—] Nocturna; —yIntensiva 147. ¢Ha repetido al PTET ]i8. ¢Ha Perdido la Gratuidad?: No si si LJ No \49. éHa realizado Practicas Preprofesionales?: 50. Nro. Horas de Practicas Preprofesionales Realizadas: fe The jeer | [51 Tipo de Institucion en el que realiza Practicas Pre profesionales: Publica [_Jerivada [Jone ( Jotros [7 wa [52. Sector Econémico en el que realiza Précticas Pre profesionales: [ 22 _ | (Esenbire!mimero de acuerdo al detale) Paes, pcr satura psc, "Cameco pr mayo oo meno rparacnce veer ome ics 1 Actes pleas ern tenet 16 Amin ples eee sre Se pt ak ht, Over stdodes deseo 21 Aconddes dashes cons ructres bere ur pao oe 83. éHa participado en algin Proyecto de Vinculacién con la Sociedad en el instituto?: [X] si CI Ne [54. {cuales el aleance del Proyecto de Vinculacién con la Sociedad? Nacional Provincial [1 cantonal Ci parroquiai_[]_na [55.1 Estudiante se encuentra dedicado a: DX) Solamente al estudio (1 trabaja y estudia [56. €Cudl es el nombre de la empresa donde labora?: 7. indique cual es el Sector Econémico de la empresa: ZT Jiescrvr ei nimero de acuerdo al detale) 2 Parca, pater satay pe 5 routs msupewere 10 atodes ce smn ce eco de coma, 1 Acdsee ces ene 15-Acoodes de seri aomntaary 0290 1 Admin psy fers pare Se eur al ain oie, [58. dPara qué emplea sus ingresos econdmicos el estudiante?: Sostener susestudios __[_] Para mantener a su familia [ eastos personales OX] na [59. {Usted 0 algtin miembro de la familia recibe el bono de desarrollo humano?: si [] no [x] [60. Nivel de Formacin del Padre: Centro de Alfabetizacién Jardin de Infantes Primaria Educacién Basica Secundaria Educacién Media LX) Superior no universitario Superior Universitario Post Grado (na (61. Nivel de Formacién de la Madre: Centro de Alfabetizacion Jardin de infantes Primaria [PX] educacién Basica secundaria Educacién Media Superior no universitario Superior Universitario LI post Grado CI a [62. Ingresos del Hogar: $ 53. Numero de Miembros del Hogar: FIRMA ESTUOANTE AO BRE neon