ig Ne KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139 Telepon 0711-353414 Faksimili 0711-355918 Website : http:/Avww.polsriac.id, E-mail Nomor Lamp Perihal 2920/PL6.3.1/SP/2020 8 Juni 2020 1 (satu) berkas Bantuan Biaya Kuliah Yth. Para Ketua Jurusan Di Lingkungan Politeknik Negeri Sriwijaya Dengan hormat, Menindaklanjuti Surat == Gubernur_—__—Provinsi Sumatera Selatan Nomor : 420/4663/Disdik.$S/2020 tanggal 5 Juni 2020 perihal : Rencana Bantuan kepada Mahasiswa Kurang Mampu Terdampak Covid-19, bersama ini disampaikan kepada Saudara tentang persyaratan mahasiswa calon penerima bantuan keringanan biaya kuliah, Kiranya untuk disampaikan kepada mahasiswa tentang persyaratan mengajukan bantuan biaya kuliah kepada Gubernur sebagai berikut: 1. ‘Surat permohonan bantuan keringanan biaya perkuliahan secara tertulis kepada Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya. 2. Fotokopi bukti slip registrasi/pembayaran UKT semester Genap TA 2019/2020. 3. Fotokopi KTP dan KTM. 4. Mahasiswa penerima bantuan merupakan warga Sumatera Selatan yang dibuktikan dengan KTP. 5. Surat pernyataan tidak _sedang ~—menerima__beasiswa/bantuan dari pemerintah/LSM/lembaga lain dan bantuan Jaring Pengaman Sosial (JPS), bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah). 6 Surat pernyataan tidak pernah/sedang dikenai sanksi berkaitan pelanggaran tata tertib dan peraturan perundang-undangan berlaku, bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah). 7 Orang | tua/wali mahasiswa — bukan _ pengusaha/ASN/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD atau Lembaga Negara lainnya (dibuktikan dengan fotokopi KTP orang tua atau Kartu Keluarga), kecuali karyawan BUMD yang dirumahkan, 8. Surat pernyataan orang tua/wali mahasiswa yang terdampak Covid-19 seperti PHK atau dirumahkan/kehilangan penghasilan/meninggal dunia/sakit keras pada masa Covid-19, bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah), 9. BEM Polsri dapat membantu dan memvalidasi dari kebenaran mahasiswa yang mengajukan. Persyaratan/berkas permohonan sudah diterima oleh Pembantu Direktur iil untuk disampaikan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan paling lambat tanggal 12 Juni 2020 pukul 10.00 WIB, Demikianlah, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terimakasih,Palembang Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NPM Jenjang - Jurusan Program Studi Semester ‘Tempat/Tanggal Lahir Alamat Nomor HP Email eo Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya untuk dapat diusulkan menerima bantuan kepada mahasiswa kurang mampu yang terdampak Covid-19 untuk disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut 1, Surat permohonan bantuan keringanan biaya perkuliahan secara tertulis kepada Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya. 2, Fotokopi bukti slip registrasi/pembayaran UKT semester Genap TA 2019/2020. 3. Fotokopi KTP dan KTM. 4. Mahasiswa penerima bantuan merupakan warga Sumatera Selatan yang dibuktikan dengan KTP. 5. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan dari pemerintah/LSM/lembaga lain dan bantuan Jaring Pengaman Sosial (JPS), bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah). 6. Surat pernyataan tidak pernah/sedang dikenai sanksi berkaitan pelanggaran tata tertib dan peraturan perundang-undangan berlaku, bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah). Orang tua/wali mahasiswa bukan pengusaha/ASN/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD atau Lembaga Negara lainnya (dibuktikan dengan fotokopi KTP orang tua atau Kartu Keluarga), kecuali karyawan BUMD yang dirumahkan. 8, Surat pernyataan orang tua/wali mahasiswa yang terdampak Covid-19 seperti PHK atau dirumahkan/kehilangan penghasilan/meninggal dunia/sakit keras pada masa Covid-19, bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah). Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. sme 2020 Palembang, coon Pemohon, ‘Tanda tangan dan nama terangSURAT PERNYATAAN ‘TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama NPM Jenjang - Jurusan Program Studi ‘Tempat / Tanggal Lahir Alamat Nomor HP Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan dari pemerintah/LSM/lembaga lain dan bantuan Jaring Pengaman Sosial (JPS). Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa/bantuan dari pemerintah/LSM/lembaga lain dan bantuan Jaring Pengaman Sosial PS). Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan bantuan biaya kuliah. Palembang, Mengetahui Orang tua/wali, Yang menyatakan, Materal Rp, 6000. (Tanda tangan dan nama terang) (Tanda tangan dan nama terang)SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH/SEDANG MENERIMA SANKSI TATA TERTIB PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU Yang bertandatangan dibawah ini : Nama NPM Jenjang - Jurusan Program Studi ‘Tempat / Tanggal Lahir Alamat Nomor HP Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah/sedang menerima sanksi tata tertib perundang-undangan yang berlaku, Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti pernah/sedang menerima sanksi tata tertib perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan bantuan biaya kuliah. Palembang, Mengetahui Orang tua/wali, Yang menyatakan, Matera! Rp. 6.090, (Tanda tangan dan nama terang) (Tanda tangan dan nama terang)