Dr Arjaty W Daud MARS

Ketua Bidang Pelaporan Insiden & Analisa KNKP

CURICULUM VITAE
2
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)

Arjaty/IMRK/RCA2018

1
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI

Member of ASQ (American Quality Society),

Member of Profesional Risk Management International Association

2/3/20 3
Arjaty-Daud/PMKP/2018

Patient safety : a fundamental issue

— Keselamatan pasien adalah “fundamental issue” dalam memberikan

pelayanan kesehatan à Pasien bebas dari bahaya yang tidak
seharusnya atau potensi bahaya yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.

— Kesalahan medis dapat terjadi selama berbagai modalitas pencegahan,

diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut. pelayanan kesehatan saat ini
semakin kompleks : serangkaian prosedur dan proses yang kompleks,
àmeningkatkan kemungkinan kesalahan.

— Di seluruh dunia, KTD sekitar 10% pasien di RS.

— Studi individu : KTD 4-17% saat admission di RS dan 5-21% dari KTD
ini mengakibatkan kematian. dan setengahnya dapat dicegah.

2
 Burden of unsafe care
— Negara maju, 1 dari 10 pasien mengalami cedera ketika
mendapatkan pelarawatan di RS. (Perkiraan WHO)
— IOM USA : 44.000–98.000 kematian akibat kesalahan medis
setiap tahun (lebih ti kecelakaan di jalan raya, nggi dari KLL,
kanker payudara, atau AIDS).
— Angka Health-care associate infections (HAI) complicate : 5%
dan 10% saat admission di RS dengan pelayanan akut di negara-
negara industri.
— Pada waktu tertentu, 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita
HAI (perkiraan WHO) dan setidaknya 50% dari HAI dapat
dicegah.
— USA : medication error/hospitalized patient /day (IOM) dan
7000 kematian / tahun akibat medication error di RS

— Operasi yang tidak aman (Unsafe surgery) menyebabkan 7 juta

komplikasi dan 1 juta kematian / tahun (WHO).
— Suntikan yang tidak aman (Unsafe injections) menyebabkan 33%
dari virus hepatitis B (HBV), 42% dari hepatitis C (HCV) dan 2%
infeksi HIV; lebih dari 70% suntikan di Fasilitas pelayanan primer
yang tidak perlu.
— Australia : 15% clinical handovers : antara unit / tim perawatan
kesehatan / fasilitas rumah sakit / masyarakat – menyebabkan
KTD.
— USA : > 1 juta peristiwa kegagalan alat kesehatan (medical device
error) setiap tahun, dengan rate 6,3 kejadian / 1000 hari rawat. Juli
1999 - Juni 2000 : 454 383 pasien yang ke IGD akibat cedera yang
terkait alat kesehatan dan 58.000 meninggal di IGD atau dirawat.
— Republik Korea : tahun 2005, 2006 dan 2007, masing-masing 1,8%,
2,7% dan 12% orang yang diwawancarai melaporkan bahwa mereka
mengalami KTD karena obat tradisional .

Arjaty/IMRK/2008

3
 MAGNITUDE IN DEVELOPING COUNTRIES

Meski tidak ada didokumentasi yang baik, Masalah keselamatan pasien di negara berkembang
(ASEAN) :
— Risiko HAI : 2-20 kali lebih tinggi di negara berkembang. Hanya sedikit informasi yang tersedia
tentang surveilens nasional HAI.
— Review terkini :, SSI merupakan infeksi yang paling banyak terjadi di negara berpenghasilan
rendah - menengah 1,2 - 23,6 / 100 prosedur bedah dan 11,8% dari Laporan Insiden.
— Negara maju : SSI bervariasi a1,2-5,2%
— Studi terkini : tentang perkiraan beban perawatan yang tidak aman (burden of unsafe care) : 421 juta
pasien rawat inap di seluruh dunia setiap tahun dan sekitar 42,7 juta mengalami KTD yg tdd dari 7
tipe :
1. kejadian obat yang merugikan,
2. infeksi saluran kemih terkait kateter,
3. infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter,
4. pneumonia nosokomial,
5. emboli trombo vena,
6. jatuh dan
7. ulkus dekubitus (tekanan),
Kejadian2 ini telah Seluruh dunia : sekitar 2/3 dari semua KTD mengakibatkan 23 juta kecacatan
(disability) / tahun dan 2/3 nya dan kecacatannya terjadi di negara2 berpenghasilan rendah &
menengah

Magnitude in developing countries

— Setiap tahun suntikan yang tidak aman (unsafe injections) menyebabkakan 1,3 juta kematian
terutama karena HBV, HCV dan HIV. Diperkirakan bahwa orang2 di negara berkembang
menerima rata2 1,5 suntikan / tahun dan 50% dari suntikan itu 'tidak aman'. Praktek-praktek
yang tidak aman termasuk :
— reuse jarum suntik yang tidak steril
— pengumpulan dan pembuangan peralatan injeksi bekas yang tidak benar yang menyebabkan petugas dan
masyarakat terpapar risiko cedera akibat jarum suntik .
— Menurut penelitian India Clinical Epidemiology Network (IndiaCLEN), rata2 di India, setiap
orang menerima 5,8 injeksi/ tahun dan hampir 2/3 injeksi diberikan dengan cara yang tidak aman
(62,9%).
— Negara2 di ASEAN : >1000 metrik ton limbah layanan kesehatan setiap hari termasuk limbah
injeksi yang tidak dibuang dengan benar. Di beberapa negara, pembuangan yang tidak aman à
penjualan kembali peralatan bekas secara ilegal.
— Setidaknya 50% alat kesehatan tidak dapat digunakan atau hanya dapat digunakan sebagian
sehingga menyebabkan diagnosa dan perawatan substandar (WHO). Meskipun ASEAN termasuk
produsen besar alat kesehatan yang diekspor ke seluruh dunia, alat yang dijual di pasar domestik
sering dibuat tidak sesuai peraturan dan mungkin tidak memenuhi standar internasional.
— Di negara berkembang terjadi kasus obat palsu dan obat di bawah standar 77% dari semua kasus
yang dilaporkan dan terjadi > 50% dari semua obat yang diresepkan, dispensing atau dijual
secara global tidak dapat dibenarkan.

4
 Inisiatif & Program Keselamatan Pasien (WHO)

— Resolusi WHO 55.18 tentang Quality of care : keselamatan pasien :

Meminta Negara2 Anggota memberikan perhatian kepada masalah
keselamatan pasien, membangun dan memperkuat sistem berbasis ilmu
pengetahuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan Quality of care ,
termasuk monitoring obat, alat kesehatan dan teknologi.
— Oktober 2004: Aliansi Dunia untuk Keselamatan Pasien (WHO) : Enam
area tindakan.
— Tahun 2009: Aliansi berubah menjadi Program Keselamatan Pasien dan
terintegrasi menjadi salah satu Program reguler WHO. Program
keselamatan pasien mengimplementasikan 12 program dan proyek khusus.

IOM (2000):
44.000 –
98.000
Adv event
Estimasi
biaya: $17 -
$50 milyar
Meninggal krn :
KLL :
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)

5
 FRAME WORK
Arjaty@IMRK

IOM : To Err is Human

Building a Safer Health System

Redesign
Fear of system
Blame (Improve)

Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis

REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR &

SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
Arjaty/IMRK/2008

DOMAINS OF QUALITY
Meeting
customer
“Safety” :
Best practice, value &
reduce risk
EBM expectati
ons

Practice consistent with

Safe Customization
Current medical knowledge

Arjaty/IMRK/2008

6
 STOP
PERSON Focuses on
the errors & violations Of
APPROACH :
individuals

Who ?

Process of care Patient Health

Input Health Impact Outcome
Activities Services

Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole

Setiap orang harus waspada dan

Bukan berarti semua orang dapat melakukan bertanggung jawab terhdp
kecerobohan apa yg dikerjakan
Arjaty/IMRK/2008

SENTINEL EVENT VS CLINICAL ERROR

— Sentinel event : an unexpected occurrence resulting in death
or serious physical or psychological injury (include loss limb or
function) or the risk thereof (any process variation for which a
recurrence would carry a significant chance of a serious adverse
outcome).
— Clinical Error : a commission or an omission with potentially
negative consequences for the patient that would have been
judged incorrect by skilled and knowledgeable peers at the time
it occurred
— Clinical Error and Sentinel Event NOT SYNONYMOUS.
— Tidak semua sentinel event disebabkan oleh Clinical eror dan
Tidak semua clinical error menyebabkan Sentinel event.

7
 Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
— Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit
yang mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi
dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
— Kematian atas bayi cukup bulan; dan
— Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit.

2/3/20 arjaty Daud/IMRK/QPS/2017 15

Definitions
Response
Actual SE
Examples

JCI can review RCA SE Patient death from medication

Add to SE Database Policy misadministration
"reviewable"
Conduct RCA Significant
Not subject to SE misadministration
definition Adverse events -- patient survives
Evaluate process "Important single events"
at triennial survey

Full range of
On-going data Near Miss events, Majority of
collection medication
errors

High Risk
Processes

8
 MEDICAL ERROR
Slips

Error in
Arjaty/IMRK/2010 Execution 17

Similar Vials: Similar Vials:

Cefazolin and Atropine &
Vecuronium Phenylephrine

18

9
 Medication Cart Drawer

19

Arjaty/IMRK/2008

10
 Hati-hati .....
SEDACUM & ROCULAX

Arjaty/IMRK/2008

Poor handwriting

Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Arjaty/IMRK/2008

11
LOOK ALIKE SOUND ALIKE

Arjaty/IMRK/2008

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

Arjaty/IMRK/2008

12
Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

13
Examples

Intended dose of 4 units in patient history

interpreted as 44 units. “U” should be
written out as “unit.”

Arjaty/IMRK/2008

Examples

Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4

mg from medication order. Should be
written as “0.4 mg.”

Arjaty/IMRK/2008

14
Examples

Intended recommendation of “less than 10”

was interpreted as 4. “<” should be written out
as “less than.”

Arjaty/IMRK/2008

Using Technology to Reduce Medication error

CPOE or BPOC / BBCR

— Sejak laporan IOM tahun 1999 ,

penggunaan CPOE telah membantu
mereduksi medication errors.
Penelitian menunjukkan CPOE
mereduksi error sebesar 55%.
— Idealnya, pemesanan ini diintegrasikan
dengan informasi lain dari pasien spt
pemeriksaan laboratorium.

Arjaty/IMRK/2008

15
Wayne meninggal dunia di “QUeen’s Medical Center”,
Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah diberi
“Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang
belakang. Yang harusnya disuntikkan di tulang
belakang adalah “Cytosine”.

Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah

mengakui secara tidak sengaja “membunuh” pasien
leukemia yang usianya sangat muda.

Arjaty/IMRK/2008

Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut

Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
Pasien.

• kejadian yg tidak • mengakibatkan atau

Pasien disengaja & • berpotensi
• kondisi mengakibatkan
cedera yang dapat
dicegah

16
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

1. Sentinel event
2. KTD
3. KTC
4. KNC
5. KPC

Arjaty/IMRK/2008

Laporan Insiden Internal dan

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan
Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan insiden keselamatan pasien KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KNKP setiap Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

Arjaty/IMRK/2008

17
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
UNIT
KMKP
HOSPITAL DIREKTUR
CEO KNKP
IHPSC
PERSI
ATASAN
LINE MANAGER

INCIDENT
ADVERSE REPORT
INSIDEN
EVENT /
NEARMISS
48 HOUR

LINE
MANAGER

Grading
A
TANGANI
TAKE
PASIEN
ACTION

BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCA
INVESTIGATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

REKOMENDASI
A+ B =C
RECOMENDATION

Analysis /
Regrading

RCA B
EXTERNAL
LAPORAN EKSTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)

Arjaty/IMRK/2008

ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal Reporting

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu
Tim Investigasi
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi
Ke Komite Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk Pembelajaran
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan / Instalasi

Arjaty/IMRK/2008

18
 JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian
atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
Arjaty/IMRK/2008

JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah

19
 JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

0r

Arjaty/IMRK/2008

20
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?
— Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya

— Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya

Arjaty/IMRK/2008

DO & DON’T

— JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

— JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow
up atau ditanda tangani
— JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
— JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
— JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
— CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

Arjaty/IMRK/2008

21
 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KTC
Arjaty/IMRK/2008

22
 Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium

Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

23
 Arjaty/IMRK/2008

Perilaku
Pasien

Arjaty/IMRK/2008

24
 Arjaty/IMRK/2008

Sistem Pelaporan IKP Eksternal

• Akses website KKPRS yaitu :

http://www.yankes.kemkes.go.id
(Shortcut : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sp2rs/p_safety)
• Klik banner Patient Safety
• Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan
yaitu: username dan password
• Username yaitu nomor kode registrasi RS
• Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan
mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui
email patientsafetykemkes@gmail.com

25
 Permohonan Username dan Password
Kepada Sekretariat KNKP
Kementerian Kesehatan RI
Di Jakarta

Email :
patientsafetykemkes@gmail.com
dan dibalas paling lambat 2 x 24
jam (hari kerja)

Contact Person :
Drg Dahlia. 0811 196 1992

51

www.yankes.kemkes.go.id

26
541

27
 kode RS

password

28
29
SENTINEL

KTC
KPC

Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

30
Safety begins with you
Don’t wait for someone else

Arjaty/IMRK/2008

31