Datos Patronímicos

Nombre D.S (Dora Saravia)

C.I:2.948.726-3
Edad: 64 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Viuda
Grupo Familiar: Tiene 2 hijos y pareja pero vive sola.
Vivienda: de material con techo de chapa, cuenta con luz eléctrica, agua potable y saneamiento.
Procedencia: Belvedere Montevideo
Trabajo: Jubilada de Empleada Domestica, pensionista.
Estudios: Primaria completa. Secundaria incompleta
Fecha de ingreso: 3/8/2010
Modo de ingreso: Deambulando acompañada por un hijo
Fecha de valoración: 3/8/2010
Antecedentes familiares: Madre Artritis Reumatoidea
Antecedentes Personales: Gastritis, Lumbalgia
Antecedentes Quirúrgicos: Apendicetomía en el año 1989
Motivo de ingreso: Dolor Abdominal
Diagnostico medico:

Tratamiento medico: Buscapina Compuesta 1 amp i/v cada 8 hs

Ranitidina 1 amp i/v cada 12 hs
Primperan 1 amp i/v cada 8 hs
SGF 1000 cc + 2 g de KCl en 8 hs (40 gotas/ min.)

Primera impresión: Usuaria de buen aspecto general, aseada impresiona sobrepeso; acompañada por familiar,
facies de dolor y estado nauseoso, a pesar de lo cual es colaboradora y dispuesta al dialogo.
Motivo de consulta: manifiesta dolor abdominal, tipo puntada en hipocondrio derecho que irradia hacia la
espalda, nauseas y chuchos de frío desde hace 2 días.
Actividades vitales:
T Ax: 38,2 °C
Modelo respiratorio:
Amplitud: hiperpnea
FR: 24 rpm
Ritmo: regular
Simetría: simétrica, ventilan bien ambos campos pulmonares
Estado cardiovascular:
FC: 88 lat/min
Ritmo regular bien golpeado
Pulsos periféricos presentes
Relleno capilar normal
PA: 130/80
 VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

Patrón 1_ Percepción- Manejo de la salud

La usuaria manifiesta conocer sus patologías crónicas, conoce sus limitaciones físicas y dieta recomendada.
No posee hábitos tóxicos.
Cumple con los tratamientos indicados.

Patrón 2_ Nutricional- metabólico

Realiza 4 comidas diarias con 2 o 3 colaciones al día.

Preferencias: lácteos, verduras y frutas, identifica alimentos que le producen acidez.
Ingesta de líquidos: 2 a 3 litros por día
Talla: 1,54 cm
Peso: 68 Kg.
IMC: 28.7 Sobrepeso
Boca: Piezas dentales incompletas, prótesis superior completa, inferior parcial con piezas dentales sanas.
Higiene bucal luego de cada comida.
Lengua seca y saburral.
Piel calida, seca, “piel de gallina”.
Mucosas: normocoloreadas.
Pliegues cutáneos: reactivos.

Patrón 3_Eliminación

Urinaria: refiere orinas oscuras, en cantidad “normal”, 5 o 6 veces al día, sin ardor ni dolor al orinar.
Intestinal: una vez al día materias normocoloreadas y de consistencia firme.
Sudoración: normal

Patrón 4_ Actividad-Ejercicio

Usuaria autoválida, realiza las actividades de la vida diaria sin ayuda, se ve limitada por el dolor lumbar el cual
manifiesta “no le permite hacer gimnasia” como ella quisiera.

Patrón 5_Sueño-Descanso

Duerme 6 horas diarias.

Manifiesta cambios de posición frecuentes durante el descanso. No toma medicación para dormir.

Patrón 6_Cognitivo-Perceptivo

Usuaria orientada en tiempo, espacio y persona.

Nivel de conciencia alerta.
Conducta cooperadora.
Memoria reciente y remota conservada.
Organización del pensamiento: lenguaje coherente y organizado.
Expresión del lenguaje: Utilización adecuada del idioma, utiliza dichos populares en sus diálogos.
Cantidad, velocidad y volumen normal.
Tono y modulación: tranquilo.
Neurosensorial:
Función visual alterada: usa lentes para “ver de cerca”
Resto no percibe alteraciones.
Refiere dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que irradia hacia la espalda que calmo con antiespasmódicos
vía oral hasta el día de ayer hoy ya no calmo.

Patrón 7_Autopercepción- Autocuidado

Reactividad emocional adecuada al contexto.

Tonalidad afectiva agradable.
Percepción de la imagen corporal ajustada a la realidad.
Actitud frente a su cuerpo aceptación con deseos de mejorar.
Autodescripción de si mismo adecuada a la realidad.
Autoevaluación general y competencia personal positiva.

Patrón 8_ Rol-Relaciones

Independencia física, económica y psicosocial total.

Percepción sobre el rol y responsabilidades: satisfactorio.
Relaciones familiares sin problemas, “vive sola por voluntad propia” esta en contacto permanente con sus hijos
y pareja.
Integra “Taller de manualidades” de la cooperativa donde vive con los que realiza excursiones ,bingos, etc.

Patrón 9_Sexualidad-Reproducción

Identidad sexual: Heterosexual

Menopausia a los 48 años aprox.
Embarazos: 2 hijos vivos, partos normales vaginales.
Se realiza autoexamen de mamas y concurre a realizarse chequeo ginecológico 1 vez al año.
Tiene una vida sexual activa con la misma pareja desde hace 10 años “satisfactoria y frecuente a pesar de no
convivir”.

Patrón 10_ Adaptación-Tolerancia al estrés

Estado de ansiedad/ tensión controlado.

Sentimientos asociados seguridad y tranquilidad.
Siente que puede manejar bien las situaciones de estrés y se considera muy apoyada por sus hijos, su pareja
y amigos.

Patrón 11_Valores-Creencias

Es católica pero no practicante habitual. En momentos difíciles de su vida se apoyo mucho en la religión.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

PATRON 1_PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD

* Etiqueta diagnostica: Riesgo de infección Código 00004
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
Factores de riesgo: . Procedimientos invasivos.
Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, estasis de los
líquidos corporales, cambio del pH de las secreciones, alteración del peristaltismo).
NOC (Objetivos)
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
1807 Conocimiento: control de la infección.
1902 Control del riesgo.
1908 Detección del riesgo.
NIC (intervenciones)
1876 Cuidados del catéter urinario.
3660 Cuidados de las heridas.
5622 Enseñanza: sexo seguro.
6530 Manejo de la inmunización – vacunación.
6540 Control de infecciones.
6550 Protección contra las infecciones.

PATRON 2 _ NUTRICIONAL- METABOLICO

* Etiqueta diagnostica: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Código 00001
Factores relacionados: Aporte de nutrientes que excede a las necesidades metabólicas
Características definitorias: peso corporal superior al ideal, sedentarismo.
Plan de acción:
NOC (Objetivos)
1612 Control de peso
1802 Conocimiento dieta
NIC (intervenciones)
0200 Fomento del ejercicio.
1100 Manejo de la nutrición
1280 Ayuda para disminuir el peso.
4360 Modificación de la conducta
4420 Acuerdo con el paciente
5246 Asesoramiento nutricional.
5614 Enseñanza: dieta prescrita

*Etiqueta diagnostica: Nauseas Código 00134

Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que
puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
Factores relacionados:
Características definitorias: . Informe de nauseas (“tener el estómago revuelto”). . Sensación de nauseosa.
NOC (Objetivos)
0602 Hidratación
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
2100 Nivel de comodidad
2103 Gravedad del síntoma.
NIC (intervenciones)
1450 Manejo de las nauseas
1570 Manejo del vomito
2080 Manejo de líquidos/electrolitos
2380 Manejo de la medicación

*Etiqueta diagnostica: Hipertermia Código 00007

Elevación de la temperatura corporal por encima del rango norma.
Características definitorias: aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal, taquicardia, taquipnea
y calor al tacto.
Factores relacionados: enfermedad
NOC
0602 Hidratación.
1902 Control del riesgo.
1908 Detección del riesgo.
NIC
3900 Regulación de la temperatura
4120 Manejo de líquidos.
6480 Manejo ambiental.
6680 Monitorización de los signos vitales.

PATRON 3 _ELIMINACION
PATRON 4_ ACTIVIDAD-EJERCICIO
PATRON 5_SUEÑO-DESCANSO
*Etiqueta diagnostica: sueño Código

PATRON 6_COGNITIVO –PERCEPTUAL

*Etiqueta diagnostica: Disposición para mejorar los conocimientos Código 00161
La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada-
Características definitorias: Manifiesta interés en el aprendizaje; explica su conocimiento del tema.

*Etiqueta diagnostica: Dolor agudo Código 00132

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos
(International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.
Factores relacionados: . Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos).
Características definitorias: . Informe verbal o codificado, . Máscara facial, Observación de evidencias
NOC
1605 Control del dolor.
2101 Dolor: efectos nocivos
2102 Nivel del dolor.
NIC

1380 Aplicación de calor o frío.

1400 Manejo del dolor.
2210 Administración de analgésicos.
2380 Manejo de la medicación
5230 Aumentar el afrontamiento.
6482 Manejo ambiental: confort.

PATRON 7_AUTOPERCECPCION-AUTOCONOCIMIENTO
PATRON 8_ ROL-RELACIONES
PATRON 9_SEXUALIDAD- REPRODUCCION
PATRON 10_ ADAPTACION- TOLERANCIA AL ESTRÉS
PATRON 11_ VALORES- CREENCIAS
Etiqueta diagnostica: Deterioro de la integridad cutánea Código 00046????