NORMAS DE COLHEITA DE PRODUTOS

PARA EXAME MICROBIOLÓGICO

José Artur Paiva #, Anabela Quelhas Boavista ##

# Assistente Graduado
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente da Urgência
Hospital de S. João

## Enfermeira Chefe
Enfermeira da Comissão de Controlo de Infecção
Hospital de S. João

Introdução
Não é possivel referirmo-nos às técnicas de colheitas para exames
microbiológicos em cuidados intensivos sem as enquadramos no contexto da
avaliação etiológica da febre em doentes internados em cuidados intensivos. De facto,
ocorre febre em 29 a 36% dos doentes hospitalizados (1, 2, 3) e ainda mais
frequentemente no ambiente de cuidados intensivos. Acresce que todos nós usamos
muito do tempo das nossas visitas clínicas discutindo e argumentando acerca da
avaliação do doente com febre, definindo o algoritmo de diagnóstico para identificar a
causa da febre, tanto em termos de localização como de etiologia microbiológica, e,
finalmente, decidir a melhor estratégia terapêutica.
A primeira dificuldade coloca-se, desde logo, na definição de “febre”. Esta
definição é evidentemente, senão arbitrária, pelo menos empírica. Na esmagadora
maioria das unidades anglo-saxónicas utiliza-se o valor 101ºF (38,3ºC) como valor-
limite, mas faz todo o sentido que entre nós, utilizadores da escala de Celsius, seja o
valor 38ºC o escolhido, considerando febril todo o doente com temperatura superior a
este valor, como aliás também é proposto por alguns autores anglo-saxónicos (1, 4). A
forma mais correcta de avaliar a temperatura é através de um termistor intravascular
ou vesical, mas é aceitável a utilização de sensores electrónicos na boca, canal
auditivo externo ou recto. A avaliação axilar não deve ser utilizada.
Pode existir infecção em doentes apiréticos, mas o aparecimento “de novo” de
temperatura superior a 38ºC é razão para fazer arrancar uma série de atitudes e
procedimentes destinados a diagnosticar, suspeitar ou excluir infecção. Numa época
em que a utilização de recursos merece atenção e escrutínio cuidadosos, todos os
casos de febre em cuidados intensivos devem ser avaliados de forma sensata,
ponderando a relação “custo-eficácia”. Esta investigação deve iniciar-se e deve radicar
numa avaliação clínica minuciosa, nomeadamente através de história clínica e exame
físico irrepreensíveis, que tantas vezes são esquecidos ou aligeirados nos ambientes
sofisticados e tecnológicos das nossas unidades, com prejuízos incalculáveis para o
hospital e, sobretudo, para o doente. Desde logo há que decidir se a etiologia da febre
é infecciosa ou não infecciosa, uma vez que são múltiplas as causas de febre não-
infecciosa em cuidados intensivos (quadro 1).

Quadro 1: Causas de febre de etiologia não-infecciosa (5-9)

1) Relacionada com fármacos
a) por hipersensibilidade
- beta-lactâmicos
- fenitoína
b) por inflamação no local de ministração
- eritromicina
- cloreto de potássio
- anfotericina B
- citotóxicos
c) por alteração da termoregulação
- tiroxina
- atropina
- adrenalina
- butirofenonas
- fenotiazinas
- anti-histamínicos
- anti-parkinsónicos
d) por síndroma de abstinência
- benzodiazepinas
- barbitúricos
2) Relacionada com outras terapêuticas
- transfusões de eritrócitos
- transfusões de plaquetas
 - antibióticos (reacção tipo Jarish-Herxheimer)
3) Relacionada com estados inflamatórios não-infecciosos
- tromboflebite a fármaco
- trombose venosa profunda
- enfarte pulmonar
- embolia gorda
- enfarte agudo do miocárdio
- fase fibroproliferativa de ARDS
- hipertireoidismo
- insuficiência suprarrenal aguda
- hemorragia subaracnoideia
- rejeição de transplante

Se esta avaliação clínica indicar a possibilidade ou a certeza de existência de

infecção, deve realizar-se avaliação imagiológica e laboratorial adequada, e baseada
nos dados clínicos.
Cada unidade deve definir a sua própria política de avaliação de febre, tendo
em conta o tipo de unidade (médica, cirúrgica, polivalente, queimados), a população
de doentes (imunodeprimidos ou imunocompetentes; pediátricos, jovens ou idosos),
epidemias recentes (diarreia por Clostridium difficile ou Enterococcus vancomicina-
resistentes) ou patogéneos endógenos (Staphylococcus aureus meticilino-resistentes).
Ao longo deste capítulo, tentaremos abordar não só as normas e técnica de
colheita de produtos para exame microbiológico, mas também as indicações para a
sua realização. A capacidade de integrar uma enorme quantidade de informação e
dados para obter um diagnóstico clínico e etiológico e consequentemente elaborar um
plano terapêutico adaptado ao problema e ao doente individual representa, no fundo,
a essência e a arte da medicina de cuidados intensivos (10).

1-Técnica de colheita de hemocultura (11-20)

Indicações
Devem ser obtidas hemoculturas em todos os doentes com febre em que não
possa ser excluida uma causa infecciosa e também em doentes normo ou
hipotérmicos em que a clínica sugere infecção.
Habitualmente recomenda-se a obtenção de duas hemoculturas de
venipunções em locais diferentes e intervaladas de pelo menos 10 minutos. Ressalva-
se que pode ser necessário encurtar este intervalo de tempo em doentes muito
críticos, com necessidade de iniciar antibioterapia emergente.
Aconselha-se habitualmente a não colher de um cateter venoso ou arterial, mas
se a venipunção for dificil e se o doente tiver um destes cateteres, a segunda cultura
pode ser obtida através dum cateter ao mesmo tempo da cultura obtida por
venipunção. Nesse caso, deve ser usado o cateter introduzido mais recentemente
para reduzir o risco de contaminar a hemocultura com microrganismos que colonizam
o cateter e, sempre que possivel, a via proximal.
Deve ser obtido um segundo par de hemoculturas dentro das primeiras 24
horas do episódio febril.
Após as 24 horas iniciais, devem ser colhidas hemoculturas adicionais
baseadas no juizo clínico, nomeadamente quando houver forte suspeita de bacteremia
ou fungemia.
Notas
Uma hemocultura significa uma colheita (amostra dum local num dado
momento), independentemente do n.º de frascos a inocular.
 A sensibilidade da cultura de sangue depende sobretudo do volume de sangue
colhido. Pelo menos 10 a 15 mL de sangue devem ser colhidos para cada
hemocultura, de modo a satisfazer a relação de 1 mL de sangue para 5 mL de meio
em cada frasco (pelo menos 5 mL em cada frasco).
Hemoculturas colhidas através de cateter venoso central combinadas com
hemocultura colhida percutâneamente são especialmente úteis se o crescimento
bacteriano poder ser quantificado, mas este tipo de culturas quantificadas não devem
fazer parte da rotina normal de avaliação do doente febril, devendo ser reservadas
para situações especificas.
1.1. Por punção de veia periférica
Material
! seringa de 20 ml
! agulha de 20 G
! álcool a 70%
! antisséptico iodado
! frascos de hemocultura
! compressas estéreis
! luvas esterilizadas
Técnica de colheita
1- Realizar lavagem asséptica das mãos e calçar luvas
2- Eleger a ou as veias a puncionar
3- Desinfectar a borracha do frasco de hemocultura com álcool a 70% e deixar secar
(cerca de 1 minuto)
4- Desinfectar o local a puncionar em 2 tempos
4.1 - limpar c/ álcool a 70% e deixar secar
4.2 - desinfectar a pele c/ iodopovidona do centro para a periferia e deixar
secar durante 2 minutos
4.3 - se o doente for alérgico ao iodo, pode-se obter desinfecção da pele com
duas passagens de alcool a 70%
5- Não voltar a palpar a veia
6- Colher sangue: 5 a 10 ml/frasco no adulto e 2 ml/frasco na criança
7- Inocular os frascos com a máxima assepsia possível, mas sem haver necessidade
de trocar a agulha de punção por uma agulha estéril
8- Desinfectar novamente as tampas dos frascos com alcool a 70%
9- Remover a iodopovidona da pele do local de punção com alcool a 70%
10- Rotular e identificar a amostra, nomeadamente indicando se é amostra
periférica ou colhida através de cateter venoso central e/ou se é a 1ª, 2ª ou 3ª
hemocultura.
11- Enviar rapidamente para o laboratório
1.2. Através de cateter venoso central
Material
! seringa de 20 mL
! seringa de 10 mL
! soro fisiológico
! alcool a 70%
! agulha de 20G
! compressas esterilizadas
! frascos de hemocultura
! luvas esterilizadas
Técnica de colheita
1- Realizar lavagem asséptica das mãos e calçar luvas
2- Desinfectar a borracha do frasco de hemocultura com alcool a 70º
3- Fechar a via do soro, se houver
4- desinfectar a entrada da via do cateter com alcool a 70%
5- Aspirar o conteúdo do prolongamento até se obter 5 mL, rejeitar esta seringa
6- Com uma nova seringa, colher a quantidade de sangue desejada
7- Lavar o sistema com soro fisiológico
8- Restabelecer a perfusão

2- Técnica de colheita de urina (11-15)

Indicações
Deve ser colhida urina para exame microbiológico em todos os doentes com
febre em que não pode ser excluida uma causa infecciosa e também em doentes
normo ou hipotérmicos em que a clínica sugere infecção.
2.1. No doente algaliado
Nota inicial: No doente algaliado a colheita de urina para exame microbiológico deve
ser efectuada pela válvula de colheita (urine port) de urina incorporada nos sistemas
de drenagem. Se o sistema não tiver válvula, a colheita deve ser realizada por picada
na borracha do sistema.
Material
! seringa de 10 ml
! agulha de 23 G (agulha fina para não deteriorar a membrana)
! álcool a 70%
! frasco de colheita
! luvas
Técnica de colheita
1- Clampar 3 a 4 cm abaixo da válvula de colheita, mais ou menos 20 min (depende
do débito urinário)
2- Realizar lavagem asséptica das mãos e calçar luvas
3- Abrir a seringa e adaptar a agulha
4- Limpar a membrana da válvula de colheita c/ álcool a 70%
5- Puncionar a membrana e aspirar 2 a 5 ml
6- Colocar de imediato a urina no frasco do Laboratório
7- Enviar rapidamente a amostra para o Laboratório para evitar multiplicação
bacteriana
8- Se o transporte da urina demorar mais de uma hora, refrigerar a amostra
Interpretação
Não é conhecida a quantidade de bactérias urinárias suficientes para causar
uma infecção do tracto urinário. A maioria das infecções do tracto urinário associadas
4
à algalia ocorrem com contagens superiores a 10 cfu/mL e com existência de piúria
(por teste de fita ou por estudo do sedimento urinário), pelo menos em doentes não-
neutropénicos. A interpretação dum exame microbiológico de urina em doentes de
cuidados intensivos é, assim, dificil, não existindo critérios claros de afirmação de
infecção urinária na ausência de piúria substancial ou de culturas de urina e de
sangue concordantes. Deve ser sempre avaliada a existência de piúria
simultaneamente com a colheita para exame microbiológico.
2.2. No doente com colector urinário
Antes da colocação do saco colector de urina deve proceder-se à lavagem com
água e sabão da área uretral na mulher e da glande e sulco balano- prepucial no
homem e secar muito bem a pele. Na criança, se esta não urinar no período de 45
min, o saco deve ser removido e o procedimento de limpeza repetido.

3- Técnica de colheita de secreções traqueo-brônquicas (11-15;

21,22)
Indicações
Devem ser obtidas amostras de secreções traqueo-brônquicas para exame
microbiológico sempre que um doente apresenta quadro clínico ou radiológico que
levante a suspeita de infecção respiratória.
Notas:
A aspiração traqueal requer uma técnica asséptica rigorosa.
Para facilitar a remoção das secreções pode-se:
humidificar o ar inspirado
estimular a musculatura torácica e abdominal
mobilizar o doente
se e só se não for possivel obter uma adequada amostra pode-se instilar 5
cm de soro fisiológico pelo tubo ou cânula e ventilar uns segundos com
AmbuÆ
Tipicamente a pressão de aspiração não deve ser superior a 80 mm Hg ≅
107 milibares ≅ 109 cm H2O. Pressões mais elevadas não melhoram a
aspiração e podem provocar lesão traumática.
A aspiração deve ser limitada a 10-15 segundos.
Interpretação
É importante o laboratório realizar microscopia do espécimen colhido para
avaliar a presença e quantidade de células epiteliais e de leucócitos. Se
predominarem as primeiras a amostra representa apenas saliva, enquanto que se
predominam os leucócitos as secreções são realmente do tracto respiratório inferior.
este dado é fundamental para a valorização dos microrganismos encontrados como
colonizantes ou patogéneos. O uso de culturas quantitativas pode também contribuir
para essa distinção.
3.1. Por aspiração através de tubo naso- ou oro-traqueal
Material
! luvas esterilizadas
! “Kit” de sonda de aspiração de secreções
! luva de palhaço
Técnica de colheita
1- Realizar lavagem asséptica das maõs
2- Utilizando técnica asséptica rigorosa, abrir o estojo da sonda de aspiração e calçar
luvas. Se estiver a fazer o procedimento sozinho, abrir a sonda e as luvas, calçando
uma luva de palhaço na mão não dominante e uma luva esterilizada na mão
dominante.
3- Utilizando a mão dominante (estéril) remover a sonda da embalagem enrolando-a
na mão - para que ela não possa entrar em contacto com qualquer objecto não
esterilizado
4- Utilizar a mão não estéril, para desconectar o ventilador, segurar o tubo
endotraqueal para evitar movimentos desnecessários e ajustar as pressões de
aspiração.
5- Introduzir a sonda delicadamente sem corrente de aspiração - obstruir a válvula
controladora com o polegar da mão não estéril - até encontrar resistência. No
adulto, a sonda pode ser introduzida cerca de 45 a 55 cm.
6- Com a mão dominante, retirar a sonda com movimentos de rotação e aspiração
intermitente, pela remoção e recolocação do polegar da mão não dominante na
válvula controladora.
7- Desadaptar a sonda do frasco de mucosidades
8- Enviar para o Laboratório para processamento nas duas horas seguintes
3.2. Por aspiração através de cânula de traqueostomia
Técnica de colheita
1- Realizar lavagem asséptica das mãos
2- Aspirar a cavidade oral e inutilizar a sonda
3- Calçar luvas esterilizadas
4- Introduzir a sonda delicadamente sem corrente de aspiração - se a cânula for
fenestrada coloca-se a cânula interna própria para aspiração - e proceder de modo
igual à técnica de colheita de aspiração de secreções traqueo-brônquicas através
de tubo naso- ou oro-traqueal
3.3. Por broncofibroscopia
A fibrobroncoscopia não deve ser utilizada por rotina, uma vez que é cara ,
requer conhecimento e experiência técnica especifica e tem algumas complicações
potenciais. A sua utilidade é, no entanto, variável, dependendo do patogéneo e da
técnica. Pode ser especialmente útil para detecção de alguns patogéneos como o
Pneumocystis carinii, cytomegalovirus e Mycobacterium spp e em doentes
seleccionados, especialmente o doente imunodeprimido.

4- Técnica de colheita de líquido cefaloraquidiano (11-15; 23-25)

Indicações
Deve ser obtida amostra de liquido cefaloraquidiano sempre que se suspeite de
infecção do sistema nervoso central.
Contra-indicações
Doentes com sinais neurológicos focais que sugerem doença acima do foramen
magno, devem realizar TAC ou RMN cerebral antes da punção lombar. Este pode
detectar alterações que contra-indicam a sua realização:
- desvio da linha média
- apagamento das cisternas supra-quiasmática e basilar
- obliteração do 4º ventrículo
- obliteração das cisternas cerebelar e placa quadrigeminal.
Doentes com suspeita de abcesso cerebral não devem ser submetidos a
punção lombar, porque há risco de herniação e a sensibilidade da análise
microbiológica do liquor é demasiado baixa para justificar o risco. O procedimento a
realizar será aspiração do abcesso.
Material
! campos estéreis (1 p/ a mesa e 1 fenestrado)
! mesa auxiliar
! compressas esterilizadas
! luvas esterilizadas
! agulhas de punção lombar
! agulhas subcutâneas
! seringas de 10 ml
! anestésico local
! bata esterilizada
! iodopovidona
! tubos de colheita de análise: 1 de hemograma, 1 de bioquímica e 1 de microbiologia
! material p/ penso compressivo
! foco luminoso
Técnica de colheita
1- Informar o doente sobre o procedimento, de forma a diminuir ansiedade e obter a
sua colaboração.
2- Colocar o doente em posição correcta - decúbito lateral à borda da cama, em
posição fetal, com a cabeça flectida sobre o tórax e membros flectidos sobre o
 abdómen e se possível abraçar estas com os braços; manter esta posição durante
todo o exame.
3- Assinalar a zona, se necessário
4- Realizar lavagem asséptica das mãos e calçar luvas esterilizadas
5- Desinfectar a pele com iodopovidona do centro para a periferia deixando secar.
Após a secagem da pele, a área pode ser limpa de maneira similar com álcool a
70% para melhorar a visão do local.
6- Colocar o campo fenestrado para proporcionar uma área estéril.
7- Colaboração do enfermeiro na preparação do anestésico. Limpar a tampa ou
ampola de anestésico com álcool.
8- Ajudar o doente a manter a posição adequada. Comprovar se está a ventilar
correctamente, especialmente em doentes entubados com baixo nível de
consciência.
9- Picar entre as apófises espinhosas das 3ª e 4ª vértebras lombares, orientando a
agulha anteriormente e com ligeira inclinação cefálica.
10- Ao atingir o espaço sub-aracnoideu, permitir que o liquor flua através da agulha
para os diversos tubos de colheita; o 1º tubo a ser utilizado deve ser o de
microbiologia.
11- Após remoção da agulha, limpe com iodopovidona e aplique penso
compressivo

Bibliografia
(1) Arbo MJ, Fine MJ, Hamsa BH et al: Fever of nosocomial origin: etiology, risk
factors, and outcomes. Am J Med 1993; 95: 5
(2) Filice G, Wiler M, Hughes R et al: Nosocomial febrile illness in patients on an
internal medicine service. Arch Int Med 1989; 149: 319-324.
(3) Mcgowan J, Rose R, Jacobs N et al: Fever in hospitalized patients. Am J Med
1987; 82: 580-6.
(4) Bone RC, Balk RA, Cerra RP et al: Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of of innovative therapies for sepsis. Chest 1992; 101: 1644-
1655.
(5) Beringer PM, Middleton RK: Anaphylaxis and drug allergies. In: Applied
therapeutics: the clinical use of drugs. Young LY, Koda-Kimble MA (eds).
Vancouver, Applied Therapeitcs, 1996; pp 8-10.
(6) Mackowiak PA, Lemaistre CF: Drug fever: a critical appraisal of conventional
concepts. Ann Int Med 1987; 106: 728-33.
(7) Cunha BA: Drug fever: the importance of recognition. Postgrad Med 1986; 80: 123-
129.
(8) Mackowiak PA: Drug fever. In: Fever – basic mechanisms and management.
Mackowiak PA (Ed). New York, Raven Press; 1991, pp255-265.
(9) Meduri GU, Mauldin GL, Wunderkind RG, et al: Causes of fever and pulmonary
densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia.
Chest 1994; 106: 221-235.
(10) Shellito J: Cooking in the intensive care unit: evaluation of the febrile patient. Crit
Care Med 1998; 2: 216-217.
(11) Murray PR et al: Manual of Clinical Microbiology. 6th ed ASM Press; 1995.
(12) Enfermagem Básica: Teoria e Prática. Direcção do projecto clínico Patricia
Dwyer Schull; São Paulo; Editora Rideel Lda; 1996.
(13) Whaley e Wong: Enfermagem Pediátrica: elementos essenciais à intervenção
efectiva, 2ª ed., Rio de janeiro, Editora Guanabara, 1989.
(14) Tucker SM et al. Patient Care standards. 2th ed. The C.V. Mosby Company,
1980.
(15) O’Grady NP, Barie PS, Bartlett J, Bleck et al. Practice parameters for evaluating
new fever in critically ill adult patients. Crit care Med 1998; 26: 392-408.
(16) Leisure MK, Moore DM, Schwartzman JD et al: Changing the needle when
innoculating blood cultures: a no benefit and high risk procedure. JAMA 1990; 26:
2111-2112.
(17) Ilstrup DM, Washington JA: The importance of volume of blood culture in the
detection of bacteremia and fungemia. Diagn Microbiol Infect Dis 1983; 1: 107-110.
(18) Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in adults: consequences of
culturing an inadequate volume of blood. Ann Int Med 1993; 1199: 270-272.
(19) Washington JA, Ilstrup DM: Blood cultures: issues and controversies. Rev Infect
Dis 1986; 8: 792-802.
(20) Wormser GP, Onorato IM, Preminger TJ et al: Sensitivity and specificity of blood
cultures obtained through intravascular catheters. Crit Care Med 1990; 18: 152-
156.
(21) Fagon JY, Chastre J, Hance AJ et al: Detection of nosocomial lung infection in
ventilated patients. Use of a protected specimen brush and quantitative techniques
in 147 patients. Am rev Respir Dis 1988; 138: 110-116.
(22) Niederman MS, Torres a, Summer W: Invasive diagnostic testing is not needed
routinely to manage suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 150: 565-569.
(23) Hayward RA, Shapiro MF, Oye RK: Laboratory testing on cerebrospinal fluid: a
reappraisal. Lancet 1987; i: 1-4.
(24) Gower DJ, Baker AL, Bell WD et al: Contraindications to lumbar puncture as
defined by computed cranial tomography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50:
1071-1074.
(25) Spanos A, Harrel FE Jr, Durack DT: Differential diagnosis of acute meningitis:
an analysis of the predictive value of initial observations. JAMA 1989; 262: 2700-
2707.