‫تصريـــح شـــرفي‬

‫يد(ة)‬ ‫فله الس‬ ‫ي أس‬ ‫ا الممض‬ ‫أن‬

‫‪.......................................................................................................‬‬

‫والحامل لبطاقة التعريف‬ ‫‪ .................................‬بـ‪.............................‬‬ ‫المولود(ة) بتاريخ‬

‫الوطنية‬

‫‪.................................‬‬ ‫اريخ‬ ‫ادرة بت‬ ‫الص‬ ‫‪.........................‬‬ ‫تحت رقم‬

‫‪................................................‬‬ ‫عن‬

‫أصرح بشرفي عن عدم التسجيل أو إعادة التسجيل في الدكتوراه في أي جامعة على المس توى‬

‫الوطني خالل السنة الجامعية ‪...................../.......................‬‬

‫التاريخ ‪......................... :‬‬

‫إمضاء المعني باألمر‬
‫مصادقة البلدية‬