QUESTIONARIO E TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A REALIZACAO DE EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PACIENTES ADULTOS Nome do paciente: RG: ___| Sexo: G Masculine Feminino Data denascimente: =f Telefone: Peso: Setor/ Ramat Exame a ser realizado: Atendlimento: ( ) Ambulatorial_( )lnternado (")PS_(_) Extemo Prezodo () pacente: AS informagdes deste questionério auxiliardo no conduct e ondlise ce seu exame. Estos informagées aurentam a preciséo de seu aiagnéstco permanecerdo em siglo. O exome de tomografiacamputadorizado utilzeo radiagaa ionizante esta rediagdo em doses excessivas pode causor danos ao organisme. Serd permite o presenca de acompanhante dentro da sala de exame para cran¢as, isos e pacientes com risco de queda, recebendo os equipamentos de protegdo rodolégica individual pora minimizer oexposiga0 4 reka. ‘Atencao! Antes deentror na sala de exame, voc deve remover tados os abjetos metdleesincluinda:chaves, celulares,éculs,presihos de cobel,acessrios, maedose outros. © preenchimento deste formulirio & requeride & conferido antes do entrada do paciente na sale de tomogratia computadorizads. £ extremamente importante que este formulsrio ssja preanchide com 0 maximo de preisio. Informagées importantes sobre o paciente 11) Realizou 0 jejum recomendado? Osim CNSo. 2.) € fumante? Sim, h3 quanto tempo? ONso 3.) Tem alergia a medicamentos? sim ONao Quais? 4-) Tem alergia a alimentos? sim Nao Quai S)Temategiolie? ; sin Co cjrevani ioe REE 5m io “Fo Ten 070C (sees umors ost lat Sin quant tengo? One 1) benzos eame no qu ea io ilo mee de conta? 2 Sin No sein spsnou ara aio oder ao antes wtadot Sm oo cusses 2 nao o repo de seni rece? 5m one 109 Tem algum probena de sade dagoscad ene sada bo? Hiern D tewcona Cina caaca—Mbastena gs poplin 0 rotten Otonecoeyence —_ Oboe mis 1D Anemia falciforme |D Feocromocitoma O Hipertensao pulmonar 115 Que moro (eran rca seu dot Ogu et etna? 33) i ealzou utios eames de imagem para ext problema? Sim ONto Em caso positv, qua exe? 439 Trouxe a imagem e/ou 0 laudo? Osim Nao ‘Se nBo trouxe, poderia informar qual foi o resultado? a Digitalizado com CamScanner) J8 passou por algum tipo de cirurgia? Se sim, qual e quando foi? 154) J8 realizou algum destes procedimentos? Quimioterapia: GSim OD N3o Se sim. hi quanto tempo? Radioterapia’ OSim — ON3o Se sim hé quanto tempo? Braquioterapia: CSim N30 Se sim. hi quanto tempo? 165 Ja tabalrou com poeiras inorginicas? O'Sim NGO. se 17-1 Apresenta alguns dos sinas e sintomaslistados abana? {2 Disirbios visuais OTontura T Diminvigse do clfato A Convulsso T Diminuicéo da audicao { Dificuldades para engolir 1 Owe zumbidos Ocefaleia 1 Perda da meméria {2 Formigamento nos membros CD Cirgia ortopédica 2 Nédulos palpaveis? Qual regiso? Qual regido? 18+) Assinale com um X se esté em uso de algum medicamento: Sloqueedor adrenérgico. Ex: Atenolol, Propanolol E Sloqueadorde canal de cilio, Nifedipina ou nicardipina. Ex: Adalat sim TONSo sim:( ) sca (_ )amianto (__) asbesto 1 Dorméncia/fraqueza nos membros 1 Formigamento nos membros Alteracdes hormonais — Dor abdominal pélvica Dor ~ Qual regiso? Hiposlicemiantes a base de metformina (remédio para diabetes) &x: Gluceformin, Amaryl duo, Amar flex, lucovance, Janumet Avandamet, Meguanin, Metfordin, Clridrato de metformin, Metfoxm, , Diaformin, Metformina, Dimefor, Metformin, Formet Galvus,Glbeta, Neo metformin, Glcefor, Starform, Glicomet, Teutoformin, Glifage 2 Digoxina, Digitoxina, 1 Diuréticos de alcas Bx: Furosemida 2 Manitol 1D Outros. citar: Informagées importantes sobre o paciente para minimizar 0 risco de leséo renal CBleulo da taxa de fitragio glomerular 0 Sindrome hepatorenal [Transplant hepstco 1 Proteinuria ra urna Creatisina sca D Hiperaricemia (Got Data da crestinina 1 Portador de lesio renal? Resultado da TF ‘DReslizoucirgia real? Qual Somente para mulheres: A radiagio ionizante nio é recomendada 8 pacientes ou acompanhantes gestar €.0 termo de responsabilidade assinado pela paciente I Ant-inflamatério nao esteroides (AINES) luzida pelo contraste Desidatacso ‘D Diabetes Melitus DHipertensio arterial - | D Cinose hepstica ()eguda_(_ )crénica ()Sim — ( ) N5o ntes, apenas com autorizagio do médico solicitante Data do siltime ciclo menstruak_/_/___Suspeita de gravidez: ()sim ( )ndo (nfo sei Esta amamentando? ( )sim (— )néo Estou ciente que as imagens de meus exames poderso ser enviadas para ac por médicos radiologistas. Atesto que as informacées fornecidas sio verdad tral de laudos, onde serio analisadas e laudadas {ras © autorizo a realizagio do exame. Nome do paciente ou responsivel: ‘Assinatura do paciente ou respansivel Uso restrto da radiologia: Enfermagem: ___COREN Técnico em radiologia: cRTR Médico: CRM: Digitalizado com CamScannerTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ADMINISTRAGAO DE CONTRASTE IODADO NOS EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RAIOS X CONTRASTADO Prezado (a) paciente, Durante os exames de tomografia computadorizada ou raios x contrastado, pode haver a necessidade de administracZo do meio de contraste a base de iodo que ¢ uma solugdo incolor administrada via endovenosa, oral ou retal, com objetivo de melhorar a visualzagio de estruturas e elucidacSo do laudo. A administracio do meio de contraste a base de iodo por via endovenosa é considerada segura, porém, ocasionalmente podem evistic sintomas desconfortaveis como gosto metélico na boca e néuseas, que costumam ser bem tolerados e passam rapidamente sem a necessidade de nenhuma intervengéo. A incidéncia total de reages adversas aos meios de contraste iodados 10 iénico administrados via endovenosa varia entre 1 ¢ 3%, estas sendo a raiora reacGes leves e fisiolbgicas, incluindo sensa¢do de fro, calor, dor no local da injegSo, ndusea com ou sem vorito, dor de cabecs. Reagbes mais, graves podem ocorrer, como reagBes fatais, mas sSo extremamente rares, com incidéncia absivo de 1%, ‘Apesar da incidéncia de reacSes adversas a0 meio de contraste a base de iodo ser muito rara, nossa equipe tem ppreparo para agir prontamente caso seja necessério. Declaro ter lido e compreendido as informacées acima bem como tive oportunidade de esclarecer diividas e discutir 0s riscos da utilizagao do meio de contraste a base de lode. Caso haja necessidade, 0 st. (a) autoriza a administraéio do meio de contraste a base de lodo? © )sim (no Nore do Pacientes_— ‘AssinaturadoPaciente;_—— cena dot econnpar eric) Tasponcs v= aa eee ‘Assinatura do acompanhante/responsével Exame a ser realizado: de de 20, Digitalizado com CamScanner