LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
LB 2
KODE PUSKESMAS : BULAN SEPTEMBER
PUSKESMAS : KABILA BONE TAHUN : 2020
KECAMATAN : KABILA BONE
KABUPATEN : BONE BOLANGO
PROPINSI : GORONTALO

RUSAK/K STOK PEMBERIAN

KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0
1 Air untuk injeksi steril bebas pirogen  vial 20

0 0
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml btl 6

2200 2200 2200

3 Albendazol tablet 400 mg tab 6

450 300 750 105 645

4 Allupurinol 300 mg tab 1

0 0
5 Alopurinol tablet 100 mg tab 15

0 0
6 Amilorid tab 5 mg amp 26

0 0
7 Aminofilin 24 mg/ml tab 26

0 0
8 Aminofillin tablet 200 mg tab 1/23

0 0
9 Amitriptilin tab 25 mg tab 17

2230 600 2830 744 2086

10 Amlodipin 5 mg btl 6

0 0
11 Amoksisiklin sirup Kering 125 mg btl 6

88 88 6 82
12 Amoksisiklin sirup kering forte250 mg/5 ml tab 6

574 100 674 674 0 1000

13 Amoksisiklin tablet 500 mg btl 6

20 20 20
14 Amoksisilin drops 100 mg/ml Tablet 6

0 300 300 300 0 500

15 Amoksisilin tablet 250 mg vial 6

Page 1 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
16 Ampisilin serb inj 250 mg (i.m./i.v) tab 25

1026 500 1526 422 1104

17 Antasida DOEN I tablet kombinasi btl 25

40 10 50 50
18 Antasida DOEN suspensi tube 18
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin + 0 0
19 polimiksin tube 18
Antifungi kombinasi asam benzoat 6 % + asam salisilat 3 0 0 0
20 % salep supp 25

13 13 13
21 Antihemoroid suppostitoria Lenovo: 7
tab
Strong Antiseptic
untuk sterilisasi 0 0
22 Antimigren Ergotamin tartrat + Kafein tab 9
saluran akar
Antiparkinson DOEN tablet kombinasi (benserazid 25 0 0
23 mg + levodopa100 mg) Botol 14
Antiseptik untuk sterilisasi saluran akar (Tehnodent 0 0
24 Cresotin Liquid No.2) lembar 14

0 0
25 Articulating paper tab 17

0 0
26 Asam asetilsalisilat (asetosal) 80 mg  tab 29

745 745 462 283 300

27 Asam Askorbat (vit.C) tablet 50 mg tab 10

0 0
28 Asam folat 1 mg tab 1

0 1500 1500 792 708 500

29 Asam Mefenamat tablet 500 mg btl 18

0 0
30 Asam salisilat lar 0.1 % tube 18

0 0 0
32 Asam salisilat salep 2 %, 5 %, 10% tab 6

196 196 196

33 Asiklovir tablet tab 25

0 0
34 Atapulgit tablet  amp 2/4/25

0 0
35 Atropin Injeksi 0,25 mg/ml  tab 4/25

0 0
36 Atropin tablet 0,5 mg set 14

0 0
37 Bahan tumpatan sementara lar,serb vial 6

Page 2 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0 0
38 Benzatin benzil penisilin inj 1,2 juta IU/ml tube 18

34 25 59 27 32
39 Betametason krim 0,1 % btl 21

0 0 0
40 Betametason tetes mata 1 mg/ml supp 25

0 0 0 10
41 Bisakodil suppositoria 5 mg tab 25

0 120 120 120

42 Bisakodil tab 5 mg Lenovo:26
btl
Untuk irigasi pada
0 0
43 Budesonid cairan ih 0.5 mg/ml perawatan
btl 26 saluran
akar gigi
0 0
44 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 14
Cairan Irigasi perawatan saluran akar (Tehnodent 0 0
45 Antiseptic Liquid No.2) btl 18

0 0 0
46 Coal tar lar 5 % tab 16/26

632 500 1132 725 407 500

47 Deksametason 0,5 mg amp 3/16/26

50 50 50
48 Deksametason Injeksi 5 mg/ml tube 5

0 0
49 Diazepam enema 5 mg/2,5 Ml amp 2/5/23

5 5 5
50 Diazepam injeksi 5mg/ml-2ml tab 23

164 100 264 69 195

51 Diazepam tablet 2 mg tab 6

0 0
52 Dietil karbamazin 100 mg  amp 3

0 60 60 41 19 30
53 Difenhidramin injeksi 10mg/ml tab 17

0 0
54 Digoksin tablet 0,25 mg vial 17

0 0
55 Diltiazem serb inj 50 mg tab 17

0 0
56 Diltiazem tab 30 mg tab 25

0 0
57 Dimenhidrinat tab 50 mg kap 6

0 0
58 Doksisiklin kapsul 100 mg  btl 25

Page 3 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
30 50 80 80
59 Domperidon sir 5 mg/5ml tab 25

727 300 1027 230 797

60 Domperidon tablet 10 mg amp 17/26

100 100 100

61 Epinefrin Hcl/Bitartrat (Adrenalin ) inj.0,1% kap 29

0 0
62 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 IU btl 29

0 0
63 Ergokalsiferol (vitamin D2) susp 10.000 IU/ml tab 7

0 0 0
64 Ergotamin 1 mg kap 6

1100 1100 1100

65 Eritromisin kapsul 500 mg btl 6

0 0
66 Eritromisin sirup kering 200 mg/5 ml tab 6

0 0
67 Etambutol 250 mg btl 2/14

0 0
68 Etil Klorida Semprot btl 14

0 0
69 Eugenol cairan tab 5

0 0
70 Fenobarbital 30 mg tab 6

0 0
71 Fenoksimetil penisilin 500 mg btl 14

0 0
72 Ferrakrilum cairan 1 % kap 29

0 0
73 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg btl 10

0 0
74 Ferro sulfat sir 150 mg/5 ml tab 10/29

0 0 0
75 Ferro sulfat tab sal selaput 300 mg tab 10

900 900 900

76 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 mg amp 10

54 54 10 44
77 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi amp 23

0 0
78 Flufenazin inj 25 mg/ml kap 23

0 0
79 Fluoksetin 20 mg ktk 14

Page 4 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
80 Fluor sediaan topikal tab 14

0 0
81 Fluor tab btl 12

0 0
82 Fluoresein tetes mata 2.5 mg/ml btl 14

0 0
83 Formokresol cairan lbr 18

0 0
84 Framisetin sulfat tulle 1 %  amp 17

0 0 0
Furosemida injeksi 10 mg/ml tab 15/17

0 0
85 Furosemida Tablet 40 mg ktg 20/25

0 100 100 100

86 Garam Oralit I, serbuk, 200 ml tube 21

0 20 20 7 13 20
87 Gentamicin salep mata 0,3 % tube 21

0 0 20
88 Gentamicin Salep Kulit set 14

0 0 0
89 Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) tab 16

1600 1600 1600

90 Glibenklamid 5 mg tab 16

817 817 817

91 Glimepirid tab 1 mg tab 16

0 0
92 Glipizid tab 5 mg tab 17

0 0
93 Gliseril trinitrat tab 0.5 mg btl 25

0 0
94 Gliserin cairan obat luar 100 mg/ml btl 25

0 0
95 Gliserin drops 10 mg/ml  btl 20

0 0
96 Glukosa Larutan Infus 10 % steril  btl 20

23 23 23 0
97 Glukosa Larutan Infus 5% steril tab 6 ED
300 300 300
98 Griseofulvin tablet 125 mg lbr 14

0 0
99 Gutta percha dan paper points tab 23

Page 5 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
170 200 370 200 170
100 Haloperidol 5 mg tab 23

0 0
101 Haloperidol 1.5 mg btl 23

0 0
102 Haloperidol drops 2 mg/ml amp 23

0 0
103 Haloperidol injeksi im 5 mg/ml  btl 13/28

0 0
104 Hidrogen peroksida 3% tab 15/17

300 300 300

105 Hidroklortoazid ( H.C.T )tablet 25 mg tube 18
Lenovo: 49 49 12 37
106 Hidrokortison krim 2.5% vial
Iodoform,16
Chlorophenol. 0 0 0
107 Hidrokortison serb inj 100 mg tab 25
Camphore.
Indikasi : 1. 300 300 63 237
108 Hiosina Butilbromida tablet 10 mg Perawatan
btl 1 pulpitis,
2. Perawatan
0 0
109 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml perodontis
tab 1 akut
maupun kritis, 3.
Iodoform, Chlorophenol. Pengisian14 1156 1156 1156
110 Ibuprofen tablet 400 mg Camphore/ Tehnodent Iodotin Botol
Paste Indikasi : 1. Perawatan pulpitis, 2. Perawatan sementara pada
perodontis akut maupun kritis, 3. Pengisian sementara 0 0
111 pada saluran akar gigi yang terinfeksi saluran akar
tbg 26 gigi
yang terinfeksi )
0 0 0 20
113 Ipratropium bromida + Salbutamol tbg 26

0 0
114 Ipratrotropium bromida cairan ih 0,025% tab 6

0 0 0
115 Ipratrotropium bromida ih 20 mcg/puff tab 17

0 0 0
116 Isoniazid 300 mg btl 18

250 250 250 0

117 Isosorbid Dinitrat Sublingual 5 mg set 14 ED
0 0 0 10
118 Kalamin lotion tab 29

0 0
119 Kalsium Hidoksida Pasta tab 29

400 400 85 315 500

120 Kalsium karbonat 500 mg tab 17

0 0
121 Kalsium Laktat tablet 500 mg tab 1.5

Page 6 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
291 291 291
122 Kaptopril tablet 25 mg btl 5

0 0 0
123 Karbamazepin 200 mg btl 28

0 0
124 Karbamazepin sir 100 mg / 5 ml tab 4

0 0 0 10
125 Karbogliserin tetes telinga 10% amp 2

0 0 0
126 Karbon aktif 0.5 g tab 6

0 0 0
127 Ketamin inj 50 mg / mL (i.v)  tube 18

300 300 52 248

128 Ketokonazol 250 mg btl 18

68 68 11 57
129 Ketokonazol krim 2 % kap 6

0 0 0
130 Ketokonazol scalp sol. kap 6

0 0 0
131 Klindamisin 150 mg kap 6

0 0
132 Klindamisin 300 mg kap 6

0 0
133 Klofazimin ,micronized kaps dlm minyak 100 mg  kaps 6

0 0 0
134 Klofazimin ,micronized kaps dlm minyak 50 mg tube 18

100 100 3 97
135 Kloramfenikol kapsul 250 mg tube 21

34 20 54 12 42
136 kloramfenikol salep kulit 2 % btl 6

0 0 0
137 Kloramfenikol salep mata 1 % btl 21

0 0
138 Kloramfenikol susp 125 mg / 5 ml btl 28

48 48 48
139 Kloramfenikol tetes mata 0.5 % tab 3

0 0
140 Kloramfenikol tetes telinga  btl 13

1126 500 1626 884 742 500

141 Klorfeniramina Maleat ( CTM ) 4 mg btl 14

0 0
142 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) btl 13

Page 7 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
4 4 4
143 Klorheksidin lar 0.05 %  amp 23/25

0 0
144 Klorheksidin lar 15 % tab 23/25

0 0
145 Klorpromazin injeksi 5 mg/ml- 2ml tab 23

430 430 109 321

146 Klorpromazin tablet 100 mg tab 17

0 0
147 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) tab 23

0 0
148 Klortalidon tab 50 mg tab 1

0 0 0
149 Klozapin 100mg / 25 mg tab 1

270 270 270

150 Kodein 10 mg tube 14

380 380 68 312

151 Kolkisin 0,5 mg btl 14
Kombinasi : triamsinolon asetonit, 0 0
152 dementilklortetrasiklin pasta btl 18
Kombinasi deksametason asetat 0.1%, thymol 5%, 0 0
153 paraklorphenol 30%, campor 64% cairan tab 10
Kombinasi difenhidramin 2%, kalamin 5%, zin 10%, 0 0
154 gliserin 5% lotio btl 26

0 0
155 Kombinasi ferro sulfat 200 mg + as folat 0.25 mg tab 25
Kombinasi ipratropium bromida 0,5 mg + salbutamol 2.5 0 0
156 mg cairan ih btl 14

1000 1000 65 935

157 Kombinasi kaolin pektin tab 6
Kombinasi lidokain, medisinal creosote phenol, eugenol, 0 0
158 benzil alkohol cairan set 14

0 0 0
159 Kombinasi pirimetamin 25 mg+Solfadoksin btl 6

0 0
160 Komposit resin tab 6

0 50 50 50
161 Kotrimoksazol Suspensi tab 6

850 850 150 700

162 Kotrimoksazol Tablet Dewasa btl 25

0 0
163 Kotrimoksazol Tablet Dewasa Forte btl 2

Page 8 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
164 Laktulosa sirup 0,3335 gr/5 ml amp 14

0 0
165 Lidokain Gel 2 % btl 14/28
Lidokain injeksi 2% + Epinefrin 1 : 80.000 (Lidocain 30 60 90 22 68
166 com) tab 3

0 0
167 Lidokain semprot 10% tab 23

0 300 300 65 235

168 Loratadin 10 mg btl 16
Lenovo: 0 0
169 Lorazepam 1 mg MTA material:
kotak 4
untuk retograde
0 0
170 Lugol larutan filling, apical
sachet 14 plug,
perforasi, serta
0 0
171 Magnesium sulfat serbuk pulpatomi6
Tablet
Material untuk retograde filling, apical plug, perforasi,
serta pulpatomi(Tehnodent Rootdent Root Canal Repair 0 0
172 Product btl 6

0 0
173 Mebendazol 500 mg tab 6

0 0
174 Mebendazol sirup 100 mg/5 ml tab 6

0 0
175 Mebendazol tab 500 mg tab 16
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab sal 0 0
176 enterik 500 mg  amp 22

2183 2183 460 1723

177 Metformin 500 mg tab 22

200 200 200

178 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 tab 26

0 0
179 Metilergometrin tablet tab 25

360 360 20 340

180 Metilprednisolon 4 mg btl 6

0 0
181 Metoklopramide 10 mg btl 6

0 0
182 Metronidazol infus 5 mg/ml tab 6

0 0
183 Metronidazol susp 125 mg/5 ml tube 18

12 700 712 712

184 Metronidazol Tablet 500 mg kap 26

Page 9 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
48 48 48
185 Mikonazol krim 2 % tab 4

1655 1655 74 1581

186 n-asetilsistein 200 mg tab 1

0 0
187 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 21

516 500 1016 456 560 300

188 Natrium diklofenak 50 mg kap 5

0 0
189 Natrium diklofenak tetes mata 1 mg/ml amp 5

0 0
190 Natrium Fenitoin 100 mg btl 13

0 0 0
191 Natrium Fenitoin Injeksi 100 mg/2 ml btl 20

0 0
192 Natrium Hipoklorit 5 % amp 4

70 70 70
193 Natrium Klorida Lar.Infus 0,9 % tab 17

0 0
194 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v) tab 29

200 200 200

195 Nifedipin 10 mg btl 6/13

0 0 0
196 Nikotinamid tab 20 mg tab 6

5 5 5
197 Nistatin susp 100.000 IU/ml tab 18

0 0
198 Nistatin tablet salut 500.000iu/g tab 6

0 0
199 Nistatin tablet vaginal 100.000iu/g buah 2

0 0
200 Nitrofurantoin tab 50 mg btl 28

0 0
201 Oksigen ih, gas dalam tabung amp 22

0 0
202 Oksimetazolin tetes hidung 0.025 % btl 21

110 110 110

203 Oksitosin Inj.10 iu/ml-1 ml kap 25

0 0
204 Olopatadin tetes mata 0.1% vial 25

817 817 211 606

205 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg tab 13

Page 10 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0 0
206 Omeprazol serb inj 40 mg tab 1

0 0
207 Paraformaldehid tab 1 g btl 1

878 1000 1878 766 1112

208 Parasetamol Tablet 500 mg  btl 1

0 0
209 Parasetamol drops 100 mg/ml set 13/14

21 50 71 27 44
210 Parasetamol Sir.120 mg/ml tube
Lenovo:13
Pasta pengisian 0 0
211 Pasta Devitalisasi non arsen saluran akar
Botol 14
permanen
0 0
212 Pasta pengisi saluran akar btl 18
Pasta pengisi saluran akar permanen (Tehnodent
0 0
213 Cresotin Paste) tube 18

0 0
214 Perak nitrat lar 20% tube 18

0 0
215 Perak Sulfadiazin krim 1 % btl 6

0 0 10
216 Permetrin krim 5 % tab 6

0 0
217 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml amp 29

100 100 100

218 Pirantel tablet score (base) 125 mg tab 29

0 0
219 Piridoksin inj 100 mg/ml btl 18

1000 1000 1000 0

220 Piridoksina Hcl Tablet 10 mg tab 6 ED
0 0
221 Podofilin tingtur 25 % tab 16

0 0
222 Prazikuantel tab 600 mg tab 1

100 100 100 0

223 Prednison Tablet 5 mg tab 16

0 0
224 Probenesid 500 mg tab 7/17

0 0
225 Propiltiourasil tablet 100 mg tab 25

0 0
226 Propranolol HCl 10 mg kap 6

Page 11 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
1198 1198 312 886
227 Ranitidin 150 mg  btl 20

0 0
228 Rifampisin kaps 300 mg tab 23

23 60 83 63 20 40
229 Ringer Laktat lar. Infus vial 26

120 300 420 210 210

230 Risperidon 1 mg / 2 mg tab 26

0 0
231 Salbutamol cairan ih 1 mg/ml  Pot 18

500 500 500

232 Salbutamol tablet 4 mg  dos 18

13 24 37 13 24
233 Salep 2-4 kombinasi Botol 6

8 20 28 5 23
234 Salisil Bedak 2 % Tablet 6

0 0 0 10
235 Sefadroksil Sirup 250 mg/5 ml  vial 27

308 200 508 48 460

236 Sefadroksil tablet 250 mg  amp 27

0 0
237 Serum anti bisa ular polivalen 5ml (ABU I)  vial 27

0 0
238 Serum anti tetanus inj.1.500IU/amp (ATS) btl 3

0 0
239 Serum anti tetanus inj.20.000 IU/vial (ATS) amp 10

10 10 2 8
240 Setirizin sirup 5 mg/5 ml tab 10/29

93 93 93
241 Sianokobalamin (vit B 12) inj 500 mcg/ml tab 17

0 0 0
242 Sianokobalamin (vit B 12) tablet 50 mcg tab 17

892 892 404 488

243 Simvastatin scored 10 mg tab 6

0 0
244 Simvastatin scored 40 mg btl 21

464 464 464

245 Siprofloksasin tab 500 mg tab 15

0 0
246 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml tab 17

0 0
247 Spironolakton 100 mg vial 6

Page 12 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
248 Spironolakton 25 mg tube 14

0 0
249 Streptomisin serb inj 1.000 mg vial 26

0 0
250 Surgical ginggival pack pasta amp 26

0 0
251 Terbutalin cairan ih 2.5 mg/ml btl 21

0 0
252 Terbutalin inj 0.5 mg/ml kap 6

0 0
253 Tetrakain tetes mata 0.5 %  kap 6

0 0
254 Tetrasiklin 250 mg tab 29

0 0
255 Tetrasiklin kapsul 500 mg tab 9

624 624 624

256 Tiamin HCl Mononitrat( Vit.B1) tablet 50 mg vial 12

120 300 420 130 290

257 Triheksifenidil hidroklorida tablet 2 mg tube 18
Tuberkulin protein purified derivative serb inj 2 TU /0.1 0 0
258 ml btl 5

0 0
259 Urea krim 10% / 20 % tab 5/23

0 0
260 Valproat sirup 250 mg/5 ml tab 29

0 0
261 Valproat tab lepas lambat 500 mg  btl 13

584 500 1084 734 350

262 Vitamin B Kompleks btl 13

0 0
263 Yodium Povidon Larutan 10 % 30 ml btl 13

0 10 10 10
264 Yodium Povidon Larutan 10 % 300 ml tab 25

0 0 0
265 Yodium Povidon Larutan 10 % 60 ml sachet 25

1155 1155 355 800

266 Zinc dispersible 20 mg btl 25

18 18 5 13
Zinc Drops 10 mg/ml btl

0 0
Zinc sirup 20 mg/5 ml

Page 13 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
267  pcs

0 0
268 BMHP  pcs

213 213 213

269 Alat suntik sekali pakai 1 ml  pcs

0 0 0
270 Alat suntik sekali pakai 10 ml  pcs

0 0
271 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml  pcs

185 200 385 86 299

272 Alat suntik sekali pakai 3 ml botol

0 0
273 Alat suntik sekali pakai 5 ml psc

0 10 10 7 3 5
274 Aseptic gel 500 ml Gel pencuci tangan btl

0 0 0
275 Bracket Handwash Plastik  set

1 1 1 0 5
276 Cairan Pemutih mengandung Klorin  set

0 24 24 24
277 Catgut / benang bedah No. 2/0 pcs

0 24 24 24
278 Catgut / benang bedah No. 3/0 pcs

0 0 0
279 Cut Gut Chromic 2/0 (Dengan Jarum) pcs

0 0
280 Cut Gut Chromic 3/0 (Dengan Jarum) pcs

0 0
281 Cutimed Siltec btl

0 0
282 Cutimed Sorbact  btl

0 0
283 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% pcs

2 10 12 7 5 5
284 Etanol 70% pcs

0 0
285 Female Cateter No.14 pcs

0 0
286 Female Cateter No.16  set

0 0
287 Female Cateter No.18  set

Page 14 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
5 5 5 0 5
288 Foley catether no. 18  set

0 0 5
289 Foley catether no. 20 set

5 5 10 5 5
290 Foley catheter No. 16 botol

0 0
291 Glukoprotein test botol

0 0
292 HCL 0,1 %  set

0 0
293 Hidrogen Peroksida (H2O2)  set

50 50 50
294 Infusion set Anak pcs

104 104 104

295 Infusion Set Dewasa  pcs

0 0
296 IV Cateter No.26 (Aximed)  pcs

12 50 62 12 50
297 IV catether no. 18  pcs

1 50 51 35 16 50
298 IV catether no. 20  pcs

0 50 50 50
299 IV catether no. 22  lusin

15 50 65 14 51
300 IV catether no. 24  bks

0 0
301 Jarum otot/kulit  bks

4 4 1 3
302 Kapas 250 gram  rol

0 0
303 Kapas 500 gram  dos

0 0
304 Kasa Hidrofil 2 x 80 cm  bks

7 85 92 67 25 75
305 Kasa Kompres steril 16/16  rol

0 0
306 Kasa Kompres steril 40/40  rol

0 2 2 1 1
307 Kasa Pembalut 40x80 cm  rol

0 0
308 Kasa Pembalut 4 x 10 cm  rol

Page 15 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
309 Kasa Pembalut 4 x 15 cm  rol

0 0
310 Kasa Pembalut 4 x 3 cm elastis botol

0 0
311 Kasa Pembalut 4 x 5 cm  btl

4 4 4
312 Klorheksidin Onesept 500 ml pcs

0 0
313 Larutan HCL 0,1 N  btl

0 500 500 100 400

314 Leukomed - IV Film pcs

0 0
315 Lisol pcs

10 10 10
316 Masker Oksigen (adult)  set

10 10 10
317 Masker Oksigen (pediatrik) pcs

0 1500 1500 900 600 500

318 Masker penutup hidung pcs

10 10 10
319 Nassal Oksigen Size L (adult) pcs

15 15 15
320 Nassal Oksigen Size M (pediatrik) pcs

20 20 20
321 Nebulizer Oksigen (Adult) pcs

20 20 20
322 Nebulizer Oksigen (Pediatrik) pcs

0 0
323 Nonwoven Fixasi 15 cm x 10 cm pcs

0 300 300 300

324 onemed Alkohol SWAB 4-PLY  rol

0 0
325 Papertape 1,25 cm x 9,14 cm  rol

0 0
326 Pembalut Gibs psc

0 0
327 Plester 5 yard x 2 inch pasang

0 0
328 Safety box pasang

9 9 9
329 Sarung tangan gynaecolog steril (obgyn) pasang

Page 16 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
200 300 500 200 300 200
330 Sarung tangan non steril L  psg

200 200 400 400 0 400

331 Sarung tangan non steril M  psg

0 50 50 38 12 150
332 Sarung tangan steril no. 6.5  psg

0 100 100 48 52
333 Sarung tangan steril no. 7 botol

0 50 50 50
334 Sarung tangan steril no. 7.5  pcs

0 0 0
335 Scrub 500 ml pencuci tangan+ dispenser  pcs

0 0
336 Silk (Benang Bedah Sutera ) No.2/0 pcs

26 36 62 26 36
337 Silk (Benang Bedah Sutera ) No.3/0 set

0 0
338 Soloshot 0,5 ml  set

0 0 0 50
339 Test kehamilan pcs

0 0
340 Transfusion set pcs

0 0
341 Uji/RDT Dengue/DBD rol

0 0
342 Uji/RDT Malaria pcs

12 10 22 8 14
343 Ultrafix/ plester roll  set

5 5 1 4
344 ULTRASONIC GEL Btl

50 50 15 35
345 Umbilical Cord Klem pcs

0 0
346 Urine bag steril pcs

80 80 80 0
347 Wing IV Catether 20 pcs

0
Wing IV Catether 22

0 0
1 Wing IV Catether 22  paket 6

0 0
2 Wing IV catether 24  paket 6

Page 17 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
3 PROGRAM TB  paket 6

9 9 3 6
4 Obat Anti Tuberkolosis Kategori 1  paket 6

0 0
5 Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak  btl

0 0
6 Obat Anti Tuberkolosis Kategori II Kotak

0 0
7 Obat Anti Tuberkolosis Kategori Sisipan  bh

0 0
8 Etanol 96%  paket

0
Mikroskopis Slide

59 59 59
1 Pot sputum tab 6

0 0
2 Reagen TB tab 6

0 0
3 PROGRAM KUSTA  blister 6

0 0
4 Dapson tab 100 mg  blister 6

0 0
5 Klofazimin (Lampren)  blister 6

0 0
6  MDT MB anak  blister 6

21 21 21
 MDT MB dewasa

0 0
1  MDT PB anak tab 6

0 0
2  MDT PB dewasa  amp 6

0 0
3 PROGRAM MALARIA  amp 6
Antimalaria kombinasi ( sulfadoksin 500 mg + 0 0
4 pirimetamin 25 mg) Kotak 6

0 0
5 Artemeter injeksi 80 mg/ml  amp 6

1 1 1
Artesunate injeksi 60 mg/ml tab 6
Kombinasi DHP (dihidroartemisin 40mg/ml + piperakuin 0 0
6 320 mg) tab 6

Page 18 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
0 0
7 Kuinin injeksi 25 % (i.v.) tab 6

0 0
9 Kombinasi artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg set

0
Kuinin tablet 200 mg

150 150 150

1 Primakuin tablet 15 mg tab 10

0 30 30 20 10 30
2 RDT malaria bks 29

0 0
3 PROGRAM GIZI  kap 29
Kombinasi (ferro sulfat/ferro fumarat/ferro gukonat 60 2000 2000 4000 2205 1795 1000
4 mg + asam folat 0,4 mg)  kap 29

240 240 240

5 Mineral Mix  bks 10

550 1000 1550 556 994

Retinol ( Vit. A) 200.000iu 6

100 150 250 200 50

1 Retinol( vit. A ) 100.000 iu Vial 6

0 0
2 Tablet Tambah Darah Kombinasi Vial 4

0 0
3 PROGRAM KIA Vial 5

0 0
4 Ampicillin injeksi 1 gram Vial 5

0 0
5 Kalsium Glukonat inj. 10 % Vial 6

0 0
Magnesium Sulfat injeksi 20 %

2 2 2 3
1 Magnesium Sulfat injeksi 40 % Vial 27

0 0
2 Prokain Benzil Penisilin Injeksi Vial 27

0 0
3 VAKSIN Vial 27

0 0
4 Vaksin HB 0 Vial 27

17 10 27 9 18
5 Vaksin BCG Vial 27

17 10 27 9 18
6 Vaksin campak Vial 27

Page 19 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
10 20 30 10 20
7 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 27

1 1 1 0
8 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 27

8 20 28 12 16
9 Vaksin jerap difteri tetanus (TD) Vial 27

0 0
10 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) Vial 27

0 0
11 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) Vial 27

Vaksin Polio t-OPV Vial 8 20 28 15 13

Vaksin Polio IVP Vial 0 0 0

Vaksin rabies, untuk manusia

0 0 0
Sabun antibakteri 10

Masker N 95 0 20 20 20 0 20

Bahan Covid

RDT Covid 8 8 0 8 0

Alat Pelindung Diri (APD) Sepatu Boots 0 0 0 0 0

Alat Pelindung Diri (Jas Hujan) 0 0 0 0 0

Baju Alat Pelindung Diri Spoundbound Warna Biru 0 5 5 0 0

Cairan Pemutih Mengandung Clorin 0 0 0 0 0

Baju APD Hazmat 0 0 0 0 0 0

Multivitamin Supertin 0 990 990 990 0 990

Antiseftic 500ml 0 0 0 5

Page 20 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
UMUM DATA KUNJUNGAN / KASUS/SASARAN
BPJS
BAYAR TIDAK BAYAR PROG TB PROG KUSTA MALARIA PROG GIZI

MB PB kasus Remaja
Kat I Kat II Kat Anak MB Anak PB Anak BUMIL BUFAS Bayi Balita
Dewasa Dewasa Positif putri
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

3 129 28 18 237 473

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA/LAPOR YANG MENERIMA

KEPALA INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PETUGAS PUSKESMAS

RAHMAWATI NALOLE. S.Si. Apt. M.Kes HERLINA R. PAKAJA. S.ST RIRIN MUTIARA POIYO. Amd.Farm
NIP. 19790927 200501 2 012 HERLINA R. PAKAJA. S.ST NIP. 19910708 201903 2 008
NIP. 19710923 199203 2 011

Page 21 of 43
HK WK WT SP

25 3 5 10%

Page 22 of 43
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
LB 2
KODE PUSKESMAS : BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :

RUSAK/K STOK PEMBERIAN

KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

1 Alopurinol tablet 100 mg tab 1 0 0 0

2 Asam Mefenamat tablet 500 mg tab 1 0 0 0

3 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 1 0 0 0

4 Ibuprofen tablet 400 mg tab 1 0 0 0

5 Kodein 10 mg tab 1 0 0 0

6 Kolkisin 0,5 mg tab 1 0 0 0

7 Natrium diklofenak 50 mg tab 1 0 0 0

8 Parasetamol Tablet 500 mg tab 1 0 0 0

9 Parasetamol drops 100 mg/ml btl 1 0 0 0

10 Parasetamol Sir.120 mg/ml  btl 1 0 0 0

11 Probenesid 500 mg tab 1 0 0 0

12 Karbamazepin 200 mg tab 1/5 0 0 0

13 Ketamin inj 50 mg / mL (i.v) amp 2 0 0 0

14 Lidokain Gel 2 % btl 2 0 0 0

15 Oksigen ih, gas dalam tabung buah 2 0 0 0

Page 23 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

16 Difenhidramin injeksi 10mg/ml  amp 3 0 0 0

17 Klorfeniramina Maleat ( CTM ) 4 mg tab 3 0 0 0

18 Loratadin 10 mg tab 3 0 0 0

19 Setirizin sirup 5 mg/5 ml btl 3 0 0 0

20 Karbon aktif 0.5 g tab 4 0 0 0

21 Magnesium sulfat serbuk kotak 4 0 0 0

22 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tab 4 0 0 0

23 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v) amp 4 0 0 0

24 Diazepam enema 5 mg/2,5 Ml tube 5 0 0 0

25 Fenobarbital 30 mg tab 5 0 0 0

26 Karbamazepin sir 100 mg / 5 ml btl 5 0 0 0

27 Natrium Fenitoin 100 mg kap 5 0 0 0

28 Natrium Fenitoin Injeksi 100 mg/2 ml amp 5 0 0 0

29 Valproat sirup 250 mg/5 ml btl 5 0 0 0

30 Albendazol susp 200 mg/5 ml btl 6 0 0 0

32 Albendazol tablet 400 mg tab 6 0 0 0

33 Amoksisiklin sirup Kering 125 mg btl 6 0 0 0

34 Amoksisiklin sirup kering forte250 mg/5 ml btl 6 0 0 0

35 Amoksisiklin tablet 500 mg tab 6 0 0 0

36 Amoksisilin drops 100 mg/ml btl 6 0 0 0

37 Amoksisilin tablet 250 mg Tablet 6 0 0 0

Page 24 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

38 Ampisilin serb inj 250 mg (i.m./i.v) vial 6 0 0 0

39 Asiklovir tablet tab 6 0 0 0

40 Benzatin benzil penisilin inj 1,2 juta IU/ml vial 6 0 0 0

41 Dietil karbamazin 100 mg tab 6 0 0 0

42 Doksisiklin kapsul 100 mg kap 6 0 0 0

43 Eritromisin kapsul 500 mg kap 6 0 0 0

44 Eritromisin sirup kering 200 mg/5 ml btl 6 0 0 0

45 Etambutol 250 mg tab 6 0 0 0

46 Fenoksimetil penisilin 500 mg tab 6 0 0 0

47 Griseofulvin tablet 125 mg tab 6 0 0 0

48 Isoniazid 300 mg tab 6 0 0 0

49 Ketokonazol 250 mg tab 6 0 0 0

50 Klindamisin 150 mg kap 6 0 0 0

51 Klindamisin 300 mg kap 6 0 0 0

52 Klofazimin ,micronized kaps dlm minyak 100 mg kap 6 0 0 0

53 Klofazimin ,micronized kaps dlm minyak 50 mg kap 6 0 0 0

54 Kloramfenikol kapsul 250 mg  kaps 6 0 0 0

55 Kloramfenikol susp 125 mg / 5 ml btl 6 0 0 0

56 Kombinasi pirimetamin 25 mg+Solfadoksin tab 6 0 0 0

57 Kotrimoksazol Suspensi btl 6 0 0 0

58 Kotrimoksazol Tablet Dewasa tab 6 0 0 0

Page 25 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

59 Kotrimoksazol Tablet Dewasa Forte tab 6 0 0 0

60 Mebendazol 500 mg Tablet 6 0 0 0

61 Mebendazol sirup 100 mg/5 ml btl 6 0 0 0

62 Mebendazol tab 500 mg tab 6 0 0 0

Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab sal
63 enterik 500 mg tab 6 0 0 0

64 Metronidazol infus 5 mg/ml btl 6 0 0 0

65 Metronidazol susp 125 mg/5 ml btl 6 0 0 0

66 Metronidazol Tablet 500 mg tab 6 0 0 0

67 Nistatin tablet salut 500.000iu/g tab 6 0 0 0

68 Nitrofurantoin tab 50 mg tab 6 0 0 0

69 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml btl 6 0 0 0

70 Pirantel tablet score (base) 125 mg tab 6 0 0 0

71 Prazikuantel tab 600 mg tab 6 0 0 0

72 Rifampisin kaps 300 mg kap 6 0 0 0

73 Sefadroksil Sirup 250 mg/5 ml Botol 6 0 0 0

74 Sefadroksil tablet 250 mg Tablet 6 0 0 0

75 Siprofloksasin tab 500 mg tab 6 0 0 0

76 Streptomisin serb inj 1.000 mg vial 6 0 0 0

77 Tetrasiklin 250 mg kap 6 0 0 0

78 Tetrasiklin kapsul 500 mg  kap 6 0 0 0

79 Antimigren Ergotamin tartrat + Kafein tab 7 0 0 0

Page 26 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

80 Ergotamin 1 mg tab 7 0 0 0
Antiparkinson DOEN tablet kombinasi (benserazid 25
81 mg + levodopa100 mg) tab 9 0 0 0

82 Triheksifenidil hidroklorida tablet 2 mg tab 9 0 0 0

83 Asam folat 1 mg tab 10 0 0 0

84 Ferro sulfat sir 150 mg/5 ml btl 10 0 0 0

Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 mg tab 10

85 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi amp 10 0 0 0

86 Kombinasi ferro sulfat 200 mg + as folat 0.25 mg tab 10 0 0 0

87 Sianokobalamin (vit B 12) inj 500 mcg/ml amp 10 0 0 0

88 Fluoresein tetes mata 2.5 mg/ml btl 12 0 0 0

Tuberkulin protein purified derivative serb inj 2 TU /0.1
89 ml vial 12 0 0 0

90 Klorfenol kamfer mentol (CHKM)  btl 13 0 0 0

91 Klorheksidin lar 15 % btl 13 0 0 0

92 Natrium Hipoklorit 5 % btl 13 0 0 0

93 Paraformaldehid tab 1 g tab 13 0 0 0

94 Pasta pengisi saluran akar tube 13 0 0 0

95 Yodium Povidon Larutan 10 % 30 ml  btl

Lenovo:13 0 0 0
Strong Antiseptic
96 Yodium Povidon Larutan 10 % 300 ml untuk sterilisasi
btl 13 0 0 0
saluran akar
97 Yodium Povidon Larutan 10 % 60 ml btl 13 0 0 0
Antiseptik untuk sterilisasi saluran akar (Tehnodent
98 Cresotin Liquid No.2) Botol
Lenovo:14 0 0 0
Untuk irigasi pada
99 Articulating paper perawatan
lembar 14 saluran 0 0 0
akar gigi

Page 27 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
Lenovo:
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
Untuk irigasi pada
1 2 3perawatan
4 saluran 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
akar gigi
100 Bahan tumpatan sementara lar,serb set 14 0 0 0
Cairan Irigasi perawatan saluran akar (Tehnodent
101 Antiseptic Liquid No.2) Botol 14 0 0 0

102 Eugenol cairan btl 14 0 0 0

103 Ferrakrilum cairan 1 % btl 14 0 0 0

Lenovo:
104 Fluor sediaan topikal ktk 14 0 0 0
Iodoform,
Chlorophenol.
105 Fluor tab tab
Camphore. 14 0 0 0
Indikasi : 1.
106 Formokresol cairan btlPerawatan14 pulpitis, 0 0 0
2. Perawatan
107 Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) perodontis
set 14 akut 0 0 0
maupun kritis, 3.
108 Iodoform, Chlorophenol.
Gutta percha Camphore/ Tehnodent Iodotin
dan paper points Pengisian14
lbr 0 0 0
Paste Indikasi : 1. Perawatan pulpitis, 2. Perawatan
perodontis akut maupun kritis, 3. Pengisian sementara
sementara pada
109 pada saluran akar gigi yang terinfeksi saluran akar
Botol 14 gigi 0 0 0
yang terinfeksi )
110 Kalsium Hidoksida Pasta set 14 0 0 0

111 Klorheksidin lar 0.2 % btl 14 0 0 0

Kombinasi : triamsinolon asetonit,
113 dementilklortetrasiklin pasta tube 14 0 0 0
Kombinasi deksametason asetat 0.1%, thymol 5%,
114 paraklorphenol 30%, campor 64% cairan btl 14 0 0 0
Kombinasi lidokain, medisinal creosote phenol, eugenol, Lenovo:
115 benzil alkohol cairan btl 14
MTA material: 0 0 0
untuk retograde
116 Komposit resin filling,
set
Lenovo: apical
14 plug, 0 0 0
Lidokain injeksi 2% + Epinefrin 1 : 80.000 (Lidocain perforasi,
Pasta serta
pengisian
117 com) pulpatomi
saluran
amp akar
14 0 0 0
Material untuk retograde filling, apical plug, perforasi, permanen
serta pulpatomi(Tehnodent Rootdent Root Canal Repair
118 Product sachet 14 0 0 0
Pasta pengisi saluran akar permanen (Tehnodent
119 Cresotin Paste) Botol 14 0 0 0

120 Surgical ginggival pack pasta tube 14 0 0 0

121 Amilorid tab 5 mg tab 15 0 0 0

Page 28 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

122 Spironolakton 100 mg tab 15 0 0 0

123 Glibenklamid 5 mg tab 16 0 0 0

124 Glimepirid tab 2 mg tab 16 0 0 0

125 Glipizid tab 5 mg tab 16 0 0 0

126 Hidrokortison serb inj 100 mg vial 16 0 0 0

127 Lugol larutan btl 16 0 0 0

128 Metformin 500 mg tab 16 0 0 0

129 Prednison Tablet 5 mg tab 16

130 Propiltiourasil tablet 100 mg tab 16 0 0 0

131 Amlodipin 5 mg tab 17 0 0 0

132 Asam asetilsalisilat (asetosal) 80 mg tab 17 0 0 0

133 Digoksin tablet 0,25 mg tab 17 0 0 0

134 Diltiazem serb inj 50 mg vial 17 0 0 0

135 Diltiazem tab 30 mg tab 17 0 0 0

136 Furosemida injeksi 10 mg/ml  amp 17 0 0 0

137 Gliseril trinitrat tab 0.5 mg tab 17 0 0 0

138 Isosorbid Dinitrat Sublingual 5 mg tab 17 0 0 0

139 Kaptopril tablet 25 mg tab 17 0 0 0

140 Klortalidon tab 50 mg tab 17 0 0 0

141 Nifedipin 10 mg tab 17 0 0 0

142 Simvastatin scored 10 mg tab 17 0 0 0

Page 29 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

143 Simvastatin scored 40 mg tab 17 0 0 0

144 Spironolakton 25 mg tab 17 0 0 0

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin +
145 polimiksin tube 18 0 0 0
Antifungi kombinasi asam benzoat 6 % + asam salisilat 3
146 % salep tube 18 0 0 0

147 Asam salisilat lar 0.1 % btl 18 0 0 0

148 Asam salisilat salep 2 %, 5 %, 10% tube 18 0 0 0

149 Betametason krim 0,1 % tube 18 0 0 0

150 Coal tar lar 5 % btl 18 0 0 0

151 Framisetin sulfat tulle 1 % lbr 18 0 0 0

152 Hidrokortison krim 2.5% tube 18 0 0 0

153 Kalamin lotion btl 18 0 0 0

154 Ketokonazol krim 2 %  tube 18 0 0 0

155 Ketokonazol scalp sol. btl 18 0 0 0

156 kloramfenikol salep kulit 2 % tube 18 0 0 0

Kombinasi difenhidramin 2%, kalamin 5%, zin 10%,
157 gliserin 5% lotio btl 18 0 0 0

158 Mikonazol krim 2 % tube 18 0 0 0

159 Nistatin tablet vaginal 100.000iu/g tab 18 0 0 0

160 Perak nitrat lar 20% btl 18

161 Perak Sulfadiazin krim 1 % tube 18

162 Permetrin krim 5 % tube 18 0 0 0

163 Podofilin tingtur 25 % btl 18 0 0 0

Page 30 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

164 Salep 2-4 kombinasi  Pot 18 0 0 0

165 Salisil Bedak 2 %  dos 18 0 0 0

166 Urea krim 10% / 20 % tube 18 0 0 0

167 Air untuk injeksi steril bebas pirogen  vial 20 0 0 0

168 Glukosa Larutan Infus 10 % steril  btl 20 0 0 0

169 Glukosa Larutan Infus 5% steril  btl 20 0 0 0

170 Natrium Klorida Lar.Infus 0,9 % btl 20 0 0 0

171 Ringer Laktat lar. Infus  btl 20 0 0 0

172 Betametason tetes mata 1 mg/ml btl 21 0 0 0

173 Gentamicin salep mata 0,3 % tube 21 0 0 0

174 Gentamicin tetes mata 0,3 % tube 21 0 0 0

175 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 21 0 0 0

176 Kloramfenikol tetes mata 0.5 % btl 21 0 0 0

177 Natrium diklofenak tetes mata 1 mg/ml btl 21 0 0 0

178 Olopatadin tetes mata 0.1% btl 21 0 0 0

179 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml btl 21 0 0 0

180 Tetrakain tetes mata 0.5 % btl 21 0 0 0

181 Metilergometrin Maleat Inj 0,200  amp 22 0 0 0

182 Metilergometrin tablet tab 22 0 0 0

183 Oksitosin Inj.10 iu/ml-1 ml amp 22 0 0 0

184 Diazepam tablet 2 mg tab 23 0 0 0

Page 31 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

185 Flufenazin inj 25 mg/ml amp 23 0 0 0

186 Fluoksetin 20 mg kap 23 0 0 0

187 Haloperidol 5 mg tab 23 0 0 0

188 Haloperidol 1.5 mg tab 23 0 0 0

189 Haloperidol drops 2 mg/ml btl 23 0 0 0

190 Haloperidol injeksi im 5 mg/ml amp 23 0 0 0

191 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) tab 23 0 0 0

192 Klozapin 100mg / 25 mg tab 23 0 0 0

193 Lorazepam 1 mg tab 23 0 0 0

194 Risperidon 1 mg / 2 mg tab 23 0 0 0

195 Antasida DOEN I tablet kombinasi tab 25 0 0 0

196 Antasida DOEN suspensi btl 25 0 0 0

197 Antihemoroid suppostitoria supp 25 0 0 0

198 Atapulgit tablet tab 25 0 0 0

199 Bisakodil suppositoria 5 mg supp 25 0 0 0

200 Bisakodil tab 5 mg tab 25 0 0 0

201 Dimenhidrinat tab 50 mg tab 25 0 0 0

202 Domperidon sir 5 mg/5ml  btl 25 0 0 0

203 Domperidon tablet 10 mg tab 25 0 0 0

204 Gliserin cairan obat luar 100 mg/ml btl 25 0 0 0

205 Gliserin drops 10 mg/ml btl 25 0 0 0

Page 32 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

206 Hiosina Butilbromida tablet 10 mg tab 25 0 0 0

207 Kombinasi kaolin pektin tab 25 0 0 0

208 Laktulosa sirup 0,3335 gr/5 ml btl 25 0 0 0

209 Metoklopramide 10 mg tab 25 0 0 0

210 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg kap 25 0 0 0

211 Omeprazol serb inj 40 mg vial 25 0 0 0

212 Ranitidin 150 mg tab 25 0 0 0

213 Zinc dispersible 20 mg tab 25 0 0 0

214 Zinc serbuk 10 mg sachet 25 0 0 0

215 Zinc sirup 20 mg/5 ml btl 25 0 0 0

216 Aminofilin 24 mg/ml amp 26 0 0 0

217 Aminofillin tablet 200 mg tab 26 0 0 0

218 Budesonid cairan ih 0.5 mg/ml btl 26

219 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis btl 26 0 0 0

220 Ipratrotropium bromida cairan ih 0,025% tbg 26 0 0 0

221 Ipratrotropium bromida ih 20 mcg/puff tbg 26 0 0 0

Kombinasi ipratropium bromida 0,5 mg + salbutamol 2.5
222 mg cairan ih btl 26 0 0 0

223 Metilprednisolon 4 mg tab 26 0 0 0

224 n-asetilsistein 200 mg kap 26 0 0 0

225 Salbutamol cairan ih 1 mg/ml vial 26 0 0 0

226 Salbutamol tablet 4 mg tab 26 0 0 0

Page 33 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

227 Terbutalin cairan ih 2.5 mg/ml vial 26 0 0 0

228 Terbutalin inj 0.5 mg/ml amp 26 0 0 0

229 Serum anti bisa ular polivalen 5ml (ABU I)  vial 27

230 Serum anti tetanus inj.1.500IU/amp (ATS)  amp 27 0 0 0

231 Serum anti tetanus inj.20.000 IU/vial (ATS)  vial 27 0 0 0

232 Karbogliserin tetes telinga 10% btl 28 0 0 0

233 Kloramfenikol tetes telinga btl 28

234 Oksimetazolin tetes hidung 0.025 % btl 28 0 0 0

235 Asam Askorbat (vit.C) tablet 50 mg  tab 29 0 0 0

236 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 IU kap 29 0 0 0

237 Ergokalsiferol (vitamin D2) susp 10.000 IU/ml btl 29 0 0 0

238 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg kap 29 0 0 0

239 Kalsium karbonat 500 mg tab 29 0 0 0

240 Kalsium Laktat tablet 500 mg tab 29 0 0 0

241 Nikotinamid tab 20 mg tab 29 0 0 0

242 Piridoksin inj 100 mg/ml amp 29 0 0 0

243 Piridoksina Hcl Tablet 10 mg tab 29 0 0 0

244 Tiamin HCl Mononitrat( Vit.B1) tablet 50 mg tab 29 0 0 0

245 Vitamin B Kompleks tab 29 0 0 0

246 Amitriptilin tab 25 mg tab 1 0 0 0

247 Ferro sulfat tab sal selaput 300 mg tab 10 0 0 0

Page 34 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

248 Sianokobalamin (vit B 12) tablet 50 mcg tab 29 0 0 0

249 Pasta Devitalisasi non arsen set 14 0 0 0

250 Hidrogen peroksida 3%  btl 13 0 0 0

251 Lidokain semprot 10% btl 14/28 0 0 0

252 Furosemida Tablet 40 mg tab 15/17 0 0 0

253 Hidroklortoazid ( H.C.T )tablet 25 mg tab 15/17

254 Deksametason 0,5 mg tab 16/26

255 Epinefrin Hcl/Bitartrat (Adrenalin ) inj.0,1% amp 17/26

256 Etil Klorida Semprot btl 2/14

257 Atropin Injeksi 0,25 mg/ml  amp 2/4/25

258 Diazepam injeksi 5mg/ml-2ml amp 2/5/23

259 Garam Oralit I, serbuk, 200 ml ktg 20/25

260 Klorpromazin injeksi 5 mg/ml- 2ml  amp 23/25

261 Klorpromazin tablet 100 mg tab 23/25

262 Deksametason Injeksi 5 mg/ml amp 3/16/26

263 Atropin tablet 0,5 mg  tab 4/25

264 Valproat tab lepas lambat 500 mg tab 5/23

265 Nistatin susp 100.000 IU/ml btl 6/13

266 Propranolol HCl 10 mg tab 7/17

BMHP

Page 35 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

267 Alat suntik sekali pakai 1 ml  pcs 0 0 0

268 Alat suntik sekali pakai 10 ml  pcs 0 0 0

269 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml  pcs 0 0 0

270 Alat suntik sekali pakai 3 ml  pcs 0 0 0

271 Alat suntik sekali pakai 5 ml  pcs 0 0 0

272 Aseptic gel 500 ml Gel pencuci tangan botol 0 0 0

273 Bracket Handwash Plastik psc 0 0 0

274 Cairan Pemutih mengandung Klorin btl 0 0 0

275 Catgut / benang bedah No. 2/0  set 0 0 0

276 Catgut / benang bedah No. 3/0  set 0 0 0

277 Cut Gut Chromic 2/0 (Dengan Jarum) pcs 0 0 0

278 Cut Gut Chromic 3/0 (Dengan Jarum) pcs 0 0 0

279 Cutimed Siltec pcs 0 0 0

280 Cutimed Sorbact pcs 0 0 0

281 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% btl 0 0 0

282 Etanol 70%  btl 0 0 0

283 Female Cateter No.14 pcs 0 0 0

284 Female Cateter No.16 pcs 0 0 0

285 Female Cateter No.18 pcs 0 0 0

286 Foley catether no. 18  set 0 0 0

287 Foley catether no. 20  set 0 0 0

Page 36 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

288 Foley catheter No. 16  set 0 0 0

289 Glukoprotein test set 0 0 0

290 HCL 0,1 % botol 0 0 0

291 Hidrogen Peroksida (H2O2) botol 0 0 0

292 Infusion set Anak  set 0 0 0

293 Infusion Set Dewasa  set 0 0 0

294 IV Cateter No.26 (Aximed) pcs 0 0 0

295 IV catether no. 18  pcs 0 0 0

296 IV catether no. 20  pcs 0 0 0

297 IV catether no. 22  pcs 0 0 0

298 IV catether no. 24  pcs 0 0 0

299 Jarum otot/kulit  lusin 0 0 0

300 Kapas 250 gram  bks 0 0 0

301 Kapas 500 gram  bks 0 0 0

302 Kasa Hidrofil 2 x 80 cm  rol 0 0 0

303 Kasa Kompres steril 16/16  dos 0 0 0

304 Kasa Kompres steril 40/40  bks 0 0 0

305 Kasa Pembalut 36x 80 cm  rol 0 0 0

306 Kasa Pembalut 4 x 10 cm  rol 0 0 0

307 Kasa Pembalut 4 x 15 cm  rol 0 0 0

308 Kasa Pembalut 4 x 3 cm elastis  rol 0 0 0

Page 37 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

309 Kasa Pembalut 4 x 5 cm  rol 0 0 0

310 Klorheksidin Onesept 500 ml botol 0 0 0

311 Larutan HCL 0,1 N  btl 0 0 0

312 Leukomed - IV Film pcs 0 0 0

313 Lisol  btl 0 0 0

314 Masker Oksigen (adult) pcs 0 0 0

315 Masker Oksigen (pediatrik) pcs 0 0 0

316 Masker penutup hidung  set 0 0 0

317 Nassal Oksigen Size L (adult) pcs 0 0 0

318 Nassal Oksigen Size M (pediatrik) pcs 0 0 0

319 Nebulizer Oksigen (Adult) pcs 0 0 0

320 Nebulizer Oksigen (Pediatrik) pcs 0 0 0

321 Nonwoven Fixasi 15 cm x 10 cm pcs 0 0 0

322 onemed Alkohol SWAB 4-PLY pcs 0 0 0

323 Papertape 1,25 cm x 9,14 cm pcs 0 0 0

324 Pembalut Gibs  rol 0 0 0

325 Plester 5 yard x 2 inch  rol

326 Safety box psc

327 Sarung tangan gynaecolog steril (obgyn) pasang

328 Sarung tangan non steril L pasang

329 Sarung tangan non steril M pasang

Page 38 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

330 Sarung tangan steril no. 6.5  psg

331 Sarung tangan steril no. 7  psg

332 Sarung tangan steril no. 7.5  psg

333 Scrub 500 ml pencuci tangan+ dispenser botol

334 Silk (Benang Bedah Sutera ) No.2/0  pcs

335 Silk (Benang Bedah Sutera ) No.3/0  pcs

336 Soloshot 0,5 ml pcs

337 Test kehamilan set

338 Transfusion set  set

339 Uji/RDT Dengue/DBD pcs

340 Uji/RDT Malaria pcs

341 Ultrafix rol

342 Umbilical Cord Klem pcs

343 Urine bag steril  set

344 Wing IV Catether 20 pcs

345 Wing IV Catether 22 pcs

346 Wing IV Catether 22 pcs

347 Wing IV catether 24 pcs

PROGRAM TB

1 Obat Anti Tuberkolosis Kategori 1  paket 6 0 0 0

2 Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak  paket 6 0 0 0

Page 39 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

3 Obat Anti Tuberkolosis Kategori II  paket 6 0 0 0

4 Obat Anti Tuberkolosis Kategori Sisipan  paket 6 0 0 0

5 Etanol 96%  btl 0 0 0

6 Mikroskopis Slide Kotak 0 0 0

7 Pot sputum  bh 0 0 0

8 Reagen TB  paket 0 0 0

PROGRAM KUSTA 0 0 0

1 Dapson tab 100 mg tab 6 0 0 0

2 Klofazimin (Lampren) tab 6 0 0 0

3  MDT MB anak  blister 6 0 0 0

4  MDT MB dewasa  blister 6 0 0 0

5  MDT PB anak  blister 6 0 0 0

6  MDT PB dewasa  blister 6 0 0 0

PROGRAM MALARIA 0 0 0
Antimalaria kombinasi ( sulfadoksin 500 mg +
1 pirimetamin 25 mg) tab 6 0 0 0

2 Artemeter injeksi 80 mg/ml  amp 6 0 0 0

3 Artesunate injeksi 60 mg/ml  amp 6 0 0 0

Kombinasi DHP (dihidroartemisin 40mg/ml + piperakuin
4 320 mg) Kotak 6 0 0 0

5 Kuinin injeksi 25 % (i.v.)  amp 6 0 0 0

Kombinasi artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg tab 6 0 0 0

6 Kuinin tablet 200 mg tab 6 0 0 0

Page 40 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

7 Primakuin tablet 15 mg tab 6 0 0 0

9 RDT malaria set 0 0 0

PROGRAM GIZI 0 0 0
Kombinasi (ferro sulfat/ferro fumarat/ferro gukonat 60
1 mg + asam folat 0,4 mg) tab 10 0 0 0

2 Mineral Mix bks 29 0 0 0

3 Retinol ( Vit. A) 200.000iu  kap 29 0 0 0

4 Retinol( vit. A ) 100.000 iu  kap 29 0 0 0

5 Tablet Tambah Darah Kombinasi  bks 10 0 0 0

PROGRAM KIA 0 0 0

1 Ampicillin injeksi 1 gram Vial 6 0 0 0

2 Kalsium Glukonat inj. 10 % Vial 4 0 0 0

3 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 5 0 0 0

4 Magnesium Sulfat injeksi 40 % Vial 5 0 0 0

5 Prokain Benzil Penisilin Injeksi Vial 6 0 0 0

VAKSIN 0 0 0

1 Vaksin HB 0 Vial 27 0 0 0

2 Vaksin BCG Vial 27 0 0 0

3 Vaksin campak Vial 27 0 0 0

4 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 27 0 0 0

5 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 27 0 0 0

6 Vaksin jerap difteri tetanus (TD) Vial 27 0 0 0

Page 41 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18

7 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) Vial 27 0 0 0

8 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) Vial 27 0 0 0

9 Vaksin Polio t-OPV Vial 27 0 0 0

10 Vaksin Polio IPV Vial 27 0 0 0

11 Vaksin rabies, untuk manusia Vial 27 0 0 0

Page 42 of 43
 RUSAK/K STOK PEMBERIAN
KELAS STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT
NO NAMA OBAT /PERBEKES SATUAN ADALUA OPTIMU KET
TERAPI AWAL AAN AAN AN STOK AAN
RSA M DAK BUFFER PROGRAM LAIN2 DAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 26 17 18
UMUM DATA KUNJUNGAN / KASUS/SASARAN
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BPJS
BAYAR TIDAK BAYAR PROG TB PROG KUSTA MALARIA PROG GIZI

MB PB kasus Remaja
Kat I Kat II Kat Anak MB Anak PB Anak BUMIL BUFAS Bayi Balita
Dewasa Dewasa Positif putri

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA/LAPOR YANG MENERIMA

KEPALA INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PETUGAS PUSKESMAS

VYANI KAMBA, S.Si., Apt, MPH ( ) ( )

NIP. 19700709 200012 2 005

Page 43 of 43