CePA Para r Woe Cite RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA BY Cee Ce), ee WS a tte Uk baa Waa) mom ee AYE aa COMITE ASESOR L. Arcenta, R. Baroupt, J. Cantini, R. DE 1A Ptaza, P. Docuiort, A. Fuente pet Campo, R. GaLinpo, M. Gasparorti, J. GUERREROSANTOS, U. Hinperer, G. Yves-Iiouz, H. Kawamorro, I. Prrancuy, A. Martinez-Sanugui..o, A. Morrura, C. Navarro, F. Ortiz-Monasterio, T. Roa, J. Sanapria, C. Sastoque, L. VAsconez, F. BENaIn. Dmector: Pror. Dr. FeLire CoirrMan, FACS. AMOLCACoiffman Cirugia Plastica, Reconstructiva y Estética Tercera Edicion Tomo IV Primera Parte (Capitulos 291 al 349 2008 AMOLCAB OBE 294. 295. 296. see § 8 & 88 g 5 311. 312. . Cirugia de senos, tronco y miembros inferiores. Felipe Colffman .... . Aplicacién de lineas rectas en cirugia plastica. La geometria, las matematicas Ndice General TOMO IV Seccién I Generalidades Senos - Tronco - Miembros Inferiores y la cirugia plastica. Marco A. Ramirez Z. . Tromboembolismo en pacientes de alto riesgo en clrugia plastica estética. Amado Ruiz-Razura. German Newall. Christopher Patronella. Henry Mentz. Patricia Orozco ..2792 Seccién IT Mamas La evolucion de la cirugia plastica mamaria en la hipoplasia, ptosis e hipertrofia Ulrich T. Hinderer (q.¢.p.d).... . 2813 Mamas. Aspectos generales. Tito Tullo Roa... 2850 Principios basicos para realizar mamoplastias. Antonio Roberto Bozola. Alexandre Caront Bozola...... sir Seccién II Mamoplastias de reduccién Correcet6n de las deformidades benignas de la mama. Ivo Pitanguy. Henrique N. Radwanski.2867 Cirugia estética de la macromastia. Técnica Personal. Carlos Navarro-Gasparetto i Mastopexia pertareolar de Benelll. Técnica del bloque circular, Louis Benellt Mamoplastia de reducciin vertical. Mehdi Adham, Bahman Teimourian .... Reduccion mamaria mediante técnica de cieatriz vertical. Nuevo método de marcaje. José Maria Serra-Renom. Juan Fontdevila, Jaime Monner a Mamoplastia de reduccién con cicatriz vertical y pediculo superior. Ewaldo Bolivas De Suuzi-Puuto, Priscila Cliiarelly de Souzi-Piuto. Abdalla Cristovam Montecinos-Maciel, William Teixeira de Carvalho. Fablano Bortoto-Martins. Pablo R. Paolucel Mamoplastia reductiva eircunvertical. Nueva aiternativa. Aldo Mottura.. Mamoplastia de reducci6n, Consideraciones personales. Angel Martinez- José Miguel Martinez-Sahuquillo-Marquez.. Mamoplastia de reduccion. Variaciones de técnica. Antonio Roberto Bozola ‘Alexandre Caroni Bozola Reduccion mamaria con cicatriz minima en.J para hiperirofias y gigantomastlas. Manuela Berrocal Revueltas..... i ‘Técnica de plicatura circumareolar con cicatriz vertical corta dermoglandular inferior. Ulrich T. Hinderer (q.¢.p.d.). José Fernando Espinosa-Vega. ‘Ana B, Santamaria...... 2066 Mamoplastia de reduccion con pedieulo inferior. Técnicas con cleairices en t invertida vertical y perlareolar con énfasis en las mamas tuberosas. Liacyr Ribeiro. Affonso Accorsi Jr 2073, Incision vertical tnica en mamopiastia reductora. Marco A. Ramirez Z. ‘ 2088 Uso de implantes de silicon en las mamoplastias reductoras, Osvaldo Ribeiro Saldanha. Rodrigo Pessoa Martello de Souza. José Eduardo de Souza. Presper Daher Filho. Luis Contin Neto. Rodrigo Federico, Osvaldo Ribeiro Saldanha Filho. Cristianna Bonetto Saldanha... ‘Téenica combinada para Feduccién y pexia mamaria. Felipe Colffman Liposuccion de mamas. Carlos Navarro-Gasparetto. Miguel Sarmiento Cortés.. 2996 3006 3012 XV313. 314. 315. 316. 317. 318. 321, 322. 325. 326. 327. ). Aumento mamario con implant . Deformidades congénitas en mamas y en torax. Louis Argenta. Lisa R. David., Seccién IV Reconstruccioén mamaria ‘Tumores de la mama, Mastectomia subcutanea. Conceptos generales. Felipe Coiffman 3019 Reconstruceién mamaria con expansor tisular y desinsercién parcial del masculo pectoral mayor para la expansién de cuadrantes inferiores, José Maria Serra-Renom, Juan Fontdevila. Jaime Monner. Jestis Benito-Rulz . a‘ 3023, Neumodisecei6n para implantes mamarios. Daniel Sastoque ~Parisier. Cristobal Sastoque-Melani ... 3027 Reconstruccién mamaria, Patricio Andrades. Antonio Espinosa de los Monteros. Luis O. Vasconez .. 3034 Reconstruecion mamaria con colgajo libre de TRAM. Luis Eduardo Bermadez, Reconstruccion mamaria con el colgajo libre de recto abdominal, Carlos Eduardo Lopez V. Giovanni Montealegre Reconstruccién mamaria, Detalles de tecnica, Carlos Navarro 0-Gaspareto. Cirugia conservadora de mamas. José Féllx Patifto. Pezén invertido. Felipe Coiffman .. Reconstrucclon de la areola y del pez6n. Howard Heppe. Scott L. Seat Ginecomastia. Palitelia, Polimastia. Felipe Coifiman . Seccién V Mamoplastias de aumento ‘Mamoplastia de aumento. Javier de Benito .. 8118 Hipoplasta mamaria, Protesis mamarias. José Miguel Martinez” Angel Martinez: Sahuquill .. 3128 Pro y contra de los distintos tipos de implantes mamarios. svedly Sania Scar John Sanabria-Gomez. Simon Harker 3137 ‘Aumento mamario con colocacion de protesis anat@micas por via axllar a nivel subfacial mediante ayuda endoscopica. José Maria Serra-Renom. Manuel Ferndndez-Garrido .. 9142 Mamoplastia de aumento. Protesis de poliuretano, Técnica submamaria. Ewaldo Bolivar De Souza-Pinto. Priscila Chiarello de Souza Pinto. Cristovam Montecinos Maciel. Fabiano Bortoto-Martins. Pablo R. Paolucci. William Tefxeira de Carvalho... i # 3146 gle Cambios mamarios de la pared abdominal por embarazo, actancia y oiros faciores. Marco A. Ramirez Z. José Francisco Polo G. 3168 Aplicacion de implantes mamarios por via intermuscular. Marco A. Ramirez Z. José Francisco Polo G. .. 3174 Seccién VI Tronco Esternoplastia para reconstruccion de region esternal. Celso Bohorquez. Dayson Nicolau Dos Santos. Maria Isabel Acosta C. Ulceras por presién, Patricio Andrades. leana Orejuela, Jorge De la Torre. Luis O. Vasconez. 3200 Espina bifida. Felipe Coiffman. 3221 ‘Tratamientos de la celulitis, Ramén Vila-Rovira 224352. 353. 354. 355. 307. 359. 361. BS2KE8 . Historia de Jas abdominoplastias. Ver6nica Wertmilller.... Liposuecién. José Miguel Martinez-Sahuquillo-Marquez. Angel Secci6n VI Abdominoplastias ‘Abdominoplastia, Una cirugia estética y funcional. Ivo Pitanguy. Henrique N. Radwanski. ‘Abdominoplastia. Otros aspectos. Rolf Gemperll, Alexandre Munhoz. Nairet Queipo... ‘Abdominoplastia. Apreciaciones personales. Antonio Roberto Bozola. Alexadre Caroni Bozola 3264 - Cirugia del contorno abdominal. Steven J. Wallace y Alan Matarasso 3283 . Lipectomia abdominal. Angel Martinez-Sahuquillo. José Miguel Martinez-Sahuquillo-Marquez... |. Abdominoplastia. Cineo cirugias no convencionaies. Aldo Mottura . 3309 ‘Abdominoplastia endosc6pica. Martin Iglesias-Morales.. pyoner BOIS 5. Abdominoplastia sin despegamiento y sin reseccion del paniculo, Juarez M. Ave. 3325 ‘Abdominoplastia en ancla. Carlos Del Pino Roxo. Edmar Maciel Lima Junior. Bruno Jose da Costa Alcéntara, Ana Claudia Weck-Roxo ... - 8338 Lipoabdominoplastia con despegamiento selectivo. Técnica de Saldanha Osvaldo Ribetro Saldanha. Rodrigo Pessoa-Martello de Souza. José Eduardo de Souza. Presper Daher Filho. Luis Contin Neto. Rodrigo Federico, Osvaldo Ribeiro Saldanha Filho, Cristianna Ronetto-Saldanha 13348 |. Onfaloplastias y neoonfaloplastias. Talita Franco. Diogo Franco... 3335 . Reconstruccién de defectos adquiridos de la pared abdominal. Sergio Reyes. Patricio Andrades. lan Moreno. Jorge de La Torre. Luis © Vasconez 3397 3405 Lipoescultura superficial tridimensional. Marco Gasparottt... 3416 Liposuceién, Otros aspectos. Mehdi Adham, Bahman Teimouriatt..-.-.. 3426 Lipoaspiracion y lipoescultura: métodos combinados canulas UAL y PAL. Bwaldo Bolivar De Souza-Pinto. Priscila Chiarello le Souza-Pinio. Fabiano Bortoto Martinz. Pablo R. Paolucci, William Teixeira de Carvalho. Cristovam Montecinos Maciel ss 1 3464 Megaliposuccién, Julio Manuel Barba Gomez. Ivan Rosales Berber. Salvador Negrete-Hernandez. Ignacio Celis-Velazeo a405 . La liposuccién abdominal. Yves-Gerard Mlowz sa Liposuecion y contorno corporal. Mabel Garin-Bobulila, Luis O. Vascuice.n ‘9510 Laseriipolisis. Santiago Umana-Diaz .. 3521 Ta lipoescultura atlética en el hombre. Amado Ruiz-Razura. Henry A. Mentz. Germén Newall, Christopher K. Patronilla, Patricla Orozco. nee 9526 Lipoescutura de alta definiei6n. Felipe Amaya. Alfredo Hoyos... Mi tecnica en lipoplastia. ,Que hacer o no hacer? Yves-Gerard filouz Complicaciones de la lipostccién. Yves-Gerard Iu... Seccion IX Gluteoplastias . Tratamiento moderno de los defectos estéticos de los glitess. Eduardo Kruif... snes 8569 . Gluteoplastia de aumento. Lutz S. Toledo, Raul Mauad.... : . Gluteoplastia de aumento. Implante submuscular. Marcelo Robies.. Implantes ghiteos. Aspectos generales, Rafael Vergara-Calleros. Hugo Amezcua- Gutierrez... 3600 . Implantes ghiteos intramusculares. Rafael Vergara-Calleros. 3608 }. Gluteoplastia. El arte de la cirugia estética. José Abel De La Pena. 3611369. 370. 372. 379. 374. 375. 376. 377. 378. 381. 385. 387. 389. 391. 392. 393. 394. Ovi! Seccién X Obesidad La obesidad. La epidemia del siglo XI. Felipe Coiffman .. Obesidad y cirugia plastica. Betty Parraga de Zaghbi, Reinaldo Kube-Leén. Randolfo J. Fernandez-Penuela.. oe " Seccion XI Cirugia baridtrica - Cirugia postbarlatriea. Cuidados y riesgos preoperatorios. Roberto Kalu, Edmar Maciel Lima Jr, Francisca das Chagas Silva Feij6, Larissa Oliveira Rodrigues. Fernando de Napole Azevedo, = . ca Abdominoplastia en secuelas de obesidad mérbida, Martin Iglesias Morales Dennis Arcila. Carolina Trabanino. Claudia Chave7 ... : ; ‘Cliugia plisuca postbaniatrica en mamas. tdmar Maclel Lima dr. Isaac Rocha Furtado Cirugia plastica postbaridtrica en mustos. Edgar Maciel Lima Jr. Oscar Costa de Castro. Arley Aratijo-Calvante «os. 3 Cirugia plastico-estética despues de una pérdida masiva de peso. Ramon Vila Rovira Seccién XII Cirugia en miembros inferiores Tratamiento de los traumatismos en la pierna y el pie. Héctor Castro (a.e.p.4.) José M. Serra-Renom. Felipe Mesa-Betancourt... ve Uso del sistema de cierre asistido con vacio en las heridas complicadas. Manuel Cadena. Arturo Vergara, Diana Cadena . Colgajos cruzados en miembros inferiores. Rafael de la Plaza..... Cinugia plastica en los miembros inferiores, pantorrillas y ghiteos, Reconstruccion de miembros inferiores. Carlos Navarro-Gasparetto Reeonstruccion microquirurgica del miembro inferior, Juan Camilo Norena. Carolina PeNA-DIaZ nies - aaa Implantes en pantorrlla. Rafael Vergara. Hugo Amezcua Guilerre2. Linfedemas, Generalidades. Técnicas quirirgicas. José Boleo-Tome Linfedeutas, Fisiologia y tratamiento microvascular. Acacio Cordeiro Ferreira. Aymar Edison Sperit suniain - Ulceras cutaneas. Aspectos generales. Uleeras varicosas. Anibal Villate-Peralta (q. . Injertos descornificados. Felipe Colfiman ... 3790 Cirugia estética de los miembros inferiores y de las regiones ghiiteas. Ivo Pitanguy . Una enterrada. Sindrome de deformidad de artejos y dedos en forma de zucco holandés. Marco A. Ramirez 7. - A co Lesiones por presion. Normatizacién quirdrgica. Ricardo Yohena. Francisco Olivera ‘Oscar Marinacci. Elina Ares de Parga. Guillermo Moreau ...... an Selecci6n del paciente ¢ indicacién quirirgica en lesiones por presién. Francisco Olivero Vila. Ricardo Yohena = esters 3815, Uleeras sacras. Normatizacion. Ricardo Yohena - Oscar Marinacei - Francisco Olivero-Vila .. 3820 Uleeras coceigeas. Normatizacion. Ricardo Yohena. Oscar Marinacet. Francisco Olivero-Vila . 3827 Normatizacion del tratamiento de la tlcera isquiatiea. Francisco Olivero-Vila. Elina Ares de Parga. Ricardo Yohena. pontieaer ong Normatizacion del tratamiento de la tilcera trocantérea. Francisco Olivero- Guillermo Moreau. Ricardo Yohena isSeccion iCirugia de senos, TRONCO y miembros inferiores Felipe Coiffman Introduccién En nuestra ambicion de hacer de este tratado la obra mas completa de cirugia plastica, hemos dedi- cado este volumen sélo a la cirugia reconstructiva de senos, tronco y miembros inferiores. Los hombres primitivos. aunque si tenian un cierto sentido de belleza. pues es innato, veian en el cuerpo de la mujer los elementos indispensables para conservar la espece y por ende, para satisfacer Su instinto sexual. Esto explica el por qué todas las estatuillas mas antiguas representaban figuras feme- ninas (Fig. 291-1). En ellas se destacaban las partes anatomicas que tenian relacion con la reproduccion Sus senos son grandes y el actimulo de grasa en las caderas, abdomen y muslos son el comin denomina- dor en estas primeras obras de arte. La naturaleza, en su sapiencia, debia dotar a la mujer de suficientes reservas energéticas para que aim en los periodos de hambruna pudiera reproducirse. Por otra parte, bien sabemos Ia relacién endocrinolégica que hay entre la grasa gltitea y la produecién de hormonas femeninas. La ausencia de esta grasa hace que las mujeres demasiado flacas no menstriien y que por tanto sean estériles. El tamaiio de los senos, obviamente, tiene rela- cién con el amamantamiento de las crias y su su pervivencia. El concepto de belleza, como lo anotamos en otro capitulo, se fue desarrollando en las entrafias mismas del cerebro humano. Si damos un salto de varios siglos y legamos a la Edad Media, el puritanismo de Ia iglesia catolica, hizo que toda parte femenina que tuviera que ver con la reproduccion y el sexo debia ser ocultada (Fig. 291-2). Asi, en la muy extensa ico- nografia religiosa que la Iglesia propicié y costed, a la Virgen Maria se le representaba sin la proyeccion de los senos. Esto impuso la moda de la época. La cin- tura debia ser angosta y desde ella hacia abajo debia ocultarse con una falda larga y ancha que cubriera los miembros inferiores (Fig. 291-3). En contraste, Ja figura masculina podia ser representada en toda su desnudez, Observemos que en las pinturas de Miguel Angel, en la capilla Sixtina del Vaticano. cast todos los hombre semidesnudos. En la época moderna, la mujer, ya no el hombre, se ha convertido en el paradigma de la belleza. Su cuerpo debe ser escultural y la proporcién de los diametros entre los senos, la cinturay las caderas, debe acercar sea las medidas de 90-60-90 cm que tanto persiguen Jas reinas de belleza. La busqueda de la armonia del tronco y de Ios miembros inferiores es un factor que ha hecho que Ja lipoescultura de estas zonas haya aumentado un 600% en la altima década. Mas de quince millones de mujeres llevan implantes mamarios y otro tanto se han sometido a mamoplastias de reduccion. Inclusive algunos hombres recurren a implantes de pectorales para acentuar su apariencia herctilea, . excepto Dios, estan desnudos 0 Fig. 291-1. "Venus de Luss” 0 “La Dama del Cuerno® (2500 a. de C). Relieve sobre roca encontrado en Dordogne, Fence, Obsérvense os acimulosde grasa en senos, abdomen y muss. * 27852784 Capinulo 291. Cin Fig 251-2. Coronacin dels Virgen. Estaulaen marl dorado ypoliromi, de ‘mediados desig XVI Museo del Loure, ars Fancia Obséreselaausenca de projecin de los sens. Hoy los cuerpos tanto femeninos como masculinos, ‘se exhiben con mas libertad. Los vestidos de bano son cada vez. mas pequeiios y los campos de nudiistas cada, vez mas grandes. El cancer de seno ha aumentado, no solo porque se diagnostica mas pronto, sino por- Bibliografia CColffiman, F, Editor en “Cotffi 2006. Cirugia plastica, reconstructiva y es a través de la figura humana desde el hombre de Neandertal hasta el siglo XI. Cap. 99, Pag. 815. Amolca Editores, de seNOs, 1RONCO y Wiewbros infeniones_ celle Fg 293. La Be Estasburguesa, Cen sobre, de agit, 1708. Museo de Blas Artes do Esrasburg.Obstrieselaausencia de royeccon de ls snes, la estrecho dela intra y la fl ag y ancha que cre Las cada y bs ‘ncn inferior, que las mujeres viven mis tiempo, Por esta razén las, reconstrucciones de mamas van en aumento, Los senos, tronco y miembros inferiores son un ‘campo quiriirgico para los cirujanos plisticos que se expande con rapidez. lca’, Tomo Hl, Bvolucién del concepto de belleza toreo. Barcelona, 1070. Pag. £12. Tomo IV.Aplicacion de lineas rectas en cirugia plastica. La geomerria, las maremAticas y la cirugia plastica Marco A. Ramirer Z. Introduccion Los médicos y los cirujanos plisticos en particular, han tenido relacién muy estrecha con las matema~ ticas y la geometria, tanto con la plel como con los tejidos blandos. A través de estos conocimientos y con una excelente asesoria han encontrado solucién, 2 muchos casos dificiles de la espectalidad. La historia de los colgajos e injertos, principios fun- damentales de la cirugia plastica, esta totalmente re- Jacionada con la misma historia de la cirugia plastica, son parte integral y basica de la especialidad. Se debe tener idea de incisiones geametricas, concepeién de distribucion de los tejidos, contar con la elasticidad. retracei6n y expansién de ellos, haciendo un balance de Io funcional y de la estética. Debe conocerse con anticipacién el resultado final Colgajos - injertos ~ z plasticas Es muy conocido el hecho de que los egipcios, 2.000 aftos a. de C., conocian y estaban muy familia~ Tizadlos con los colgajos. Segiin el Susruta Ayurveda, en la India 900 afios a. de C., practicaban recons- trucciones nasales con colgajos frontales. Igualmente Celsus Io relata en su obra. Italfa tiene una larga tradicién de reconstruccion nasal con colgajos desde el siglo XV con los cirujanos Branca, padre e hijo, posteriormente con los Bojanis y los hermanos Via- veux; en el siglo XVIII con Tagliacozzi, quien diseno el colgajo braquial, el llamado métods italiano. Analizando solamente los colgajos locales por deslizamiento, apreciamos el nimero ilimitado de posibilidades de cubric un defecto, basta con men- cionar: correccién por deslizamiento frontal por método de Szymanowski y de Burow: técnicas de V ~¥, tambien de ¥- V por métodos de Dieffenbach y de Celso, Plastia en W de Borges y de Ombrédanne, etc., Mir y Mir 1994, [guales conocimientos deben tenerse para colgajos a distancia, cuanto tejido se pierde por el traslado. colgajos libres, simples y compuesios, etcetera. Otro aporte muy importante, fue la Z plastica, ya conocida por Hipécrates. Horner en 1837 la emple6 con nn sola ealgajo, Denonviliiers en 1856, con dos colgajos triangulares corrigio un ectropién. El autor ruso Limberg" 1963, desde 1913 ha reali- zado un magnifico estudio matematico y geométrico, desarrollando 275 variedades de Z plastica. En su exhaustive estudio demostré que al rotar los trlangu- Jos se presenta alargamiento, pero simultaneamente estrechamiento. La relaci6n entre alargamiento - es- trechamiento es constante, el coeficiente de elonga. clon es 2. Cuando el Angulo de la Zes de 60° alarga 73% pero estrecha 36.5%. Cuando el angulo es de 90° el alargamiento es de 124% y el estrechamiento 62%, o sea, a mayor alargamiento mayor es el es- trechamiento, Por presentarse en la elaboracin de las Z, alar- gamiento - estrechamiento, es importante tratar de conservar al maximo los tejidos que se extirpan, porque frecuentemente la correceion de una cicatriz: se complementa con el uso de Z plasticas, en ese momento es vital disponer de tejidos suficientes para evitar la tension. No es raro observar Ia separacién de los bordes de la cicatriz cuando se realiza este procedimiento combinado. Aplicacién de lineas rectas Experiencia personal 1, Incisién vertical nica en mamoplastia re- ‘ductora, En el XXV Congreso Colombiano de Cirugia Plastica, Call, Colombia, S.A., octubre de 1995, se presents por primera vez la técnica: incision vertieal dinica en mamoplastia redue- tora, Ramirez*. La incisién vertical es en Vy se extiende del pliegue submamario a la arcola. Al unir las 2 ramas de la V se obtiene una incision vertical de igual longitud. St ain queda flécida la mama, se puede dibujar una nueva V, se resecan dichos tejidos, al suturar nuevamente Ja longitud de Ta incision sigue siendo igual. El disefto en V tiene Ia apariencia de un cono de doble crema (Fig. 292-1 A-D). Los otros pasos del procedimiento son los st- gulentes: 2787A B Fig. 282-1. La rin de ds lines rectas en V se convert en una lines recta de igual longitu Sa forma es simran cone de deble crema, 8. Resuado final, ‘Cbiseo de Tecnica de LejourD. Dis comparativo de tércas de ejoury veal enV a bh a a i Fig 2922 A Diseo de mamoplsa redo en inetd empleand el melde natural. La ncn horizontal se reduce enrelacn con los molds de Wise o de Mec sock modcado, por tenes clos lateral y medial meno rad de diverged. 8. i ichos colo tral y media se tava yen forma convergent, l nis alsa submamario se reduce ain isla logit dee cai, cual nr. Queda ua incon en forma de tole deprine.C. Comparacién del seo cone ‘mode natural con os colajos lateral y media, divergent yuna vr coreidos en forma converge‘Caplncko 292. Aplicacibw delivers nécias en cinuGia plistica. La Geomernin, Las maremiicas y la cinuga plistica 2787 PATRU PTT Hy Rg 225 Se areca cémo al unc dos linea curvas se convierten en na linea dat ia ll a c . Liberacién de un pediculo inferior total. Extirpaci6n del tefido en sentido transversal, sies necesario. ¢. Liberacion por encima del polo superior como para aplicar un implante mamario, vp 4. Miorrafias de pectorales. Fe 2924. Método de esecn de una ccatrilinea por medio de una elise, fe. Elevacién del borde superior del pediculo lo cual conduce a una crix de mayor longitu. 8. Reseccién de una cat inferior total y fijacion lo mas alto posible. Fneal por medio de linea reas. C Die comparativo de la correcctn de la £ Sutura por pianos. ‘cata por lise yporineas recta. Se aprecialaeconcia de tejds. 2 Correceién de cicatrices lineales. Desde hace 10 afos observé cuando corregia cicatrices, lineales en forma de elipse. cémo Ia cicatriz resultante quedaba de mayor longitud, (Fig. 292-3). En cambio cuando se corrige dicha cicatriz lineal con lineas rectas muy cercanas a sus bordes, con los extremos terminando en linea recta, la cicatriz resultante es mas corta y se conservan mas tejidos. Ramirez, 2003°, (Fig. 292-4 A-C, 292-9 A-B). 3. En mamoplastia reductora para hipertrofias grados 2 y 3, Ramirez 1994, utilizé una técnica en invertida con incisiones minimas. Para dise- farla emple6 el molde natural. Se observa como los colgajos lateral y medial trazados con dicho molde son moderadamente divergentes, por lo cual al unirlos al surco submamario contribuyen a que la extensién de Ia cicatriz horizontal sea minima (Fig. 292-24). Posteriormente, Ramirez en el 2003 practicé con Iineas rectas la siguiente modificactén: se trazaron los colgajos lateral y medial pero ya de manera convergente, como tratando de hacer una V, pero abierta. Al unir dichos colgajos al ‘surco submamario queda una figura semejante a.un trofeo deportivo. De esta manera, se pre~ senta una reduccion atin mayor de la longitud de la cicatriz horizontal, que ya era minima (Fig. 292-28). Desde hace dos afios, Ramirez esta usando la incisién anterior + la misma técnica de la ma- moplastia reductora por incision vertical tnica, para los casos de hipertrofia mamaria grados 2y 3, la ha denominado técnica en forma de trofeo deportivo (Fig. 292-10 A-C). Fg. 282-5. A En minidermolipetmia a zoa de resecin equivale aun hexsgonoalargad.B.Se compara el hexgonoalargad con una reseccién en eipse0 con a pardbola2788 _Capinulo 292. Aplicacié de liners necras en cuca pli Los pasos son los siguientes: a. Se emplea un pediculo inferior total 1b, Reseceldn en sentido transversal de los tejidos requeridos. cc. Liberaeién por encima del polo superior, como si fuera a aplicarse un implante mamario, 4. Miorrafias de pectorales . Avance del pediculo inferior totaly fijacion de su borde superior lo mas alto posible. £, Sutura por planos. 4. En minty dermolipectomias, las areas de resec- ign de varias técnicas son en forma de parébolas © elipses, por lo cual las cicatrices quedan de ‘una mayor longitud, con frecuencia con grandes, “orejas de perro” Alaplicarse lineas rectas en estos casos también se reducen las cicatrices resultantes: En minidermolipectomias: a. La Tinea inferior se enlara 2.em par dehajo dle la linea del vello pubiano para evitar acercarse al ombligo: la longitud es igual o ligeramente mayor a la de una cesarea. b. La linea superior se dibuja por debajo del ‘ombligo, dependiendo del area para resecar. . Las dos lineas se unen por dos incisiones en ‘éngulo. Estas lineas tienen un 50% de longt- tuud de las lineas rectas, queda asi la figura de ‘un hexégono alargado. (Fig. 292-6 Ay B). La extension lateral puede alargarse de acuerdo con Ja magnitud de fa ptosis. Luego se verifican los siguientes pasos: a. Reseceién en bloque del area delimitada. b, Liberacion del colgajo superior hasta un poco Por encima del ombligo. . Plicaturas vertical y horizontal. 4. Desinsereion y reimplante del ombligo. Si se observa tendencia a la retraccién del ombligo se desinserta su fijacién a la vaina del misculo recto mayor. €. Relmplante del ombligo, Se reimplanta el om- Dligo a la vaina del musculo recto mayor, 2-3 ‘om por debajo, fijandolo con cuatro suturas no absorbibles. Ramirez® °°, 1981, 1994, 2003. £. Sutura por planos. A . La geomrernia, Las maremiticas y la cinugia plistica 5, En dermolipectomias: a. La linea recta inferior coincide con el borde superior del vello del pubis, el limite externo con los pliegues inguinales, b, La linea superior por encima del ombligo, dependiendo de la cantidad de tejido a re ¢. Los extremos de aimbas incisiones se unen ‘entre si. La longitud de las lineas en angulo ‘€5 50% de la extensi6n de las lineas rectas. ‘Queda la figura de un hexdgono alargado Ramirez’, 2603, (Fig. 292-6 A y B), Pueden extenderse las lineas en angulo, a mayor grado de ptosis. Los otros pasos son los siguientes: a, Liberacién del ombligo desde la piel hasta su fijacion a la vaina del musculo recto mayor. b, Reseceion en bloque del area delimitada. €. Liberactén dal colgajo hasta rebordes costales ¥ apendice xifoides del esternén. 4. Plicaturas vertical y horizontal. €. Fijacion del ombligo a la piel. f, Sutura por planos. Es importante anotar que al suturar las incisio- nes trazadas como lineas rectas, éstas quedan con una direccion ligeramente curva, y mas cortas, Postulado de Euclides Euclides de Alejandria#, vivié en el siglo Ill a. deC., en tiempo del Rey Tolomeo I. Enserié en la escuela de Alejandria (Egiptol, floreciente centro de estudios. No se sabe donde nacié y donde muri. Varias son sus obras: Datos: De la division de las figuras: Porismas, ete, Pero la mas importante y conocida es Elementos, Ia cual resume en 13 tomos la geometria griega. Los 4 primeros tomos se refieren a los teoremas funda- mentales de la geometria plana. En los tomos 5’ y 6° desarrollé la teoria de las proporciones. Es famoso en el 5’, el postulado de Euelides. ‘Segun el postulado de Euclides “la menor distancia entre 2 puntos es una recta” y “entre 2 puntos solo es posible trazar una recta’, Fig. 2526. Endermolipecomias la zona a resecrenbloquees un hexagono alrgaco 8. Comparacion del dra de eseccn cna lise ol parabolaCapinulo 292. Aplicaci6n de lives necis en cinuefa plist Polo none Efe, ‘celeste EEE eexinoecio /Se0t0h0 Ecuador Equinoeclo a prmovers Ecuador e fereste Polo sur ‘eles Fig 282-7 Lastnesgeodéscassonapcables a superciescrvas como eer, superfie dela Tie, a mam, ec Tomado del Atos de Astronomia. Pig's. ean Colecin del Aas de Las Ciencias Reaizacin Editorial, Thema, Buenos ‘res, Barcelona, 1988, E Ecuador ylos meriianos son goods Al consultar al ingeniero calculista Francisco Javier Pérez sobre el significado y la trascendencia el postulado ce Euclides manifiesta: “debe tenerse ‘en cuenta, la informacién anterior s6lo se cumple estrictamente sobre una superficie plana. pero el mismo principio es aplicable a superficies curvas: esferas, conos, superficie de la Tierra, de la mama. del abdomen, de la cara, pero en estos casos se de- nominan mas precisamente geodésicas, en vez de rectas” (Fig. 292-7). Al solicitar al doctor Pérez el procedimiento para calcular el incremento de la longitud al unir dos lineas curvas, ejemplo: el drea de reseccion vertical en la mama, en la técnica de Lejour, (Fig. 292-10) afirma: el trazo menclonado se aproxima a una parabola v cita al Beton Kalender’, 1972, donde se encuentra la siguiente formula: inieeeensamseaiameeeeeiiieiamsim’ Le = Cll+ 8 /3 (8/CF] ~ Donde: LC es longitud de la curva ~ C:esla cuerda (0 linea central de la parabola) ~ S: es la sagita o flecha del arco (Fig. 292-8). Bjemplo: SiC = 10emy S=4em LC = 10 [1+ 8/3 (4/1071 : LC=14.30m El Incremento de la longitud es: LC-C=14.3- 10 = 4.3.0mé6 sea 43%. ica. La qeomernia, Las maremiicas y a cinogin pistica 2789 Para la elipse Betén Kalender da una formula muy similar, Deacuerdo con los anaiisis anteriores se llega final- mente a las dos siguientes conclusiones: 1, Launién de? lineas curvas conduce a una linea recta mas larga. Se demuestra matematicamente, 2. Launién de2 lineas rectas de igual longitud, pro- ducen una linea recta de la misma longitud. Dela misma manera como las 2 patas de un compas cconservan su longitud al cerrar el compas, asi mismo la union de 2 lineas rectas de igual longitud, producen tuna linea recta de la misma longitud, EI resultado de una cirugia plastica se valora en gran medida por la calidad y extension de la ci- catrlz, es superior si se logra con incisiones mini- mas. E] peligro latente de cicatrices hipertroficas y queloides justifica tratar de obtener cicatrices mas pequefias. Desde hace 13 afos aprecié como la unton de dos lineas rectas en V, producen una cicatriz de igual Iongitud en mamoplastias reductoras grado 1, en dermopexias, etcetera. Desde hace 10 afios observé también, que cuando se resecan cleatrices lineales por medio de una elipse, a union de las dos lineas curvas conduce a una linea recta de mayor langitnd Por lo tanto, estoy utilizando lineas rectas en los siguientes procedimientos: 1. En ineisién vertical nica en mamoplastia re- ductora, incision en V. El diseno es parecido a un cono de doble crema. 2. En correceiOn de cicatrices lineales. 3. En mamoplastia reductora en T invertida, con incisiones minimas: Técnica en Forma de Trofeo Deportivo. Fg. 2928. Representacion de una pardbola.Apicacién de la frm para ‘ale la longitu al unre las inas curves. Tomado del Beton Kalender, ig50. 1972790 _Capinulo 292. Aplicacio de livers nectas en cinuGia plistica. La Geomernia, Los stewiticas y la cinugin plistica 4, En minidermolipectomia: incision en forma de acon orient hexsgono alargado, 5. _ Endermolipectomia: incisién en forma de hex Al ingeniero Francisco Javier Pérez, por su vallosa gono alargado. © importante ayuda, Sus profundos conocimientos A pesar de trabajar con lineas rectas, las cicatrices sobre el tema, su apoyo y respaldo fueron definitivos resultantes quedan ligeramente curvas. para la realizacion de este trabajo. (aso Fig. 291, Pacente de 45 aos. A ica en mej region malar derech,pigmentaa y de bordes separads, Se cong pr medio de ines recs YZ plsicas miles. 8. Tes ats después Fx 28210. A.C Pacente de 38 afos con hipertrofa mamaria grado DF Mamoplasiareductoa por tecnica en forma de trofeo deport, dos aos despues.Capitulo 292. AplicaciOn de livess recs ev cinucia plistica. La geomernia, Las maremaricas y la cinugia plisticn 2791 Bibliografia 1. Beton Kalender. La union de 2 lineas curvas produce una recta de mayor longitud, Pag. 50, 1972. 2 ides de Alejandria. Collier's Enciclopedia. Vol. 9. Pag. 380 - 381, The Crowell - Collier Publishing Company, 1965. 2 ‘A. Mathematical principles of local plastic procedures on the surface of the human body, Medgiz, Leningrado, 4. 5. 6. 7 8. 8. Bucaramanga, Colombia, S.A., Oct. 9 -12, 2003. 10. Ramirez. M.A. Aplicacién de lineas rectas en cirugia plastica, XXIX Congreso colombiano de cirugia plastica, Bucaramanga, Colombia, S.A., Oct. 9 - 12, 2003.Tromboembolismo en pacientes de alto riesgo EN Cirugia plastica Estetica El tromboembolismo venoso es una de las complica- ciones quirdrgicas mas temidas tanto para el paciente como para el cirujano. En cirugia plastica estética el tromboembolismo cs una de las complicaciones mas serias debido a que la mayoria de la poblacion tratada son pacientes jévenes y sanos con la posibilidad de desarrollar esta afeccién, que al no ser detectada y tratada a tempo puede ocasionar la muerte. Es de vital importancia comprender en forma integral las causas, factores de riesgo, mecanismos de desarrollo, prevencion, manejo y pronéstico para dar al paciente las mejores opciones disponibles! 23.67.88 10.11 Esta complicacién se puede presentar sobre todo en procedimientos de larga duracién que incluyen despegamiento y disecciones amplias con remocion de una gran cantidad de tejido y/o pérdida de volumen corporal. Este es el caso de la liposuccién de grandes voltimenes, abdominoplastia, la cirugia del contorno corporal o su combinacién Ilevadas a cabo cn un solo tiempo. Estos procedimientos por si solos pueden producir una morbilidad significativa. EL tromboemboliemo venoso (TEV) puecie deseneade- nar una trombosis venosa profunda (TVP), que a su vez puede desatar una embotia pulmonar (EP) si el trombo se fracciona de la pared venosa y es arrastrado por el flujo sanguineo hasta la arteria pulmonar 0 una de sus ramas':, Tanto el embolismo pulmonar, como la trombosis venosa profunda pueden ser entidades cli- nicamente silenciosas, con sintomas inespecificos, que muchas veces son dificiles de diagnosticar. Esto trac como consecuencia una demora en su tratamiento, por ende un aumento en la morbilidad, incrementando los ‘costo de su manejoy un aumento en la mortalidad®, Procedimientos mas sofisticados de evaluacién de facto- rres de riesgo tal como la pletismografia, o el ultrasonido Doppler no justifican su aplicacion generalizada ya que cuentan con apenas una moderada sensibilidad'® 5, Laaplicacién de meétodos preventivos es mas costo-efec- tiva y probablemente mas segura. A pesar de las me- didas preventivas y métodos profilacticos ya conocidos, en los Estados Unidos", en Inglaterra’ ”,en Suiza!" yen Espafa" * autores documentan una aplicacion 2792 muy arbitraria en la préictica clinica, variando desde ‘un 20 hasta un 100% de su aplicactén como profilanis rutinaria, Reinisch’®reporta que el 61% de los cirujanos plasticos no utilizan medidas establecidas o algin tipo de profilaxis durante procedlimientos considerados de alto riesgo. Varios autores han establecido que no se debe perder tiempo valioso esperando la aparicion de los signos y sintomas de compromiso tromboemboli- co, sino que debe actuarse con anticipacién en forma agresiva ante su sospecha':", El objetivo de este capitulo es revisar la literatura sobre dicho tema, para orientar al cirujano plistico a ‘anticiparse al cuadro tromboembélico, enumerando las diferentes opciones preventivas, clasificacion de riesgo anestésico y factores predisponentes. Preten- ‘demos revisar en forma completa esta complicacion y ‘su relacion con cirugia plastica estética para que en el, momento que se manifieste la entidad y se confirme ‘su diagnostico se pueda contar con un tratamiento va en su camino inicial. Compartimos nuestra experiencia clinica y brin- damos resultados y recomendaciones basadas en el trabajo en equipo de cuatro cirujanos plisticos. La anticipacion proactiva e inmediata ante la sospecha de trombosis venosa profunda es el paso mas importante para ganar la batalla. Se pierde la batalla cuando la ayuda y los Tefuerzos llegan en el momento en que el cuadro esta en evolucion avanzada. ‘Creemos que es imprescindible entender y enumerar los factores de riesgo y promover una tromboprofilaxts temprana en nuestros pacientes de cirugia plastica estética, Es bien conocido el temor a los efectos adver- 505 € indeseables frente al uso de agentes profilacticos como son el sangrado y la trombocitopenia. De igual ‘manera, existe un concepto erroneo por parte de al- _gunos cirujanos plasticos, el cual es suponer que la enfermedad tromboembilica tiene una incidencia muy baja. y hacen que su profilaxis sea poco utilizada y que no justifique su costo. Epidemiologia del tromboembolismo venoso La incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) en los Estados Unidos es de 1.2% aproximadamente,Capirulo 295. Teonbormboliswo ex pacientes de alto riesgo ev cinugin plistica estética 2795 seportandose 84 por cada 100.000 casos por aio 0 {bien de 250,000 casos por afo. Solo un tercio de los pacientes con trombosis venosa profunda presentan, Sintomas clinicos clasicos'. De éstos un millon de pacientes son evaluados anualmente en los Estados ‘Unidos ante la sospecha de trombosis venosa, y slo um 25% tienen un diagnéstico confirmado. El 5% @ les pacientes que desarrollan trombosis venosa profunda pueden evolucionar a una embolia pulmo- mar (EP) si no es detectada y tratada a tiempo. Por s= parte, la incidencia de embolia pulmonar en los, Estados Unidos es de 0.8%, y oscila entre 125.000 a 400.000 casos por afio, Con una ineidencia de 5% el cmbolismo pulmonar es Ja tercera causa mas comun de muerte postquirdrgica en los Estados Unidos. Esta es la causa responsable por 150.000 casos de muerte cada ano" Mientras el uso de estrategias de tromboprofilaxis hha reducido Ia ineidencia de la trombosis venosa profunda a través de los anos, la embolia pulmonar sigue siendo una de las causas mas frecuentes de suuertes prevenibles intrahospitalarias en los Estados Unidos':*. Incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) en cirugia plastica La incidencia de enfermedad tromboembolica en el 2001 seguin reporte de la Sociedad americana de cl- rrujanos plisticos (ASPS) fue de 18.000 casos por aio en pacientes sometidos a cirugia plastica. De todos Jos procedimientos, la abclominoplastia tiene el mayor indice de complicaciones tromboembdlicas con una incidencia de 1.2% y de un 0.8% debida a embolismo pulmonar®!-®2, A pesar de estas cifras, la mitad de los cirujanos plasticos no utilizan en forma rutinaria, agentes o medidas para la tromboprofilaxis™. Procedimientos miltipies y/o combinados levados a cabo en un solo tiempo Hay muy poca literatura relactonada con la inel- dencia de ia trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, en pacientes de alto riesgo en cirugia plas- tea estética Sometidos a maltiples procedimientos realizados durante la misma sesi6n quirirgica. Es sa- bido que la enfermedad tromboembélica es una de las complicaciones mas serias de estos procedimientos, ‘sin embargo hay muy pocos reportes y publicaciones* 221, De ahi cl interés de presentar esta revision sobre todo para el cirujano plastico Joven, con poca expe- iencia y poco tiempo de gradusido que esta planeando llevar a cabo procedimientos de alto riesgo. ‘Se consideran procedimientos de alto riesgo la li- pectomia de grandes voliimenes con succion asistida (5 litros o mas de acuerdo al comité de seguridad det paciente de la Socieciad americana de cirujanos pl4s- ‘icos), procedimientos extensos de abdominoplastia con otros pracedimientos combinados y/o agregados como plastias mamarias (reduccién/mastopexia) y clrugia del contorno corporal (abdomen, muslos, espalda, pantorrillas, gluteoplastia, braquioplastia, ae mee oe Peer er | apareramanamarveie| uncle) ‘Aviominoplasita¢ otro proce: | gy | re [teaghiemmnewncatm | gy | a nn: niimero de pacientes &: No incluye abdominoplastia + porcentaje de pacientes “¥: No incluye liposuecién “Tabla 235-1, Procednientos de cri pista esta combinados en un solo tiempo segin Newall. etc). Hester reporta un 1.1% de embolia pulmonar con datos obtenidos de 863 pacientes operados de abdominoplastia en combinacion con otros procedi- mientos abdomninales 0 pélvicos. Voss encontré que la obesidad es un factor de riesgo predominante con una ineidencia de 1.1%, sin embargomno halld una re- Jacién causal al efectuar procedimientos combinados practicados en un solo tiempo. Segiin Ja publicacion de Newall’ quien hizo una evaluacion retrospectiva de 291 casos consecutivos inicialmente y mas de 2.000 casos despues’ ***, siguiendo las medidas preventivas conocidas y agregando una profilaxis con enoxaparina, heparina de bajo peso molecular, report una incidencia de 0% de trombosis venosa profinda con pacientes sometidos a miltiples intervenciones de cirngia plastica estética en un mismo tiempo qui riirgico, como muestra la Tabla 298-1. Una recopilacién de datos hecha en el 2000 de complicaciones quirtingicas en liposuccion muestra que la incidencia de embolismo pulmonar conforms la ‘Gauss uiiuieiv uno de morbilidad con una incideneia de 23.19% y 30 de 180 fatalidades. Ademas Grazer y Goldwyn", encontraron una incidencia de 1.2% de tromboais venosa profunda y un 0.8% de incicencia en tromboembolismo pulmonar en pacientes con abdomi- noplastias. Sin embargo, cuando la abdominoplastia 6 combinada con procedimientos intra-abdominales como la histerectomia, la incidencia de tromboembo- lismo pulmonar aumenta hasta un 6.6%. En el 2000 ‘Chaouat y colaboradores** en un estudio retrospective de 258 mujeres sometidas a abdominoplastia encon- traron 3 pacientes (1.2%) qulenes sufrieron eventos ‘tromboemboliticos. dos tuvieron flebitis sural, y una paciente desarrollo embolismo pulmonar. En otra revision Van Uchelen y colaboradores* evaluaron las complicaciones de abdominoplastia en 101 pacientes reportando una paciente (1.4%) con trombosis venosa profunda complicada con embolismo pulmonar. Otros procedimientos En la lipectomia circunferencial Aly" en un estudio de 22 pactentes nmestra nna ineidencia de trombosisor | poe rs $£:Total de pacientes = 101 (3= 14 / 2= 72). Tabla 2952. ncidenca de TVPy TE por varios autores. Capitulo 295. Tromboewboliswo en pacientes de alo ritsgo en cinugin plistica estética oa ms ret Ee eines) Petter ons | = i | sniimero de pacientes evaluados. N/E: No evaluado. vyenosa profunda de 9.9% aun con medidas profilac- ticas adecuadas, resaltando que los pacientes abesos, representaron una importante poblacién de esta, incidencia, Con respecto a la rittdectomia Reinisch” reporta 9.973 casos. con un 0.35% de pacientes que. desarrollaron trombosis venosa profunda y 0.14% desarrollaron embolismo pulmonar. En reconstruc~ cin de mama Erdmann reporta 73 pacientes, donde el 1.8% desarrollaron trombosis venosa profunda"®, tras intervenciones como en la cirugia de cabeza y cuelio en una serie de 12.805 pacientes despues de una reseceién oncoldgica, 34 (0.34%) desarrollaron, trombosis venosa profunda y 24 (0.2%) de estos pa- cientes progresaron a desarrollar tramboembolismo, pulmonar’? Una manera de poner todos estos datos en pers- pectiva es considerando incidencias de eventos tromboembélicos en otras especialidades quirirgicas: donde existen tasas mas elevadas como es el caso de la cirugia ortopédica. Esto a pesar del uso protocolar de la profilaxis farmacologica oscilando entre 50 a ‘60% en pacientes con cirugia ortopédica mayor. La cirugia electiva para el reemplazo de cadera tiene una incidencia de 2 a 3% de embolismo pulmonar y de 4.a 7% en la reduccién quirirgica de la fractura de cadera. En un estudio basado en las autopsias de 581 pacientes quienes fallecieron despues de tener fractura de cadera, el embolismo pulmonar fue la cuarta causa mas comin de muerte con un 14%", En cirugia general procedimientos como la reseccion de tumores reportan de 0.1 a un 0.8% de eventos tromboembélicos y esta incidencia se eleva a 3.5% en pacientes obesos aun con profilaxis! Etiologia Después de que Rudolph Virchow en 1884 describe Ja primera hipotesis de trombosis explicando. ser el, resultado de al menos 1 de 3 procesos (estasis del flujo sanguineo, hipercoagulabilidad sanguinea y dano vascular endotelial), se ha reconocide clara- mente en los ltimos aftos que los factares de riesgo del tromboembolismo venoso reflejan estos procesos, fisinpatolgices. Las razones para la aparicién de estas complicaciones durante intervenciones quirir- gicas incluyen la anormalidad en el drenaje venoso Superficial de miembros inferiores y la regién pélvica, asi como la flexiin de la cadera haciendo mas lento el flujo sanguineo a través de las grandes venas. El uso de vendafes abdominales postoperatorios podria influir, aumentando la presion abdominal y a su vez disminuyendo el retorno venoso”. Tambien hay una clara evidencia del aumento del riesgo en proporeion, con el niimero de factores predlisponentes, no obstan- te es importante reconocer que el valor predictive de. estos factores no es igual, asi que esta en manos del cirujano plastico el estratificar el grado de riesgo de sus pacientes en forma individual! ®, Factores de riesgo ‘Dos publicaciones recientes en la revista Chest, del American College of Chest Physicians (ACCP), y las uias clinieas de McDevitt, enfatizan la promocién primaria y prevencion del tromboembolismo teniendo ‘en cuenta que los pacientes frecuentemente prescntan estos factores de riesgo en forma conjunta por lo tanto se convierte en un indice acumulativo. El determinar luna estratificacion de los factores de riesgo debe ser basado en marcadores genéticos, historia personal de enfermedad tromboembvlica, edad avanzada, indice sdemasa corporal, tiempo de inmovilizacion, tpo de ct- rugia, uso de medicamentos especifices por el paciente Yu Interaccion con el proceso de la eoagulacion’. = Riesgos generales Acontinuacion, enumeramos los factores de riesgo en la poblacion general: + Edad mayor de 40 anos, duplicandose el riesgo con cada década posterior™, ‘ Inmovilidad prolongada: definida como postra- cion en silla de ruedas 0 cama”, con inmovilt- dad prolongada secundaria a cirugia, fractura 0 paralisis™. Gibbs" encontré que el 15% de pacientes que tuvie- Fon reposo en cama de menos de una semana antes de morir, prescntaron trombusis vesiosa proftinda en.a stat fomorenyeny By Edad. TAM. Inmovilizacion. ECV. EVC o paralisis, Falla cardiaca. Infecelon. Terapia intensiva. Cancer. Ventilacion mecanica, ‘Venas varicosas. Falla cardiaca. (Catéteres centrales. Enfermedad intestinal Inflamatoria. ‘Sindrome nefratico. Embarazo. Anticonceptivos orales. ‘Terapia de reemplazo hormonal. 'SAAF: sindrome de anticuerpo antifosfolipido, ‘be 2335, Factores de riesgo conocido ene TEV Tipo de anestesia. Inmovilizacién prolongada. errrery Pecos Protrombina 20210. SAAF. Deficlencia de proteina C, 8, AT-IIl, cofactor Il heparina. TH. Hiperhomocistinemia. ‘Sindrome micloproliferativo. Inmovilizacién. ‘TIH: tromboeitopenia inducida por heparina. Ja autopsia. La incidencia se incrementé a un 80% en ‘aquellos pacientes quienes estuvieron postrados en. ‘cama por un periodo mayor. ‘Obesidad: indice de masa corporal (BMI) >30 kg/m?, Multiplica el riesgo en pacientes someti- dos a varios procedimientos en un solo tiempo quirdrgico™*, + Tabaquismo: riesgo que ha sido identificado en cestudios observacionales, asociado a otros fac- tores** *, + Embarazo y puerperto: edad y paridad son co- factores de riesgo contribuyentes". Anticonceptivos: los anticonceptivos de segunda y tercera generacion aumentan el riesgo de trom- boembolismo venoso en mujeres jovenes hasta By 4 veces, respectivamente®, + Terapia de reemplazo hormonal: aumentan hasta 4 veces la incidencia de trombosis venosa’® El uso de estrogenos se ha encontrado asociado con la produccién de valores mayores de factor VIL, Vill, X. protrombina, fibrindgeno y proteina C, ¢ indueen valores menores de antitrombina y proteina S en suero ¥ factor inhibidor del plasminégeno tipo 1°, La terapia estrogénica ha sido asociada también con depésitos he- paticos elevados de la hormona. Este efecto de “primer paso” puede alterar la fistologia hepatica o el metabolis- ‘mode los factores de coagulacién, pero no se ha logrado establecer un mecanismo de accién claro™. + Viajes prolongados: el consenso general es que raramente se presenta el tromboembolismo ve- noso después de viajes prolongados. Reportes de pacientes sugieren que la mayoria de estos casos afecta a personas con prevlos episodios de trombosis venosa y otros factores predisponen- tes. Un estudio de 231 pactentes sin historia « previa de trombosis venosa, fueron sometidos a \uelos de mas de 8 horas de duracién. El grupo aleatorio con uso de medias de compresién no tuvo evidencia de trombosis venosa profundaen el estudio Doppler, mientras que el 10% de los individuos no tratados desarrollaron trombosis ‘venosa profunda asintomatica™, Riesgos clinicos Bs trascendental enumerar los siguientes riesgos clinicos: Accidente cerebral vascular ¢ infarto agudo del miocardio (IAM) reciente. Hay evidencia de incidencias de 55 y 24%, respectivamente con trombosis venosa profunda en pacientes sin terapia profilactica"® Antecedente de trombosis venosa profunda ‘tromboembolismo pulmonar". 4 Cancer: su riesgo es multiplicado hasta 6 veces cuando hay uso eoncomitante de quimioterapia, Ja eual es considerada un factor trombogénico independiente", 4 Antecedente de tratamiento con radioterapia ‘especialmente pélvica’. 4 Enfermedades infecciosas/sepsis™. 4 Trauma: en especial en la pelvis, la fractura de cadera aumenta el riesgo de tromboembolismo ‘venoso 6 veces mas y en extremidades inferiores 18 veces mas* 4 Lesién de la médula espinal: trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar son la tercera causa de mortalidad en esta poblacién™. “ Venas varicosas y tromboflebitis: ocastonadas por dificultad de drenaje de venas superficiales, Pe279% son identificadas como factores de riesgo inde- pendientes™. ‘Enfermedades agudas como: neumonfa, infarto agudo del miocardio, malignidad, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). £1 70% de casos sinto- ‘maticos ocurren en este tipo de pacientes®*. % Presencia de eatéteres centrales: estan asociados con trombosts venosa profunda en extremidades superiores", Enfermedad intestinal inflamatoria: un estudio de cohortes relacioné tres veces el incremento de la ineidencia de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, pero no ha sido demos- trado en otros estudios clinicos" % — Sindrome nefrotico: el desequilibrio metabslico del sindrome nefrotico resulta en un estado de hipercoagulabikdad", Riesgos quirdrgicas El manejo quirrgico va a ser determinado por la presencia de los factores anterlormente menciona- dos y por Ia accion de factores propios de la cirugia, Estos son: Region anatomica, Técnica practicada. Duracion del tiempo quirirgico: aumenta el riesgo en cirugias prolongadas >5 horas!”. Tipo de anestesia: el uso de anestesia general hha sido motivo de debate. La anestesia general cuenta con el control total de la via aérea del Paciente y paralisis temporal de los musculos ¢s- queléticos. La anestesia epidural puede producir vasodilatacion y por ende hipotensién que puede terminar en una sobrecarga por administracién de liquidos endovenosos durante él proceso de recuperacion", + Presencia de infeccién'® *, ‘ Cirugia mayor: particularmente inyolucrando abdomen, pelvis, extremidades inferiores, y en cirugia bariatrica", ‘+ Tiempo de inmovilizacién postoperatoria. El es- tudio Sirius" identifico la inmovilidad como un. Capito 295. Twomboruboliswo ey paciewes de alo aiesco ccinugin plastica factor de riesgo mayor para trombosis venosa profunda, “ Pantculectomia circunferencial: Aly", reportd en una serie de.32 pacientes a los que se les practied luna paniculectomia circunferencial, que 9.3% desarrollaron embolismo pulmonar. Procedimientos ortopédicos: cirugia de extremi- dades inferiores, pelvis, cadera y femur. # Cirugia de revascularizacién coronaria. cirugia de cancer ginecol6gico 6 abdominal, cirugia uro- ogiea mayor y neurocirugia’® Desdrdenes tromboliticos congénitos y adquiridos ‘Resistencia a la proteina C activada (portadores del factor V de Leiden}. + Variante de protrombina 20210 A** © Anticuerpos antifosfolipido [anticoagulante hipt- ‘co y anticuerpo de cardiolipinal®, Deficiencia o disfuncién de antitrombina, facto- res VII IX, X, proteina C, proteina S, 0 cofactor Ide la heparina™, Disfibrinogenemia", Trombocitopenta inducida por heparina™. Disminucién de los niveles de plasmindgeno y activadores del plasminégeno™. Homocistinemia®, Desordenes micloproliferatives como policitemia vera y trombocitosis primaria. Evaluacion y confirmacion paraclinica Pacientes con trombosis venosa prafiunda o con em bbolismo pulmonar demuestran una variedad de signos y sintomas (Tablas 293-4 y 293-5), Desde un cuadro. Glinico bien evidente hasta uno muy inespecifico. Patronella y colaboradores**”,evaluaran retrospec~ ‘tivamente 8.520 pacientes y encontraron que los sin- tomas mas comunes en 15 de ellos que desarrollaron ‘trombosis venosa profunda fueron: dolor en el area de los gemelns, erlema del miembro afectaco, dificultad Tespiratoria, dolor tordcico, sincope y ansiedad. Una historia clinica completa y examen fisico minucioso son toe oe Edema miembros inerores | Dolor miembros Inferlores sin infeccton 0 trauma Edema piernas 33% | Dolor piernas 30% io de color en In perma sin ulceracion tee | oS ‘Hemoptisis. 15 % | Dolor gemetaralaflexn de obo (sgno de Homan) es arr 2 12% a 10 % “Condones paipables™ | | Venas trombosadas en las plea Dolor anginoso 5% | ‘Teblas 295-4 295-5. sanosy itomas de TEP y EP segun Mest ycolaboradores,Capitulo 293. Trouboruboliswo ex pacientes de alro niesgo ev cinugin plisticn estén 2797 lis mejores armas a nuestro aleanice. Pacientes con ‘uma sospecha clinica con signos y sintomas claros son Sagnosticados hasta en un 80% de los casos, mientras gee aquellos con signos inespecificos apenas en un 5%, Exaluaciones iniciales de trombosis venosa profunda ‘Seiuyen una evaluacion fisica continua, estudios de ul- ‘tzasonido de los miembros inferiores y un seguimiento sainucioso para detectar en forma inmediata, cambios emia evolucion del cuadro clinico del paciente. EI método diagnéstico estandarizado para deter- sinar trombosis venosa profunda es el estudio de Doppler. Guias desarrolladas por la Sociedad tora- ica inglesa para el manejo de embolismo pulmonar eecomiendan una evaluacién inicial con ultrasonido = miembros inferiores en aquellos pacientes con ‘sespecha clinica de trombosis venosa profunda como ‘na opcion ala imagenologia pulmonar 0 después de smagenes pulmonares, especialmente sta tomografia com Fadioisotopos no ha sido conciuyente! En los pacientes con sospecha de embolismo pul- sonar. los paraclinicos deben ser levados a cabo Jo mas pronto posible. Modalidades mas especifi- 2s como la gamagrafia pulmonar de ventilacion y perfusion, la tomografia axial computarizada, o la aegografia pulmonar, deben ser consideradas con ‘bese en la presentacién clinica y la disponibilidad Se bos equipos. Estudios serolégicos Los paraclinicos estandarizados para embolismo pulmonar incluyen gases arteriales para revisar Szpxia y aumento en el gradiente de preston de oxi- 20 alvéolo-arterial. Es posible tener un embolismo pulmonar importante y un anzlisis de gases arteriales sermales, por Io tanto es recomendado, si hay una Seerte sospecha clinica de embolismo pulmonar inictar Se inmediato su manejo", Miveles de dimero D Es atil en trombosts venosa profunda y embolismo pulmonar como marcador de trombosis con una sen- Sididad del 90% y una especificidad del 75%. Otro estudio serologico son los niveles de antitrombina II, Jes cuales disminuyen en pacientes con trombosis. Radiogratia de torax Una radiografia PA y lateral de torax esta indicadaen exe paciente con sospecha de embotismo pulmonar. 15186% de embolismo pulmonar tiene una asociactén adiologica en la placa de térax, pero frecuentemente Jes hallargos son inespecificos. Su justificacion mas ‘S=portante es para descartar otras causas potenciales & aificultad respiratoria y dolor toracico tales como ‘scumonia y falla cardiaca congestiva. Sus hallazgos ‘son resumidos en la Tabla 293-6. Utrasonido Doppler de miembros inferiores ‘Su especificidad y sensibilidad dependen del nivel de ‘sespecha clinica y la presencia o no de sintomas. En ‘Normal 14% “Atelectasias 0 densidad en el paré- oe ‘nguima fusion pleural 38% ‘Opacidad en la base pleural 35, Elevacién del diadragma 2 Arteria pulmonar prominente 15% ‘Signo de Westermark disminucién | de la vascularidad pulmonar con amos ‘una arteria hiliar pulmonar alargada en el sitio afectado Cardiomegalia 7% Edema pulmonar 5% “bla 2856, Halargos en raiogaia de ran. pacientes sintomaticos la sensibilidad y especificidad 2 de 95 y 96%, respectivamente. En la ausencia de ‘sintomas clinicos llega a ser de 62 y 75%. respectiva- mente. E1 50% de Tos pacientes con embolismo pulmo- nar desarrollan sintomas en los miembros inferiores y ‘80% de los pacientes con embolismo pulmonar tlenen resultados anormales en el ultrasonido Doppler. Gamageatia pulmonar de ventilacién y perfusion (¥/Q} Este procedimiento debe ser sugerido de acuerdo con el nivel de sospecha clinica de embolismo pul- monar. Puede ser de alia probabilidad con un 80% de sospecha clinica, y predice embolismo pulmonar en un 87% de los casos. Pactentes con estudios nor- males tienen un bajo nivel de sospecha clinica. De 0 ‘a. 9% tienen embolismo pulmonar en menos de un 5%, Pacientes con resultados intermedios, requieren. ‘un segundo estudio confirmatorio, usualmente una anglografia pulmonar". Tomografia computarizada en espiral y resonancia magnética La tomografia ofrece un diagnéstico rapido y definitive. Areas Infartadas del pulmén aparecen como densidades triangulares con bordes envexos. Ocasionalmente la tomografia en espiral no detecta trombos centrales en las arterias puimonares media y lingular por su cercania con el hilio pulmonar y sus estructuras, La sensibilidad para diagnosticar embo- smo pulmonar ha sido estimada en 53 2 100% y la especificidad de 81 a 100%, variando segiin el equipo empleado. técnica aplicada y destreza del intérprete. E]2798 ___Capirulo 293. Tromboemboliswo en pacientes de alo niesco en cinugia plastica estérica uso de resonancia magnética nuclear para embolismo pulmonar esta todavia en Investigacion, pero se estima una sensibilidad de 75 a 100% y una especilicidad de 87 a 100% Angiografia pulmonar Es considerada todavia el método diagnéstico es- tandarizado para corroborar embolismo pulmonar. Ofrece especificidad y sensibilidad de mas del 95%. ‘Sus desventajas son la exposicion a radiacion, arrit- mias cardiacas, reaecién al medio de contraste, y el riesgo de trombosis venosa profunda (496) secundario ‘al trauma en el drea inguinal’? Tratamiento La. administracién inmediata de heparina en el em- bolismo pulmonar reduce de una manera substancial la mortalidad y no se debe esperar si hay un nivel de sospecha alto. En un cuadro clinico de embolismo pulmonar, el soporte hemodinamico, heparina intra- venosa 0 terapla trombolitica es lo mas indicado. Para pacientes estables, heparina no fraccionada ha sido el {tratamiento de cleccién, sin embargo lambién se utili- zan heparinas de bajo peso molecular, El objetivo es el aumentar la antitrombina Ill y prevenir la conversion, a fibrindgeno, Las tinicas heparinas de bajo peso mo- Iecular actualmente aprobadas por la administracion de alimentos y drogas de los Estados Unidos (FDA) son la enoxaparina y la tinzaparina. La warfarina per- ‘manece como la terapia de tratamiento de trombosis ‘venosa profunda y embolismo pulmonar inieiada 1a 3. dias después de Ia administracion de la heparina. La ‘warfarina inhibe las proteinas C y S, factores V, VIL més rapido que otros faciores de coagulacion asi que iniclalmente Uene un efecto protrombético. En pacien- tes.a quienes no se les indica la heparina o warfarina, como las pacientes embarazadas, o en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, esta Indicado el uso de lepirudina, danaparoide y agatroban que son imhibidores directos de la trombina?, La terapia trombolitica Esta indicada para pacientes con manifestaciones: clinicas de embolismo pulmonar masivo y desequil brio hemodinamico. Restaura la perfusion y dismi- nuye la hipertension pulmonar reduciendo secuelas tanto agudas como erdnicas y en muchas ocasiones obviando el uso de la trombectomia. Aetualmente estén siendo desarrolladas aplicaciones de terapla trombolitica para embolismo no masivo", Filtros en la vena cava Ayudan & prevenir episodios recurrentes de em- bolismo pulmonar a corto plazo pero aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda recurrente a Jargo plazo en Ja ausencia de anticoagulacion. La in- dicacién mas frecuente es para pacientes en quienes Ja anticoagulacion esta contraindicada a corto plazo 0 presentan sangrado active 0 trombocitopenin severa. En el futuro el disefio de filtros con anticoagulante puede incrementar su efectividad”, Cirugia Indicada en pacientes inestables en los que Ia trom- bolisis ha fallado. ‘Tecnicas endovasculares como trombélisis dirigida a través de un catéter 0 embolectomia han incremen- tado su aplicacion en pacientes tanto con trombosis vvenosa profunda como embolismo pulmonar y pueden, reemplazar eventualmente la interveneion quirargica abiertal? Secuelas de trombosis venosa profunda Bn el 50% de los pacientes el cuadro se resuelve en forma espontanea. pero el otro 50% progresa a com- plicaciones mayares ineluyendo el embolismo pulmo- nar. En pacientes con trombosis sintomatica, el 88% desarrollan un compromiso proximal y el 12% distal. ‘Se reporta que en pacientes no tratados con trombosis, yenosa profunda distal, ésta se va a extender sobre 1a rodilla en aproximadamente tna semana. Es mas comin que la trombosis venosa profunda por arriba de la rodilla termine en tromboembolisme pulmonar. El indice de embolismo pulmonar en pacientes no tratacios es de aproximadamente 50%. La incidencia de recurrencia de trombosis venosa profunda en pa- ‘lentes con factores de rlesdo se acerca al 10%, y es ‘menos del 8% en. pacientes sin factores de riesgo" Mentos del 10% de los pacientes con trombosis veno- sa profunda desarrollan sindrome postilebitico, una constelacién de sintomas incluyendo edema, dolor, lileeras en las piernas e induracion en la piel seme- Jante a lo visto en pacientes con insuficiencia venosa. La terapia es slo moderadamente exitosa y consiste en el uso a largo plazo de mecanismos de compresion secuencial, reconstruccion venosa quirurgica, y/o trombectomia Secuelas del embolismo pulmonar Aproximadamente 10% de los pacientes con trom- boembolismo pulmonar y la presencia de shock mueren dentro de los primeros 30 a 120 minutos de embolizacién. De estos 8 a 10% que sobreviven Ja etapa aguda del embolismo pulmonar, mueren a pesar del tratamiento. Para una terapia efectiva, el tratamiento temprano y agresivo es lo indicado. De aquellos pacientes que sobreviven la etapa aguda del embolismo pulmonar, aproximadamente 5% tienen secuelas como falla cardiaca derecha”. Implementacién de estrategias de prevencién del Aesthetic Center for Plastic Surgery (ACPS) En nuestro grupo, el Aesthetic Center for Plastic Surgery (ACPS) una agrupacion privada de 7 cira- Janos plisticos en la ciudad de Houston, Texas en os Estados Unidos de Norteamérica realizando un promedio de 2,000 procedimientos de cirugia plastica catética por aflo, con maa de 60 cmpleades a tiempoCapinulo 295. Trombormbolismo ex pacientes de alto niesqo ex cinugia plistica est completo, nos ha interesado mucho estudiar y desa- ‘mollar protocolos enccaminados a la prevencion del ‘omboembolismo en pacientes considerados como de alto riesgo. Hemos estado actualizando nuestros protocolos \postoperatorios en los tiltimos afos con la finali- Gad de mejorar nuestros pronésticos y hacer mas segura la cirugia de procedimientos agregados y/o ‘combinados. ‘Nuestra experiencia esta basada en procedimientos sealizados en nuestro propio centro quinirgico, unidad creditada por la Sociedad americana para la acredt- secion de centros quirtirgicos de cirugia ambulatoria (GAAASP) y debidamente registrada y aprobada por el Departamento de Salud del estado de Texas. Creemos que la implementacién de medidas gene- sales de profilaxis deben ser efectuadas universal- mente. sin embargo, debemos contar con un manejo mas agresivo en pacientes @ quicties st les reall 2bdominoplastia, liposuccion de grandes volimenes ¥ procedimientos del contorno corporal. Mediante la Smplementacion de una serie de medidas protocolares =m cirugias con mas de 4 horas de duraciin encontra- mos que su seguimlento ofrece excelentes beneficios para nuestros pacientes. Hemos podido reducir hasta ‘=m 0.4% la ineidencia de eventos tromboembélicos ex nuestra Ultima revision de pacientes, que hasta la Scha suman 4.500 casos, Pensamos que la contribu- RIESGOS CLINICO 2799 cion mas importante del protocolo actual es la baja incidencia en Ia tasa de eventos tromboembélicos y Ja gran satisfaccion expresada por los pacientes! * Nuestro protocolo esta basado en la guia propuesta par Davison” de la Universidad de Georgetown donde adaptan una propuesta previa de Caprini!*aplicando su uso en clrugia plastica 2345.6.7.4810.11, Conceptos generales y medidas preoperatorias Para la evaluacion preoperatoria de pacientes que se van a someter a cirugias combinadas de liposuccion de grandes voliimenes, abdominoplastias y cirugias, del contorno corporal hemos desarrollado un proto- colo que nos permite evaluar los factores de riesgo y estratificar a los pacientes. Este formato se ilustra en, la Tabla 293-7, “+ Especificidad: al igual que el American College of Chest Physicians (ACCP) nosotros reenmen- damos que cada hospital 0 centro quirargico desarrolle su propio protocolo con caracteristicas especificas propias del medio, en pacientes de alto riesgo", + Experiencia: no se deben llevar a cabo procedi- mientos combinados a menos que formen parte de la practica rutinaria de un cirujano plastico certificado, altamente calificado y con mucha experiencia en este tipo de cirugias. Se debe Fantos ‘Riesgos Clinicas Puntos Faciores de hipercoagiabiidad 3D Historia de OVT/ PE +] Abortos multiples | SD. Insuticieneta cardiaca eongestiva + | Trastomos de coagullacion | 3 0 Homocisteinemia * |B. Otros trastornos trombelticos 3D Lupus anticoagulante + |G Historia familiar de Mt © de embotismo THIV, enfermedad autoinmune, mieloma maltiple, lupus 7 Sav eeaeneiel aes Trauma reeiente / quemadura (< 1 mes) 3D Anticuerpos antifostolipido + | Infecei6n severa reeiente/ antibioticos (HIV. Sindrome Antifosfolipido) + | Venas vartcosas 0 plernas edematizadas 3B Desorden micloproiiferativo + [0 Hipertermia maligna | (policitemia vera, tromboetiosis mieofibrosts, CML} + |B Lesion de la médula espinal 3 |B. Desorden de hipercoagulacion + | (0 Enfermedad intestinal nflamatoria Factor V de Leiden, Profembina I mut, Proteina, S, [| Eo Finctara de pels eadera o piema Antitrombina mut) fe1 mes) 3 | O Hiperviscostdad + | Bnfermedad hepatioa Tmiclomia, Sickle Cell, Teuceria, Waldenstrom's F a ‘maerogobulinerni) By eeloasciat pots 3 | D Trombecitopenta indueda por Heparina + [0 Prueba de sits falso-posttivo 3B Historia de ataque eardiaco 0 embolia | 2 0 Enfermedad maligna presente o previa |OVT/PE: Trombooie venigea profuunda/embolismo pulmonar de las signs an inglés)2800 Capiiulo 29%. Tromboembolismo ex pacientes de alio niesqo en cinugia plistica esréricn ‘PRE OPERATORIO ‘OPERATORIO Puntos Factores Puntos octores Edad + de 60 anos Cimagia mayor (anestesia general) Edad de 40 a 60 anos _Duracion de la cirugia > 4 horas Obesidad / IMC arriba de 80 ‘Reemplazo de terapia hormonal | Embarazo a a a 1D Anticonceptivas orales a a a ‘Tabaquismo | D Medicinas: Inhibidores AGE (Benzapri, Capiopril, Enalapril, heparina, isoniazid, procainamide (Procan, Pronesty)), quinidina hhydralazina (Apresoline, Apresavide), phentoin (Dilantin), fenotiazinas ipromazine, acerylpromazing) POSTOPERATORIO fe]_a Factores: Inmovilizacion en cama por 72 horas 0 mas Viajes prolongados en carro o avion > 2 horas 1 Paciente normal 2- Enfermedad media o moderada 2 eee pela NIVEL DE RIESGO Suumatoria de los factores de riesgo: “Tabla 795-7 \aoracén de os factors de esgo DVT / PE. Modelo de estaticacion de factores de esgoutilzada pore ACPS. ‘isponer de personal altamente entrenado con el ‘equipo mas actualizado en un centro quiriirzico acreditado y especializado para ciragia plastica estetica’:” Actitud: debe extstir una mentalidad proactivay conelenzuda, con capacidad de respuesta inme- diata para reconocer e implementar debidamente ‘métodos sistematizados para el uso apropiado de 1a anticoagulacion"®. Seleccion cuidadosa de pacientes sanos tipo ASA16 ASA Ily con un indice de masa corporal no mayor de 30, Aspirina: no recomendamos su. uso profiléctico ¢ indiscriminado para todos los casos" debido a su relacion con el sangrado gastrointestinal y en la incision quirirgica’. Estrogenos: suspender el uso de estrogenos cuatro a seis semanas previas al procedimlento y reiniciarlo hasta 4.a 6 semanas despues de la cirugia’ ‘Tabaco: descontinuar 0 cuando menos suspen- der 2 semanas antes de la eirugia el uso del cigarnilo! ° ° Viajes prolongados: como se expuso anterior- mente, viajes aéreos y terrestres prolongados son factores predisponentes de tromboembolismo. Recomendamos una recuperacién de2 semanas antes de intciar viajes de esta indole. Consentimiento: explicar claramente al paciente su cirugia, sus riesdos y posibles complicaciones. Obtener un consentimiento quirirgico completo debidamente informado, detallado y firmado. Anestesia; incorporamos en nuestra hoja de valoracién, la evaluacién preanestesia y la cla- sificacién publicada por la Sociedad americana de anestesiologia (ASA) (Tabla 293-8). Se debe hacer una evaluacién minuciosa para enume- rar los factores quinirgicos y estratificar sus riesgos"?. Newall y colaboradores’ reportan el uso de esta clasificacin en su estudio con 291 pacientes de alto riesgo, donde a 32% de éstos se Jes asigno un ASA grado I, 59% con ASA grado Il y 9% de pacientes con ASA grado III, Seguin los ‘autores, esta clasificacién facilita la valoracion de pacientes frente a la sospecha del desarrollo de eventos tromboembolicos. Su valoracion yCapitulo 293. Tromboemboliswo ex pacientes de alto niesco en cinugia plistica estética 2801 Chase | Riesgo bajo (0-1 factor) Clase t | Riesgo moderado (23 factores) Clase Mt | Riesgo alto (64 factores) etase v_| Riesgo muy alto (No operables) "bla 295-8. Clasifcacn dela ASA clasificacton aunada al uso de la heparina de bajo peso molecular ofrecié una incidencia del (0% en los pacientes operados'*. Consideraciones quirtirgicas y postoperatorias Tipo de anestesia: la utilizacion de anestesia gene~ ral esta asoclada al tromboembolismo venoso debido = ls inmovilidad prolongada, Algunas téenicas nucvas de sedacién intravenosa que incluyen goteos de pro- pofol, frecuentemente combinada con otras drogas, ban hecho posible el realizar cirugias prolongadas, sin la pérdida de los reflejos, que comprometen la via aérea del paciente y la pardlisis de los musculos esqueléticos. Posicién del paciente: esta es ce suma importancia para maximizar el flujo venoso a miembros inferiores yevitar la presion externa. El flujo sanguineo maximo ccurre en las rodillas con una flexion leve a 5 gracos utiizando una almohada por debajo de las rodillas para mejorar el retorno venoso popliteo, ademas de dorsiflexion plantar. En pacientes de bajo riesgo estas medidas son suficientes para reducir en forma practica y efectiva el riesgo de tromboembolismo'?. Medias de compresién eléstica: las medias gra- duadas de compresion elastica han mostrado re- Gucir la incidencia de trombosis venosa profunda. Su mecanismo de accin es el aumento de retorno venoso aplicando presién constante en las extremi- aces inferiores. No tienen mayores efectos adversos, © contraindicaciones asaciadas. Cuando se nisan en combinacion con heparina no fraccionada en dosis, bajas, las medias de compresion elasticas han mos- trado prover una mejor profilaxis que ningun otro agente utilizado. También hay evidencla de que el uso de medias de compresién neumatica intermitente ex el postoperatorio inmediato puede ser beneficioso cuando se complementa con el uso de medias de compresion elastica por 4 a 6 semanas‘, ‘Medias de compresién neumitica intermitente: ‘se recomiendan como tinica profilaxis en pacientes de maoderado y alto riesgo. Su aplicacién se lleva a cabo ex pacientes de alto riesgo una vez. que éstos han sido entubados. Esta herramfenta previene la trombosis, venosa por dos mecanismos diferentes reduciendo stasis aumentando el retorno en las venas profundas elas piernas y disminuyendo el nivel de activador de plasminégeno I, lo cual aumenta la actividad fibrino- Stica. Hay reportes de un aumento en la ineidencia de tromboembolismo venoso en pacientes bajo anestesia general y debe ser evitado en pacientes con enferme- dad vascular periférica o en aquellos pacientes inmo- ‘ilizados por més de 72 horas!!! **,Su uso debe ser continuo durante el periodo postoperatorio inmediato, hasta que el pactente se halle totalmente ambulato- rio™. Algunas instituciones optan por esterilizar las, medias 0 colocarlas por debajo de la rodilla cuando los procedimientos comprenden s6lo la parte proximal a la rodilla#. Una tecnologia prometedora que puede eventualmente reemplazar a las medias de compresion neumitica es el pte eléctrico y los estimuladores de los musculos gemelos de la pantornilla'?, Las medias, de compresion son utilizadas por un periodo de 4-6 ‘semanas postoperatorias (Fig, 293-1) Mantenimiento de la temperatura corporal: ha sido nuestra experiencia en adoptar una actitud compulsiva para mantener una temperatura corpo- ral de 35.5 C° durante la clrugia. El empleo de Bair Huggers", sistema de calentamiento por convencién {aire tibio introducido a través de una manta o bata, que cubre al paciente) se ha convertido en un proce- dinlenlo estanndaizado para prevenir hipotermia en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio con excelente rendimiento en el costo-efectividad. Inicialmente su uso se introdujo como método de recalentamiento postoperatorio. pero ahora se esta utilizando durante las diferentes etapas de la cirugia®. La hipotermia postquirargica de solo 1.5 grados por debajo de la temperatura normal. ha demostrado un aumento en el requerimiento de productos sanguineos, inerementando a perma- nencia en el ventilador, la estancia hospitalaria y contribuyendo al incremento de la morbilidad':*.* #567.88 10 01.54555, El uso de dispositives en la ventilacion para la conservacién de calor y humedad del aire han demostrado tener efectos fisiolégicos, favorables. Protegen al paciente contra la htpoter- mia y deshidratacion, con flujos bajos, reduciendo el uso de gases anestésicos, costos y contaminacion en. lasala de cirugia®. Con estos recursos sumados al calentamiento de fluidos utilizados durante cirugia tales como los liquidos endovenosos y la solucion tumescente aunados al mantenimiento del campo quirirgico seco, se obtiene una normotermia del paciente reduciendo riesgos secundarios a la hi- Fig.28 Medias de compresion neumstica intermitete.2502 Capitulo 295. Troubormbolisno en pacientes de aho niesqo en cinugia plastica estéica Fig 2952. Uso preoperatoi,tansoperatorioypastopertoi de bs ar Hugpas, a terapia de cletamieno corp por erwecin. potermia 296759000, Recomendamos cubrir Jas areas que no se estén trabajando con campos cestériles calientes para evitar la pérdida de calor por el paciente como se muestra en la Fig. 293-2. Rotacién en Ia posicién del paciente: son medi- das que deben ser aplicadas en todos los pacientes sin importar su riesgo. cambiando frecuentemente la posicién del cuerpo durante cl procedimiento!”. Es sugerido por una revision reciente de casos por Pitman’, con pacientes de liposticciin de gran volu- men, realizar un lavado y preparacién esteril con el paciente de ple. Fsto faclita el trabajo con el paciente ya anestesiado, el poder rotarlo sucesivamente de pronacion, a supinacion, y decubito lateral, sin tener que parar durante la cirugia y redueir el riesgo de contaminacién. ‘Técnica quirdrgica: en nuestra experiencia de cast 4.000 casos donde se han practicado procedimlentos multiples combinados, catalogando al paciente como de alto riesgo, hemos seguido los siguientes puntos téentcos: % Laposuccton asistida convencional con el metodo del doctor ¥.G. Ilowz*. Infiltracion tumescente deserita por el doctor Hunstad en 1992, ‘Tecnica “super hameda”. Uso de campos quirtirgicos estériles cubriendo Partes del cuerpo que no estan siendo interve- nidas durante cirugia, proteglendo la pérdida de iquidos y la temperatura del paciente. Mante- ner una téeniea quirirglca estéril, con cambio de guantes y campos quirirgicos cada ver que se cambia la posicién del paciente, reducienda Ja posibilidad de contaminacion y’ por ende ta infeecion postquirirgica % Cémulas de lipoaspiracion de 5 mm para ttpo- sucelon general y de 9 mm para lipoescultura de ciertas areas. Las punciones producidas por las canulas se dejan abiertas para drenaje. Monitorizacion estricta de liquidos administrados y eliminados con el uso de una sonda de Foley, ia cual es retirada usualmente a las 24 horas después de la cirugia oe e + La abdominoplastia ha sido realizada segin la tecnica del doctor T.£. Lockwood. El cierre de la piel se ha hecho en dos pianos, dejando dos drenes tipo Jackson Pratt por debajo de la linea de incision Eldolor postoperatorio se ha controlado con bom- bas de infusién regional utilizando mareaina!, Antibiéticos: gentamicina 80 mg administrada 1V yy cefazolina I gr para pacientes con peso menor de 70 kg y 2 gr IV para pacientes que exceden Jos 70 kg, hasta que el paciente haya sido dado de alta!" + Complejo vitaminico oral administrado 2 sema- nas previas a la cirugia y durante los 6 meses posteriores. 4 Eluso de érnica y enzimas proteoliticas ha sido de gran utilidad para disminuir la equimosis y eledema, Profilaxis antitrombotica Lat (romboproflaxts primaria es la estrategia mas ‘atil ¥ costo-efectiva en reducir el riesgo de trom- boembolismo. Los pacientes deben ser evaluados ‘cuidadosamente en caso de sangrado, especialmente si van a ser sometidos a procedimientos quirirgicos mayores. primordialmente con profilaxis anticoagu: ante concomitante. La decisién del uso de medidas trombo profilacticas debe ser basada en el estado general del paciente y en la suma de riesgos individuales presentes en €", Por su parte, la VII conferencia del 2004 de terapia antitrombotica y trombolitica del American, College of Chest Physicians (ACCP) basdndose en estudios randomizados controlades muestra un grado 1A-a con un beneficio claro en Ia profilaxis farmacologica™'“', Es importante destacar que Ia atencién prestada a la implementacion de estrategias de prevencién, proporcionara un beneficio no solo para los pacientes sino para los médicos y hospitales en caso de arbi- traje legal. La ausencia de las medidas establecidas, puede ser fatal y reprochable. Es labor del cirujano plistico supervicar al paciente para maximizar suCapitulo 295. Trowboembolisno en pacient Fe 2553. Bomba deintusin anagtsica regional. adherencia al protocolo tromboprofilactico y asegurar un buen pronéstico. Heparinas La heparina y la heparina de bajo peso molecular en dosis bajas son recomendadas por el American College of Chest Physicians (ACCP) como agentes profilacticos en pacientes de moderado y alto ries g0. Varios estudios muestran la misma efectividad en el uso de dosis bajas de heparina no fraccionada, que en el uso de heparina de bajo peso molecular a una dosis de 40 mg por via subcutdnea cada 12 horas (<3400 unidades). La heparina de bajo peso molecular es preferida por su tinica dosis diaria teniendo una mejor biodisponibilidad por su aplicacién subcutanea, menor incidencia de trombocitopenia, pero es mas costosa. La primera dosis de administracién de heparina no esta bien establecida como tal, EIACCP sugiere un intervalo de 4 horas posterior @ la cirugia, 12 a 24 horas en pacientes con alto riesgo de sangrado sobre todo en cirugia ortopé- dica®’. Una nueva propuesta’®** sugiere 1 hora después de cirugia, tiempo en el cual se previene la trombosis venosa profunda en el periodo posto peratorio inmediato mientras el paciente esta in- movilizado y predispuesto a estasis ya coagulacion sanguinea. Esta hora de espera permite el tiempo necesario para sellar vasos lesionados intraopera. toriamente'. La tromboprofilaxis con heparinas debe ser utili- zada con precaucién en individuos con desérdenes de coagulacion que predispongan a hemorragia™ ‘Segiin Newall! con el uso de la heparina de bajo peso molecular, 40 mg subcutaneos en recuperacion, y cada mafana por 72 horas, en 291 pacientes, slo 3 presentaron sintomas inespecificos y transitorios'® Jos cuales se recuperaron de 3 a 5 dias después de tratamiento sin ningin tipo de secuela, de alo wiesco en cine plisica esévicn 2803 Warfarina Sélo se indica en pacientes con riesgo muy alto EI uso de Ia warfarina es complicado por su Inicio de accién retardado, su interaccién con otros me- dicamentos metabolizados por la via de la P-450 y el requerimiento de monitoreo frecuente para evitar sangrado™, En pacientes de cirugia plastica a quienes se les realiza abdominoplastia 0 procedimientos complica- dos cuya duracién sea mayor de 4 horas (excluyen- do cara). en la Universidad de Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, estan adminisuande protocolariamente heparina de bajo peso molecular preoperatoria®, Nuevos medicamentos Hirudina recombinante: es un péptido derivado de la saliva de la sanguijuela actualmente utilizado para el tratamiento de la tromboeitopenta inducida por heparina. Fondaparina: polisacarido analogo de la heparina, ha sido reportado prevenir la trombosis venosa® Dalteparina, tinzaparina, danaparolde: nucvas heparinas de bajo peso molecular con datos limitados de su benefici clinico y no han sido comparadas con Jas antes mencionadas. Estratificacién de riesgo y algoritmo de manejo Este modelo de evaluacion fue adaptado por la Division de cirugia plastica de la Universidad de Georgetown. Fue modificada de la originalmente propuesta por Caprini y colaboradores'*. Simplifi a el seguimiento de tres pasos secuenciales. En el primer paso se enumeran los factores de riesgo asociados a la evaluacién clinica del paciente. Un puntaje es dado por los factores combinados. El Segundo paso involucra factores de predisposicion asoclados con el paciente. Un puntaje es dado por Jos datos encontrados. Los puntajes del primero y cl segundo pasos son combinados y el resultado es usado para determinar el grupo de riesgo. Asi cada rupo tiene recomendaciones profilicticas especificas para un manejo mas elaro y efectivo del paciente. El pactents Hane contratndlcoolonee para anti coagulacién como son el sangrado activo, historia de trombocitopenia inducida por heparina, conteo plaquetario de menos de 100.000, esta recibiendo anticoagulantes orales o inhibidores plaquetarios 0 tiene un indice anormal de excrecion de creatinina, entonces la compresién neumatica intermitente debe ser considerada'? (Fig, 293-4), El siguiente algoritmo segtin Davison™ es la com- binaeién del modelo de Caprini de evaluacion de rHesgos, y las recomendaciones del ACCP""(Fig. 293-5) para faclitar el proceso de estratificacion de riesgo de nuestros pacientes. Conclusion Deseamos que esta revisién del tromboembolismo venoso en cirugia plastica estética haya sido de utili-2804 Capitulo 293. Tromboembolismo en pacientes de alro riesgo EN 3 Factor 5 Factor " infarto del miocardio Fractura de pelvis, cadera | oe plerna Insuficiencia cardiaca congestiva | Embolia ‘Atseo venoeo central Colgajo libre | Lesion de la asda = Grado 1 | Clasificacién clinica Hereditario Adquiridos aan a es a Ls = noes SEES | a ee : Tibiorin de BUT/PE G Factores) 1 Desaidenes WSS NEE GP Embarazo 0 < | mes postparto (1 Factor) | ‘Trombecitopenia inducida por Heparina | oe Cancer (2 Factores) Lio Hiperviscosidad (8 Factores) A rere ‘Anticonceptivos orales / Terapia hormonal de reemplazo (1 Factor) a siete one aa ee oe mers aren ig age Fig, 2854 Estraicacion de factors de riesgo en el TEV sein Capi y molficada por Most. Examen fisico e historia Coen Ceres Riesgo eo ary Riesgo ee altisimo | Posicionamiento Posictonamiento adecuado, (Posicionamnlento adecuado. adecuado. adecuado. Ambulacion temprana | | Ambulacion temprana |= | ole e/a temprana | temprana i eerts tes Considerar el uso lL L ewice t sae Fig, 955. Algoitno de prevencén de la TV en pacientes de cru pista estic. Mdeptad de “Prevention of venous thromboembolism nthe plas surgery potent, Davison (I compresin neumtca intermitente CE: compresin elistca. HBPM hepsi de bajo peso molecu).dad. El enumerar los factores de riesgo y estratificar los pacientes antes, durante y después de la cirugia utilizando las clasificaciones aqui descritas constitu: yen un gran paso para determinar el pronéstica de la cirugia y prevenir esta complicacion tan temida. El desarrollar una mentalidad analitica y proactiva ante la sospecha de un cuadro tromboembélico es la mejor arma para ganar la batalla. Mantener un nivel alto de sensibilidad y reconocer la necesidad de una intervencién agresiva frente a los eventos tromboem bolicos, continua stendo la mejor lave del éxito para prevenir y evitar la formacién de tromboembolismo en cirugia plastica estética®, lo 295. Teonboembolisno ev pacientes de alto niesqo en cinugin plastica & | Bntender sus causasy factores de riesgo. | Contar stempre con una preparacién antieipada y ‘onganizada ante la sospecha de TVPy EP. | | Asignar el nivel de riesgo para cada paciente. + Implementar un protocolo de profilas. Saber eémo dlagnosticary tratar la TVP y el EP. Mantener un alto nivel de sensfbiidad ante la pat clon de signos y sintomas. “+ Reconocer la necesidad de una intervencion temprana vagresiva Tabla 25-3. Conclusions finals de proceso traboenbelic, Casos clinicos Caso1 Paciente de 28 afos de edad a la cual se le practico ‘una abdominoplastia con liposuccién de gran volumen (16.5 litros) en abdomen, cadera, musios, brazos y espalda. Cada foto muestra apariencia preoperatoria ¥ el resultado obtenido 3 meses después. Caso 2 Paciente de 31 aftos de edad con abdominoplastia, reduccion mamaria y liposuccién de grandes volt menes (11.8 litros) practicada en un solo tiempo quirargico. Resultado a los 3 meses de postope- ratorio,2806 Capitulo 295. Tronboembolisno ev pacientes de alto niesqo en cinugia plastica esrética Caso 3 Paciente de 22 anos de edad con lipectomia por suecién asistida, abdominoplastia y aumento ma- mario, Se tiraron 9.8 litros en una sola sesién, No ha habido sesiones subsecuentes 0 retoques. Resultado a los 3 meses, Caso 4 Paciente de 34 afos con liposuccién de grandes voltmenes (12.3 litros) y mastopexia. Remocién de 7.9 litros en abdomen, mustos. cadera, espalda, piernas y brazos. Resultado a los 2 meses despues de la cirugia, Caso 5 Paciente de 22 afios de edad con abdominoplastia y liposuccién de 6.2 litros y pexia mamaria. Posto- peratorio a los 2 meses,Capitulo 295. Trombornboliswo ex pacientes de alto riesgo e cinugia plastica esnéticn Caso 6 Caso7 Paciente de 19 aftos de edad con paniculectomia y Paciente de 26 afios s6lo con liposuccién de 8.3 litros liposuecién del contorno corportal, Remocion de 10.8 levada a cabo en un solo tiempo en brazos, cadera, lzos. Resultado a los 3 meses después de Ia cirugia muslos y espalda. Resultado postoperatorio 3 meses practicada en un solo tlempo. después de la cirugia. Bibliografia ‘i Newall, G., Ruiz-Razura, A., Mentz, H.A., Patronella, C:K., Ibarra, F. and Zarak, A. A Retrospective Study with the Use of a Low Molecular Weight heparin for Thromboembolisin Prophylaxis in Large Volume Liposuetion and Body Contouring Procedures. Aesth. Plast. Surg. 30:86. 2006, Newall, G., Ruiz-Razura, A.. Patronella, C.K., Mentz, H.A. “Prevention of Deep Venous Thrombosis in Abdominoplasty. Large Volume Liposuction and Body Contouring Surgery". Proceedings from the XXVII Congress of the Pan Pacific Surgical Association. 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El cirujano que desea publicar un procedimiento aparentemente “nuevo” debe compro- bar antes si un precursor tuvo previamente una idea ‘similar, no solo para evitar posibles errores, sino para darie cl crédito merecido. Goethe dice en el Fausto: “Para poseer lo que has heredado de tus padres, debes merecerlo”. Segtin Hauben, 1985, exiglé Sir Sydney Sutherland: “Honour those who came first even though those who come later go further”. Con este fin puede ser ‘util recopilar los procedimientos mas representativos, segiin sus criterios basicos a lo largo de la evolucién hhistorica de la cirugia plastica mamaria, Como base me sirvid mi archivo de trabajos apare- cides en las revistas espafolas, inglesas, alemanas y francesas en carpetas segiin la clasifieacién nu- meérica por region, patologia y técnica, publicada en 1968 por Hinderer y Queiglas como redactores de la primera Revista Espanola de Cirugia Plastica, unido a las obras de Joseph, 1931. y Maliniac, 1950. Habia, proyectado publicar una monografia que presenté en 1973 a Lalardrie en Marsella, de lo que desisti al ver la completa publicacién de Lalardrie y Jouglard, 1973. En su lugar acepté publicar capitulos invitados en las, obras de Georgiadc et al., 1990, en el libro de la Fede- racién Iberolatinoamericana de 1994 de Colffman, en cllibro del Congreso de la Secpre del 2005 editado por el doctor Bisbal, que sera editado también en version alemana en el libro de Berger en Ia publicacién de Springer-Verlag. Dado el extraordinario volumen de publicaciones, soy consciente de haber omitido involuntariamente numerosas aportaciones, por lo que ruego a los auto- res que acepten mis excusas. Por limitacién de espacio tampoco fue posible incluir muchas modificaciones de técnicas. Las primeras téenicas originales ¢ ideas novedosas han sido reproducidas en esquemas orientativos. Espero haber interpretado las ideas basicas de los autores. No se ha incluido la cirugia reconstructiva ‘mamaria al no ser proposito de la revision. La evolucién histérica de la cirugia de Ia hipoplasia mamaria El aumento mamario con material autélogo El empleo de material autélogo comenzé con la trasplantacién de un lipoma por Czerny, 1895, tras, Ja escisién de fibroadenomas con mastitis en una cantante dramatica, despues de que Neuber. 1893. colaborador de Lexer, fuera el primero en realizar el trasplante de tejido graso cn las secuelas de la tuberculosis 6sea facial, Lexer. 1921, pulled en wna revista espaitola re- gional Guipiizcoa Médica, que encontré tras larga, pesquisa, cl empleo de colgajos grasos con el fin del, aumento mamario. Lexer, que ya habia trasplantado, colgajos de tejido graso en 1909, fue ademas el pri- mero en recomendar una mastectomia subcutanea para el tratamiento de una mastopatia fibroquistica, con reemplazo mediante colgajos de tejido adiposo del abdomen y de las caderas. Bier, 1910, habia trasplan- tado tejido graso en la hemiatrofia facial, Bames, 1950/53, recomend6 el empleo de dermis y grasa con fascia, colocando la dermis hacia la glén- dula y Ja fascia en la fascia superficialis, indicando que la pérdida de volumen se “reducia de un 40a un 10%". Merece la pena destacar la zona donante en el cuadrante supero-externo de la region glittea en lugar de encima del pliegue subghiiteo, como fuera realizado or Rogers y publicado por Pitanguy. Malintac, 1950, Longacre et al, 1959 y Hinderer, 1975 recomiendan colgajos grasos abdominales sub- ‘cutaneos para el aumento de mama, Burian, 1967, utiliza por primera vez para el aumen- tomamario mediante técnica circumvertical un colgajo 28132814 dermoglandular inferior de base medial yextensiones, medial y lateral que, girados 90° hacia arriba. son suturados en la glanduila a nivel del polo superior de lamama, Ely, 1983, emplea colgajos subareolares que transpone hacia arriba mediante una plastia V-Y. Madeira, 1961, consigue un aumento virtual me- diante volteo del masculo pectoral Conway, 1958, y Souza Pinto et al., 1989, emplean colgajos glandulares laterales. Rodrigo Cucalon et al., 2002, emplean en dos ast metrias, un colgajo libre glandular sin observar una ppérdida de volumen, aunque si en una de las pacientes depésitos de calcificacién al cabo de 17 aftos ‘Watson, 1959, vuelve a recomendar el trasplante de ccolgajos grasos con dermis, ya que facilita la toma y disminuye la perdida de tejida adiposo. La dilatacion de los capilares del receptor por la presencia de tejido graso anoxico va seguida de un in- tercambio liquido al que sigue al cabo de aproximada- mente 4 dias una anastomosis con los vasos capilares de la dermis (Rossatti, 1960). Peer y Paddock. 1937, y Thompson, 1960, comprueban que los restos epite- liales y foliculos pilosos trasplantados con la dermis desaparecen paulatinamente en los meses siguientes sin complicaciones importantes. En vista de los resultados insatisfactorios con im- plantes de “Polistan” (endurecimlento considerable y seromas causados por friceién y rotura capilar) recomienda Hinderer 1963/65, recubrir el trasplante de grasa por ambos lados con dermis para aumentar Ja zona de contacto y su revitalizacion y facilitar la anastomests capilar mediante una mejor inmoviliza- ‘ion del injerto mediante 4 tiras dérmicas pasadas a través del musculo pectoral. El aumento mamario con implantes ‘A.causa de la pérdida de volumen en el trasplante bre de tejido graso y con el aumento del empleo de material aloplastico en cirugia, comenzé la busqueda de implantes que cumpliesen las condiciones basicas exigidas por Scales, 1953, sobre todo en relacion con Ia esterilidad, reaccion a cuerpo extrafo y ausencia de una accién carcinogénica. La intensidad de una afectacion psicolégica por una hipoplasia se desprende de los comentarios (no comprobados) de Schwarzmann y también de Thorek ‘de que incluso habian sido empleadas bolas de cristal para el aumento mamario. Edgerton et al, 1961 co- menta el desarrollo psiquico positive de los aumentos, mamarios con implantes. Hughes y Mahoney, 1993 informan que el 88.9% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado, a pesar de una tasa de aproximadamente un 30% de complicaciones poco importantes, Los pacientes criticaban en general una, discusion preoperatoria insuficiente. No fue hasta los resultados satisfactorios con silicona ‘como material de implante por Cronin y Gerow, 1963 ‘en que el dimethylpolysiloxan obtuvo una aprobacion mungial, que recibiera en 1991 una merma debido a la moratoria de la FDA a excepeion de su empleo en. Ja reconstruccién mamaria, hasta que se demostro definitivamente que la silicona es en la actualidad Capinulo 294. La evoluciow de la cinucia plistica mamaria en la hipoplasia, prosis€ hipenrnotia 1 mejor material de relleno con la menor reaceion a cuerpo extranoy sin ser carcinégeno producir reac- ciones autoinmunes (conferencias de consenso 1-5, Equam). El congreso internacional de la IPRS, para el que el director de la FDA, David Kessler, rechazo ri invitacion a asistir para explicar los motivos de la moratoria, desencadené la formacion del Comité eu- ropeo de control de calidad y biomateriales (Equam) por Eisenmann-Klein y Nicolai, al que pertenecen hoy mas de 40 representantes de las sociedades de cirugia plastica europeas, de América Central y Sudamérica, de EE.UU., Africa, Oriente Medio, Asia y Afrtea del Sur. En las cinco conferencias de consenso fueron valorados especialmente los implantes mamarios de silicona, pero después también otros biomaterials. Ambos colegas, asi como Topaz, dirigen ademas los ‘comités correspondientes de “Control de calitad”, “Biomateriales” y “Nuevas tecnologias” de la Funda- ion IPRAF. creada por mi en 1993 como secretario, ‘general de ia Confederacion internacional de cirugia plastica, reconstructiva y estética (Ipras). En colabo- racién con un comité norteamericano, Ipraf-Equam estan desarrollando actualmente las bases para un registro internacional de implantes mamarios (IBIR), con el fin de estudiar, a nivel mundial, otras caracte- risticas de los implantes mamarias, como por ejemplo Ja retraccién capsular, Rippling y pérdida de relleno de protesis de suero salino. Los implantes empleados anteriormente (‘Ivalon”, *Btheron”, “Polistan”, de caucho y resinas). se ca- racterizaban por una retraccién con endurecimiento y una tendencia a infecciones y la formacion de ‘seromas (Conway y Smith, 1958: Schwartz y Erich, 1960; Regnault, 1963). Kiskadden, 1954, reproduyjo un articulo del doctor Walter Alvarez aparecido en Los Angeles Times del 11-11-1954, en el que alertaba piiblicamente de las considerables complicaciones con implantes de “Ivalon’: Malbec, 1963/67 obtuvo un resultado mas satisfac- torio, después de ensayos experimentales en el perro y deintentos anteriores con resinas sintéticas, con los implantes prensados y huecos de cloruro de polivini- lo (en lugar de los anteriores de virutas de polivinilo (Otermin Aguirre, 1953; Fernandez y Correa Iturraspe, 1959) de un grosor de pared de 0.6 mm, peso aproxi- mado de 50 gr y un precio menor de 1 délar como Malbec resaltaba especialmente en sus conferencias, a tolerancia fue buena y no tuvo que retirar ninguna “plomba” en 60 pacientes. pero también estos implan- tes conducian, a pesar de su elasticidad iniclal. a una rigidez considerable. Los implantes de silicona sufrieron a lo largo de ‘cuatro decenios numerosas modificaciones en relacion con el grosor de pared (uni o trilaminar), a su super- ficie lisa o rugosa o cublerta de polturetano. Ashley. 1970, publica implantes de gel separados por septos cen forma de ¥ en tres compartimientos y cubiertos con polluretano con la finalidad de estabillzar las prote- sis. Por su menor tendencia a la retraccion capsular (Melmed, 1988; Bisbal y del Cacho, 1992; etc.) los implantes con polluretano disfrutan aiin hoy de una ‘gran aceptacion, sobre todo en Sudamériea, aunque estaban transitoriamente prohibidos hasta 1998 enCapitulo 294. La evoluci6n de la cinugia plastica mamaria en la hipoplasia, prosis € hipermofin 2615. EE.UU. La cublerta lisa o texturizada, que fue intro- ducida en 1987 tiene una aceptacion variable. Personalmente prefiero en general las prétesis de cubierta lisa, ya que con ocasién de la extraceion de implantes iexturizados he podido observar que no se produce una Integracion de la capsula en la superficie glandular. A causa de la friccién natural por la movilidad mamaria, se produce una capa fina de exudado gelatinoso intracapsular, que conduce en casos aislados a una hinchazén de la mama y posible fistulizacion. Sin embargo, parece ser que la retraccién capsular es menor. En la actualidad se prefiere un contenido de silicona cohesiva. El contenido de aceite de soja cuya ventaja era la radiotransparencia, condujo por peroxidactén y formacién de aldehidos a una aceién potencialmente genotéxica, de modo que los implantes (“Trilucent”) tuvieron que ser retirados a partir del aio 2000, Arion, 1986, utiliza por primera vez. hidrogel radio- transparente frente a la silicona o implantes rellenos de suero salino. A mi conocimiento precozmente no se han producido efectos negativos. pero oficialmente se recomendé una suspensién voluntaria. ‘Arion, 1965, reemplaza por primera vez el contenido de silicona por solucion salina fisiologica. 4 raiz de la moratoria por parte de la FDA para el aumento por razones estéticas se permiti6 utilizar estas protesis salinas en los EE.UU., en lugar de los implantes de silicona. Rees et al., 1973, emitieron un informe de los implantes de suero salino. En algunos impian- tes, sobre todo de los afios iniciales, se produce una pérdida progresiva de liquido. En 1994, Arion introduce implantes monobloc de carboximetileetulosa. Frente a las protests redondas de perfil alto, surgen nuevas formas de perfil plano, asi como en’ 1994 6 1995, implantes “anatomicos” (‘MeGhan” y “Mentor’) respectivamente, y desde el 2002 una forma anato- mico-asimétrica ("PIP"). La tiltima se adapta, por su pared posterior a la curvatura del trax, es menor en el diametro vertical y presenta en la periferia lateral inferior un diametro mayor. En Espafia. primero Mira, 2002, como después Hinderer, 2002, informan de resultados inictales favorables. Las protesis se colocan al principio en posteion subglandular y después de la publicacién de Dempsey Fg. 294-1. Theicas 6 aumerto por via transareoa. y Latham, 1968, subpectoral, entre otros por Gruber y.Friedmann, 1981. Mahler y Hauben. 1990, emplean. ia colocacién subpectoral en combinacién con una transposicion de la placa areolo-mamilar (PAM) segiin técnica de McKissock,, 1972. Para la implantacién se emplea al principio una in- cision a nivel del surco submamario, que fue utilizada también por Cronin y Gerow, 1963. La implantacién por via periareolar es empleada pri- ‘mero por Jones y Tauras. 1973, y la transareolar por Pitanguy, 1978. Con el fin de ampliar laincisién areolar, recomienda Ely 1979, una incision en forma de W (Tri- ple-V): Avelar, 1990, una incisién en Z, y Martins, 1992, ‘una incision vertical inferior en la areola con eventual prolongacion. Le Louarn, 1989, emplea una incision en. el borde superior del pezén con ampliaciones en forma de un colgajo medial y lateral con incisiones, que unen, los tubérculos de Montgomery, con la que obtiene una ampliacién de aproximadamente un 20%. Atiyeh etal. 1998, recomfendan una escision circular de la areola inmediatamente alrededor del pezén para introducir un implante retroglandular en la mama tubular-tu- berosa. La misma escisién con reduccién de la areola y clcatriz circular es recomendada igualmente por Lai etal, 1998. y 2001 (Fig. 294-1). Hinderer, 1983, recomienda emplear la escision de Ja epidermis periareolar para dermopexia con transpo- sicién de la areola (1969) en pacientes hasta un grado medio de ptosis para la implantacién de un implante a través de una incisién intradérmica en la zona de dermopexia inferior. En una charla privada Vihas-Hinderer en 1965 en el primer congreso hispano-luso-americano, nos p! pusimos ensayar como via de implantacion la incision axilar de Morestin, 1903, de escision de tumores ma- ‘marios. Vifias, 1966, es el primero en publicar la via axilar, seguido de las comunicaciones por Hinderer. 1968 y 1972, y publicaciones de Héhler, 1973 y Fis- man, 1974. Troques, 1972 recomienda la via axilar con implantacién subpectoral (Fig. 294-2). Hinderer emplea una incisién oblicua de 3.5 cm en. ‘uno de los pliegues de la axila pilosa con introduccién de implantes lisos, al principio en posicién subglan- dular y después subpectoral. A partir de un volumen de 300 ce prefiere protesis de suero salino que evitan ampliar la incisién al poder ser rellenados despues de Fig. 294-2. Mama derecha: via ala (Vias, 1966 — Hindere, 198/72) Mama iquerda: ‘ade dermolpecomia abdominal Hindere, 1968/72 ~ Manas, 1973/76).2816 Capitulo 294. La evolucion de ta cinugi plastica mawatia ev la hipoplasi, prosis ¢hiperanotin ‘su insercién. Siguiendo la recomendacién de Tanino, 1991, el disector Boomerang de Nagatoishi-Tanino ha resultado muy titil para la diseccién lel espacio sub- pectoral y suprafascial inferior hasta aproximadamente 2 dedos debajo del pliegue submamario. ‘Campigiio y Candiani, 1995, confirman Ia tesis de Tebbets, 1984, de que en la via axilar subpectoral s6lo esta cubierto 1/3 superior del implante por el misculo pectoral, mientras que los 2/3 inferiores. despues de la seccién de la fascia pectoral y de las extensiones fibrosas entre fascia y dermis a nivel del sureo sub- ‘mamario se encuentran en posicién submamaria y superficial a la fascia y al musculo rectus abdominis y muisculo serrato. La Via abdominal, en combinacion con una dermoli- ppectomia fue publicada por Hinderer, 1968/72/75/82, asi como independientemente por Planas, 1973/76 y por Ribeiro, 1974. Como la glindula mamaria se des- plaza algo hacia abajo, como también resalta Planas, puede emplearse ésta via también en caso de una ptosis menor (Fig. 294-2). La implantacion transumbilical de prétesis salinas. fue publicada primero por Johnson y Christ, 1993, y recomendacia igualmente por Serra y Vila Rovira, 1999, Problemas iniciales pudieron ser evitados, como indica Dowden, 2002, realizando primero una expansion in- dependiiente de un 150% del espacio, can introduccién del implante despues sin emplear un tubo para evitar roturas. El implante es rellenado posteriormente al volumen total deseado. Hinderer, 1992, emplea en la mama tuberosa hi- poplisica la técnica de dermopexia periareolar para élevar la placa areolo-mamilar (PAM) con incision de la dermis inferior para una implantacién subglandu- lar de una protesis afiadiendo una diseccion cutnea subarcolar para distender la piel. Muti, 1996, emplea Ja via periareolar en combinacién con colgajos glandu- lares rotados hacia el surco submamario. Pardo et al, 1999, dividen Ja glandula horizontalmente e invierten elcolgajo inferior 180° con fijacién al misculo pectoral. ‘Avelar, 1990, recomienda la implantacién submamaria, junto con una reduccién de la areola. Las opiniones en relacion con la amplitud de la di- secel6n del espacio para introducct6n de los implantes son variables: suficiente sin movilizacion postope- ratoria y con vendaje compresivo prolongado o una diseccién amplia con mewilizacion precoz del implante. Lo mismo ocurre con la utilizacién de un drenaje de aspiracion (0 de tipo Penrose) postoperatorio, Cachay yAle, 1990, utilizan una incision lateral con diseccion ampli e inmovilizacion postoperatoria y emplean hia luronidasa para evitar hemorragias capilares. ‘Biggs et al, 1982, en una valoracién clinica de 1.567 pacientes entre 1962 y 1980, recomiendan el empleo de un “mega-bolsillo” con movilizacién inmediata del implante, una exacta hemostasia sin drenaje y la instilacion intracavitaria de esteroides y antibioticos con lo que se redujo consicerablemente la tendencia a retraccion capsular en su tiltimo grupo de pacientes. Millan y Vaquero, 1998, recomiendan una diseccion ‘amplia, medial de 2, central de 4 y lateral de 6 cm por debajo del surco submamario con el fin de lograr una buen posiciGn del mplante. La anatomia de las fascias, sobre todo a nivel del surco submamario, es descrita detalladamente por Riggio et all, 2000. La evolucién de la plastia mamaria cen [a mama ptésica e hipertréfica La reseeeion mamaria y mastopexia fue evoluclonan- do en etapas, no sdlo en relacion con las metas sino sobre todo segiin el concepto del autor en relacién con la vascularizacién de la glandula, piel y placa areolo- mamilar o PAM. Condiciones basieas de una técnica “Ideal” en Ia ptosis ¢ hipertrofia mamaria: 1. Reduccién 0 mastopexia con seguridad en rela- cion con Ta vascularizacion en la transposicion de la PAM, de la piel y de la glandula residual. Conservacion de la sensibilidad. Posibilidad dle lactacién. Forma estética y simétrica. Cicatrices de longitud y visibilidad reducidas. Resultado satisfactorio a largo plazo, con pre- vencion de una ptosis postoperatoria. eer eS Criterios de seguridad vascular A pesar de que la mayoria de las técnicas actuales ofrecen seguridad en relacién con la vascularizacién tanto de la piel y PAM y de la gléndula residual. per- siste la posibilidad de complicaciones vasculares en pacientes con una gran ptosis y reseccién amplia, principalmente en mamas sin alteraciones funcionales orembarazos previos o por involucién postmenopau- sica (Marino, 1968). Los estudios anatémicos desde Cooper. 1840; Salmon, 1989; Kaufmann, 1933, ast como los mas recientes de Weitzel y Bassler, 1971: Mitz y Lassau, 1973: Gonzalez Zaldlvar y Vecehyo, 1993 y Yacomotti et al, 1999, entre otros, permiten deducir diversos factores de seguridad en relacién con Ja vascularizacion arterial 1a vascularizacion de la glandula depende de los vasos profundos de Ia arteria tordciea lateral (ma- maria externa), de las perforantes 9 a 7 de la arteria ‘mamaria interna, asi como de las perforantes de las arterias intercostales laterales 3 a 6. Lavascularizaciin de la piely de tejido subcuténeo depende primordialmente de la red subdérmica. La red contribuye preferentemente a la vascularizacion arterial de la PAM, aparte de los vasos profundos slandulares. como comprobé Gonzalez Zaldivar.1993. en un estudio anatémlco postinyeccién intra-arterial {de colorantes tras eliminacién de la plel periareolar (Fig, 294-9). En consideractén de la unidad anatémica de la piel y tejido subcutdneo con la gléndula, conviene separar ‘ambas lo menos posible para evitar la seccidn de los vyasos anastomoticos entre la red arterial subeutanea y los vasos profundos de la glandula restante. Una ‘iseccién amplia de la piel puede constituir un factor de riesgo. Debe ser realizada a una profundidad mi- nnima de 1.5 cm para no lesionar la red subdérmica uc vasculariza Ia piel y Ia PAM.Capinulo 294. La evolucion de la cinugia plistica mamaria ev a hipoplasi,prosis ehiperimofia 2817 Fg. 29451 ass dics profindos 2. ilo vs pesreob3 amas rolndas dandlresde aaa torial (aera mama exer): 4 Ramas perorantes 56 del aera mamaria interna; 5. Rama tases rotund anatomic ena aera tok lata yates mara itera & Rama prolnds bleu dela arteria mamaria intema que pata en a vesedsiznn dela nlite 7 Rama ern iterosales3 25, qe parcpn en el nl periareoar 8 Vso reutntes a nive del anilo Perarenar 9 Vesos peglaconcos qe partipan en a vascurzactn del en 10. dermis Ysa nastics lnc ders igamerts de Cooper 12. Red subi que vscuaiza prince ily PAM; 13. En ‘eyo: plano de dean cténer endl aun prfudiad de 15 - 2m ue asequa a vasculaizacin dea ily PAM En fvasculizain glandular {arkcpan bs rms landuloresdelostres peda dla anteriatxiealitea ‘ela aera mamaria intera yds prorares intercostals. Si se realiza en este plano puede constitutr un ries- go para la vascularizacion de la glandula residual, si la reseccidn exige ademas la ellminacién de uno de los tres pedicwlas principales de la glindila, arteria tordcica lateral, perforantes 3 a 6 de la arteria ma- maria interna y 3 a 6 de las arterias intercostales. Por esta razén recomend6 Mir y Mir, 1979, realizar una termografia al utilizar técnicas que exigen una amplia diseccién de Ia piel de la glandula con re- seceién de los cuadrantes supero-laterales, como en la técnica de Biesenberger, 1928, con el fin de determinar hasta qué punto los vasos de la arteria ‘mamaria interna son suficientes para vascularizar la glandula restante. Personalmente divido piel y PAM de la glindula a una profundidad minima de 1.5 cm en un plano pa- ralelo a la superficie cutanea que va profundizando periféricamente, lo que permite resecar en los 2/3 inferiores un segmento lateral y medial de la glandula, «de modo que se respetan los vasos profundos laterales ymediales de la glandula restante. Adem puede wou ‘servarse un segmento central inferior vascularizado a través de las perforantes laterales para ser empleado para un mejor relleno del polo mamario superior, a modo de “autoprétesis”. Los vasos superficiales de la arterla tordcica lateral y de las perforantes de la arteria mamaria interna ‘contribuyen a la vascularizacién de la piel y PAM del anillo periareolar y de los vasos recurrentes. Gcorgiade et al., 1979, recomiendan configurar el colgajo inferior en las técnicas con transposicion de Ja PAM con una anchura de 8 a 10 cm y en forma piramidal para asegurar la vascularizacion por las arterias perforantes intercostales, La transposicion de la PAM puede ser realizada con base en la glandula residual 0 con un pediculo dermo-subdérmico. De acuerdo con Schwarzmann se debe respetar un aniillo dérmico periareolar de aproximadamente 6 cm de didmetro. Mas all pue- de incidirse Ia dermis, si fuera necesario para la transposicién, limitando en lo posible la diseccion subdérmica superficial. En lo posible debe evitarse una torsién de la glin- dula restante o del colgajo de transposicion dela PAM, para no dificultar el drenaje venoso, que por esta, raz6n es superior en tecnicas a los colgajos inferiores de transposicién, Inervacién La inervacion tiene lugar segtin Cooper, 1840: Craig y Sykes. 1970; Edwards, 1976; Courtiss y Goldwyn, 1977 y Farina et al., 1980, a través de los perforantes laterales 8 a 5 de los nervios intercosta- les, de los perforantes mediales 2 a 5, asi como por las fibras nerviosas descendentes del plexo cervical superficial, razon por la que la sensibilidad de la PAM —que con frecuencia suele estar reducida en las ptosis y hipertrofias considerables - se afecta, casi ‘slempre s6lo temporalmente, en las disecciones in- fralaterales profundas sobre la fascia o mas cerca de 2.a3 centimetros del esternén. Las técnicas con un colgajo inferior y una base ancha con conservacién de tejido de 1 em de espesor sobre la fascia en sen- tido lateral respeta no solo las perforantes artertales intercostales, sino también la rama perforante del 4° nervio intercostal. inervacion principal del pezon. y areola (Fig, 294-4). ‘Tairych et al., 2000 observan una mejor sensibili- dad de la areola al emplear técnicas a colgajo inferior que las de transposicion de la PAM a colgajo supe- rior, siendo también la ptosis postoperatoria menor. Wechselberger et al., 2001, comprueban en relacion con técnicas a colgajo inferior en resecciones medias de 400 gr a los 6 meses, incluso un aumento de la sensibilidad tactil. ‘Ahmed y Kohle, 1999, observan una recuperacién de la sensibilidad incluso en técnicas con transplante bre de la areola, con una diferencia a favor de las técnicas con colgajos. Nahabedian y Mofid, 2002, valoran la recuperacion de la sensibilidad en técni- cas con una transposicién con colgajo medial de la PAM en un 94% y en reducciones a colgajo inferior en un 98%,2818 __Capiwlo 294. La evolucién de la cinugia plastica mamaria en La hipoplasia, prosis € hipenrnofia Lactacion La mayoria de pacientes desean que se conserve la posibilidad de lactacion, en comparacion con personas no operadias, que muchas veces prescinden de la mis- ma. Ya Lexer, 1921, daba gran valor a la conservacion de los conductos galaetéfores. Aun cuando se seccione la PAM de la glandula residual, cabe la posibilidad de una recuperacién, probablemente debido a una reorganizacién del sistema de conductos galactéforos. Clarkson, 1957. y Laing. 1972, comunicaron casos de transplante libre de la PAM én los que se produjo tuna lactacion. Kappel et al. 1997, en un estudio comparativo, re- comiendan utilizar téenicas con conservacion de los conductos galactoforos en mujeres.en edad de gestacién que ain no tienen descendencia. Aillet e¢al., 2001, realizan incluso en adolescentes de 15 a 17 afios reducciones mamarias con un colgajo superior de transposicidn de la PAM (65 pacientes con escisién media de 1.050 gr). Aun cuando la lactacin no estaba contraindicada, solo un 25% recurrio a la misma, por lo que recomiendan una mejor informa- clon preoperatoria. Forma y simetria Ambas son condicion sine qua non de una técnica satisfactoria. Existen dos posibilidades: técnicas con una planificacion preoperatoria geométrica, eomo fueran inicladas por Bames, 1948; Aufricht, 1949; Galtier, 1955; Da Silva, 1963 0 sobre un patron, que fue empleado primero por Wise, 1956 y modificado por Strémbeck. 1960. La planificacion posibilita adaptar el contenido glandular a la escisién cuténea predeterminada, y ofrece al cirujano menos experi- mentado una mayor seguridad. Asi escribe Malbec, 1967: *Existen cirujanos que no realizan marcajes previos y dejan todo a su habilidad artistica, pero es el paciente quien ha de asumir las consecuencias de su imaginacién". Aquellas técnicas en las que debe adaptarse intraoperatoriamente tanto el continente como el contenido, exigen una mayor experiencia, en cuyo caso es recomendable ajustar la localizacion de la areola simetricamente al final de la intervencion cen el paciente en posicién semi-sentada, como por ejempio en las tecnicas de ane, 1958, o de Pitanguy, 1960/61. En ambos casos es recomendable marcar el futuro apex de la areola simétricamente en el paciente en posicion erecta antes de la intervencion (Fig. 294-5). En cuanto a la forma mamaria, es necesario con- seguir un buen relleno del polo mamario superior y un angulo de aproximadamente 60° entre el plano subareolar y el tordicico sin ptosis postoperatoria del polo mamario inferior. Segtin la técnica elegida es recomendable planear una distancia relativamente corta de la areola al pliegue submamario (5-7 cm), y/o recurrir a procedimientos de estabilizacion de la glandula residual Bl tamano de la mama debe adaptarse segiin el ta- mafo del térax y deseo del paciente al de una mama normal, entre 250 y 400 gr, segiin Lalardrie, 1973. Cicatriz corta de escasa visibilidad La eleccién del pliegue submamario como via de acceso de una reseccion retromamaria por Die- ffenbach, 1848, dejando como secuela sélo una “fina cicatriz lineal", obedecia seguramente a razonamien- tos psicolégicos. También intervienen Ia técnica de sutura, a ser posible intracutanea, el material de sutura, pero también, segin Glasmer, 1930, la orientacion de la incisi6n en relacién con las lineas de tension cutanea. La menor tendencia a hipertrofia © queloides, presenta la cicatriz vertical frente a la circumareolar y aun mas a la submamaria, como zona de transicién toraco-abdominal. Numerosos autores, como también Goldwyn et al, 1988, y Shakespeare y Postle, 1999, confirman que la cica~ trlz mas criticada por los pacientes es la situada en el pliegue submamario. ‘Alla vez que fue consiguiéndose una mayor segu- ridad en relacién con complicaciones vasculares y resultados mas satisfactorios en cuanto a la forma yy simetria, los pacientes han ido exigiendo una menor visibilidad de las cicatrices, de modo que muchos cirujanos han intentado desarrollar técnicas con el fin de reducir la Jongitud de las cicatrices. Induda- blemente dependera del grado de hipertrofia y ptosis, pero también de las condiciones de la piel y de la gléndula. He insistido con frecuencia en que no ¢s recomendable emplear una cicatriz corta a expensas de la forma 0 de la estabilidad a largo plazo. Fig. 2985, apex dela areola debe stuarse: 1, la altura del pliegue submamario (2. Aproximadamente ala misma dsanci del limite superior el piegue aia (C): 3°. A a atura de una lea que une la mitad ene acomium y okéranon; 4° Segin tamafo de la mama y de tray, entre 85 ~ 11cm dela lines medio-esteral (©); 5, Aproximadamente 19-21 cm del Inveco esteral (0). Para determinar la linea media mamaria, puede senir tuna linea que une un punto, a5 cm del hueco esternal en la claviula hada el pen, En asimetrias la distancia E debe ser igual hacia ambos ado. Las

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