Modelo PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk KANTOR PUSAT Jalan Jenderal Sudan No, 44-46 Tromol Pos 1034 / 1000 Jakarta 10210 2510244, 25100254, 2510254, 2510269, 251 2500065, 2500077 Kewat: KANPUSBRI 279 ‘Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461 ‘Website: www ble. Kuasa Permohonan T om tanding I Dengan ini kami mohon agar dapat melakukan transfer otomatis (Auto Debet) untuk pembayaran tagihan Kartu Kredit BRI dari rekening simpanan kami dengan rincian sebagai berikut : Nomor Rekening simpanan ‘Nama pemegang rekening simpanan ‘Nomor telepon pemilik rekening simpanan Nomor Kartu Kredit tujuan transfer Nama Pemegang Kartu Kredit Jumlah dana yang ditransfer *) : TC) Sesuai den; jumlah Total tagihan (Full payment) (.). Sesuai dengan jumiah tagihan | minimum (Minimum Payment) Frekuensi transfer etiap Bulan Tanggal transfer setiap bulan Toleransi waktu penyediaan dana | Tanggal jatuh tempo t _ |S hari kerja sebelum tanggal jatuh tempo tagihan Kartu Kredit BRI Transfer dimulai Bulan Tahun *) Pilih salah satu **) Untuk mengakhiri Autodebet, nasabah dapat menghubungi Call Center BRI Segala informasi yang kami tulis diatas sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dar surat permohonan ini juga berlaku sebagai surat kuasa kepada BRI untuk melaksanakan transfer ‘otomatis tersebut. Demikian, atas bantuan dan kesediaannya kami menyampaikan terima kasih Pemberi Kuasa Musee Rp 0.000