Robert L. Leahy Stephen J.F. Holland Lata K. McGinn PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENTII PENTRU DEPRESIE $I ANXIETATE EDITIA A DOUA Traducere din limba englezi Mihaela Marian MihailasDescrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniet LEAHY, ROBERT L Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate / Robert L. Leahy, Stephen J. F, Holland, Lata K. McGinn ;trad.: Mihaela Marian Mihailas. - Cluj-Napoca : Editura A.S.CR., 2017 Contine bibtiografie Index ISBN 978-606-977-006-1 1. Holland, Stephen, J TL McGinn, Lata K. 616 Editia in limba englezs Robert L.Leahy, Stephen J.F Holland and Lata K. McGinn ‘Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders, Second edition ‘Copyright © 2012 by Robert L.Leahy, Stephen J.FHolland, and Lata K. MeGinn Published by arrangement with The Guilford Press Ediia tn limba romana Robert L.Leahy, Stephen J.F Holland, Lata K. McGinn Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate. Editia a doua Traducere din limba engleza | Mihaela Marian Mihailas Lectura de conformitate cu originalul | Claudia Gageanu Coperta | Carolina Bane Paginatie si prepress | Kitty Bojan CD | Rafael Oros Editor | Diana Breaz Este interzisa reproducerea integrals ori parialé a conginutului volumutui sau al CD-ROM-ului, traducerea,stocarea int-o baz de date sau transmiterea sa in orice forma si prin orice mijloace eleetronice, mecanice, de fotocopiere, microfilmare, inregistrare sau altele, fird acordul prealabl seis al edituri, LICENTA LIMITATA DE MULTIPLICARE, Aceste materiale se adreseaza exclusiv personalulu calificat in domeniul sinatati mintale Euitura acorda cumparitorilor individuali dreprul de a copia penteu uz personal, din volum si de pe CD-ROM, doar fisele pentru care existh precizare expresi in notele de subsol. Lieenfa se acorda exclusiv cumplratorului individual pentru waul personal sau pentru uilizarea de cate acesta cu clieniiindividuali. Licenta nu garanteazA dreptul de multiplicare a acestor ‘materiale pentru recomercializae, redistibuire, expunere electronica sau in orice alte seopuri(inclusi dar fr a se limita Ja clrfi, pamflete, articole, casete video! audio, blog-ur, site-uri de file-sharing, internet ori intranet, precum $i fise sau Aiapozitve folosite ca material didactic pentzu cursuri,atliere sau seminaze-web, cu san ar perceperea une tase). Acordul pentru multiplicarea acestor materiale in seopurile mentionate si in oricare alte scopuri trebuie obtinut in seris de Ja Baitura ASCR. Autorii au consultat surse acreditate, incercdnd 84 ofere informafii complete, la nivelul standardelor de practic’ acceptate la data publicSri. Totusi, in cazul unor erori umane sau al unor schimbari apdrute in domeniul stintelor comportamentale, al sindtajii mintale sau al stinjelor medical, nici autorul, nici editoral si nici editura sau oricare alte pari implicate in preg si publicarea lucrari de fal. nu garantea7a c& informatile continute sunt precise sau complete din absolut toate punctele de vedere gi ei nu se declard raspuncatori pentru crori sau omisiuni ori pentre rezultate obfinute ca urmare a folosirii unor astel de informaji. Ctitori sunt indemnati sa verifice informatie confinute in acest Volum prin consultarea altorsurse. Comenzi online: www.asered.ro Comenzi e-mail: comenzi@ascred.ro; ed.ascr@gmail.com Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681 Copyright © 2017 Editura ASCR Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrala sau parfialé a textului gi stocarea sa intr-o baz de date, fard acordul prealabil in scris al Editurii ASCR, sunt interzise si se pedepsesc conform legiiPentru Helen -RLL. Pentru Mia -S.LEH. Sopului meu, Tom, si copiilor mei, Ariana si Emma -L.K.M.PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENTI PENTRU PSIHOTERAPIA VALIDATA STIUINTIFIC Robert L. Leahy, editorul colectiei Aceasti colectie! le oferd practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru tratamentul pacientilor cu o simptamatologie divers§. Fiecare dintre volume sintetizeazi informatii de ultima ori referitoare la o anumita tulburare ori populatie clinic’, araté cum se alcdtuiesc planuri de ‘tratament specifice, personalizate gi descrie interventii care si-au dovedit eficienta in reducerea suferintei pacientului si ameliorarea simptomelor. Instructiumile pentru planificarea si implementarea pas-cu-pas a interventiei sunt ilustrate cu studii amanunite de caz. Toate figele de auto-evaluare, figele cu informatii pentru pacienfi, precum gi listele de verificare a simptomelor sunt prezentate intr-un format accesibil si pot fi multiplicate, De asemenea, practicienii au la indemAna descrieri amSnuntite ale strategiilor la care pot apela in cazul in care se confrunta cu dificultiti in implementarea tratamentului, Datorité faptului ‘c& sunt orientate asupra unei abordiri terapeutice colaborative, volumele din colectia de fata le permit terapeutilor s& ofere pacientilor lor un program terapeutic optim, validat stiinfific. TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY DISORDERS Robert. L. Leahy, Stephen J. F. Holland si Lata K. McGinn TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING. DISORDER Rene D. Zweig si Robert L. Leahy TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE FORMULATION APPROACH Rachel Manber si Coleen E.Carney TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER Simon A. Rego "Se face referire la colectia edturii Guilford. (0. ed)Dr Robert L. Leahy este director al Institutului American de Terapie Cognitiva din orasul New York si profesor in psihologie clinicd si psihiatrie, la Colegiul Medical al Universitatii Weill Comell, New York. Ela scris sau editat 19 cArfi despre terapia cognitiva si procesele psihologice; printre aceste publicatii se numéra volumele de specialitate Cognitive Therapy Techniques si Overcoming Resistance in Cognitive ‘Therapy, precum si volume ce se adreseaz unui public mai larg, The Worry Cure si Beat the Blues Before They Beat You. Dr. Leabyy este fostul presedinte al Asociatiei de Terapie Comportamentala si Cognitiva, al Asociafiei Internationale de Psihoterapie Cognitiva si al Academiei de Terapie Cognitiva. El detine Premiul Aaron T. Beck, decemat pentru contributia substantiala si sustinut& adusa in domeniul terapiei cognitive. Dr. Leahy conduce worskhop-uri in intreaga lume si a avut aparitii frecvente in mass-media, Dr. Stephen J. F. Holland, PsyD, este director al Institutului de Terapie Cognitiva din Washington, DC. El a predat cursuri la scoala doctoral de psihologie din cadrul Universititii Columbia gi al Scolii Americane de Psihologie Aplicatd si a Muncii. Dr. Holland este membru fondator al Academici de Terapie Cognitiv el a publicat mai multe articole si capitole de psihoterapie cognitiv-comportamentalé si integrativa si a ficut prezentiti in cadrul a numeroase conferinte nationale si programe de formare profesionala continua, Revista Washingronian l-a desemnat printre cei mai buni terapeuti din Washington DC. Dr. Lata K. McGinn este profesor asociat de psihologie, director al Programului Clinic Doctoral si director al Programului universitar de terapie cognitiv-comportamentala pentru anxietate si depresie la Universitatea Yeshiva, la Ferkauf Graduate School of Psychology si la Albert Einstein College of Medicine. Ea este autoare si coautoare a numeroase publicatii despre tulburdrile de anxietate si depresie si terapia cognitiv-comportamentala, inclusiv volumul Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in cadrul cercetatrilor sale, Dr. McGinn testeaz modele ale vulnerabilitatii la anxietate si depresie si a dezvoltat recent ~ gi in prezent testeazi ~ o interventie pentru prevenirea depresiei induse farmacologic. Este pregedinti a Asociatiei Internationale de Psihoterapie Cognitiva, este membru in Comitetul director al Asociatici de Terapie Comportamentala si Cognitiva si al Academiei de Terapie Cognitiva, este membru fondator al Academici de Terapie Cognitiva si a primit distinctia de eruditie Beck, prin care i este recunoscutd contributia in domeniul terapiei cognitive. Este cofondatoarea unui grup de specialisti care activeaz in White Plains, New York, define un cabinet privat in New York si sustine prelegeri si workshop-uri in intreaga lume.Multumiri Robert L. Leahy: Sunt multi oameni crora le-am rdmas de-a lungul timpului profund indatorat pentru sprijinul pe care mi lau acordat. Le multumesc lui Brad Alford, David Barlow, Aaron T. Beck, Judith S. Beck, David D. Bums, David M. Clark, David A. Clark, Robert DeRubeis, Paul Gilbert, Steve Gordon, Steve Hayes, Stefan Hofmann, Steve Hollon, Christopher Martell, John Riskind, Philip Tata si Adrian Wells, a caror activitate mi-a influentat profund géndirea si scrierile. Le multumese fostilor mei colegi de ta Institutul American de Terapie Cognitiva din New York, mai cu seam Laurei Oliff si lui Dennis Tirch, pentru prietenia si sprijinul lor. Sojia mea, Helen, a acceptat cu ribdare si intelegere preocuparea mea pentru scrierea acestui volum si, pentru aceasta, fi multumese. Jim Nageotte de la The Guilford Press a fost un editor minunat. Poonam Melwani gi-a indeplinit peste masura asteptarilor indatoririle de asistent editorial. Si trebuie s8-i multumese pisoiului meu, Danny, pentru c& ma lasd totusi s& scriu in timp ce aut s& imi acapareze atentia. Stephen J. F. Holland: in primul rand ii mulqumese lui Bob Leahy pentru prietenia si colaborarea sa indelungata si lui Lata McGinn pentru profesionalismul si spiritul cooperant cu care a participat la claborarea celei de-a doua editii, Le multumesc lui Jim Nageotte i Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru sprijinul lor si pentru imbunatatirile aduse acestui volum. Robert Hindman a fost asistentul meu stiinfific pentru editia a doua. Carol Powell a ajutat la pregatirea gi editarea manuscrisului, Le multumesc clinicienilor de fa Institutul Central de Terapie Cognitiva. Experienta lor in aplicarea acestor tratamente este reflectata in paginile cirjii de fat. Am marele noroc de a imparti sediul cabinetelor si consultatiile sAptamdnale cu trei dintre cei mai experimentafi clinicieni pe care fi cunose, Matthew Knauer, Chri Platt si Richard Smith. Va mulfumese pentru experienfa profesionala impartasita si pentru sprijinul vostr de-a lungul anilor. Le multumese copiilor mei, pentru c& ei sunt cei care imi reamintese mereu de lucrurile care conteaz cu adevarat in aceasta viata. $i in primul rand ii mulfumese sotiei mele, Mia, pentru devotamentul cu care ma sustine in tot ceea ce fac, pentru faptul c& a infeles importanfa acestui proiect si fi sunt recunosedtor pentru bucuria pe care o aduce in viata mea, Lata K. McGinn: Colaborarea mea cu Bob Leahy si Steve Holland a fost o experienti placutd si le mulfumesc amandurora pentru colegialitatea lor. Le multumese editorului principal Jim Nageotte si asistentului editorial Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru indrumarea si sugestiile lor pertinente, precum si Annei Brackett, manager de proiect editorial, si Mariei Sprayberry, editor de continut, pentru ‘munca lor editoriala exceptional’. De asemenea, doresc si le multumese asistentilor mei stiintifici Nora Gouge, Sarah Fraser si Mary Carnesale pentru munca lor susfinuta si devotamentul de care au dat dovada pe parcursul acestui proiect; ei au facut posibila scrierea acestei carti. Imi exprim gratitudinea fata de toti studenti, colegii si mentorii mei care m-au ajutat si evoluez ca profesor, clinician si cercetitor. De asemenea, ii sunt indatorata Iui Dean Lawrence Siegel care a sprijinit si incurajat toate realizarile mele academice. in sfarsit, le sunt recunosctoare sotului meu, Tom, si copiilor mei, Ariana si Emma, pentru ca ‘m-au sustinut si mi-au oferit rlgazul necesar pe parcursull serierii acestei c&rtiCAPITOLUL | CAPITOLUL 2 CAPITOLUL 3 CAPITOLUL 4 Cuprins Despre autori Maltumiri Lista figurilor, tabelelor gi fiselor Introducere Abordarea de tip pachet de interventie:avantaje gi avertismente Interventia in contextul unui sistem de sinitate aflat Obtinerea aprobarii pentru interventie: criterii generale Raportul initial de interventic Cerere pentru sedinte suplimentare Aprobiiri prin convorbiritelefonice Cerere pentru objinerea aprobarii unei interventii extinse Depresia Deseriere si diagnostic. Depresia in termeni cognitiv- comportamentali Studii de eficientd a tratamentelor pentru depresie Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intampinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru depresie Studiu de caz ‘Tulburarea de panicd si agorafobia Deseriere si diagnostic Tulburarea de panica gi agorafobia in termeni cognitiv-comporta- mentali Studii de eficienfa a tratamentelor pentru tulburarea de panic si agorafobie Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intémpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru tulburarea de panic’ Studiu de caz ‘Tulburarea de anxietate generalizata Descriere si diagnostic Anxietatea generalizata in termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficienta a tratamentelor pentru interventiilor in tulburarea de anxietate generalizata Evaluare si recomandari pentru tratament continua schimbare vii xi 15 15 20 29 30 4 48 49 98 98 105 ut n2 125, 127 127 155 155 156 162 163CAPITOLUL 5 CAPITOLUL 6 CAPITOLUL 7 CAPITOLUL & CAPITOLUL9 Probleme intmpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru anxietatea generalizata Studiu de caz Tulburarea de anxictate sociall (fobia social) Deseriere si diagnostic ‘Tulburarea de anxietate sociala in termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficienta a tratamentelor pentru tulburarea de anxietate sociala Evaluare gi recomandari pentru tratament Probleme intémpinate in cadrul terapici Plan detaliat de interventie pentru tulburarea de anxietate social ‘Studiu de caz Tulburarea de stres posttraumatic Descriere gi diagnostic Tulburarea de stres posttraumatic in termeni cognitiv-comportamentali ‘Studii de eficienta a tratamentelor pentru tulburarea de stres posttraumatic Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intimpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru tulburarea de stres posttraumatic Studi de caz Fobia specifica Descriere si diagnostic Fobia specifica in termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficienta a tratamentelor pentru fobia specifica Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intimpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru fobia specifica Studiu de caz Tulburarea obsesiv-compulsiv’ Descriere si diagnostic ‘Tulburarea obsesiv-compulsiva tn termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficientd a tratamentelor pentru tulburarea absesiv-compulsiva Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intimpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru tuburarea obsesiv-compulsiva Studiu de caz ‘Tehnici comportamentale Tehnici de dezvoltare a asertivitatii Activarea comportamentala (planificarea recompenselor si programarea activititilor) Tehnici de dezvoltare a abilititilor de comunicare Distragerea atentiei Expunerea Gradarea sarcinilor Mindfulness Modelarea Rezolvarea de probleme 173, 175 176 204 204 207 20 218 225 226 227 248 248 250 235 257 265 267 21 287 287 289 291 294 301 305 306 327 327 331 338 342 353 354 354 378 378 379 380 381 382 385 385 386 387CAPITOLUL 10 ANEXAA ANEXAB. ANEXAC Controlul respiratiei Relaxare Autorecompensa Tehnici de dezvoltare a abilititilor sociale Vizualizarea Concepte si tehnici cognitive Introducere in terapie cognitiva i cognitiv-comportamentala Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive Identificarea si modificarea ganduritor distorsionate Exemple de contracarare a categoriilor specifice de ginduri automate distorsionate Examinarea asumpfiilor dezadaptative Examinarea continutului schemelor cognitive disfunctionale Autoinstruirea si autocontrolul Conceptualizare de caz Coneluzie Tehnici comportamentale - rezumat Tehnici cognitive - rezumat Prezentarea continutului CD-ROM-ului atasat acestui volum: Bibliografie Index 387 388 392 392 393 396 396 396 397 400 403 404 405 407 408 417 419 427 429 453FIGURA 1.1. FIGURA 2.1 FIGURA 3.1 FIGURA 4.1 FIGURA 5.1 FIGURA 5. FIGURA6.1 FIGURA 7.1 FIGURA 8.1 FIGURA 8. FIGURA 8. FIGURA 10.1 TABELUL2.1 TABELUL 2.2. TABELUL 2.3. TABELUL 2.4, TABELUL 2.5. TABELUL 26, TABELUL 2.7, TABELUL 2.8. TABELUL 2.9. TABELUL 2.10. TABELUL 2.11 TABELUL 2.12 TABELUL 2.13, TABELUL 2.14 TABELUL 2.15. TABELUL 2.16. TABELUL 2.17. TABELUL 3.1 TABELUL 3.2, TABELUL 3.3. ‘TABELUL 3.4. TABELUL 3.5. Lista figurilor Exemplu de raport de interventie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie I) Schema de diagnostic pentru depresia major’ Diagrama diagnosticului de tulburare de panic’ si agorafobie Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizata Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate social Lista situatiilor sociale anxiogene pentru pacienti (Figa 5.4), completata de Paul Diagrama diagnosticului diferential pentru TSPT Diagrama diagnosticului diferentiat pentru fobia specifica Diagrama diagnosticului diferential pentru tulburarea obsesiv-compulsiva lerarhia obsesiilor pacientului (Fisa 8.6) — fis completata de Robert lerarhia stimulilor sau situatiilor anxiogene/ evitate (Fisa 8.7) ~ fist completati de Robert Exemplu pentru cum un pacient ar putea alcitui un continuum de evenimente negative Lista tabelelor Deficite gi excese comportamentale in depresie si precursori ai depresiei Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive in depresie ‘Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie Plan general de interventie pentru depresie ‘Testarea si disputarea unei convingeri dezadaptative: .Dac& cineva nu ma jubeste, inseamna cd nu am nicio valoare.” Testarea si dezbaterea unei scheme cognitive negative: ,Sunt un om mizerabil” Tehnici de rezolvare de probleme Sugestii pentru indrumarea paci cresterea stimei de sine Sugestii pentru indrumarea pacientilor in cresterea motivafiei Sugestii pentru sprijinirea pacientilor in incercarea de a-si invinge teama de a gresi Sugestii pentru sprijinirea pacientilor in Iuarea unor decizii mai bune Sugestii pentru sprijinirea pacientilor in eliminarea rumindtii Simptome de depresie vizate in tratament si intrebari/ interven Exemple de simptome pentru depresia major Exemple de scopuri si interventii in tratamentul depresiei Plan de tratament detaliat pentru depresie Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de panic si agorafobiei Plan general de tratament pentru tulburarea de panica si agorafobie Exemple de simptome pentru tulburatea de panied si agorafobie Exemple de scopuri ale tratamentului gi interventiile aferente pentru tulburarea de panic’ si agorafobie Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panicd si agorafobie flor in combaterea cri ii de sine si u 19 106 157 208 235 251 290 333 362 362 22 23 25 28 32 39 40 a2 46 47 47 48 49 49 Si 51 52 MW 113, 129 129 130TABELUL 3.6, TABELUL 4.1 TABELUL 4.2. TABELUL 4, TABELUL 4.4, TABELUL 4.5. TABELUL 4.6 TABELUL 4.7. TABELUL S.1 TABELUL 5.2, TABELUL 5.3, TABELUL 5.4. TABELUL 5.5. TABELUL 5.6. TABELUL 5.7, ‘TABELUL 5.8, TABELUL 5.9, TABELUL 6.1 TABELUL 6.2, TABELUL 6.3. TABELUL 6.4, TABELUL 6.5, TABELUL 6.6, TABELUL 6.7 TABELUL 7.1 TABELUL 7.2, TABELUL 7.3, TABELUL 7.4, TABELUL 7.5. TABELUL 8.1 TABELUL 8.2. TABELUL 8.3. TABELUL 8.4, TABELUL 8.5. TABELUL 10.1. TABELUL 10.2. ~Cartonag de coping” pentru Sara Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburarii de anxietate generalizata Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizata Examinarea impreund cu pacientul a relatiilor dintre convingerile centrale gi ingrijorari Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienti s&-si inving’ teama de esec Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate generalizatl Exemple de scopuri ale tratamentului gi interventiile aferente pentru tulburarea de anxietate generalizat Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxictate generalizat Ganduri automate distorsionate tipice TAS in fiecare stadiu al interactiunii Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburari de anxietate social’ Plan general de interventie pentru tulburarea de anxietate social »Reguli” dezadaptative in tulburarea de anxietate social Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate social Exemple de obiective terapcutice i interventii aferente pentru tulburarea de anxielate social Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate social Géndurile automate ale lui Paul si rispunsurile rationale in legaturd cu redactarea unui e-mail. Tehnica punct-contrapunct in cazul convorbirii telefonice a tui Paul cu varul siu ~Reguli” dezadaptative in tulburarea de stres posttraumatic Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburarii de stres posttraumatic Plan general de interventie pentru tulburarea de stres posttraumatic Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de trauma Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic Exemple de scopuri ale interventiei si interventii pentru tulburarea de stres posttraumatic Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic Plan general de interventie pentru fobia specifica ‘Temeri si modalititi de adaptare Exemple de simptome pentru fobia specifica Exemple de scopuri ale interventiei si interventii pentru fobia specifica Plan detaliat de tratament pentru fobia specific’ Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburarii obsesiv-compulsive Plan general de interventie pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Exemple de simptome pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Exemple de scopuri ale interventiei si interven pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Plan detaliat de tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Scheme cognitive disfunctionale in tulburarile de personalitate Relatia dintre nivelurile cognitive 136 160 164 170 im 176 7 177 21 212 219 221 227 227 258 264 267 268 268 204 296 305 306 307 335 343 355 35: 356 398 400FISA 2.1. FISA 2.2. FISA 2.3. FISA 2.4, FISA2.5. FISA2.6. FISA2.7. FISA2.8. FISA29, FISA 2.10. FISA 2.11. FISA3.1. FISA3.2. FISA33. FISA3.4 FISA3.5. FISA3.6. FISA3.7. FISA3.8, FISA3.9. FISA 4.1. FISA 4.2. FISA 4.3. FISA 4.4 FISA4.S FISA 4.6 FISA 4.7. FISA 48. FISA49, FISA 4.10. FISA 411, FISA5.1. FISA 5.2, FISA 5.3. FISA 5.4. FISA 5.5. FISA 5.6 FISA6.1 Lista fiselor Evaluare initial Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive (QIDS-SR..) Evaluarea suplimentard a depresiei: scoruri obtinute la teste, abuz de substante, istoric si recomandari Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental gi interpersonal Evaluarea riscului de suicid Contract anti-suicid Informafii despre depresie ~ Figa pacientului Programul de activititi stiptimédnale al pacientului Programul pacientului pentru planificare sAptimsnala: Preconizarea nivelului de plicere si competent Fisa pacientului pentru automonitorizare zilnicd a gindurilor automate disfunctionale Informatii despre insomnie pentru pacienti Modetul cognitiv-comportamental al tulburarii de panied gi agorafobiei — Fist pentru pacienti Evaluarea tulburarii de panica si agorafobiei: Scoruri obtinute la teste, abuz de substante, istoric, progresul interventiei si recomandati Evaluarea anxietatii sia evitarii - Fig pentru pacienti Fisa de monitorizare a panicii pentru pacient Informatii oferite pacientilor despre tulburarea de panica si agorafobie Cele mai frecvente ginduri automate ale pacientului in momentele de anxietate/ panic Formule de coping pentru pacienti Terathia situatiilor anxiogene ~ Fisa pacientului Nou! dumneavoastra set de reguli pentru panica si agorafobie ‘Tulburarea de anxietate generalizata: antecedente si procese subiacente Chestionarul Leahy de evaluare a anxietati, pentru pacienti Chestionarul Penn State pentru evaluarea ingrijorarii (PSWQ) Chestionarul de evaluare a metacognitiilor (MCQ-30) Scala pentru evaluarea intoleranfei la incertitudine (US) Evaluarea tulburarii de anxietate generalizati: Scoruri obtinute la teste, abuz de substante,istoric, progresul interventiei si recomandari Informatii despre tulburarea de anxietate generalizata pentru pacienti Jurnalul ingrijordritor pacientului Intrebari pe care si vi le adresati daca sunteti ingrijorat Contracararea convingerilor dumneavoastra centrale Intervenfii posibile pentru ingrijorare: un ghid self-help pentru pacienti Cauzele anxietitii sociale Chestionarul de evaluare a anxietitii sociale (CFS), pentru pacienti Evaluarea tulburdrii de anxietate sociala: Scoruri obfinute ta teste, abuz de substanle, istoric, progresul interventiei si recomandari Lista situafiilor sociale anxiogene pentru pacienti Inventarul comportamentelor de siguranti pentru pacientii cu anxietate socialit Informatii despre tulburarea de anxietate sociala pentru pacienti Cauzele tulburarii de stres posttraumatic 60 69 72 14 8 84 88 OL 94 95 104 141 143 146 147 150 151 152 153 187 188 189 190 192 194 196 199 200 202 203 240 241 242 244 245 246 276FISA 6.2. FISA 6.3. FISA 6.4. FISA 6.5, FISA 6.6. FISA 6.7. FISA 6.8. FISA 6.9. FISA 7.1 FISA 7.2, FISA 7.3 FISA 7.4. FISA 7.5. FISA 7.6. FISA 7.7. FISA 7.8. FISA 79. FISA 7.10. FISA 7.11. FISA7.12, FISA 7.13. FISA8.1 FISA 8.2. FISA 8.3, FISA 84, FISA 85. FISA 8.6. FISA8.7, FISA9.1. FISA 9.2. FISA 10.1, FISA 10.2. FISA 10.3, FISA 10.4. FISA 10.5. FISA 10.6. Chestionarul de evaluare a tulburarii de stres posttraumatic — versiunea pentru civil PCL-C) Evaluarea tulburérii de stres posttraumatic: Scoruri objinute la teste, abuz de substante, istorie, progresul interventiei si recomandati Fisa pacientului pentru monitorizarea stimulilor asociati traumei Informatii despre tlburarea de stres posttraumatic ~ Fis pentru pacienti ~Puncie fierbin(i” in povestea mea ‘Comportamente de sigurant in tulburarea de stres posttraumatic Gnduri negative si rispunsuri realiste in tulburarea de stres posttraumatic Potentiale interventii pentru tulburarea de stres posttraumatic: un ghid self-help De unde provine teama dumneavoastra si de ce persist Rolul gindiri in fric& Evaluarea tulburarii de stres posttraumatic: Scoruri obtinute la teste, abuz de substante, istoric, progresul interventiei si recomandari Figa de evaluare a fricii pentra pacienti Informatii despre fobia specifica — Fisa pentru pacienti Costurile si beneficiile de a va depagi frica Figa de automonitorizare a fricii pentru pacienti Jerarhia fricii in fobia specifica — Fis pentra pacienti Costurile si beneficiile comportamentelor de evitare in fobia specifica ‘Comportamente de siguranta in fobia specifica Predict si rezultate in fobia specifica Ganduri rationale si irationale in fobia specifica Setul de reguli anti-fobie Inventarul Maudsley pentru obsesii si compulsii (MOCT) CChestionarul de evaluare a tulburarii obsesiv-compulsive, pentru p: Evaluarea suplimentard a tulburarii obsesiv-compulsive: Scoruri obtinute la teste, consum de substante, istoric, progresul interventiei si recomandiiri Jumal pentru automonitorizarea obsesiilor/ ritualurilor Informatii despre tulburarea obsesiv-compulsiva — Fis pentru pacienti Terarhia obsesiilor — Figa pacientului Ierarhia stimulilor sau situatiilor anxiogene/ evitate — Figa pacientului Fisa pacientului pentru exersarea expunerii in imaginar Fisa pacientului pentru exersarea expunerii in vivo Fisd cu informatii generale despre terapia cognitiv-comportamentala pentru pacienti Categorii de gdnduri automate distorsionate ~ Ghid pentru pacienti Exemple de asumpfii dezadaptative ~Ghid pentru pacienti Fisa de monitorizare eveniment-dispozitie-gand, pentru pacienti Fisa pacientului pentru clasificarea si formularea rspunsurilor la ganduri automate Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire 207 278 280 281 283 284 285 286 312 313 314 316 317 319 320 321 322 323 324 325 326 367 369 371 373 314 376 377 304 395 409 4 412 413 44 41sPLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENTIL PENTRU DEPRESIE SI ANXIETATEIntroducere ‘Am seris prima editie a volumului Planuri de tratament si intervengii pentru depresie si anxietate pentru a veni in ajutorul terapeufilor cu un ghid util al celor mai eficiente interventii fundamentate stiinffic din sfera terapiilor cognitiv-comportamentale pentru depresie gi anxietate, care si permita Clinicienilor suprasolicitati si le adapteze cu usuring& cazurilor cu care se confrunta in practica lor de zi cu zi. Cartea s-a bucurat de o primire bund si este folosita in intreaga lume de cfire clinicienii interesati de implementarea celor mai eficiente metode ale terapiei cognitiv-comportamentale. intr-adevar, la doi ani dup’ publicarea primei editii, unul dintre noi (Robert L. Leahy) participa la 0 conferinta a Asociatiet Britanice de Psihoterapie Cognitiva si ComportamentalA, cénd un participant la atelierul su i-a spus: Cartea aceasta mi-a structurat activitatea clinica. O folosese in fiecare zi.”. Aceasta a fost exact intentia noastr. Ne-am propus si scriem o carte care s& ofere un set de instrumente pentru practica de zi cu zi— fie, planuri de tratament, exemple de dialoguri gi liste cu tehnici i interventii. Studen{ii si angajatii nostri folosese Plamuri de tratament in cadrul cursurilor, in stagiile de practicd, in perioada de formare si in practica clinic, Atunci cand am scris prima editie, ne-am pus intrebarea .,dac mi-as propune si invat terapie cognitiv-comportamentalé, oare ce as astepta de la un ‘manual de specialitate?”. Aga c am decis si seriem cartea pe care ne-am fi dorit noi ingine s 0 ave. in momentul de fafa, exist protocoale de interventii cognitiv-comportamentale pentru tulburarile majore de anxietate si pentru depresie. Studiile stingifice au dovedit cd implementarea acestor protocoale reduce semnificativ simptomatologia la majoritatea pacientilor. in ultimii zece ani s-au inregistrat numeroase progrese in tratamentul depresiei si anxietatii. in aceast edifie, care a fost atent revizuita si extinsi, le oferim cititorilor nostri, pe scurt, sinteze ale cercetarilor relevante privind etiologia, evolutia, procesele de schimbare, modelele de interventie si strategiile clinice. De asemenea, am actualizat discutiile referitoare la tratamentul medicamentos, pentru a reflecta progresele inregistrate in administrarea psihotropelor si a combinatiilor acestora. Clinicienii nu sunt intotdeauna la curent cu cercetirile importante din acest domeniu si, din comoditate, multi apeleazi la asa-zisele tratamente traditionale. Acest lucru este regretabil, deoarece stiinja si teoria ne ajuti si infelegem procesele subiacente care conduc la mentinerea si exacerbarea tulburarilor psibice, iar aceste cunostinfe ne pot ajuta sit infelegem mai bine utilitatea tehnicilor gi a interventiilor. Un exemplu de felul acesta este folosirea strategiei de ,oprire a gindurilor” — care nu mai este recomandata in cazul gandurilor intruzive sau nedorite. Cu toate acestea, unii clinicieni inc& apeleaz. la aceastd tehnicd invechita. Studiile privind reprimarea gandurilor (sau a emofiilor) indic& faptul ca astfel de strategii de fapt inrfutitesc starea pacientilor, iar acesta este doar un exemplu de situafie in care progresele in cercetare au venit in sprijinul practicii clinice. Acelasi fucru este valabil si in ceea ce priveste in{elegerea rolului evitarii experientiale, al tolerantei sc&zute la emotii, precum si al evaluarilor metacognitive ale gndurilor si emotiilor. Pentru clinicieni este absolut esential si infeleaga teoria si si fie Ja curent cu cercetarile care stau la baza acestor procese si modele. in caz contrar, terapia devine aplicarea simplisté a unor tehnici lipsite de suport stiinific. Pe de alta parte, suntem convingi ci, la rindul lor, cercetitorii pot beneficia de cunoasterea gi experienta clinicienilor. Toti trei avem cabinete private si consultim pacienti sSptimanal (pentru a le pistra confidenfialitatea, nu dezvaluim identitatea reala a pacientilor din studiile de caz prezentate). Prin urmare, injelegem faptul 3 teoria gi cercetarea, oricat de avansate ar fi, nu sunt de niciun folos dacd practicienii nu le pot implementa. De aceea am inclus in fiecare capitol despre plamuri de tratament 02 Planuri de tratament si interventii pentru depresic si anxietate discutie prin care transpunem cercetarile clinice in interventii specifice, precum si indrumarile necesare pentru implementarea acestor planuri de interventie. Am descris de asemenea diverse probleme care pot apirea in situatiile respective. Este posibil ca aceste obstacole s& nu transpara suficient de pregnant din modelele de cercetare pe baza cirora icienii practicieni vor recunoaste problemele reale cu care se confrunta in implementarea terapi ive-comportamentale in practica lor zilnicd. Astfel, am incereat s& va oferim céteva exemple pentru arta de a face terapie — sau, poate mai modest spus, pentru experienya terapiei, Rezultatul s-a concretizat in pachete de tratament pentru depresie situlburarile majore de anxietate, Fiecare pachet cuprinde: descrierea tulburarii, instructiuni privind evaluarea pacientilor, fige de evaluare, descrierea detaliata a interventiilor psihoterapeutice folosite in tratarea fiecdrei tulburari in parte, plan de tratament structurat pe sedinfe, exemple de simptome, scopuri {ii aferente ce pot fi raportate la companiile de asiguriri de sindtate, precum si fise confinand informatii si teme de cas pentru pacient. Terapia are rezultatele asteptate atunci cand terapeutii abordeazA fiecare sedinta cu un plan prestabilit, atunci cdnd le pot oferi pacientilor fige accesibile pe care le pot utiliza att in timpul sedintelor, ct si intre acestea (cu teme de casa pe care le fac singuri). in aceasta editie am sporit numarul fiselor, dintre care multe sunt si mai detaliate, astfel ineat clinicienii si poatd oferi pacientilor lor materiale cuprinzénd instructiuni specifice pentru infelegerea tiparelor negative de gandire si comportament; de asemenea, am sporit numarul figelor self-help, pentru a inlesni procesul de schimbare a acestor tipare. ‘Am incercat sa concepem acest volum in aga fel incat sA le fie util terapeutilor provenii din diverse abordari teoretice si cu diverse niveluri de experienta, in cazul terapeutilor care au deja formare cognitiv- comportamentali, acest volum fi trimite c&tre cele mai recente intervengii pentru anumite tulburiri specifice, oferindu-le totodatd o mare diversitate de fise pentru pacienti. in cazul terapeutilor proveniti din alte orienta teoretice, volumul de faj& prezint& gemul de interventii de scurti-durata la care se asteapta acum multi pacienti si case de asigurari. Suntem convingi ca tehnicile de interventie descrise in acest Volum nu sunt neaparat incompatibile cu alte abordari teoretice decat cea cognitiv-comportamental. Nu fn ultimul rand, acest volum poate reprezenta 0 introducere utila in terapiile cognitiv-comportamentale, att pentru masteranzi, cat si pentru doctoranzi, Primul capitol este o introducere in conceptele de baz ale terapiei cognitiv-comportamentale, oferind in acelasi timp sugestii eu privire ta obfinerea aprobarii pentru interventie din partea caselor de asiguriri. Urmatoarele capitole sunt dedicate tulburarilor specifice: depresie, tulburarea de panica si agorafobie, anxietate generalizatd, anxietate sociald (fobie sociala), tulburare de stres posttraumatic, fobie specifica si tulburare obsesiv-compulsiva. Am inclus si dow capitole care prezinta principiile si tehnicile da baza in terapia comportamentala si terapia cognitiva CD-ROM-ul atasat acestui volum este conceput in aga fel incdt s& ofere acces rapid elementele cheie din pachetele de interventie, cum ar fi: ghid de interventie defalcat pe sedinte, liste de interventii pentru fiecare tulburare in parte, precum si exemple de simptome, scopuri si interventii necesare in aledtuirea rapoartelor de interventie. CD-ul le permite utilizatorilor sa listeze diverse fie de evaluare si materiale utile pacientilor si cuprinde liste cu tehnici de terapie cognitiva si comportamentala gi cu ‘medicatia psihotropa. Terapeutii care doresc si se informeze in legitura cu cele mai noi medicamente de ‘ndati ce acestea apar pe piald vor gisi informatii actualizate accesind aceste dova site-uri: (www.lm.nih. gov/medlineplus/druginformation. html si www,pdrhealih.com/home/home.aspx), ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENTIE: AVANTAJE SI AVERTISMENTE Implementarea pachetelor de interventie structurate si validate stiintfic are 0 serie de avantaje. Planurile de tratament si interventiile incluse in pachetele prezentate in acest volum se bazea7 pe cercetai validate stiinfific, ceea ce inseamna ci terapeutii pot fi linistiti ci aceste interventii vor avea sanse de succes. Totodatd, cercetarile dovedese c& pacientii beneficiazd pe termen lung de efectele pozitive ale implementarii acestor pachete. in cazul unor tulburari, cercetirile au evidentiat faptul cd starea pacientilor continua sa se imbundtafeasca si dupa finalizarca interventiIntroducere 3 Aceste pachete sunt si practice ~ interventia este prezentata pas cu pas. in plus, interventiile fiind de durata scurta, Se pot obtine efecte spectaculoase de ameliorare a simptomatologiei in perioade scurte de timp. in acelagi timp, sunt compatibile cu cerintele companiilor de asigurari si cu resursele disponibile njilor. De asemenea, interventiile sunt specifice fiecdrei tulbursri, dar se bazeaza pe un ‘numar limitat de tehnici de baza. Pacientii cu diagnostic multiplu de pe Axa I pot fi tratafi prin combinarea anumitor elemente din pachetele corespunzatoare de interventi in ciuda tuuror avantajelor pe care le prezint& folosirea pachetelor de interventie, e necesar sf V8 atragem atentia asupra unor aspecte care trebuie tratate cu precautie. in primul rand, aceste pachete nu pot fi aplicate mecanic. La majoritatea pacientilor, daca urmati instructiunile planurilor de interventie, tratamentul va duce la ameliorarea semnificativa a simptomatologiei. Alfii, ins, prezint probleme care ar putea impicdica implementarea eficient& a interventici, de la probleme severe de viala, la rezistenta cauzati de anumite trisituri de personalitate. in asemenea cazuri, terapeutul se va folosi de judecata clinica si va adapta pachetul de interventie la nevoile pacientului, dar mu va scape din vedere aspectele esentiale care trebuie implementate in scopul tratirii cu succes a tulburdrii in cauza. {n al doilea rind, planul de tratament trebuie si cuprinda conceptualizare de caz vizind mai multe aspecte: factori din traseu! de dezvoltare care au stat la baza problemelor, posibile legaturi genetice, valoarea adaptativa (pentra multe dintre tulburatile de anxietate), asumptiile subiacente, schemele cognitive personale, strategiile de reglare emofionala, comportamentele de siguranté, contextul interpersonal, factori culturali, gnduri automate, cexcese si deficite comportamentale, strategii de rezolvare a problemelor, teorii implicite despre emotie i alti factori. Unele protocoale de tratament examineaza o parte dintre acesti factor dar clinicianul va trebui si dezvolte 0 conceptualizare a cazului inainte de implementarca tratamentului Aceasti conceptualizare a cazului poate si-l ajute si anticipeze punctele in care se va confrunta cu blocaje in implementarea tratamentului Oultima avertizare, Desi aceste interventii pot prea simple (si, conceptual, sunt simple). aplicarea lor in cazul paciengilor in viafa real& necesité abilititi gi experienta. Acei terapeuti care nu au fost formati {n terapia cognitiv-comportamentald sau nu au experienfd ar trebui s& se consulte cu alti specialisti inainte s& inceapa implementarea acestor pachete de interventie. Colaborarea cu un grup de profe: experimentafi prezinté avantajul c& specializarea in activitatea clinica devine un proces contin si nelimitat; de aceea tecomandam aceasta abordare pentru pregatirea profesional continua. Specializarea nu se incheie atunci cénd se obtine o licenta sau un titlu. Noi consider’im c& tehnicile prezentate in acest volum sunt instrumente esentiale pentru orice terapeut. Am cutat si le prezentam intr-o forma care le poate fi de folos clinicienilor suprasolicitati, care se strlduiese s& raspunda cerinfelor tratamentului ambulatoriu in contextal ingrijirii institutionalizate. Suntem convingi ed aceste pachete de interventie, aplicate corespunztor, va vor permite si oferiti un tratament cficient pacientilor cu depresie si anxietate. Nu uitafi, pachetele de interventie trebuie implementate cu mult tact gi judecata clinica. Scrierea acestui volum a fost pentru noi o experienti cu valoare de recompensa si ne-a ajutat si devenim terapeuti mai eficienti in propria practic. Mai mult decat atft, intelegem tot mai clar faptul c& pacientii nostri ne ajutd sa invatim din ce in ce mai multe lucruri, iar studentii nostri ne ajutd s& rmanem deschisi si sinceri in demersul nostru, Aceasta a fost o experienta personala si profesionala extrem de util Pentru fiecare dintre noi. Sperm c& acest volum va va fi si dumneavoastra de ajutor.CAPITOLUL 1 Interventia in contextul unui sistem de sAnatate aflat in continua schimbare Scopul principal al acestei cArfi este acela de a-i ajuta pe profesionistii din domeniul sanatatii mentale care oferd servicii de asistent& in ambulatoriu s& implementeze cele mai bune tratamente pentru tulburarile de anxietate si depresie. Atunci cdnd am seris prima editie a acestei cfrfi, ingrijirea institutionalizata se afla la apogeu. Aceea a fost o perioada dificila pentru clinicieni, deoarece atunei s-au aflat pentru prima data in situatia de a solicita aprobarea tratamentului din partea companiilor de asigurdri ale pacientilor lor, Un obiectiv secundar al primei editi a fost acela de a-i ajuta pe terapeuti si navigheze titufionalizate, oferindu-le indrumari pentru redactarea unor planuti de tratament pe care sf le aprobe inspectorii caselor de asigurari. De atunci s-au schimbat multe lucruri in sistemul de sinatate. fn ultima decad’, numeroase companii au devenit mai flexibile in privinta rapoartelor clinice gi a aprobarilor preliminarii (Horgan, Gamnick, Merrick si Hodgkin, 2007). Cu toate acestea, evenimentele recente ar putea schimba din nou lucrurile, Legea pentru paritate in siindtate mintala si egalitate in adictii (The Mental Health Parity and Addiction Equity Aci), aprobat in 2008, solicita asiguratorilor s& acopere costurile asociate tulburarilor mentale in aceeasi misurd in care acoperd costurile alior afectiuni medicale. Actul stipuleaz cA raportul clinic ‘tebuie intocmit in aceiagitermeni. Cum acest acta intrat in vigoare din 2008, exist deja indieiireferitoare Ja faptul c& unii asiguratori indspresc din nou conditiile pentru decontarea ingrijirii institufionalizate (Clemens, 2010). in plus, efectele reformei din s&ndtate, pus in aplicare conform Legii pentru ingrijire convenabili (Affordable Care Act) din 2010, sunt, la momentul redactirii acestei cArti, incerte Indiferent de schimbiirile care vor mai veni, vor exista mereu aceste tendinfe aflate in competitie: a oferi servicii medicale de calitate i, in acclasi timp, a reduce costurile, Pentru a atinge aceste obiective, folosirea celor mai bune tratamente validate stiintific este considerati vital in toate domeniile sin&tati, F terapeufilor Ii se va cere probabil si justifice in continvare tratamentele administrate pacientilor lor. Unul dintre avantajele folosirii interventiilor cognitiv-comportamentale descrise in aceasta carte este acela cd eficienta lor in ameliorarea depresiei sia tulburdrilor de anxietate a fost dovedita de studiile realizate pe pacienti reali si, astfel, terapeutii le pot oferi asiguratorilor dovada calititii serviciilor de ‘ingrijire. In plus, deoarece sistemele de ingrijire institutionalizata si alti operatori din cadrul sistemului medical vizeaza in primul rind controlul costurilor, formele de terapie scurtd gi eficienta vor fi, desigur, favorizate, Sistemele de ingrijire institutionalizat’ au adoptat 0 serie de idei directoare care coincid cu asumptiile de baza in abordirile cognitiv-comportamentale ale tulburirilor mentale, ingelegerea acestor principii (chiar dac& nu sunteti neapairat de acord cu ele) va va ajuta si rispundeti cerintelor formulate de inspectorii sistemelor de ingrijire instituyionalizat& si s& aplicati interventiile specifice in cazul pacientilor dumneavoastra. Cele trei asump{ii de baz, comune contextelor de ingrijire institujionalizata gi abordarilor cognitiv- comportamentale sunt:6 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate Simptomele sunt problema. Abordarile cognitiv-comportamentale considera cA simptomele pacienilor sunt probleme care trebuie rezolvate, nu semne ale unot probleme mai adnci ce trebuie abordate in cadrul tratamentului. Din acest motiv, tulburdrile pentru care se va efectua interventia sunt definite de simptomele pacientilor si de impedimentele pe care le produc in functionarea lor zilnica. 2. Scopul este ameliorarea simptomelor. Deoarece se considera c& simptomele sunt problema, scopul interventiei este ameliorarea sau eliminarea acestor simptome. Pentru a evidentia faptul a interventia a fost eficientd, trebuie s8 existe modalitati de evaluate a schimbarilor produse la nivelul severit&tii simptomelor i al ameliorarii finetionSrii pacientului, 3. Eficienta interventiei in ameliorarea simptomelor trebuie si fie dovedita stiintific. Cereetitorii din domeniul interventiilor cognitiv-comportamentale dezvolti tehnici de interventie pornind de la asumptiile lor teoretice cu privire fa tulburarile in cauz8. Cu toate acestea, interventiile nu sunt considerate tehnici valide, pind cdnd nu sunt testate clinic si nu este dovedit stiintific faptul c& reduc eficient severitatea simptomelor. Deseori, cercetitorii compara eficien{a diverselor tehnici cognitiv-comportamentale pentru a identifica tipul sau combinatiile cele mai eficiente. Pe scurt, cercetatorii din domeniul intervengiilor cognitiv-comportamentale (gi cei mai multi inspector de ingrijire institutionalizata) sunt de parere c& simptomele pacientilor vor influenta scopurile interventiei, care, la rindul lor, vor determina decizia pentru anumite tehnici de interventie validati lor conturate mai sus, companiile de asigurare vor lua deciziile privind eligibilitatea pacientilor pentru sistemul institufionalizat (vezi mai jos .Necesitatea din punct de vedere medical”), privind tipul si durata interventiei (sunt preferate tratamentele de scurté durat8, validate stiinyfic, cum este cazul terapiei cognitiv-comportamentale), aceleasi principii coordonatoare se regisesc in informatie punctuale solicitate pentru completarea rapoartelor de interventie (dovezi care sa reflecte simptomele pacientilor si impedimentele pe care acestea le produc in functionarea lor zilnica, tehnicile folosite pentru abordarea intiti a simptomelor, obiectivele si rezultatele care pot fi evaluate). in cele ce urmeaz, vi vom prezenta sugestii pentru cum puteti si porniti de la aceste asumpfii, pentru a spori sansele aprobarii interventiei, Fiecare dintre urmatoarele capitole descrie eéte un pachet de interventie cognitiv-comportamentala. Capitolele 2-8 descriu céte un pachet de interventie cognitiv-comportamentala pentru o tulburare specifica, Fiecare capitol urmareste un fir logic, de la simptome la stabilirea scopurilor si apoi la alegerea tipului de interventic. Astfel, va vom oferi un ghid pe care si-l urmati de-a lungul interventiei, de la evaluare, la conceptualizare teoretic’, la implementarea interventiei. Fiecare capitol cuprinde urmatoarele: © descriere a tulburari si a caracteristicilor specifice; © conceptualizare cognitiv-comportamentala a tulburdrii; © scurti trecere in revistd a rezultatelor studiilor care sustin folosirea anumitor interventii; instruetiuni detaliate privind evaluarea si interventia, incluzénd fige si teme de casi pentru pacienti; sugestii de rezolvare a problemelor care pot s& apara in cursul interventie‘s ‘* exemple de simptome, scopuri si tipuri de intervengie pe care le puteti utiliza end aledtuiti raportul de interventie; © un plan detaliat al optiunilor de interventie; © un studiu de caz,Capitolul 1. Interventia fn contextul unui sistem de sindtate aflat in continua schimbare 7 OBTINEREA APROBARII PENTRU INTERVENTIE: CRITERU GENERALE Obfinerea aprobarii din partea companiilor de ingrijire institutionalizata, in special pentru tipurile de intervenjie descrise in acest volum, nu trebuie neapirat sd fie o experienta epuizantd, daca infelegeti exact ceea ce se asteapti de la dumneavoastra. Desi vor exista cazuri in care veti intdlni anumite restric legate de tipul interventiei, daca urmati instructiunile din acest capitol, va veti creste sansele de a obtine un rlspuns favorabil. in principiu, toate companiile impun doui criterii de bazA pentru obfinerea aprobarii tipului de interventie care urmeaza a fi implementat: (1) necesitatea din punct de vedere medical si (2) nivelul de adecvare al interventici. in cele ce urmeaz, vi vom prezenta mai detafiat la ce se refera fiecare dintre aceste criteri Necesitatea din punct de vedere medical Necesitatea din punct de vedere medical” este determinati de simptomele pacientului. Pentru cao interventie si fie consideratd necesara, pacientu! trebuie si indeplineasca criteriile unei tulburdri mentale, conform variantei in vigoare a Manualului de Diagnostic $i Statistica a Tulburdrilor Mental, aflat ta la momentul scrierii acestui text (DMS-IV-7R, American Psychiatric Association, 2000), care includ dovezi ale distresului sau ale deficitelor la nivelul functionairi sociale, ocupationale sau educationale. Inspectorii sistemelor de ingrijire institufionalizata vor verifica daca simptomele specifice si starea mentalé a pacientului, descrise in raportul de interventie, se potrivesc cu diagnosticul stabilit. De ‘asemenea, vor verifica daca disfunctia este suficient de sever ca si justifice interventia. Nivelul de adecvare al interventiei »Nivelul de adecvare al interventiei” implica atat scopurile interventiei, ct si descrierea interventiei imptementate pentru atingerea scoputilor respective. Scopurile trebuie sf vizeze reducerea simptomelor pacientului sau ameliorarea functionarii deficitare si trebuie formulate in termeni masurabili. {in momentul evalustii interventiei propuse, inspectorii iau de obicei in considerare dow’ tipuri de probleme; dac (1) nivelul ingrijiri este adecvat pentru simptomele pe care le prezinta pacientul si (2) abordarea terapeutic’ este potrivitd pentru simptomele respective. .Nivelul ingrijirii” se referd la intensitatea interventiei ~ adicd daca pacientul are nevoie de internare, spitalizare partiala, spitalizare ambulatorie ete. in cazul in care pacientul este tratat fara s fie internat, nivelul ingriirii se refer si la frecventa sedintelor. Multe companii de asigurare nu vor aproba mai mult de o intdlnire cu pacientul pe siptimdnd, in afara situatilor de crizi sau a situatiilor in care pacientul nu este in stare si igi desféigoare activitatile zilnice de rutind, cum ar fi serviciul sau ingrijirea copiilor. Este putin probabil si fie aprobat o freevent rescuti decat cea bisiptimanala, exceptie ficand cazurile cu rise crescut de suicid sau “omucidere, dacd se poate justifica faptul c& o interventie ambulatorie intensiva ar putea preveni spitalizarea. Si abordarea terapeuticd trebuie considera adecvata pentru simptomele pacientului. De exemplu, un plan de intervengie pentru un pacient cu tulburare bipolard, care include psihoterapie intensiva dar ‘iri medicatie, poate fi pus sub semnul intrebarii. Tehnicile de interventie descrise in acest volum vor fi considerate interventii potrivite in majoritatea cazurilor, deoarece sunt validate stinfific gi specifice fiecdrei tulburari discutate RAPORTUL INITIAL DE INTERVENTIE Fiecare companie de asigurari are formulare specifice in vederea intocmirii rapoartelor de interventie. Cu toate acestea, elementele cheie sunt identice pentru fiecare tip de raport si vizeazi cele trei domenii cheie discutate anterior: simptome, scopuri si interventie. in majoritatea rapoartelor de interventie, simptomele sunt evaluate prin intrebliri legate de diagnosticul DSM al pacientului, problema si starea mental a pacientului, precum si nivelul deficitului prezentat. Aproape toate rapoartele de interventie necesitd mentionarea scopurilor specifice. Interventiile sunt evaluate prin prisma unei serii8 Planuri de tratament gi interver pentru depresie si anxietate de intrebari legate de frecventa consultatiilor, tipul de terapie oferith si medicatie, Unele rapoarte cer in plus $i specificarea tipurilor de interventie alese pentru atingerea scopului propus. in cele ce urmeaz, vi prezentam principiile de baz pentru completarea unui raport tipic de interventie. ‘Va rugim sé retineti faptul c, inainte de completarea rapoartelor pentru ingrijire institufionalizata, trebuie si va informati in legaturd cu legislatia privind dosarele medicale aflatd in vigoare in statul dumneavoastra. Unele state au o legislatie mai restrictiva decét Legea federala din 1996, referitoare la asiguririle medicale (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA). Dac& legea statului respectiv este mai restrictiva, trebuie finut cont de ea, asa c& s-ar putea s& nu va permit& s& comur toate informatiile solicitate in raport sau descrise mai jos. Simptome Diagnostic Asigurati-va cd diagnosticul este corect si complet. Diagnosticarea incompleti a unui pacient ar putea duce la aprobarea unui numar redus de consultafii sau poate crea probleme in cazul in care se va solicita suplimentarea numérului de consultatii. in acelasi timp, nu puteti da un diagnostic mai sever, dacd pacientul dumneavoastrd nu indeplineste de fapt criteriile. Un diagnostic incorect, prin care se urmireste obtinerea serviciilor medicale, este un act ne-etic $i constituie fraud’ in asigurati Alcatuiti o list cu toate tulburarile conform DSM pentru care pacientul in cauzi intruneste le de diagnostic. Prezenta unor tulburari comorbide ar putea determina alegerea unei interventii mai complexe, iar inspectorul trebuie si fie informat cu privire la aceasti situatie de la bun inceput. Retineti ci unele companii de asigurare nu vor acoperi cheltuielife interventiilor pentru anumite tulburati, cum ar fi, de exemplu, disfunctiile sexuale sau tulburarile de personalitate. Unele companii cer ca orice pacient cu un diagnostic principal sau secundar de abuz sau dependentd de substante sa fie evaluat gi tratat de un terapeut certificat in terapia abuzului de substante (de exemplu, un consilier atestat in alcoolism). in ‘general, diagnosticele cu ,coduri V"? nu sunt finanjate, De asemenea, unele companii nu acoper’ costurile terapiilor maritale sau de cuplu. Totusi, in cazurile in care unul dintre parteneri are un diagnostic de pe ‘Axa I, unele companii vor acoperi cheltuielile interventiilor in cuplu, atdta vreme cat seopul interventiei vizeazi reducerea simptomelor partenerului identificat ca pacient, Motivul evaludrii ‘Aceasti parte a raportului trebuie si acopere urmatoarele trei domenii: (1) eveniment sau factori de stres precipitanti; (2) simptome specifice; (3) deteriorare in functionarea zilnica. 1, Evenimente precipitante. Enumerati pe scurt evenimentele care I-au determinat pe pacient si solicite interventia. Protejati confidentialitatea datelor pacientului, oferind doar informatiile necesare indicarii nivelului de distres. Vor fi trecute aici si orice alte informatii legate de un istoric de abuz fizic sau sexual sau orice alt tip de trauma. 2, Simptome specifice. Nu e cazul sf fiti creativi in aceasta parte a raportului, Luati DSM sau tabelele care insumeazd simptomele descrise in acest volum si teceti ctiteriile pe care le intruneste pacientul pentru fiecare tulburare in parte. Nu uitati ca inspectorii vor verifica oricum aceste simptome, ca s& se asigure cd pacientul indeplineste criteriile pentru diagnosticul dat. Puteti la fel de bine s& le usurafi sarcina. 3. Deteriorari. Indicati modul in care simptomele specifice interfereaza cu functionarea pacientului. Asigurafi-va c4 treceti toate problemele care fi afecteazi functionarea profesionala, scolar, parentala, maritald/ in cuplu sau sociala. Vrcode diagnoses, in original, se referé la coduri de diagnostic din DSM ce indica sitati $i contexte de viatd care creeaza dificult, ira a se face wimitere la tulburari pe axa T sau IT ~ de exemplu: dotiu, probleme scolare, probleme in relata dinte fray ete. (n. tr)Capitolal 1. Interventia in contextal unui sistem de s&ntate aflat in continua schimbare 9 Status mental Unele rapoarte de interventie oferd o listi de verificare pentru evaluarea statusului mental al pacientului, Altele cer un scurt raport scris privind starea mental a pacientului. Elementele cheie ale raportului privind statusul mental al pacientului sunt dup& cum urmeazi (vezi de asemenea Sadock, Sadock si Ruiz, 2009): ‘© Aspectul fizic, Descrieti pacientul si mentionati orice aspect neobisnuit in infatisarea acestuia (de exemplu, obezitate pronunjati, igien’ personala precara, imbracaminte sau machiaj neobisnuit), ‘+ Atitudinea, Descrieti atitudinea pacientului fata de dumneavoastra ca terapeut (de exemplu, cooperant, refinut, beligerant, seducator etc.) ‘+ Starea de constiinti. Descrieti daca pacientul este alert sau dac& nu este pe deplin constient (de exemplu, prezinta somnolentd, privire incetosata, inconstient€). * Orientarea. Descrieti dac& pacientul este constient de (1) persoane (cine este, cine sunt cei prezenti in jurul séu); (2) loc (unde se afla); (3) timp (dati, ce zi din siptiména). in cazul in care pacientul este bine orientat in fiecare dintre aceste domenii, puteti trece pur si simplu ,orientat de trei ori” sau ,orientat 3 x” * Memoria. Mentionati orice fel de deficit sau disfunctie in memoria de Iucru, memoria de scurti durata si de lung durata a pacientului. + Activitatea psihomotorie, Descrieti orice anormalitate in migcarile pacientului (de exemplu, agitatie, retard, ticuri nervoase etc.). © Limbajul. Descrieti orice aspect neobignuit in ritmul, tonalitatea sau volumul vorbirii (de exemplu, incet sau sovaitor, rapid, apasat, greu auzibil, pitigtiat), ‘* Dispozitia. Descrieti pe scurt dispozitia pacientului, fie pe baza a ceea ce va relateaza, fie pe baza observatiilor dumneavoastra (de exemplu, anxios, deprimat, calm, furios). * Afectivitatea. Starile afective se referd la modul in care se manifesta dispozitia pacientului Reactia afectiva normal este descris& ca fiind ,completi”, dacd pacientul poate exprima 0 varietate de emotii. Alti termeni care descriu tipul de reactie afectiva sunt: .restrans&” (abilitatea de a exprima o singura sau doar cateva emotii), ,tociti” (pacientul resimte emotii, dar acestea ‘nu sunt exprimate), ,aplatizati” (lipsa emotiilor), Jabila” (pendulare rapida intre emotii) si sinadeevata” (emotiile resimtite de pacient nu se potrivese cu situatia sau continutul discutief). © Perceptia. Indicati orice anormalitate in perceptie, cum ar fi halucinatii vizuale sau auditive, depersonalizare sau derealizare. © Confinutul gindurilor. Indicafi orice anormalitate a confinutului exprimat, cum ar fi idei delirante, ideatie de persecutie, idei delirante de refering etc. De asemenea, mentionati orice fel de ideatie suicidala sau de omucidere. ‘+ Procesul gindirii, Stilul de géndire al pacientilor care reusesc si nu devieze de la subiect este orientat spre un scop”. Alti termeni care descrin procesul de gindire sunt ,.géndire circumstanfiala” (excesiv de multe detalii), .gdndire tangenyiala” (sare de la un subieot la altwl), asociapit dezlénate” (sare de la un subiect la altul fra s& existe vreo legaturd logic’ intre ele) si ,perseverare” (se intoarce in mod repetat la acelasi subiect). * dudecata. Judecata se refera la abilitatea pacientului de a lua decizi potrivite in situatii sociale dea injelege potentialele consecin(e ale comportamentului su. De obicei, judecata se descrie prin termenii de ,deficienta”, ,destul de buna” si ,bun * Critica bolii. Critica bolii” se refera la abilitatea pat problema sau ca este bolnay. nntului de a constientiza c& are 0 Raportul privind statusul mental al pacientului trebuie si sustind diagnosticul dat. De exemplu, este de asteptat ca un pacient diagnosticat cu depresie s& aiba o dispozitie deprimatd. in acelasi timp, un astfel de pacient poate sau nu s8 aiba retard psihomotor, limbaj sovaitor, repertoriu afectiv restrdns sau ideatie ‘dala.to Planuri de tratament gi intervenjii pentru depresie gi anxietate Scopuri Pe cat posibil, scopurile interventiei trebuie formulate in termeni observabili si masurabili (de exemplu, comportamente specifice numarabile, scoruri objinute la evaluiri cu instrumente de evaluare, autoevaluati ale clientilor). Scopurile pot viza urmatoarele domeni 1, indeplinirea sarcinilor vizate in cadrul interventiei. De exemplu: (a) expunerea Ia tofi stimuli evitafi: (b) angajarea zilnica intr-o activitate plicut& sau reconfortant&: c) dobandirea abilitatii de exprimare asertiva. 2. Ameliorarea unor simptome specifice, De exemplu: (a) dezactivarea amintirilor intruzive ale traumei; (b) ameliorarea géndurilor autocritice: (c) raportarea unui nivel de anxietate sub 2, pe o scala de la 0 la 10, lao intalnire de afaceri. 3. Reducerea nivelului de disfunctionalitate. De exemplu: (a) obfinerea unor note la fel de mari ca si cele obtinute inaintea imbolnavirii (8 sau 10); (b) reasumarea sarcinilor casnice: (c) initierea unor intalniri romantice; (d) g&sirea unui loc de munca potrivit. 4. Modificari cognitive. De exemplu: (a) reducerea convingerii legate de necesitatea perfectiunii sub 10%; (b) modificarea schemei cognitive legate de inutilitate. 5. Seopuri de finalizare. Acestea sunt scopuri care vor indica faptul ca interventia a fost incheiati «cu succes. De exemplu: (a) eliminarea tuturor simptomelor depresive (timp de o lund, pacientul a avut scoruri sub 10 pe Scala de Depresie Beck-II); (b) angajarea in activitati evitate anterior; (c) eliminarea atacurilor de panica. Interventii Frecvenga si tipul interventiei; tehnici specifice Unele rapoarte de interventie necesiti doar informatii de baza despre terapie: frecventa si durata sedinjelor, tipul terapiei (de exemplu, cognitiv-comportamental, psihodinamic, sistemic) si formatul acesteia (individualé, unit, de familie! cuplu). Alte rapoarte ar putea cere informatii mult mai specifice despre tipul de interventie implementat pentru a atinge fiecare scop in parte. in asemenea cazuri, pot fi ‘enumerate tehnicile specifice deserise in fiecare pachet de interventie inclus in acest manual. Exemple de scopuri si interventiile corespunzitoare pot fi glsite in capitolele 2-8 aferente fiecirei tulburari, precum si pe CD-ROM-ul atagat acestui volum. Medicatie Malte rapoarte de interventie trebuie si confind informatii privind tratamentul medicamentos pe care il primeste pacientul. in cazul in care pacientul nu primeste medicatie, este util s4 mentionati faptul c& pacientul a fost informat cu privire fa avantajele si dezavantajele tratamentului medicamentos (cea ce, de fapt, ar trebui facut intotdeauna). De asemenea, ar fi utild o explicatie referitoare la motivul pentru care nu s-a implementat si un tratament medicamentos. Simptome de intensitate de la usoara la moderata, lipsa ideatiei suicidale sau de omucidere si o reactie initiala bund ta psihoterapie ar putea reprezenta explicatii plauzibile pentru optiunea de a nu implementa tratament medicamentos. Cu toate acestea, vB puteti astepta ca, in cazul in care starea pacientului nu se amelioreaza, inspectorii sa solicite evaluarea optiunii de tratament medicamentos. Exemplu de raport de interventie Figura 1.1. prezint& un exemplu de raport de interventie.. CERERE PENTRU $EDINTE SUPLIMENTARE Patine unititi de ingrijire institutionalizata aprobé mai mult de 10-12 sedinte pe baza unui raport tial de interventie. Acest lucru inseamna ca adesea va fi nevoie s& intocmifi noi rapoarte de interventie pentru a cere aprobarea unor sedinte suplimentare. in evaluarca unui asemenea raport, inspectoriiCapitolul 1. Interventia in contextul unui sistem de s&natate aflat in continua schimbare u 296.21 Tulburare Depresiva Major, un singur episod, moderat, Simptome Diagnostic Axal 300.23 Fobie Socials Axa I Niciuna Axa Niciuna Axa IV Loc de mune’ now AxaV Prezent: 55 Cel mai ridicat: 80 Motival evalucrii Pacientul a fost recent angajat intr-un loc de munca unde trebuie s& vorbeasca in public. Pacientul prezinté de mula vreme anxietate ednd se confrunta cu situatit in care trebuie si vorbeasca in public, activitate pe care a evita si trecut. in cursu! lunii trecute, a devenit foarte anxios si depresiv. Simptome specifice: fricd intensa privind un posibil discurs in public, evitarea discursului/ vorbitului in public, crampe stomacale, tensiune ‘muscular, insomnie, oboseala, concentrare deficitara, stiri depresive si anxioase, pierderea poftci de médncare pierdere in greutate, sentimentul lipsei de valoare si vinovatie. Aceste simptome interfereaza cu functionarea la Tocul de munca. Status mental Pacientul este un barbat de 26 de ani, cu infatisare potrvit4 pentru aceastvarst8, Bine ingrijt, cooperant, alert si orientat x 3. Memorie intact. Migcdri normale, vorbire eata. Stare depresiva si anxioasd. Repertoriu afectiv limitat. Ganduri orientate spre scopuri, Nu prezinta simptome psihotice. Neaga existenta ideatiei suicidale sau de ‘omucidere. Introspectie gi judecatd bund. Scopuri si interventi Scopurile interventiei Reducerea simptomelor fizice ale anxietati Reducerea fricii de a vorbi in public Angajarea in trei situatii care implic& vorbirea in public {ndeplinirea sarcinii de a vorbi in public cu un nivel de anxietate de 2 sau sub 2 pe o scalé de fa 0 Ia 10. Eliminarea sentimentelor de inutilitate si vinovatie Angajarea intr-o activitate recompensatorie pe zi, care s& nu fie Tegatd de serviciu Reducerea Ia 10% a convingerii in necesitatea de afi perfect Redobindirea nivelului anterior de functionare profesional Eliminarea anxietatii sia simptomelor depresive (scor BDI-II sub 10; scor MCMI in limite normale), Medicatie Interventii Expunere Restructurare cognitiva, expunere Activitate de grup cu discutii im public ‘Toate cele mentionate mai sus Restructurare cognitiva Programarea de activitati Analiza traseului de dezvoltare, restructurare cognitivs Restructurare cognitiva, expunere ‘Toate cele mentionate mai sus ‘Niciuna. Pacientul a fost informat cu privire la costurile §i benefice tratamentului medicamentos si in momentul cde fay nu doreste s& primeasc un asemenea tratament. Simptomele sunt usoare gi de durata scurta, Frecventa sedinfelor/ Durata anticipati a tratamentului sedinta 45 de minute pe saptiména: un numar de 12-16 sedinge. FIGURA 1.1. Exemplu de raport de interventie: (BDJ-lI-Inventarul Beck pentru Depresie 11)2 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate verificd de obicei dowd aspecte principale: (1) dovada faptului c& pacientul progreseaz& gi (2) prezena in continuare a unei simptomatologii care s& justifice aprobarea unor sedinte suplimentare. in cazul in care pacientul nu prezint& niciun fel de progres in urma sedintelor, evaluatorii ar putea pune sub semnul intrebarii eficienta interventiei si este posibil s& sugereze tratamente alternative sau sa refuze aprobarea unor noi sedinte. in cazul in care pacientul nu mai prezinta simptome, evaluatorii nu vor mai con: tratamentul mai este necesar din punct de vedere medical. in cele ce urmeaza, vi vom prezenta cele mai importante aspecte de care si fineti cont atunci cnd cereti aprobarea pentru sedinfe suplimentare. Progresul pacientului in cadrul interventiei Cele mai multe rapoarte de intervenfie solicit o evidenté a progresului facut de pacient de la ultimul raport. Progresul ar trebui descris cu referire la simptome (incluzand disfunetiile avute), scoputi si ial de interventie (in cele ce urmeaz&, sunt prezentate suges! privind fiecare dintre aceste aspecte in parte). Nu uitati c&, in cazul in care nui reusiti s& dovediti c& pacientul dumneavoastrd face progrese, s-ar putea s& intmpinafi probleme in obsinea aprobarii sedintelor aditionale. De asemenea, ar trebui si menfionafi orice problema care a impiedicat progresul in cadrul interventiei. Trebuie menfionat dacd pacientul s-a confruntat cu un nou eveniment stresant care i-a agravat starea, De exemplu, un pacient depresiv care a fost concediat ar putea, in mod firesc, s& prezinte 0 intensificare temporard a simptomelor. Cele mai multe unitati de ingrijire institutionalizata vor tine seama de asemenea situatii. in plus, ar trebui de asemenea mentionat cazul in care pacientul nu reactioneaza la interventie, precum si metodele prin care se abordeazA problema rezistentei acestuia Schimbiri in simptomatologie Diagnostic in cazul in care in cadrul interventiei ati descoperit diagnostice aditionale, nu uitati sd treceti in raport codurile corespunzatoare. Afectiunile aditionale pot incetini progresul pacientului, iar inspectorii trebuie informati in legaturd cu acest fapt. Pe de alta parte, daca pacientul nu mai indeplineste criteriile pentru diagnosticul original, sau s-a schimbat severitatea simptomelor (de exemplu, in cazul unui diagnostic de depresie major), acest lucru trebuie mentionat. De asemenea, este necesar si raportati orice schimbare legati de deficitul functional. Motivul evaludrii Enumerati toate simptomele si disfunctiile pe care pacientul continua s& le aibé. De asemenea, mentionati daca unele simptome sau disfunctii persist, dar au sc&zut in intensitate. La fel ca in cazurile anterioare, acestea ar trebui si corespunda cu diagnosticul pacientului, conform criteriilor DSM. Chiar daci unele simptome s-au remis, puteti si obtineti aprobarea unor sedinfe aditionale, in cazul in care alte simptome continua si se manifeste ori pacientul prezint& inca anumite disfunetii. La includerea unui diagnostic aditional, nu uitati si intocmitio list cu simptomele si disfunctiile prezente. Status mental Mentionati orice modificare in statusul mental, La fel ca in situatiile anterioare, raportul privind statusul mental trebuie sa sustin diagnosticul (diagnosticele) actual si progresul facut in interventie. De exemplu, in cazul in care un pacient depresiv nu mai prezinta ideatie suicidala, retard psihomotor sau repertoriu afectiv limitat, toate aceste schimbari ar trebui sd se reflecte in statusul mental al pacientului. Schimbari in seopuri Mentionati care dintre scopurile din raportul original de interventie au fost atinse partial sau in totalitate. Adaugati scopuri legate de orice diagnostic, simptome specifice, disfunctii sau evenimente stresante noi. in cazul in care nu s-a mentionat in raportul original, se recomanda si treceti acum ca scop dobandirea unor abilitati de preventie a recidivei.Capitolul 1. Interventia in contextual unui sistem de sindtate aflat in continu schimbare 13 Schimbari in interventie Tipul si frecvenja interventiei; tehnici specifice Mentionati orice schimbare efectuati in tipul sau frecventa interventiei, precum si in tehnicile specifice implementate, Nu uitafi si argumentafi schimbarile Pacute si si descrieti modul in care a raspuns pacientul la acestea, Medicarie Mentionati orice schimbare ficuti in tratamentul medicamentos sau dozajul medicafiei, impreund cu motivatia schimbarii si reactia pacientului la schimbare. Justificarea continuarii interventiei Unele rapoarte de interventie cer argumentarea cererii de continuare a interventiei. Explicafiile ar trebui fie scurte gi si rezume informatiile trecute in raport. Este important si menfionati progresul ficut de pacient, aparitia unor noi evenimente stresante, precum si s& descrieti simptomele si disfunctiile care {nea persista. in cazul in care, din cauza unor schimbiri legate de conditiile de viaja ale pacientului, s-a imps stabilirea unor noi scopuri, acestea trebuie evidengiate. Cererea aprobitrii continuarii tratamentului se bazeaza pe persistenta simptomelor si pe nevoia de a preveni recidiva, APROBARI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE in unele planuri de asigurare se soliciti obtinerea aprobarii prin convorbiri telefonice, nu intocmirea unui raport scris. Aceastd varianta nu este agreata de cdtre unii practicieni (refuzul expprimat in mod direct este mai greu de digerat decat refuzul primit in scris). in orice caz, gi la solicitarea aprobarilor prin telefon se aplica aceleasi principii ca la intoemirea rapoartelor serise, Inspectorii solicita dovezi clare privind necesitatea din punct de vedere medical a tratamentului si nivelul de adeevare al acestuia, iar in cazul aprobatilor ulterioare, dovezi pentru un oarecare progres facut de pacient gi, in acelasi timp, pentru necesitatea unor sedinte suplimentare. in cazul in care trebuie s& discutati cu inspectorii la telefon, este bine s& pistrati in minte doud principii fundamentale: (1) fiti respectuosi: si (2) comportati-va ca adeviirati profesionisti. O atitudine agresiva nu va este deloc de ajutor. Ceea ce vi ajutd cu adevarat este si fiti foarte bine pregatiti. inainte de convorbirea telefonicd, ar trebui sé recapitulati (eventual si gi scriefi) toate informatiile care ar fi necesare intr-un raport scris, Acest lucru va va ajuta si raspundeti clar si succint la intrebari, Din experienta noastra, putem spune ci descrierea unui plan succint de interventie cognitiv-comportamentald de scurti durati cu tehnici specifice va creste sansa de a obfine o aprobare, CERERE PENTRU OBTINEREA APROBARIT UNEI INTERVENTIH EXTINSE, in functie de unitatea de ingrijire institutionalizati, variazA si sansa obtinerii aprobarii sedintclor suplimentare peste numérul de sedinte standard de 16-20. in cazul in care compania ar fi dispusd si probe tratamente pe o duraté mai Iunga, sansele crese odata eu urmatorii indicator: 1, simptome si disfunctii mai severe; 2. ideatie suicidala sau de omucidere; 3. confruntarea cu o criz majora de viati care a aparut in timpul interventiei; 4. scopuri clar stabilite pentru continuarea interventici; 5. dovezi ale progresutui de la un raport la altul; 6. utilizarea unor interventii adiacente, cum ar fi tratamentul medicamentos sau grupurile de Desigur, aceste informatii trebuie si fie corecte gi susfinute de notite de terapie.4 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate Notite de terapie Unele companii de ingrijire institutionalizata solicita copii ale notitelor despre sedintele de terapie. in functie de legislatia statului respectiv, asiguratorii pot verifica intregul dosar al pacientului. in aceasta situatie, clinicienii se confrunti cu o dilema: pe Kingd faptul c& trebuie sa documenteze tratamentul in mod riguros, pentru a-si realiza obiectivele terapeutice propuse, trebuie si protejeze confidentialitatea pacienjilor si, in acelasi timp, s& le ofere inspectorilor o justficare pertinenta a tratamentului, Pentru a gisi un echilibru intre a oferi prea multe informatii gi prea pufine informafii, este bine si avem in vedere exact aspectele pe care inspectorii le urmaresc in notitele de terapie. Pe scurt, pentru a obtine aprobarea pentru ingrijire institutionalizati, insemndrile trebuie sa contind date care justificd diagnosticul si planul de interventie, conform instructiunilor de mai sus. in concluzie, fiecare raport de sedinta trebuie s& contin o descriere a statusului pacientului ~ incluzand natura gi severitatea simptomelor si nivelul de distres din ziua respectiva —precum i orice schimbare legata de prezenfa sau severitatea simptomelor; de asemenea, trebuie sf cuprinda o descriere a interventiilor implementate in sedinta respectiva si a oricirui progres inregistrat de pacient.CAPITOLUL 2 Depresia DESCRIERE $I DIAGNOSTIC Depresia este una dintre cele mai devastatoare tulburari mentale, fiind cea mai prevalent cauzi de dizabilitate in randul persoanelor cu varste cuprinse intre 15 gi 44 de ani, din Statele Unite si din lume (Kessler, Chiu, Demler si Walters, 2005; Organizatia Mondiala a Sanatatii, 2004). Dintre cauzele de dizabilitate integistrat® pe parcursul intregii vietii, depresia este depasita doar de afectiunile perinatale, infectiile tractului respirator inferior, boala cardiovasculara ischemied, boala cerebrovasculara, HIV/SIDA si bolile diareice (Organizatia Mondiala a Sanatatii, 2004). Acest lucru se datoreaza in parte caracterului cronie si recurent al depresiei, Din nefericire, 76% dintre persoanele sufcrind de depresie moderati si 61% dintre cele care sufera de depresie severd nu primesc niciodaté ajutor specializat (Pratt si Brody, 2008). in plus, 80% dintre persoanele suferind de depresie prezint& deficite in functionarea zilnicd, mai ales la locul de munca; acestea pierd (in medie) 5,6 ore de munca productiva pe sptimand (Pratt gi Brody, 2008: Stewart, Ricci, Chee, Hahn gi Morganstein, 2003). Costurile pe care le impune depresia in SUA se ridicd la 83 de miliarde de dolari anual (Greenberg si colab., 2003), O jumatate dintre pierderile inregistrate la nivelul productivitatii muncii sunt cauzate de absenteism si de incapacitate temporari de ‘munca (Kessler $i colab., 1999). intr-o perioada de 30 de zile, angajatii care suferd de depresie au intre 1,5 3i 3,2 mai multe zile de incapacitate temporara de munca, comparativ cu alti angajati (Druss, Schlesinger si Allen, 2001). Persoanele prezentind simptome ale depresiei sunt de 2,17 ori mai predispuse decét alti angajati s& solicite concedia medical (Adler si colab., 2006; Greener si Guest, 2007). $i chiar atunci cand sunt prezente la serviciu, productivitatea lor este diminuatd din cauza capacititii reduse de concentrare, de organizare $i a eficientei sc&zute a muncii lor. in mod explicabil, persoanele suferind de depresie prezinta de sapte ori mai putine sanse de a avea un loc de munca decdt cele care nu sunt depresive (Lerner sicolab., 2004), Mai mult decat atit, absenteismul si performanta profesionala sunt in relatie direct cu severitatea depresiei: cu cat depresia este mai severd, cu atit consecintele sunt mai grave. Existé un studiu care a evidentiat legatura directa dintre costurile absenteismului si administrarea sau non-administrarea medicatiei antidepresive (Birnbaum si colab., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson si Goering, 2003); costurile legate de absenteism in cazul persoanelor care urmau un tratament medicamentos au fost cu 20% mai scdzute. Unul dintre cele mai ample studii de acest tip a urmarit evolutia unor copii pe parcursul a 40 de ani, pentru a afla care sunt efectele pe care le au boala si problemele de natura psihologica asupra sanselor lor in viatdi (Smith si Smith, 2010). Cei care au suferit anterior de depresie — in copilarie sau la maturitate ~ s-au dovedit a avea venituri mai mici, nivel de educatie mai scizut si mai putine zile lucrate pe parcursul fiecdrui an. De fapt, problemele lor psihologice au condus Ia un numir de 7 séptimani16 Planuri de tratament gi interventii pentru depresie si anxietate de lucru mai putin intr-un an, o pierdere de 20% din venitul potential si 0 pierdere de 300.0008 pe tot parcursul vietii, pentru fiecare familie in care unul dintre membri a fost diagnosticat cu depresie (Smith si Smith, 2010), Persoanele care sufereau de depresie au avut cu de 0,6 ori mai putini ani de studiv, au prezentat o probabilitate de a se cAs&tori cu 11% mai mica gi o sc&dere (medie) la nivelul veniturilor de 10.400 $ anual, pnd la varsta de 50 de ani (Smith si Smith, 2010). De altfel, s-a inregistrat o pierdere de 35% la nivelul veniturilor pe tot parcursul vietii, din cauza depresiei. Costul pe toat durata vietii pentru intregul grup a fost estimat la 2,1 trilioane de dolari (Smith gi Smith, 2010). in acest capitol vom prezenta caracteristicile depresiei majore si vom descrie un pachet adecvat de interventie. Desi depresia poate avea efecte grave pentru unele persoane, ea are sanse mari de a fi tratatd. Implementarea unor terapii combinate, in special alternarea intre clase de medicamente si includetea terapiei cognitiv-comportamentale in pachetul de intervenfie, poate spori substantial sansele de vindecare ale pacientului depresiv. Pentru interventia in cazal tulburirii bipolare, va recomandim si consultafi alte Iucrlri (Basco, 2000; Miklowitz, 2008; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington si Gyulai, 2002). Desi interventile care sunt utile pentru tatamentul depresie} unipolare sunt utile si pentru depresia bipolara colab., 2007), in pachetul de interventii pentru depresia bipolar trebuic sé fie inclusi itiei afective, precum si familiarizarea pacientului (gi a familiei) cu modelul biomedical al tulburarilor bipolare Diagnosticul diferential al depresiei bipolare si unipolare este esential pentru implementarea unui ‘ratament corect. Rareori hipomania sau mania, insotiti de grandoare, hiperactivare sexuala si implicarea in activitairiscante, reprezint& un motiv pentru care pacientul apelea7a la ajutor de specialitate. Pacientul suferind de tulburarea bipolaré poate s& acuze initial o stare de depresie (sau o stare mixtd, cu agitatie si depresie), care deseori ingreuneazA stabilirea diagnosticului corect. Din aceast§ cauzA, toti pacientii cu depresie trebuie evaluati si pentru un istoric de hipomanie sau manie. Obtinerea unui astfel de istoric impune uneori coroborarea informatiilor de la membrii familiei care pot s4 cunoascd mai bine decat pacientul comportamentul acestuia din trecut. Vom discuta mai aménunjit despre acest diagnostic diferential, dar este important s& fineti seama de faptul c& aceste dowd tulburairi necesita un tratament medicamentos diferit. in restul capitolului, ne vom concentra asupra tratamentului depresiei unipolare. Simptome ‘in cazul pacientilor care sufer de o tulburare depresiva major, trebuie sa identificam in primul rand existenfa unui episod depresiv major. Cele dowd simptome principale ale unui episod depresiv major sunt: © stare de deprimare sau tristete gi pierderea marcatd a interesului sau a plicerii de a desfasura aproape orice activitate. Alte simptome pot fi insomnia sau hipersomnia, cAstig sau pierdere semnificativa in greutate, sentimente de vinovatie sau de lipsa de valoare, oboseala, dificultiti de concentrare gi de Iuare a deciziilor, retard psihomotor sau agitatie si ganduri recurente legate de moarte sau suicid. Pacientul trebuie s4 prezinte cel putin cinci dintre aceste simptome, dintre care unul srebuie sa fie dispozitia depresiva ori pierderea interesului sau placerii de a desfagura activitati obignuite. Aceste simptome trebuie si fie prezente aproape zilnic timp de 2 sSptimani gi s8 afecteze capacitatea individului de a functiona, materializati in dificultati pe care le intimpind in activitatea profesional, in relatiile interpersonale sau {in incapacitatea de a se bucura de viatS in general. De asemenea, nu se consemneaza ca episod depresiv major situatia in care simptomele pot fi explicate de o afectiune medicali general sau de folosirea anumitor substanfe (de exemplu, alcool sau droguri). Pe langa prezenta unui episod depresiv major, diagnosticul formal de tulburare depresivl major’ impune excluderea cétorva posibilititi. Trebuie si nu fi existat niciodat’ un episod hipomaniacal, maniacal ori mixt, iar simptomele trebuie diferentiate de cele care apar in anumite tulburii psihotice. Dupa diagnosticarea tulburarii depresive majore, aceasta poate fi descrisa printr-o serie de clasificari, pentru a-i indica statutul si evolutia clinics. Pentru o descriere detaliatd a criteriilor actuale de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora, consultaji DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 349-356 si 369-376).Capitolul 2. Depresia . 7 Prevalenfii si evolutie pe parcursul viefii Riscul dea dezvolta tulburarea depresiva majora in decursul viet este estimat la 16,9% (Kessler si colab., 2003). Un studiu prospectiv pe durata a 12 ani a indicat faptul c& rata prevalentei evaluatd in orice an a fost de 4-5%, dar pentru intreaga perioada de 12 ani, cifrele au fost 24,2% pentru femei si 14,2% pentru barbati, adicd de doud ori mai mari decat estimarile anterioare (Patten, 2009). Tulburarea depresiva majori poate reprezenta o vulnerabilitate cronica pentru multi indivizi: 80% dintre persoanele care suferd un episod depresiv major vor mai avea inc& unul ~ de altfel, o astfel de persoand va avea in medie sapte episoade pe tot parcursul vietii (Kessler si colab., 2003). Conflictul in relatii este asociat cu un risc crescut de a dezvolta TDM; femeile care se confrunté cu numeroase conflicte in cAsnicie prezinta un risc de 25 de ori mai ridicat de a dezvolta depresie (Hammen, 2004; Weissman, 1987). in plus, aproximativ 8-12% dintre femei sufera de depresia postpartum (Heneghan, Silver, Bauman gi Stein, 2000). Grupa de varsti care prezinta riscul cel mai ridicat pentru a dezvolta TDM este intre 18 si 44 de ani, iar cea cu riscul cel mai redus este grupa persoanelor de peste 60 de ani. intr- un interval de 6 luni, 50% dintre copii si adolescenti si 20% dintre adulti relateaza despre existenta wor simptome ale depresiei (Kessler, Avenevoli si Ries Merikangas, 2001). Grupele de varsti cuprinzind persoanele nascute dup cel de-al Doilea RAzboi Mondial sunt mai expuse riscului de a dezvolta TDM si alte tulburari (de exemplu, abuz de substante). Cifrele indicdnd prevalenta TDM pe tot parcursul vietii sunt de doud ori mai ridicate la femei decat la barbati. Rata tentativei de suicid este mai mare in randul femeilor, dar suicidul complet este ‘mai frecvent in cazul barbatilor, care folosesc metode mai letale de suicid (de exemplu, arme de foe sau spinzurarea, spre deosebire de supradoze de medicamente sau tierea venelor). Riscul cel mai mare pentru suicid il prezinti persoanele separate, divortate, indivizii care au ramas recent vduvi; riscul cel ‘mai scdzut il prezint& celibatarii si persoanele casatorite. O persoani care traieste singurd in mediu urban prezint un rise mai ridicat decat una care coabiteaza cu cineva sau locuieste in mediul rural. Persoanele in familia cirora exista cazuri de suicid, alcoolism si depresie sau cele care se simt lipsite de un sprijin social solid prezinta un rise mai mare de suicid. Un rise crescut existi $i in randul indivizilor cu un istoric personal de automutilare sau vatimare, cu inter-relationare sociala limitat& si care se percep pe sine ca find o povara pentru ceilalti (Joiner, Van Orden, Witte si Rudd, 2009). Factori genetiei/ biologici Rata estimata de transmitere a depresiei pe cale ereditara este intre 37% si 66%, depresia cu debut timpuriu prezentind un caracter ereditar mai accentuat (Sullivan, Neale si Kendler, 2000). Concordanta fntre gemenii monozigoti pentru TDM este de aproximativ 50%, in timp ce in cazul gemenilor dizigoti este de aproximativ 35% (Kaeler, Moul si Farmer, 1995). Kendler, Neale, Kessler, Heath si Eaves (1992) au estimat probabilitatea mostenirii TDM la 39%, indicand astfel o anumita predispozitie biologic, dar au subliniat in acelasi timp faptul c& alti factori (de exemplu, evenimente de viata, istoricul de dezvoltare si mecanismele de coping) pot avea un efect mai puternic. Depresia cu debut timpuriu este asociaté unui istoric familial de depresie, iar factorii genetici contribuie fa debutul su timpuriu (Nierenberg si colab., 2007). Factorii de naturd genctic& interactioneaza cu experientele de invatare, astfel incat indivizii care prezinté un rise genetic ridicat sunt mai predispusi sa devind deprimati dupa ce au trecut prin evenimente stresante in copilarie; aceasta interactiune confirma modelul diatez-stres al depresiei (Kendler, Kessler si colab., 1995; Kendler, Walters si colab., 1995), Experienfele de invatare Depresia este mai freevent4 in rindul indivizitor ai caror parinji au divortat, sunt despartiti ori au murit in perioada copiliriei lor (Blatt si Homann, 1992). Cu toate cd pierderea unui parinte este asociata cu un rise ridicat de a suferi de depresie mai tarziu, s-ar putea sd fie mai important modul in care s-a gestionat aceasta situatie: mai pujind cAldurd, grija gi atentie fata de copil dupa aceasta pierdere se asociazi cu un rise crescut pentru depresie (Harris, Brown si Bifulco, 1986). Abuzul sexual — sau orice fel de abuz—este de asemenea asociat cu un rise crescut de depresie (Bifulco, Brown si Adler, 1991; Ingram, 2003).18 Planuti de tratament si interventii pentru depresie gi anxietate Exista dovezi ale faptului ci o combinatie de factorice tin de p&rint, respectiv stiluri cognitive (stilul negativ de atribuire), flashback inferential negativ si abuzul emotional, contribuie la cresterea riscului de a dezvolta depresie mai tirziu, pe parcursul vieti. Tor acest factori mediaza efectele evenimentelor de vViafd stresante in dezvoltarea depresiei (Alloy si colab., 2004; Alloy, Abramson, Smith, Gibb si Neeren, 2006; Gibb, Abramson si Alloy, 2004; Gibb si colab., 2001; Panzatella, Alloy si Whitehouse, 2006). in special experienfele de inviitare care afecteazA stilurile cognitive pot conduce fa o vulnerabilitate crescuta Ja depresie. Comorbiditati TDM prezinti o comorbiditate ridicaté cu alte tulburdri, printre care tulburarea de panica, agorafobia, tulburarea de anxietate sociala (fobia sociala), tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea de stres posttraumatic si abuzul de substante. Dup cum am mentionat, conflictele conjugale (atat pentru barbafi cit si pentru femei) sunt un predictor foarte precis pentru depresie; din acest motiv. multi terapeuti recomand’ terapia de cuplu ca tratament de prima linie in cazul pacientilor cu depresie asociaté unor probleme conjugale (Beach, Dreifuss, Franklin, Kamen si Gabriel, 2008). in special in cazul persoanelor varstnice, bolile fizice sunt corelate cu depresia. Pentru persoanele cu depresie cronicA ori cu un istoric de TDM, existi un rise crescut de a suferi si de boala Alzheimer, accident vascular cerebral $i complicatii cauzate de HIV (Andersen, Lolk, Kragh-Sorensen, Petersen $i Green, 2005; Bos gi colab., 2008; Leserman, 2003). Persoanele varstnice care sunt deprimate sunt predispuse sa traiasc’ mai putin (Janzing, Bouwens, Teunisse, Vant’ Hof si Zitman, 1999). Mai multe tipuri de afectiuni fizice sunt asociate cu depresia. Acestea pot fi farmacologice (folosirea steroizilor, sevrajul indus de amfetamine, cocaina, alcool sau sedative), endocrine (hipotiroidism sau hipertiroidism, diabet, boala Cushing), infectioase (parez generala, gripa, hepatitd, SIDA) sau neurologice (sclerozi multipla, boala Parkinson, traumatism cerebral, tulburare cerebrovasculard). (Pentru o listi mai completa, vezi Akiskal, 1995). in plus, TDM este putemic corelata cu diverse tulburdri de personalitate, desi diagnosticul de tulburare de personalitate poate riméne incert pana la ameliorarea depresiei. Diagnostic diferential in afara de diagnosticul de TDM, in acest subcapitol vom discuta si despre alte tulburari din DSM. relationate cu TDM. Tulburarea distimica este o forma mai usoara de depresie, cu simptome prezente aproape in fiecare zi, cel putin pe durata ultimilor 2 ani. TDM se poate suprapune peste tulburarea distimica, rezultand astfel un diagnostic de depresie dubla”. Tulburarea bipolara I se refera la prezenta a cel putin un episod maniacal in treeut si, de obicei, sila prezenta unuia sau mai multor episoade depresive. (Existenta in prezent sau in trecut a unui episod maniacal este necesar& pentru stabilirea unui diagnostic de tulburare bipolara I. Un episod maniacal este caracterizat de grandoare, scdderea nevoii de somn, presiunea vorbirii, fugi de idei, distractibilitate, iritabilitate, cresterea implicdrii in activititi orientate spre un anumit scop sau agitatie psihomotorie si/sau implicarea excesiva in activitati placute, cu un inalt potential de risc). Tulburarea bipolar’ II este similara wlburati bipolare I, cu exceptia faptului cB, pentru diagnosticarea cu tulburarea bipolara IT. trebuie sa existe un episod hipomaniacal (0 forma mai usoar’ 4 episodului maniacal) in prezent sau in trecut. in sfarsit, tulburarea ciclotimica este reprezentaté de simptome frecvente (dar mai putin severe) de hipomanie si depresie. Prevalenta pe tot parcursul vietii a tulburarilor bipolare (I sill) este 4,4% (Kessler, Berglund si colab., 2005). Figura 2,1 reprezinti o schema de diagnostic pentru TDM.Capitolul 2. Depresia Dispozitie depresiva sau pierderea interesului pentru 2 sépeimani gi alte simptome ale depresiei (in total 5 sau ‘mai multe)? Luafi in considerare alte tulburdri i NU ee Existi episod maniacal sau hipomaniacal in istoricul pacientului? Tulburare bipolard I sau II Depresia este cauzata de factori medicali? ‘Tulburare afectiv aMeeiunl medal generale eh Depresia este cauzati de folosirea unei substanfe, medicafie sau toxina? Ch Existd halucinajii sau delir in absenja dispozitiei depresive? jatoratS unei +) Tulburare depresiva majora FIGURA2 >| Tulburare schizo-afectiva Schema de diagnostic pentru depresia major20 Planuri de tratament si intervensii pentru depresie gi anxietate DEPRESIA iN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI Factori comportamentali ‘Modelele comportamentale ale depresiei exist inci de la modelul operant al lui Ferster (1973), care considera depresia ca fiind pierderea, reducerea sau absenta recompenselor ori inabilitatea individului de a obtine recompense. in modelele comportamentale, depresia este inteleasa in termenii relafiei dintre individ si mediu; astfel, depresia se caracterizeaza prin dificultatea de a obtine recompense ori prin lipsa de contingent intre recompensi si comportament. Conform acestei perspective, depresia nu tine de natura intern a individului (cum este cazul cognitiei”), ci mai degrabi de context sau de relafia dintre persoand si mediu (Zettle, 2007). Un model de activare comportamentala Aceasta conceptualizare a fost dezvoltata intr-un model de activare comportamentala care se focalizeazi asupra unei analize functionale a comportamentului, pentru a identifica elementele care ‘menfin sau intirese functionarea depresiva ori comportamentul depresiv. Analiza functional studiazé antecedentele si consecintele comportamentului depresiv. Sa-1 lum ca exemplu pe Ted, un pacient care sti in fata televizorului ore intregi (fara indoiala un comportament de tip depresiv). Care este antecedentul? Poate c4 ideea de a iesi in oras gi de a intalni pe cineva este cea care activeaza sentimentele de anxietate. ‘Comportamentul pasiy siizolat (privitul la televizor) este recompensat cu reducerea anxietitii- sedparea de anxietatea imediata si evitarea anxietitii ulterioare (int&rire negativa). Terapia incurajeaza activarea unor pattern-uri de rispuns mai recompensatorii si mai previzibile, intarind contingenta dintre comportament ‘si recompensd (Martell, Addis si Jacobson, 2001). Modelul activarii comportamentale pune accentul pe controlul si previzibilitatea urmarilor pe care Ie are comportamentul nostru. De exemplu, probabil ci Ted considera ci nu poate controla suficient sau prevedea urmarile situatiilor sociale, din moment ce el anticipeaz faptul cA va fi respins. in consecint’, el alege singura sursi de comportament care este controlabila — statul acasa. Abordarea comportamentali se focalizeaza asupra consemnarii comportamentelor care caracterizeazi depresia hi Ted (de exemplu, privitul pasiv la televizor, exprimarea nemulfumirii, ruminarea), investigarea comportamentelor respective prin analiza functional, dezvoltarea unui repertoriu de comportamente pe care Ted le considera recompensatorii si stabilirea unor sarcini care s& sporeascd si si incurajeze comportamentele recompensatorii. Depresia este deseori rezultatul unui comportament pasiv, repetitiv, care nu ne aduce recompense; de exemplu, deoarece Ted sti acasi si se uiti la televizor, el pierde oportunitati de alte recompense, Scopul terapi comportamentale este cresterea treptatd a frecventei si a intensititii comportamentelor recompensatorii, prin utilizarea unor tehnici precum ,,programarea activititilor” sau .tepertoriul de recompense” ~ cea din urma insemndnd alcatuirea unei liste de comportamente care aveau anterior valoare recompensatorie si care ar putea redobandi aceast& caracteristicd pe viitor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz si Teri, 1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren si Zeiss, 1986). Cu alte cuvinte, accentul cade pe imbundtdjirea comportamentelor inaintea imbundtapirii sidrilor emofionale. Un alt factor comportamental care poate contribui la dezvoltarea depresiei este reprezentat de comportamentele care au fost anterior recompensatorii, dar care si-au pierdut aceast& caracteristic’ Situatia se poate datora cerinjelor sau standardelor mai ridicate din mediul respectiv (adic’, pentru a obtine aceeasi recompensi, comportamentul trebuie efectuat mai intens sau mai freevent). In acest caz, individul s-ar putea, de exemplu, si fie nevoit s& creased intensitatea comportamentelor care anterior aveau caracter recompensator, in plus, daci nu mai sunt disponibili agentii din mediu care anterior ofereau recompense sau dacd acestia nu mai ofera recompense, terapeutul va trebui si-si ajute pacientul sa identifice surse alternative de recompense. Mai mult deca atat, depresia poate fi rezultatul reducerii comportamentelor pozitive, al lipsei autorecompensei, al utilizarii autopedepsei (de exemplu, autocritica) ori al focalizarii asupra deficitului de abilitati, al lipsci asertivitatii, al abilititii precare de rezolvare de probleme (vezi in continuare), al expunerii la situafii aversive, al privarii de somn si/sau al lipsei contingentei dintre comportamente gi urméri (D’Zurilla si Nezu, 1990; Nezu, 2004; Rehm, 1990)Capitolul 2. Depresia ai De asemenea, evenimente de viafa stresante sau consecinte grave ale acestora sunt predictori buni ai episoadclor depiesive, iar persoanele care au suferit abuzuri in copilirie prezinti un rise mai mare de a dezvolta depresie in urma unor evenimente stresante in perioada adult (Kendler, Kuhn i Prescott, 2004a, 2004b). Printre evenimentele de viafa stresante sau aversive se numéra divortul/ separarea, pierderea Jocului de munca, un numar mare de conflicte, schimbarea locuinfei si/sau schimbarea situatiei financiare ~ desi tracasirile zilnice care se acumuleaza pot si ele sa fie un predictor al depresiei. Modelul activarii comportamentale a fost modificat de Hayes, Strosahl si Wilson (1999), care au pus accentul pe clarificarea valorilor (de exemplu, a fi o mama sau un tati bun) ce pot s& il motiveze pe individ s@ realizeze comportamente dificile sau neplicute. Terapia prin acceptare si angajament (ACT) ropusi de Hayes si colab. insista asupra acceptitii situatici ca un dat”, asupra recunoasterii nei lipse creative de speranti” (adicd a faptului c& incercarile anterioare de a te simi mai bine au esuat), asupra flexibilitatii raspunsului in functie de context si asupra dorinjei de schimbare. in plus, ACT pune accentul pe eliminarea tendintelor de a evita sau de a scipa de emotiile neplicute si se focalizeaza asupra tolerar senzatiilor neplicute, Asemenea formularii originale a {ui Ferster (1973), care s-a centrat pe context, contingenta, evitare gi activitate, ACT a contribuit substantial prin faptul c& a promovat rolul unei ,vieti care merit traita” in componenta repertoriului de strategii de motivare in cadrul terapiei Abilitai de rezolvare a problemelor Lipsa abilitatilor sociale sau lipsa unor abilitsti adecvate de exprimare asertiva se poate transforma, de asemenea, in scopuri comportamentale utile in cadrul terapiei, Multi pacienti depresivi au nevoie si inveje comportamente sociale adecvate (de exemplu, in unele cazuri, aspecte de bazé referitoare la igiend sau la infatisarea personal reprezinté scopuri importante). Abilitatile asertive slab dezvoltate pot conduce la incapacitatea persoanei de a obtine recompense, rezultind inclusiv 0 senzatie intens& de neajutorare 51 (in unele cazuri) comportament mai agresiv impotriva altora, care nu aduce niciun fel de recompense De aceea, terapeutii includ deseori tehnici de dezvoltare a asertivitati in planul de tratament al depresiei. D’Zurillasicolaboratorii sai sustin c& depresia se poate datora lipsei abilitatilorsiacomportamentelor necesare rezolvarii de probleme; din acest motiv, pentru aceste persoane problemele de zi cu zi devin Persistente si tracasante, in ultima instanti contribuind la dezvoltarea si mentinerea sentimentului de neajutorare (Bell si D’Zurilla, 2009; D°Zurilla, Chang, Nottingham si Faccini 1998), Terapeutii comportamentalisti spring dezvoltarea abilititilor de rezolvare de probleme ajutndu-si pacientii sisi defineasca frustririle drept probleme care trebuie rezolvate”, nu subiecte despre care sf ne plingem. Terapeutul poate ajuta sistematic pacientul si inveye si defineasca problema clar (Care este problema pe care incercati si o rezolvati?”), si adune informatii (,De ce resurse dispuneti?", ,Cum au reusit alfii ‘a rezolve probleme similare?”), s& genereze solutii alternative, utilizind metoda brainstorming (In cate feluri ar putea fi rezolvata aceastd problem&?”), s& ierarhizeze solutile posibile, sA initieze un experiment Pentru implementarea unei potentiale soluti, s& pun’ in aplicare planul respectiv, si evalueze rezultatul si, la nevoie, sa revizuiasca planul, Pe scurt, abordarea comportamentald (si partial cea interpersonal, vezi mai jos) sugereaz faptul ci depresia este caracterizata de o scrie de deficite si excese comportamentale gi are precursori comportamentali specifici. Acesti factori sunt prezentati in Tabelul 2.1. Intervenfiile comportamentale pentru depresic isi propun si modifice aceste deficite si excese comportamentale specifice. in Tabelul 2.2., identificdm céteva dintre cele mai importante tehnici comportamentale. Descrieri amanuntite gist {in Capitolul 9 si in Anexa A a acestui volum sau in Cognitive Therapy Techniques: A Practitioner $ Guide, de Leahy (2003).2 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate Faetori cogni Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive Modelele cognitive ale depresiei (deoarece exist’ mai multe) sustin c& simptomele cognitive, motivationale si vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie amplificate, fie mentinute de biasiri, distorsiuni sau stiluri de gindire, Potrivit lui Aaron T. Beck si colegilor s&i, persoana deprimata sufer’ de o imagine negativa asupra sinelui, experientei si viitorului ~ respectiv convingeri de genul ,Sunt un ratat.”, ,Experienfa aceasta este complet inutili.” si ..Viitorul va fi un sir de esecuri.” (Beck si Alford, 2008; Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979). Continutul este negativ, deoarece este alimentat de biastri sau distorsiuni la nivelul gandirii — respectiv ,g4nduri automate” distorsionate. Astfel de ganduri includ etichetarea, predictia viitorului, personalizarea, gandirea de tipul ,totul-sau-nimic”, desconsiderarea aspeetelor pozitive, catastrofarea si citirea gaindurilor (vezi Capitolul 10 si Anexa B din acest volum, precum si CD-ROM-u)). Astfel, atunci cAnd are loc un eveniment ~ de exemply, un conflict la locul de munca — gndurile automate il proceseaza intr-o manierd extrem de negativa: Sunt un ratat.” (ctichetare) sat ,Este ingrozitor faptul c& mi s-a intémplat asta.” (catastrofare). Drept urmare a acestor interpretiri excesiv de negative, individul devine deprimat, resimte o negativitate si mai intensa si este tot mai putin motivat si se angajeze in comportamente recompensatorii. TABELUL 2.1. Deficite si excese comportamentale in depresie si preeursori ai depresiei Deficite Excese Precursori “Abilitii sociale Tamentare Conilicte conjugale sau in relatii Asertivitate Comportamente negative sau Certuri punitive fap’ de ceitalyi Autorecompense Autocritica incheierea unor relatii Recompense de la ceilalti Pedepse din partea celorlalti Tracasiri zilnice Privarea de somn, Hipersomnie Evenimente negative de viaya (de cexemply, pierderea locului de munca, divorful, moartea unui membra apropiat al familiei) Pierderea precoce a unui parinte Abilitati de rezolvare de probleme Parinyi cu stil negativ de atribuire Experiente recompensatori si plicute Lipsa afectiunii din partea parintilor Autocontrol si auto-directionare Lipsa contingentei dintre comportamente Abilitatea de a-i recompensa pe si rezaltate ccilaltiCapitolul 2. Depresia TABELUL 2.2, Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie Tehniea Deseriere Enumerarea unor exemple de comportamente depresive Examinarea factorilor declangatori ai dispozitiei sau comportamentului depresiv Examinarea consecintelor comportamentului depresiv Identificarea scopurilor Planificarea recompenselor Programarea activitiilor Gradarea sarcinilor Autorecompensa Reducerea ruminarii gi focalizarii excesive supra propriei persoane Dezvoltarea abilititilor sociale Dezvoltarea asertivitatii Dezvoltarea abilitifior de rezolvare a problemelor Exemple tipice: izolare, pasivitate, nemultumire, ruminare, evitare Ajutati pacientul sa identifice stimulii care preced react depresive, le Exemplu tipi: evitarea conduce la reducerea anxietii Ajutafi pacientul si igi stabileascai scopuri comportamentale pe termen lung si scurt pe care doreste s& le indeplineasca Cereti pacientului si enumere comportamente pozitive care i-au fticut plicere in trecut sau pe care le doreste in vitor. Cerefi pacientului sa igi programeze activititi recompensatorii, si le evalueze in functic de senzatia de placere si competent’ pe cate i-o aduc, iar apoi s automonitorizeze activitayile proprivezi fncurajati pacientul si igi planifice realizarea unor comportamente pozitive din ce in ce mai solicitante si mai provocatoare. {ncurajati pacientul sa apeleze mai frecvent la formula ozitive despre sine gi sa identifice intiiri tangibile care pot fi asociate cu comportamentul pozitiy. incurajati pacientul s& dezvoltecomportamente active care I distrag de la ruminare si pasivitate; s& aloce un interval pentru ruminare; sa amane ruminarea, Ajutati pacientul s& se angajeze in mai multe comportamente pozitive si recompensatorii fat de ceilalfi, cum ar fi adresarea ‘nor complimente si incurajarea comportamentelor acestora; s& devina persoane pe care ceilalti se pot baza mai mult; si- si imbunatateasca igiena personald, aspectul fizic, stilul de adresare; sa Tsi reduc lamentarile si comportamentul social negativ. {ncurajati pacientul sa igi dezvolte exprimarea asertiva, pozitiva, responsabila (a-i incuraja pe ceilalti ale adresa complimente, a face solicitiri gi a sti cdnd trebuie folosité o exprimare asertiva mai intensa), ‘invajati pacientul s8 recunoasct problemele, si le defineasc’, 8 identifice resurse, si genereze potentiale solufii, i aleatuiasca planuri si s& pund in aplicare solufile gasite. ‘Vulnerabilitatea la episoade depresive depinde de ,convingerile dezadaptative” ale pacientului. nd individul se afla in faze nondepresive, convingerile dezadaptative pot fi mai slab susfinute sievidente, dar aceste biasiri cognitive se pot detecta la prezenta unor amorse; astfel, ele sunt latente si devin mai aecesibile in conditiile unui eveniment declansator sau ale unor emotii negative. (Vezi Scher, Ingram si Segal, 2005.) Asa cum aratam in Capitolul 10, asumptiile dezadaptative sunt principiile care stau la baza gandurilor automate si cuprind formuliri de tipul ,trebuie” sau ,ar trebui” ~ de exemplu, .Ar trebui Si reusese in tot ceea ce fac.” sau ,,Trebuie si fiu acceptat de toata lumea.”. Asumptiile sunt formulate si in termenii .dacd-atunci” ~ de exemplu, ,.Dac& acest lueru nu-mi reuseste, atunci sunt un ratat.” sau Dac cineva nu m& iubeste, inseamna c& nu pot fi iubit’l de nimeni.”. Aceste asumptii subiacente sunt24 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate .dezadaptative” prin faptul c& sunt rigide, punitive si reprezint& niste standarde aproape imposibil de atins. Tata un exemplu: O pacienta, Susan, prezice cd va avea remultate slabe la un examen, Acesta at putea fi catalogat drept un gind automat de tip .predictie asupra viitorului” ~ adica o asteptare negativa in ceea ce priveste viitorul. (Desigur, acest gind se poate adeveri.) Gandul devine problematic pentru Susan din cauza nei asumptii sau reguli subiacente. Ce va insemna pentru Susan daca ia nota mica la un examen? Dacd ea opereazii in baza asumptiei Ca si fiu un om valoros, trebuie s& fac totul impecabil.”, atunci ea este vulnerabild la depresie ori de cate ori nu reuseste la examene aga cum i-a propus. Dat find faptul ci existenja convingerilor subiacente implied un risc crescut pentru pacienti, terapeutul cognitivist va incerca si schimbe atat simptomele depresive, cat si vulnerabilititile cognitive subiacente. Beck sustine ca in momentul in care persoana se confrunt cu o pierdere sau cu un esec, se activeazi concepte dezadaptative negative timpurii despre sine si altii (Beck si Alford, 2008; Beck si colab., 1979), Aceste , scheme” reprezinti clementele cele mai profunde ale gandiri, reflectind convingerile de baza ale individului despre sine (de exemplu, ¢& nu poate fi iubit, este neajutorat,risca s fie abandonat, este controlat de ceilalt, este urdt $i incompetent) si despre ceilalti (de exemplu, ceilalti sunt excesiv de c nu sunt demni de incredere, urmaresc sa detina controlul sau il trateaza cu superioritate). in exemplul de ‘mai sus, Susan prezice ca va pica examenul, deoarece crede cd este incompetenta si predispusd la esec. Recuperarea in terapia cognitiva nu inseamné doar c& pacientul se simte mai bine, ci si faptul cd gandeste si se comport& diferit, datoriti modificdrii schemelor cognitive fundamentale care stau la baza gandurilor automate distorsionate gi a asumptiilor dezadaptative. Schemele cognitive (numite uneori ,convingeri de baz”) sunt luate ca model pentru infelegerea tulburarilor de personalitate (Leahy, 2002a: Young, Klosko si Weishaar, 2003). Tulburarile de personalitate sunt asociate cu convingeri de bazA specifice despre sine si ceilalfi, care au ca urmare stiluri de coping specifice (cum sunt evitarea sau compensarea), De exemplu, indivizii a cror convingere de baz’ este aceea c& sunt iresponsabili ori lenesi pot compensa stabilindu-si standarde excesiv de ridicate pentru ei si ceilalti, iar aceasta conduce la o vulnerabilitate la depresie, in cazul in care obiectivele propuse nu sunt atinse. Chestionarul Young de scheme cognitive evalueazi o serie de dimensiuni asociate depresiei Rusine, Deficient, Autocontrol insuficient, Esec si Izolare sociala (McBride, Farvolden si Swallow, 2007; Oei si Baranoff, 2007). In modelul schemelor cognitive se pune accent pe gasirea originilor acestor convingeri in experientele din copilaria timpurie, apelind la tehnici experientiale, inducerea imageriei mentale, joc de rol, restructurare cognitiva si ,reproducerea figurii parentale”, pentru a schimba aceste scheme dezadaptative timpurii (Young si colab., 2003). Pana acum ins, nu exist dovezi stiintifice ale faptului c& adaugarea la terapia cognitiv-comportamentala a acestei componente focalizate pe scheme cognitive ar spori eficacitatea tratamentului pentru depresie. Interventia cognitiva cuprinde evaluarea initiald a depresiei cu accent asupra gandurilor automate, asumpfiilor dezadaptative gi a convingerilor/ schemelor cognitive centrale (Tabelul 2.3 oferi exemple pentru toate cele trei tipuri de distorsiuni cognitive). Terapeutul realizeaz8 o conceptualizare a cazului ‘impreund cu pacientul, asociind cele trei niveluri ale gindirii cu experiente timpurii de invatare, relatit i factori de stres existentiali din prezent, declansatori ai gindirii de tip depresiv, strategii dezadaptative de coping (de exemplu, evitarea, compensarea ruminarea) si alte elemente relevante (Kuyken, Padesky si Dudley, 2009). Interventia continua cu familiarizarea pacientului cu modelul cognitiv (mai ales prin biblioterapie), implementarea activarii comportamentale (programarea de activitati, structurarea repertoriului de recompense, stabilirea obiectivelor pe termen scurt si lung), abordarea problemelor legate de lipsa de speranti, ideatie or risc de suicid si monitorizarea gandurilor automate disfunctionale. Tehnicile terapiei cognitive cuprind o paleta larga de interventii, incluzand clasificarea gandurilor, analiza gandurilor prin prisma costurilor si beneficiilor, examinarea dovezilor pro si contra gandurilor, tehnici semantice, tehnicile centrate pe continuum, tehnica dublului standard, jocul de rol inversat si multe alte experimente comportamentale gi cognitive, pentru a testa si modifica stilurile de gandire si de coping ale pacientului (vezi Tehnici de Terapie Cognitiva, Leahy [2003] pentru o prezentare detaliata, precum si Capitolul 10 si Anexa B din volumul de fafa, plus CD-ROM-u)) oeCapitolul 2. Depresia 25 TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive in depresie .duri automate distors Etichetarea: ,Sunt un ratat.” Gandirea dihotomica (in termeni ,totul-sau-nimic"): ,Nu-mi reuseste nimic din ceea ce fac.” Predictia viitorului: , Viata mea nu se va imbunataji niciodata.” Personalizarea: ,E doar vina mea ca sunt deprimat.” Dac nu reusese la acest examen, inseamna ef sunt un Fat" {Eaptul cam probleme arat cit sunt o persoandslaba.” “Faptul e& acum sunt deprimat inseamnt ca voi intotdeauna deprimat.” Oamenii ma vor desconsidera din cauza cd sunt deprimat.” +Valoarea mea ca persoana depinde de ceca ce gindesc ceillti despre mine.” Nu merit st fu feriit.” cheme negative Lipsa de merit: ,Ceilalti ma tateaza unt, finded nici nu merit ceva mai bun.” sec: Sunt condammnat la esec.” Standarde nerealiste:,Voireugi i voi ft acceptat doar dacd sunt perfect." probate: .Ceilalti ma vor respinge daca nu sunt perfect. Am nevoie de aprobarea lor cas mi sim valoros.” Desi atit terapia cognitiva, cat si medicatia s-au dovedit eficiente in tratamentul depresiei, se observa © schimbare mai semnificativa a atitudinilor disfunetionale ca rezultat al terapiei cognitive, in comparatie cu tratamentul medicamentos (DeRubeis gi colab., 1990). in unele cazuri, depresia se amelioreaza dup doar una sau doua sedinte de terapie (Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam si Shelton, 2007). Pacient ciror depresie se diminueaza intr-un interval att de scurt au sanse mai mari de a menfine acest progres ‘un an mai tarziu (Tang, DeRubeis, Beberman si Pham, 2005). Cercetatorii au descoperit faptul ca aceast ameliorare este precedata de schimbitr la nivelul gandirii negative —asadar, avem acum confirmare pentru idea potrivit cdreia schimband modul de gndire schimbam si modul in cate ne simfim. Pe scurt, acum exist dovezi importante cd terapia cognitivd este la fel de eficienta pentru tratamentul depresiei ca terapia medicamentoasi (DeRubeis si colab., 2005). Allie modele cognitive Modelul comportamental al depresiei propus initial de Seligman (1975) subliniaz& importanta non- contingenfei dintre comportamente si consccinte, care poate conduce la convingerea invatati referitoare la neajutorare ~ adica ,Indiferent ce as face, nu se schimba nimic.”. Mai tarziu, Seligman gi colaboratorii au revizuit ulterior modelul non-contingentelor, incluznd componente cognitive, pentru a explica diferentele individuale relevante in sindromul depresiv ~ respectiv tendinta persoanelor depresive de a-si explica eajutorarea prin existenfa unor cauze interne stabile care le-ar predispune egecului (de exemplu, lipsa anumitor abilitati) si convingerea lor c& esecul se va generaliza sila alte situalii. Mai tarziu, Abramson, Seligman si Teasdale (1978) au propus un model reformulat al ,neajutorarii invitate”. Conform acestui model reformulat, depresia autocriticd si neajutorarea sunt consecinte ale unui tipar specific de explicatii ,atribuiri") la care persoana recurge pentru a da sens esecului. Depresia rezulté din tendinta persoanei de a atribui propriul esec unor calititi inteme stabile (de exemplu, lipsa unor abilitati) spre deosebire de calitti interne dar instabile (de exemplu, lipsa efortului). Depresia este asadar o consecint& a tendinfei de a atribui esecul unor trasaturi inteme, stabile (de exemplu, lipsa de abilititi), versus unor trisituri interne, instabile (de exemplu, lipsa de efort). Persoana care crede c& poate depune mai mult efort va reusi si se simt& mai pufin neajutoratd, pesimist4, autocritica si depresiva. Mai mult decat atét, atribuirea esecului uunor factori externi legati de dificultatea sarcinii (,,Toata lumea ia note mici la biochimie.”) si nu unor deficite interme (,Nu sunt bun la biochimie.") poate conduce la abandonarea sarcinii, dar nu la depresie si autocritia. Modelul neajutorarii invajate al lui Seligman a fost modificat apoi de Abramson, Metalsky si Alloy (1989) intr-un model al lipsei de speran{a” specific depresiei. Conform acestai model, anuimite simptome caracteristice depresiei (de exemplu, lipsa energiei, lipsa activitatilor orientate spre scop, stima de sine26 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate redusi, ideatia suicidalé si tristejea) sunt partial rezultatul unor interpretari specifice ale evenimentelor negative ~ respectiv cd acestea s-ar datora unor cauze interne, globale si stabile (de exemplu, Mie nu-mi reuseste niciodat& nimic.”). Acest lucru este valabil mai ales pentru evenimentele deosebit de importante si/sau pentru care vor avea consecinte extrem de negative pentru individ (Abramson si colab., 1989). Atat studiile transversale, cat si cele longitudinale sustin ideea conform careia lipsa de sperantd reprezinta 0 serioas& vulnerabilitate cognitiva la depresie (Alloy, Abramson, Safford si Gibb, 2006; Haeffel si colab., 2005). Modelele atribuirii pot fi incorporate in programele de interventie cognitiv-comportamentala ajutnd pacienfii s§ isi explice esecurile prin prisma unui efort insuficient sau ghinionului (factori instabili) silsau prin prisma dificultlti sarcinii (factor extern) si s& atribuie propriul succes abilitatilor personale, ‘capacitatii de a se confrunta cu sarcini dificile si calititilor lor stabile. O alta strategie de dezvoltare a unui stil siindtos de atribuire este de a-| ajuta pe pacient sa evalueze un obiectiv in termenii unei alternative, mai degraba decat ai unei necesitiji— cu alte cuvinte, de a-| ajuta si isi modifice ideea conform careia obiectivul respectiv irebuie neaparat tins, Evaluarea altor obiective realizabile sau controlabile reduce sentimentul de neajutorare care poate deriva din centrarea excesiva asupra unui obiectiv considerat a fi o conditie necesara, Mai multe modele cognitive recente ale depresiei acorda o importan{& mai redusi continutului ‘gandurilor (cum ar fi schemele cognitive) si considera c& procesul, functia sau strategia gindirii sunt determinante, Depresia este deseori caracterizati de un stil de reactie de tip ,ruminare” ~ adied focalizat in mod pasiv si excesiv asupra gandurilor, sentimentelor si problemelor asociate emofiilor negative, fara afi orientat ciitre rezolvare activa a problemelor sau distragerea atentiei (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen Hoeksema, Wisco si Lyubomirsky, 2008), Persoanele care au tendinja de a rumina se ,.blocheaz” in propriul proces de ruminare: faptul ca isi repeta gandurile negative ajunge si le mentind aceste ganduri ‘mereu in minte, sé faciliteze accesul la continuturi negative, sA le reduca autoeficacitatea, si le limiteze altemnativele si si le restrictioneze capacitatea de a-si rezolva problemele in mod productiv. Un stil ruminatiy se asociazi cu un rise mai mare de a dezvolta depresie, find mai des intalnit la femei (Nolen- Hoeksema, Larson si Grayson, 1999). ‘Wells (2009) a propus un model metacognitiv al ruminarii si depresiei. Din cauzi c& persoanele deprimate care au tendinfa de a rumina sunt concentrate in mod excesiv asupra gandirii legate de emotii negative, ajung s& creada cd ruminarea le va ajuta sf-si rezolve problemele, dar c& ruminatia in sine este incontrolabila. (Observati similaritatile dintre ruminare si ingrijorare). Acest tipar ruminativ conduce apoi la comportamente de tip depresiv (evitare), ganduri de tip depresiv (Nu ate niciun rost.”) si dispozitie proasta (tristete). Aceste reactii ineficiente exacerbeazA ciclul ruminativ. Terapia metacogi itiva a lui Wells (care a fost propust si ca tratament pentru tulburarile de anxietate) oferd o serie de interventii specifice care si contracareze teoria pacientului privind ruminarea. Este vorba despre tehnici cum ar fi corectarea proceselor atentiei, tehnici de constientizare detasata (mindfulness), aménarea ruminarii $i un set de intervenfii menite si schimbe convingerile legate de ruminare (Wells, 2006). De exemplu, terapeutul poate analiza costurile si beneficiile rumindrii, schimbirile de dispozitie afectiva determinate de aceasta, poate si reexamineze dovezile care susfin functionalitatea ruminarii gi chiar si recomande ruminatia ca temé de casa, pentru a testa convingerile metacognitive ale pacientului despre eficacitatea i (Wells, 2008), Terapia cognitiva bazatA pe mindfulness (MBCT) a fost propusd ca interventie pentru reducerea ‘vulnerabilititii la episoade depresive recurente (Segal, Williams si Teasdale, 2002) — adicd o interventic pentru preventia recidivei. Indivizii predispusi la episoade depresive recurente tind si aibé o tendinfi de suprageneralizare in ceea ce priveste memoria autobiograficd, amintindu-si evenimentele in mod vag si global. in plus, acesti indivizi sunt predispusi la ruminare, dup’ cum am mentionat mai sus (Nolen- Hoeksema, 2000). ,.Mindfulness” este o tehnic& prin care il ajutim pe pacient si-si focalizeze atentia asupra momentului prezent intr-o manierd relaxat, renuntind la tendinta de a controla situatia si traind un sentiment de eliberare, clip de clipa. MBCT s-a dovedit util& in reducerea recidivei TDM, in cazul indivizilor care au suferit trei sau mai multe episoade anterioare, dar nu si in cazul celor cu mai putine episoade (Teasdale si colab., 2000).Capitolul 2. Depresia 27 Alte modele cognitive considera depresia ca fiind inabilitatea de a apela la un stil de gandire egocentric si egoist, incapacitatea de a identifica circumstante atenuante pentru un esec personal, concentrarea excesiva asupra propriei persoane si pasivitatea, Astfel, persoanele cu depresie sunt diferite de cele care nu suferd de depresie prin faptul c& nu isi supradimensioneaz& egoul si nici nu acceptd iluziile pozitive (chiar si distorsionate) care le-ar creste stima de sine. Persoanele depresive sunt mai putin predispuse s& respingA propriile iluzii negative sau sa explice esecul prin circumstante situationale ‘care nu implic& responsabilitate personals. Modelele de focalizare asupra propriei persoane considera depresia 0 preocupare excesiva pentru propria persoanii — aceasta fiind un proces generalizat care intensificd afectivitatea negativa, Dovezile care sustin aceasti abordare arati c& persoanele depresive sunt mai predispuse spre ruminare asupra emotiilor lor negative, in special pundnd intrebari retorice, fara raspuns, si nu reusesc s& isi distraga atentia sau si adopte o abordare instrumentala si proactiva fat de proprile emorii negative. Jn Tabelul 2.4 este oferit un sumar al tehnicilor cognitive tipice care se folosese in tratamentul depresiei. Abordari interpersonale si social-comportamentale Lewinsohn, Peter, Antonuccio, Steinmetz si Terri (1984) si Coyne (1989) si alfii au identificat comportamentele interpersonale dezadaptative ca fiind o sursi a depresiei. Potrivit modelului recompensei interpersonale dezvoltat de Coyne (1989), indivizii deprimati incep ciclul dezadaptativ exprimandu-si nemultumirea si primind in schimb atentie si incurajéri din partea celorlalti. Persoanele deprimate primesc initial intarire pozitiva de la altii pentru nemultumirile pe care le exprima. Dar lamentatile permanente si preocuparea continua pentru propria persoand ti determina pana la urma pe cei din jur si-I respinga pe individul depresiy, iar rezultatul este 0 sc&dere a recompensei si sprijinufui social si, in ultima instant, © confirmare a imaginii de sine negative a depresivului. Deoarece acesta se plange din ce in ce mai mult si respinge ajutorul si consolarile primite, ceilalti considera c& are un comportament aversiv fat de ci si ori se retrag din preajma sa, ori il pedepsesc criticindu-I. Reactia negativa din partea celorlalti Ji amplificd depresia si ciclul continua, De aceea, modelele cognitive care sunt focalizate asupra naturii interpersonale a depresiei isi fixeaz ca obiectiv scdderea tendinjei de a-si manifesta nemulfumirea si sporirea comportamentelor interpersonale pozitive (de exemplu, ,Decat si va plingeti altora, mai bine incercati sa ii recompensafi.”) Joiner a propus o tearie interpersonali a suicidului si depresiei. Conform modelului séu, indivizi care prezinti riscul cel mai ridicat de suicid sunt aceia care dorese s& se sinucida si care sunt capabili si fac acest Iuctu, Dorinta de suicid este legata in special de perceptia de sine ca o povard pentru alti si de Jipsa sentimentului apartenentei. Capacitatea de a duce la indeplinire gandurile suicidale este legati de habituarea cu durerea (in urma unor evenimente de viaf&, rniri ori experiente anterioare de automutilare) oiner si colab., 2009). Degi nu este consideraté 0 abordare cognitiv-comportamental®, teoria interpersonal’ a depresiei, bbazatd pe modelul socio-psihodinamic al psihopatologiei elaborat de Harry Stach Sullivan (1953), are o relevanti deosebitd in ceea ce priveste depresia. Klerman, Weissman, Rounsaville si Chevron (1984) au propus teoria conform careia depresia se datoreaza disfunctiilor la nivelul relatiilor interpersonale, cum ar fi conflictele interpersonale sau incheierea nei relatii importante. Potrivit acestui model, problemele in cadrul relatiilor din copilarie (de exemplu, pierderea unui parinte, lipsa ocrotirii, tipare ineficiente de comunicare), precum si dificultaji interpersonale curente (conflict conjugal sau separare, lipsa suportului |. lipsa intimitatii), pot precipita sau exacerba depresia, Terapeutul il informeaza pe pacient despre diagnosticul dat (de exemplu, depresie), il ineurajeazai Si adopte starea de bolnav (adic, rolul unei persoane cu o anumita boala) si stabilese impreund un pact conform cdruia vor discuta stérile emoionale si relatiile interpersonale ale pacientului relationate cu depresia. La fel ca in modelul cognitiv-comportamental, se pune un accent destul de mare pe aici si acum, si pe un format de interventie structurat, activ si de duraté scurti. Cu toate acestea, terapia interpersonal se deosebeste de cea cognitiv-comportamentala din mai multe puncte de vedere. adici: psiboterapia interpersonal nu disputd specific cognitiile negative ale pacientului si nu pune accent pe28, Planuri de tratament si intervengii pentru depresie si anxietate TABELUL 24. Sumar al tel ilor cognitive pentru depresie Tehnica Deseriere. Distinefa dine auindurl, sentimente si Tnvltatipacienwl st recunoase8 deosebireadintre gindur gi realitate gi legitura realitate dintre gdnduri gi sentimente Monitorizarea {ncurajati pacientu! si monitorizeze situatii, ganduri, gradul de convingere in gindurilor automate gnduri, intensitatea emortilor. Identificarea gindurilor nvatati pacientul sa recun 4 si s& clasfice diversele tipuri de génduri automate automate distorsionate distorsionate (citirea génd , predictia viitorului, eatastrofarea etc.) Analiza costuri- Ajutati pacientul s& puna in balant& costurile gi beneficiile unei convingeri, beneici Analiza dovezilor Ajutafi paciental si evalueze calitatea dovezilor pro gi contra unei convingeri negative, precum si raportul dintre ele Definirca termenilor _Investigefi cum sunt definite gindurile gi termenii de tip depresiv de cdtre pacient (de exempla, ce este un esec?”), definind inclusiv constructul opus (de exemplu, ce este un succes?”) Aanaliza descendenti —_intrebafi ,.De ce te-ar deranja daca X ar fi adevarat? Ce s-ar intmpla atunci?”. Identificarea gi Investigafi regulile pacientului ~ formulae de tipul .trebuie”, .ar trebui”, ,dacd- disputarea asumptillor _atunci” care siau la baza depresiei ssubiacente Extemalizarea vocilor _ Cerefi pacientului s& sustina punctul de vedere opus proprilor ginduri negative, prin tehnica jocului de rol. Dublul standard intrebati pacientul daca ar aplica si altora propriile standarde; de ce/ de ce mu? Angajatea intro actiune Cerefi pacientului si alcatuiasca un plan de actiune prin care se comporta in opozitie ‘opus gandului cu gindul disfunetional. Identificarea si Investigatiimaginea negativa despre sine si despre lume a pacientului (de exempht, disputarea schemelor _pacientul se considera o persoand incompetent ori isi impune standarde excesiv de negative Tidicate iar la ceilati percepe tendinga de al judeca sau abandona); disputai aceste convingeri negative Examinarea factorilor _Ajutati pacientl s& inlocuiascd tendinta de a atribui esecurile unor calitifi interme atenuanti,reatribuirea _ stabile, cu atribuirea esecului unor factori extern (de exemplu, ,Sigur sunt un rata.” cu ,Aproape oricine ar fi avut rezultate slabe, ma pot schimba in viitor si acest Jucru nu trebuie s& mai reprezinte.”); cereti pacientului sé reanalizeze importanta obiectivului (poate c& existd si alte obiective pe care le poate urméri). temele de casa. in plus, terapeutii de orientare interpersonal sustin importanta contextului interpersonal al depresiei, Evaluarea initiala urmireste si afle cdnd au aparut simptomele, care sunt in momentul de fata factorii de stres, conflictele interpersonale, disputele, pierderile sau schimbiarile, deficitele de abilitayi (mai ales in interactiunile cu altii) si singurdtatea, Psihoterapia interpersonali vizeaza patru domenii: suferinta, disputele legate de roluri, schimbarea rolurilor si deficitele interpersonale (Weissman, 2000). Printre tehnicile specifice utilizate in psihoterapia interpersonala se numari explorarea non-directiva (de exemplu, intrebarile deschise), incurajarea trairii emotionale (de exemplu, acceptarea afectelor negative. stabilirea relatiei dintre afecte si probleme interpersonale, identificarea starilor afective reprimate), clarificarea, analiza comunicarii, tehnicile de modificare comportamentali si utilizarea transferului (Klerman si colab., 1984; Weissman, 2000). iis:Capitolul 2. Depresia 29 Conflictele conjugale pot fi deseori cauza si/sau consecinta depresiei, 50% dintre persoanele care intra in terapie peitru depresie mentioneaz% existenta unor asemenea conflicte (Rounsaville, Weissman, Prusoff si Herceg-Baron, 1979), iar in 50% dintre cuplurile doritoare de terapie de cuplu, cel putin unul dintre membrii cuplului este deprimat (Beach, Jouriles $i O"Leary, 1985, Beach, Katz, Kim si Brody, 2003), Studiile lui Weissman (1987) araté c& persoanele care traiesc in cupluri conflictuale sunt de 25 de ori mai predispuse sa dezvolte depresie decat persoanele care triesc in relatii non-conflictuale. Soti partenerii deprimai se pling mai des, sunt mai putin dispusi sa ofere recompense atit partenerilor, cét gi Jor ingisi, au probleme de comunicare si rezolvate de probleme sio predispozitie mai mare spre exprimarea emofiilor negative. Chiar mai mult, persoanele deprimate vor induce cu o probabilitate mai mare reactii negative din partea sotului/ partenerului sau retragerea acestuia. Din cauza asocicrii foarte stranse dintre depresie si conflictul conjugal, in cazul pacientilor care se prezinta cu ambele probleme, terapeutul va trebui si ia in considerare atat terapia individuala, cat si cea de cuplu, Descrieri excelente ale abordarilor comportamentale si cognitive in terapia de cuplu pot fi gasite in Beach si colab., (2008) si Epstein si Baucom (2002). Abordarea generala implic& evaluarea factorilor de distres din cuplu, cresterea nivelului de perceptie legat de recompense $i a frecventei si contingentei cu care partenerii isi oferd reciptoc recompense, dezvoltarea asertivititii, planificarea unor ,zile de destindere” — cand oferitea recompenselor poate fi un obiectiv important — dezvoltarea abilitatilor de rezolvare de probleme, dezvoltarea abilitatilor de comunicare (punand accent atit pe rolul ascultitorului, cat si pe acela al vorbitorului), identificarea si schimbarea gandurilor si a asumptiilor disfunctional: time-out pentru reducerea interactiunilor agresive, la nevoie terapie pentru problemele sexuale, strategi de promovare a acceptirii problemelor si strategii pentru dezvoltarea grijii fata de sine. Ayantajul prezentat de terapia de cuplu comparativ cu terapia cognitiv-comportamentala individuala sau cu cea medicamentoas& consta in faptul c& se poate modifica semnificativ atat depresia pacientului, cat si calitatea mediului care ii poate oferi sustinere (relatia din cuplu). De vreme ce depresia este att de strdns legati de conflictele conjugale, terapeutul trebuie si aiba intotdeauna in vedere dac& opteaza pentru forma de terapie de cuplu ca terapie standard sau daca aceasta va fi folositd aditional (pe lang cea individuala si medicamentoasd). Nu este scopul acestui volum si descrie detaliat terapiile de cuplu disponibile, insi recomandam cititorului luerarile publicate de Beach, Dattilio, Epstein gi Baucom (Beach si colab., 2008; Dattilio, 2005; Epstein si Baucom, 20022). STUDI DE EFICIENTA A TRATAMENTELOR PENTRU DEPRESIE. ‘Numeroase studi cantitative atest eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale si/sau a medicatiei antidepresive in tratamentul depresiei majore; in general, terapia cognitiv-comportamentala s-a dovedit ci are un efect echivalent sau superior tratamentului medicamentos (Butler, Chapman, Forman si Beck, 2006; Williams, Watts, MacLeod si Mathews, 1997), unele studii demonstrind faptul c& ‘majoritatea pacientilor reusese sa mentind efectul interventiei pe o durati de 12 luni. In cazul depresiei de intensitate moderata si severd, s-a demonstrat cd interventia cognitiva este la fel de eficienti ca tratamentul medicamentos (DeRubeis si colab., 2005). Un vast studiu meta-analitic recent, care compari diversele tipuri de psihoterapii descrise mai sus, arati faptul cd toate aceste tipuri de interventii sunt la fel de eficiente pentru tratamentul depresiei (Cuijpers, van Straten, Andersson si van Oppen, 2008). Avénd in vedere acest ucru —faptul c&i mai multe forme de psihoterapie pot fi eficiente — vom include elemente din fiecare in prezentarea planurilor de ‘tratament pentru depresie, iar clinicianul poate s@ aleag abordarea cea mai potriviti fiecirui pacient in parte. Mai mult decat atat, studiul care a investigat tratarea depresiei cu tratamente alternative secventiale (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression-STAR*D) indica faptul ca schimbarea terapiilor in cazul pacientilor nonresponsivi poate conduce la 0 crestere semnificativa a ratei de remisie; 67% dintre cei care urmeaza intregul program (cu extinderea ori schimbarea interventiei) au demonstrat remisia tabloului clinic (Rush, Trividi si colab., 2006; Rush si colab., 2009). in sfarsit, desi nu am discutat despre tratamentul electroconvulsiv, existi dovezi clare in privinfa eficientei sale in tratamentul depresiei severe refractare, de accea trebuie luat in considerare ca altemativa pentru pacientii suferind de depresie severa, j30 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate rezistentd la tratament si care le pune viata in pericol (Kho, van Vreeswijk, Simpson si Zwinderman, 2003). EVALUARE SI RECOMANDARI PENTRU TRATAMENT. Expunerea argumentelor si planul de tratament Avantajul abordarii cognitiv-comportamentale constd in faptul c& reugeste s& stabileasca o legaturd intre simptome, scopuri terapeutice si interventii specifice. Ideatia suicidala trebuie s& fie intotdeauna finta prioritard a terapiei, in special daca existé un istorie de comportament suicidal sau parasuicidal Celelalte simptome specifice ale depresiei se pot grupa in trei categorii: activare comportamentala seAzuti, lipsa plicerii gia interesului pentru activitaji, izolare, autocritica, ruminare, tristete si lipsa sperantei (pe nga alte simptome). Obiectivele tratamentului sunt sciderea sau eliminarea riscului de suicid, cresterea nivelului activarii comportamentale, cresterea frecventei activitatilor placute si reeompensatorii, sporirea si consolidarea relatiilor sociale, imbundtitirea stimei de sine, sedderea autocriticii, precum si sustinerea pacientului in a adopta o perspectiva pozitiva pe termen scurt si lung. Interventiile folosite in general pentru atingerea acestor scopuri sunt: planificarea recompenselot/ programatea activitatilor, anticiparea plicerii si gradarea sarcinilor (pentru cresterea nivelului de activare comportamentala si a activitatilor placute si recompensatorii). Totodatd, tratamentul mai cuprinde si tehnici de dezvoltare a abilitatilor sociale, dezvoltarea asertivitatii si automonitorizarea lamentarilor (pentru imbunatajirea relatilor sociale si cresterea freeventei contactelor sociale), identificarea, disputarea simodificarea gindurilor automate, a asumptiilor gia schemelor cognitive negative (pentru imbundtatirea stimei de sine si scAderea autocriticii), precum si identificarea unor obiective pe termen scurt si lung, dezvoltarea strategiilor de rezolvare de probleme, punerea in aplicare gi revizuirea planurilor, identificarea disputarea stilului de gandire disfunctional asociat cu lipsa de sperantl (il ajutd pe pacient si dezvolte perspective pozitive pe termen scurt si lung). Evaluarea comportamentala fi este utila terapeutului pentru identificarea deficitelor si exceselor comportamentale asociate cu depresia (de exemplu, nivel scAzut de activitate, lipsa auto-recompensei, lamentarea si ruminarea). in plus, nul poate evalua anumite probleme interpersonale care contribuie la dezvoltarea sau la mentinerea depresiei (de exemplu, conflicte frecvente, pierderea unor relatii, lipsa asertivitatii sau alte aspecte negative legate de relationare). in sfarsit, evaluarea cognitiva: permite investigarea gindurilor automate distorsionate tipice, a asumptiilor si a schemelor dezadaptative care pot deveni obiecte ale tehnicilor de analiza si disputare cognitiva Abordarea descrisé aici combina modelul activarii comportamentale cu diverse modele cognitive = terapia cognitiva traditionala, terapia metacognitiva, abordarile orientate citre combaterea stilului ruminativ, modelele atribuirii si lipsei de sperantd, terapia cognitivé bazata pe mindfulness (MBCT), precum siterapia prin aceeptare siangajament (ACT). De asemenea, jinfind seama de importanta proceselor interpersonale, clinicianul va dori s& cunoasca si si invete si foloseascd abordarile comportamentale interpersonale gi chiar psihoterapia interpersonala, atunci cand sunt socotite relevante, sau si foloseasc’ terapia de cuplu/maritala acolo unde este necesara. in anumite cazuri, trainingul parental poate fi util pentru reducerea sentimentului de neajutorare in a face fata cresterii copiilor. Obiectivul urmarit de noi este acela de a ne concentra asupra nevoilor pacientului gi nu asupra unei terapii anume. Terapia cognitiva nu se defineste prin tehnicile implementate, ci mai degraba prin importanta pe care terapeutul o acorda stilurilor de gandire specifice si rolului lor in dezvoltarea si mentinerea tulburarii, Temele de casi comportamentale date pacientilor sunt mijloace excelente (chiar necesare) pentru examinarea gi testarea schemelor cognitive negative ale pacientului (Bennett-Levy si colab., 2004). De exemplu, si urmarim folosirea autorecompensei ca forma simpla de interventie. Atunci cand fi di aceasta tem, terapeutul il poate intreba pe pacient ce parere are despre ea. Un raspuns tipic depresiv ar putea fi sa desconsidere aspectele pozitive”: Pentru mine nu ar fi cine stie ce recompensi (de exemplu, si mearg la muzeu). Oricine poate s& se ducd la muzeu, de ce mi-as da o astfel de recompensi?”. De asemenea, prin astfel de teme, se pot identifica scheme cognitive negative despre sine: .Nu merit si fiu recompensat/i,Capitolul 2. Depresia 31 sunt 0 persoana lipsiti de valoare.” sau chiar temeri legate de recompensarea propriei persoane. O téndra inteligent, elocventi, cu o cariera de succes a spus, temdndu-se s se auto-recompenseze: ,,Voi dever ingmfaté daca incep s@ spun lucruri bune despre mine, si atunci ceilalti ma vor respinge. Gandurile automate disiorsionate ale pacientului pot fi identificate in mod clar prin teme comportamentale. De exemplu, prin planificarea recompenselor/ programarca activititilor se pot identifica predictiile pacientului (,Nu voi simti nicio plicere.”) sau filtrajul negativ (.Nu mi-a fieut plicere s& iaw ‘masa cu Tom.” — desi figa cu programarea activititilor indica multe alte activitafi cotate ca fiind foarte plicute). De asemenea, se pot identifica génduri specifice tolerantei scdzute la frustrare (..Va fi prea greu si fac treaba asta.” sau Nu suport sa nu imi reuseasca ceva.”). Prin temele legate de dezvoltarea asertivitati, terapeutul poate investiga convingerile dezadaptative ale pacientului legate de asertivitate. (,,Ar fi cumplit si fiu respins de cineva; asta ar insemna cd sunt o persoana care nu poate fi iubit& de nimeni.” sau ,Nu ar trebui si flu nevoit sé cer asemenea lucruri, Sotul meu/ Sofia mea ar trebui si stie de ce am eu nevoie.”). Convingerile dezadaptative despre indreptatire si despre nevoia de ventilare emotionali (,,Simt nevoia si-mi exprim sentimentele; Trebuic si fiu intotdeauna natural/4.”) pot fi examinate prin temele de casi care vizeaza sedderea frecventei cu care pacientul isi exprima nemultumiril. Dup& cum demonstreazé aceste exemple, temele comportamentale ~ programarea activititilor, gradarea sarcinilor, dezvoltarea asertivititii, dezvoltarea abilitatilor de rezolvare de probleme si optimizarea abilititilor de comunicare — se folosesc in tratamentul depresiei nu numai pentru a spori recompensele pentru pacien{i, ci si pentru a-i ajuta sf testeze sau si-si dispute cognitiile negative. De exemplu, pacientul care crede cd nu ate nimic de spus si cd nimeni nu ar fi interesat si vorbeascé cu el ar putea primi ca sarcina s& discute cu zece persoane zilnic. Aceasta il va ajuta si-si schimbe convingerea c& nu are nimie de spus si cd lumea il va respinge, dar in acelasi timp il va ajuta sé infeleaga faptul cd lipsa ‘unui rispuns pozitiv nu inseamna o catastrofa. De fapt, aceasta tema combina activarea comportamentali, dezvoltarea asertivitatii, expunerea si disputarea gandurilor negative. Este greu si indeplinesti o sarcina comportamentali fara si te gi gandesti la ea O alta componenti importanta a temelor comportamentale din terapia cognitiva este de a-l invata pe pacient si aleagi ce comportament si adopte. De exemplu, unui pacient care st& acas& si rumineazi (devenind astfel si mai deprimat) i se poate cere 8 giseasca activitati alternative ruminatului—de exemplu, si viziteze un muzeu. Pacientul poate fi indemnat si se gndeascd la raportul dintre costurile si beneficiile ruminarii acasi gi cele ale unei vizite la muzeu. Aceste ,calcule asupra alegerii” sunt utile in motivarea pacientului, prin faptul c& jl face si aiba in vedere modul in care predictiile sale negative ii pot determina alegerile ficute, Astfel, temele comportamentale devin modalititi prin care se pot aduna informatii despre stilul de gandire al pacientului Considerim ca terapia cognitiva functioneazi cel mai bine atunci cand sunt integrate aceste interventii comportamentale (precum si celelalte componente menfionate anterior). Datorité. acestor teme comportamentale, pacientii devin mai increzitori, reusind sa observe diferenta dintre propriile lor convingeri distorsionate si realitate. Dezbaterile abstracte despre realitate vor avea un efect mult inferior, comparativ cu o strategie prin care ii ajutdm pe pacienti si-si testeze cognitiile distorsionate prin adoptarea unor comportamente care ,.se opun gandurilor” Pasii planului nostru de interventie pentru depresie sunt prezentafi in Tabelul 2.5. Pe lings interventiile cognitive si comportamentale prezentate in acest tabel, mai jos vom trece in revista alte citeva tipuri de interventie (dezvoltarea abilitatilor de rezolvare de probleme, aspecte de baza privitoare Ja mentinerea siinatai fizice etc.) care pot fi incluse in planul terapeutic, in functie de nevoile pacientulu Evaluarea Toti pacientii completeaza Fisa 2.1.°, 0 fig de evaluare cu caracter general in care li se solicit informatii in legaturi cu problemele pentru care doresc si primeasc& ajutor, Aceasta lista cuprinde probleme legate de depresie, anxietate, temeri, conflicte conjugale, stima de sine, furie, abuz de aleool/ Toate figele se gisesc la final eapitolelor32 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietote alte substante gi alte probleme, Apoi, dupa incheierea evaluarii (vezi mai jos), pacientului i se cere s& indice obiectivele specifice pe care ar dori si le urmareascd pe parcursul tratamentului. Teste $i interviu clinic Problemele specifice depresiei pot fi evaluate folosind ca instrumente testele de autoevaluare si interviul. Inventarul Rapid de autoevaluare a Simptomatologiei Depresive (The Quick Inventory of Depressive Symptomatology - Self-Report (QIDS-SR,,; Rush si colab., 2003, Rush, Carmody i colab., 2006) este disponibil gratuit si fi oferd clinicianului un instrument rapid si valid de autoevaluare a depresiei: are un indice de corelatie 0,93 cu Inventarul de Depresie Beck II(BDI-I; Beck, Steer si Brown, 1996), QIDS-SR,,, este prezentat in Figa 2.2. Existi mai multe instrumente de autoevaluare gi interviuri care se pot folosi pentru evaluarea la inceput a simptomelor si a problemelor legate de depresie. Acestea cuprind BDI-II, Inventarul Beck pentru Anxietate (Beck Anxiety Inventory - BAI; Beck si Steer, 1993), Inventarul clinic multiaxial Millon (Millon Clinical Multiavial Inventory - MCML-IIT; Millon, Davis si Grossman, 2006), Scala de adaptare diadied (Dyadic Adjustment Scale - DAS: Spanier, 1976), Evaluare globala a nivelului de functionare (GAF; Asociatia American de Psihiatrie, 2000), Scala Beck pentru ideatie suicidala (Beck Seale for Suicide Ideation ~ BSSI; Beck si Steer, 1991) si Scala Beck pentru evaluarea lipsei de sperant’ (Beck Hopelessness Scale; Beck si Steer, 1988). TABELUL 2.5. Plan general de interventie pentru depresie + Evaluare (© Teste si itervin clinic © Evaluarea riscului de suicid © Luatea fn considerare a tratamentului medicamentos Familiarizarea cu intervenia Stabilirea obiectivelor ‘Activarea comportamentali si alte interventii comportamentale Interventii cognitive Cresterea rezistentei la episoade depresive in viitor Finalizarea terapiei ‘+__Tratament de intretinere Dar niciun instrument de evaluare — fis de automonitorizare sau interviu — nu poate substitu un interviu clinic amanuntit. Interviul condus de citre terapeut trebuie sA stabileasca prezenta episoadelor depresive si maniacale, un posibil istoric de ideatie sau comportament suicidal (atit activ, cat si pasiv), un istoric de abuz de substante, anxietate sau alte tulburari, de conflicte conjugale; trebuie si identifice factorii de stres/evenimentele care au precipitat depresia, factorii de natura medicald gi riscul actual de suicid. De asemenea, in interviul clinic trebuie clarificate toate detaliile legate de declangarea si durata episodului depresiv curent, precum si simptomele vegetative sau de altA natura. Dacd este nevoie, va fi intervievat si partenerul pacientului sau alti persoand semnificativa din anturajul su, pentru a obtine informatii in legatura cu episoade maniacale anterioare (de care pacientul nu-si da seama), manifestiri de furie si ostilitate, conflicte in relatii, abuz de substante sau alti factori relevant. in plus, clinicianul trebuie s& evalueze lipsa de speranti a pacientului, situatiile care provoaca simptome de depresie, gandurile automate, asumptiile si schemele cognitive subiacente, motive pentru care pacientul s-ar putea simti mai putin deprimat si modalitAti prin care acesta a incercat si compenseze starea de depresie ori si evite situatiile care ii intensificd depresia. in continvare, clinicianul va evalua factorii comportamentali (de exemplu, nivel scdzut de activare comportamental’, ruminarea si abilitati sociale deficitare) si factorii interpersonali (de exemplu, certuri freevente, pierderea unor relati, lipsa asertivitatii) care influenteazi depresia. Fisele 2.3 si 2.4, il ghideaz& pe terapeut in evaluarea depresiei. Fisa 2.3. oferd spatiu pentru inregistrarea scorurilor obfinute de pacient fa evaluarea cu ajutorul celor mai des folosite instrumente,Capitolul 2. Depresia 3 pentru corisemnarea unor aspecte relevante legate de istoricul pacientului si pentru recomandari privind tratamentul. Fisa 2.4. cuprinde intrebari pentru o evaluare detaliatd a factorilor cognitivi, comportamentali si imterpersonali care au un rol in depresia pacientului. Pentru evaluarea pacientului suferind de depresie, in afar de completarea Figelor 2.3 si 2.4., terapeutul trebuie sf intreprinda urmatoarele: Sse consulte cu medicul pacientului * Sa stabileasca nevoia de tratament medicamentos (vezi mai jos) si si se consulte cu un psihiatru, in caz de nevoie. + Sievalueze nevoia consilierii specifice in abuz de substante sau a dezintoxic&rii, dacd pacientul abuzeaza sau este dependent de substante. Sk evalueze riscul de suicid (vezi mai jos). Sa evalueze nevoia de terapie electroconvulsiva (ECT). ‘Sa evalueze nevoia de spitalizare. Evaluarea riscului de suicid Dupi cum am mentionat, evaluarea riscul tegranti a procesului de evaluare a pacientului; dar problema aceasta este atdt de importants, iar legitura dintre evaluare $i intervengie este atat de puternic’, incdt trebuie si o abordgim cu cea mai mare atenfie in aceastd etapa. Clinicianul care Jucreaz& cu pacienti suferind de depresie trebuie si aibé mereu in vedere faptul ci riscul de suicid trebuie evaluat pentru absolut fiecare caz. Terapeutul trebuie si-l intrebe pe pacient despre prezenta ideatiei sau comportamentelor suicidale in trecut si in prezent, inclusiv despre comportamentele suicidale pasive (de exemplu, nerespectarea regimului medicamentos, imprudent deliberatd in trafic sau exces de viteza). Pacientii prezint& un risc mai ridicat dacd vorbese in mod spontan despre suicid, ameninta sa se sinucida, asi bilete de adio, intra in posesia unor metode de suicid (de exemplu, aduna pastile, igi cumpara 0 arma) sa au mai avut tentative de acest fel. Un istoric de automutilare, tentative anterioare, perceptia propriei persoane ca 0 povara pentru ceilalti, lipsa sentimentului de vapartenenfa”, locuitul singur, abuzul de alcool sau droguri, 0 boald cronica, batranetea, pierderi recente, lipsa de speranti si prezenta unei tulburari de dispozitie afectiva sunt cei mai buni predictori. Terapeutul trebuie si discute direct cu pacientul despre dorinja acestuia de a trai sau de a muri, motive pentru a trai si pentru a muri, frecvenfa gi intensitatea gandurilor suicidale si abilitatea sa de a controla asemenea ginduri, despre atitudinea pasiva fajd de asemenea ganduri (de exemplu, acceptarea existentei lor), factori care il opresc si se sinucida (de exemplu, sentimental de vinovatie, speranta de ameliorare, considerente religioase), disponibilitatea metodelor, planuri, declaratii si motive (de exemplu, ca si scape de durere, ca si fi pedepseasca pe ceilalti, ca Si atragi atentia, ca si fi manipuleze pe ceilalti sau ca si se aldture unei persoane care nu mai este in viata), Figa 2.5 oferd indrumari pentru evaluarea riscului de suicid. Din experienta noastra, putem spune cX terapeutul care adopt o abordare activi sidirectivaia riscului de suicid va fi mai capabil si isi ajute pacientul. Ca 0 conditie prealabila pentru inificrea tratamentului, noi solicitém din partea fiecdrui pacient acordul pentru un ,contract” prin care se angajeaz& s& nu comita suicid pe durata terapiei. in acest contract, pacientul fi promite solemn terapeutului cA, indiferent de situatie, nu isi va produce vatdméri atita timp cat se afla in grija terapeutului gic se va consulta cu acesta inainte de intreprinde orice act de autovatimare. Gasiti un model de contract ,anti-suicid” in Figa 2.6. Consideriim ci pacientul are responsabilitatea de a-i demonstra terapeutului cd poate avea incredere in el, atdta timp cét sedintele se desfaésoara in regim ambulatoriu, Astfel, pacientul are obligatia de a-l asigura pe terapeut cA nu isi va produce vatimari. fn cazul in care terapeutul considera cd pacientul nu este de incredere sau nu doreste si isi asume aceast& responsabilitate, recomandim spitalizarea pentru a-| proteja pe pacient in momentele critice. Desi exist un numar mic de pacienti care refuza semarea unui asemenea contract (refuzdnd astfel si interventia), experienfa noastra legatd de aceasti procedura este finalmente pozitiva. in felul acesta, noi fi transmitem unui pacient suicidal faptul c& suicidul ar fi o masuri extrema, Iuatd intr-un moment de irationalitate si disperare, in care pacientul nu este de fapt capabil s& ia decizii de viata gi de moarte. fi recomandam pacientului si examineze toate motivele disperarii sale si sd invefe aplicarea unor tebnici de terapie $i sa urmeze regim medicamentos pentru a rezolva problema.34 Planuri de tratament si intervengii pentru depresie si anxietate Luarea in considerare a medicatiei Tofi pacientii diagnosticati cu depresie trebuie si aiba posibilitatea s& aleaga tratamentul medicamentos ca parte a terapiei. Figa cu informatii despre depresie (vezi in continuare ,Familiarizarea ‘cu interventia”) si lecturile recomandate pacientului contin informatii privind tratamentul medicamentos pentru depresie, In prezent exist o mare varietate de antidepresive, unele dintre ele fiind mai bine tolerate decat altele, Terapeutul trebuie sf obfind un istoric complet al tratamentelor anterioare, cuprinzand detalii despre dozaj, durata tratamentului medicamentos gi efectele secundare. Medicul care prescrie orice regim medicamentos curent trebuie s& aibi la dispozitie istoricul medical complet al pacientului, pentru a evita prescrierea unor substante contraindicate (mai ales daca acestea pot interactiona cu alta medicatie ori cu remedii homeopate, care pot avea efecte nedorite in combinatie cu medicatia antidepresiva). in cazul in care un membru biologic al familiei pacientului a raspuns bine la o anumiti clasi de medicamente, exist sanse ca medicamentele din aceasti clasi si aibi efecte bune si in cazul pacientului, Din experienta noastra, putem spune ca tratamentul medicamentos este foarte util pentru cresterea motivatiei, a energici, a poftei de mancare, a concentrarii $i pentru ameliorarea capacitatii de a distanfare fata de gindurile negative — mai ales in cazul pacientilor cu depresie sever’. in cazul pacientilor cu depresie cronica, exist dovezi cd implementarea unui tratament care combina medicafia cu o forma de terapie cogn comportamentald creste rata de remisie (Manber si colab., 2008), Schimbarea clasei de medicamente antidepresive sau potentarea efectului acesteia prin combinarea ‘cu oalta clasa poate spori in mod semnificativ rspunsu! la tratament. De exemplu, adaugarea unorsubstante precum dextroamfetamina-amfetamina (Adderall) sau metilfenidat (Ritalin) contribuie la cresterea nivelului de energie. Modafinil (Provigil) este util pentru pacientii care prezint& letargie sau somnolenta accentuati. Triptofanul (Tryptan) este alt compus folosit pentru potenfarea efectului tratamentului, dar pacientii trebuie preveniti in legitura cu posibilele efecte secundare ale acestui medicament. in unele cazuri, administrarea complementar’ a unui antipsihotic de tipul quetiapina (Seroquel), risperidond (Risperdal), sau olanzapin& (Zyprexa) tn doze mici poate fi util& pentru reducerea rigiditatii gandirii negative, Desi litiumul este cunoscut mai degraba ca tratament al tulburarilor bipolare, acesta este si un antidepresiv eficient (mai ales pentru pacienfii cu risc mare de suicid). Administrarea litiumului, ins, impune monitorizarea prin analize de singe si o supraveghere foarte atent& a pacientului, de aceea trebuie prescris numai in cazul in care celelalte tratamente nu au rezultatele asteptate. in sfarsit, medicatia pentru afectiuni tiroidiene poate fi folositi complementar la pacientii depresivi, atunci cdnd alte tratamente nu sunt suficiente, Pentru aceasta, medicamentul prescris in mod curent este triiodotironina (T3). Unii pacienti se pling in legaturd cu efectele secundare ale antidepresivelor asupra viefii sexuale, cum ar fi pierderea apetitului sexual sau disfunctii erectile. in acest caz, medicul poate si reduci doza prescrisd, si-i ofere pacientului .zile libere de tratament” (de exemplu, prin intreruperea tratamentului ‘medicamentos pentru o zi sau o perioad& scurt8),s& inlocuiasca medicamentul cu bupropiona (Wellbutrin), nefazodona (Serzone), sau mirtazapind (Remeron) sau si suplimenteze medicatia cu gingko biloba, yohimbind, ori sildenafil (Viagra). Desigur, aceste recomandari le poate face doar personalul medical calificat, iar automedicatia este absolut interzisa. Pentru pacienfii care nu raspund la medicatie si terapie gi a cdror depresie este severd si persistent, terapia electroconvulsiva este un tratament alternativ care s-a dovedit eficace in multe cazuri. Terapeutul ar trebui si evalueze costurile si beneficile terapiei electroconvulsive, care este mult mai eficient& in zilele noastre decat era acum treizeci de ani. Cu toate acestea, destul de multi pacienti supusi terapici electroconvulsive se pling de anumite pierderi de memorie, pe care le consider reactii secundare destul de neplicute, desi un procent semnificativ dintre ei isi recapata cu timpul amintirile. Terapia electroconvulsiva de intretinere sau periodicd poate mentine ameliorarea depresiei pentru anumite persoane care nu rispund Ja medicajie antidepresiva. Un alt tratament bazat pe stimularea electricd este stimularea magnetic transcraniandi (TMS) care a fost aprobati recent ca tratament pentru depresie. Este vorba despre un dispozitiv electric fixat pe scalp, prin care curentul electric stimuleaza cortexul. Procedura nu necesita anestezie si nu apar multe dintre efectele secundare asociate terapiei electroconvulsive (cum ar fi pierderite de memorie), Sintezele recenteCapitolul 2. Depresia 38 ale cercetarilor din acest domeniu indica faptul c& stimularea magnetic transcraniana este un tratament eficient pentru depfesia rezistenté la tratament, desi exist voci care spun cA tratamentul nu ar fi atit de eficace pe eat se sustine (Herrmann si Ebmeier, 2006; Mogg si colab., 2008). Oa treia tehnicé de stimulate electric adusa recent in atentia specialistilor— dar care mai are nevoie de cercetiri care si-i confirme eficienta — este stimularea nervului vag (VNS); implica plasarea unui electrod pe pieptul pacientului care stimuleaz& nervul vag (asemenea unui fel de pacemaker pentru nery). Din nou, folosirea acestei interventii este inca in faza initiala, dar unele rapoarte sugereazi ci VNS are 0 oarecare eficacitate pentru unii pacienti (Daban, Martinez-Aran, Cruz si Vieta, 2008). O variants comuna a depresiei este tulburarea afectiva sezoniera, in care starile depresive apar in perioada de ian, cdnd numarul orelor de lumina este mai redus. Simptomele tulburarii afective sezoniere sunt nevoia sporita de somn, nevoia de a manca alimente bogate in carbohidrafi simancatul in exces. Pana 1a 38% dintre pacientii care solicitd tratament pentru depresie prezinta o component sezonierd a tulburitii lor si 5% din populatia generala suferd de tulburarea afectiva sezoniera (Garvey, Wesner gi Godes, 1988; Kasper, Wehr, Bartko, Gaist si Rosenthal, 1989). Femeile sunt mai predispuse decat barbatii la aceasté tulburare. Terapia cu lumini este destul de eficientd, iar combinatia dintre terapia cognitiva si fototerapie este considerata in prezent tratamentul cel mai eficient (Golden si colab., 2005: Rohan si colab., 2007). Fototerapia ii ajutd pe pacienti sd se trezeasca dimineafa si le impulsioneazi ritmurile circadiene. Ei pot beneficia de lumina puternicd timp de 15-30 de minute pe zi fie de la soare, fie de la o lampa puternic& ori de la o sursit de lumina creat special pentru acest scop. Luminile de acest tip sunt disponibile la Apollo Light (wwsapollolight.com), Sunbox (wwu.sunbox.com), precum si la alti producatori. Unii pacienti suferind de tulburarea afectiva sezoniera raspund bine la suplimentele cu melatonina. in sfarsit, ionizarea negativa a aerului poate fi eficient& pentru reducerea tulburirii afective sezoniere (Terman si Terman, 2006). Familiarizarea eu interventia Imediat dupa terminarea evaluatii inifiale, pacientul trebuie anuntat c& a fost diagnosticat cu depresie. Fiecare pacient va trebui si primeasca figa care contine informatii despre depresie (vezi Fisa 2.7.) $i i se vor recomanda spre lectur& cartea lui Leahy (2010) Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome Depression. Noi considerdm cd este util si le spunem pacientilor c& recurgem la mai multe modele prin cate conceptualizim depresia. Mai specific, menfionam ci depresia se datoreaza sciderii numarului recompenselor primite si cresterii numérului evenimentelor negative, deficitelor la nivelul anumitor abilitati $i comportamente necesare si lipsei de asertivitate (modele comportamentale); distorsiunilor negative in gandire, standardelor nerealiste de perfectionism si nevoii de aprobare (modele cognitive); conflictelor si pierderilor in relafii interpersonale (modelul interpersonal); factorilor biologici care afecteazi eehilibrul biochimic al creierului, precum si predispozitiei familiale spre depresie (modelul biologic). Subliniem e& aceste modele nu se exclud unul pe celalalt si c& vom utiliza tehnici de interventie din fiecare model (vezi Fisa 2.7.) Ca parte a familiarizarii pacientului cu intervengia, fi vom oferi conceptualizarea cazului sau gi planul de intervenfie. Desi in cadrul acestui capitol le oferim tuturor cititorilor un ghid .prototip” pentru dezvoltarea unui plan de interventie, subliniem faptul c& fiecare interventie trebuie si se potriveased exact cu nevoile individuale ale fiecdrui pacient in parte, iar conceptualizarile de caz vor fi diferite. (Kuyken si colab., 2009; Persons, 2008). De exemplu, unii pacienti diagnosticafi cu depresie nu au deficite comportamentale si nu prezinta elemente de autocriticd sau lips de speranti. Cu toate acestea, schita generali de tratament trebuie si includd o evaluare a riscului de suicid, excesele gi deficitele comportamentale gi biasiri sau distorsiuni cognitive. Dupa evaluare, clinicianul va realiza impreund cu pacientul 0 conceptualizare a problemei cu care pacientul a venit la terapie. Conceptualizarea ar trebui SA schifeze exeesele si deficitele comportamentale, tiparele problemelor de viata, génduri automate distorsionate, asumpfii dezadaptative si scheme negative tipice, precum si exemple privind modul in care pacientul a evitat anumite situatii sau a compensat pentru efectele schemelor cognitive individuale (Kuyken si colab., 2009; Leahy, Beck si Beck, 2005; Persons, 2008; Young si colab., 2003). Mai poate sd cuprinda posibile experiente de viati care au putut conduce la formarea anumitor asumptii ori scheme36 Planui de ratament si interventii pentru depresie si anxietate cognitive, Planul de interventie poate s& descrie interventii comportamentale, cognitive, interpersonale, de cuplu si biomedicale care ar putea fi considerate relevante. La pasul urmator in acest demers de familiarizare a pacientilor cu interventia, acestia afl cum se va desfigura terapia gi ce asteptiri avem de la ei ca pacienti. Terapia cognitiv-comportamentala este 0 terapie activa, centraté pe aici-si-acum, care solicita angajamentul si implicarea pacientului in activitayi prin care se ajuta pe sine; este un demers colaborativ. Fisa din Capitolul 10 (vezi Fisa 10.1) care descrie terapia cognitiv-comportamentala il va ajuta pe pacient sd ineleagd natura acestei terapii, De asemenea, considerim ca este util s& trecefi in revista cu pacientul diverse motive pentru care ar putea fi refractar la temele de casi din cadrul terapiei sau anumite asumptii pe care le-ar putea avea in legaturd cu necesitatea dezvaluirii unor evenimente de viati timpurii intr-un proces psihodinamic. Stabilirea obiectivelor Stabilirea unor obiective este o etapa deosebit de important, mai ales in cazul pacientilor cu depresie care se simt lipsiti de sperant. Terapeutul poate ajuta un astfel de pacient si identifice obiective pentru ziua urmatoare, pentru céteva zile, sAptimani, luni sau chiar pentru un an, incurajand mereu o atitudine proactiva fafa de viitor. Folosind problemele enuntate de pacient in Figa de evaluare initiald (vezi Figa 2.1), terapeutul poate trece in revistd obiectivele pe care acesta doreste si le ating& in cadrul terapiei (de exemplu, modificari in depresie, anxietate, procrastinare, stima de sine, asertivitate, abilt8ti de rezolvare de probleme, de conflicte maritale/ de cuplu etc.). Scorurile objinute la diverse scale de autoevaluare (de exemplu, QIDS-SR,,, BDI-II si BAI) pot fi folosite ca finte terapeutice sau scopuri care pot fi revizuite periodic impreund cu pacientul, in vederea evaluarii progresului in interventie, Scopuri proxime (de durata scurta) pot include cresterea nivelului de activare comportamentald, intalniri cu prieteni, cresterea freevenfei activititiifizice sau indeplinirea sarcinilor (la inceput, un scop proximal poate fi unul destul de simplu, cum ar fi completarea figelor sau prezentarea la sedinta urmatoare). Scopurile distale (de durata Jungd) pot include inscrierea la cursuri, obinerea unor certificate, pierderea in greutate sau schimbarea Jocului de munca. fn plus, scopurile ori obiectivele mai importante in viatA pot fi analizate, astfel inet terapia nu vizeazA doar invingerea depresiei, ci si stabilirea coordonatelor unei viefi care merit trait Astfel de obiective mai profunde pe care si le propune pacientul pot fi: s& devina un partener/ sof sau parinte mai bun, sa devind un prieten mai bun, si dezvolte anumite trasituri de caracter (integritate, curaj, compasiune, bunatate) sau si urmareasc’ alte valori care dau sens vietii sale. Terapeutul poate conveni ct pacientul sd treaca periodic in revistd aceste scopuri. Activarea comportamentali (Planificarea recompenselor si programarea activitifilor) Unul dintre scopurile principale ale interventiei in cazul unui pacient depresiv este cresterea frecventei comportamentelor recompensatorii si productive. Activarea comportamentalé, care combina planificarea recompenselor si programarea activititilor, este o cale prin care se poate atinge acest scop. Ca prim pas, terapeutul {i oferd pacientului Programul de activititi siptiménale al pacientului (Figa 2.8.) in vederea monitorizarii ac itdtilor in care acesta este implicat la fiecare ord a zilei. Pacientul trebuie, de asemenea, sa mentioneze nivelul de plicere si competentii (sentimente legate de implinire i de eficienta personala) resimtite in timpul fiecirei activitati. Prin aceasta activitate, impreund cu terapeutul, pacientul poate afla cum isi foloseste timpul, daca reuseste si-si planifice activitijile, dac& se implica in mod curent in multe activititi monotone, ruminative, asociale si/sau care nu aduc recompense (aceasti problema sunt asociate cu cele mai ridicate ~ se va regasi in majoritatea cazurilor) i care dintre aceste activit respectiv cele mai sciizute — niveluri de plicere. in continuare, terapeutul trece in revistA impreund cu pacientul activititile care erau mai demult percepute de citre pacient ca fiind plicute, dar in care, momentan, pacientul se angajeaza foarte rar, sau activitati pe care le considera pe placul siu, dar pe care inci nu fe-a incercat. Terapeutul il va indemna pe pacient si planifice mai des asemenea activitii si mai rar activititi care oferd putine recompense (de exemplu, sd se uite la televizor, sa stea in pat, s& rumineze etc.). Apoi pacientul va primi ca tema sa planifice o parte dintre aceste activitati pentru fiecare zi i sA foloseasc Programul pacientului pentruCapitolal 2. Depresia 37 planificare séptimanali (Figa 2.9), pentru a estima nivelurile de plicere si competenté pe care le va oferi fiecare activitate. in sfarsit, pacientul se va angaja in aceste activititi si va folosi din now Figa 2.8 pentru 8 nota nivelurile reale de competenta gi placere resimfite. Capitolul 9 din acest volum ofera o analiza mai ampla a tehnicii de activare comportamentala. ‘Terapeutul poate introduce o component cognitiva in procesul activarii comportamentale, cerdndu-i pacientului si compare cifrele prin care a evaluat plicerea preconizate cu cifrele prin care a evaluat plicerea derivata (ca 0 verificare a predictiilor negative asupra viitorului), evidentiind faptul ca plicerea resimfiti variaza in functie de tipul activitati si, prin urmare, cd sta in puterea sa si controleze nivelul de placere atins; totodata, pacientului i se poate cere s& examineze gandurile automate asociate cu diverse activititi. De exemplu, pacientii suferind de depresie au deseori ganduri prin care desconsiderd anumite activititi (Nu mai este la fel de placut ca altidati.”) sau gdnduri care exprima toleranté seazuta la frustrare (Nu suport si fac treaba asta.”). Aceste ganduri negative asociate cu activitdti negative pot fi abordate in cadrul interventiei. Unii pacienti, animati de dorinta de a parea niste persoane libere si spontane, s-ar putea si refuuze si-si planifice activitaji pldcute. Ei considera cA nu sunt suficient de naturali sau de liberi in comportament si, pentru a fi ei ingisi, trebuie si se comporte sis actioneze exact asa cum simt. Terapeutul poate aborda aceasti rezistenfa prin examinarea dovezilor legate de faptul c& strategia pacientului — de a face exact cea ce simte ~ a functionat pan’ acum. in aceste situatii, am observat cB ajuta analogia cu exercitiul fizie. Puteti sa fi spuneti pacientului: ..Dacd ati dori sa dobanditi o forma fizicd mai bund, afi face exercitin fizic doar cénd ati avea chef? Ati inceput vreodata sd faceti exerciti fizice chiar dac& nu aveati chef? Mai precis, ce se intimpli dac& faceti exercitii chiar si in momente in care nu aveti chef de asa ceva?”, in acelasi context, terapeutul poate analiza géndurile prin care pacientii desconsidera plicerea resimtiti pentru unele activitati preferate in trecut (anterior depresiei): ,Oare este posibil sa fie nevoie de ceva mai mult timp pentru a ajunge sa va bucurati de-activitatile pozitive? Poate cA atunci cfnd sunteti deprimav/, aceste activititi nu mai sunt la fel de placute ca altddatd, dar sar putea si fie mai plicute decdt si nu faceti nimic.”. Alte intervenfii comportamentale in observatiile de mai sus am subliniat importanfa activarii comportamentale (planificarea recompenselor si programarea activititilor), datorita rolului important pe care aceasta il are in incercarea de a spori nivelul de activare comportamentald a pacientilor cu depresie, dar existi multe alte metode de interventie comportamentala care pot si trebuie sa fie folosite atunci cand este nevoie. in Tabelul 2.2. din acest capitol, am prezentat un sumar al tehnicilor comportamentale care pot fi aplicate in tratarea depresieis unele dintre aceste tehnici sunt deserise in detaliu in Capitolul 9 si in Anexa A, iar majoritatea sunt enumerate in CD-ROM-ul atasat acestui volum, Interventii cognitive Terapia cognitiva incepe prin informarea pacientului in legitur’ cu diverse tipuri de distorsiuni cognitive. Mai tarziu, pacientul este ajutat si identifice si si clasifice propriile ganduri automate distorsionate, si identifice asumptiile dezadaptative subiacente si schemele cognitive negative si sa foloseasca o paleti larg’ de tehnici prin care poate disputa aceste ganduri, convingeri si scheme. Tabelul 2.4, Capitolul 10, Anexa B si CD-ROM-ul atagat acestui volum contin liste detaliate ale tehnicilor cognitive folosite in cazul depresiei. Multe dintre interventiile comportamentale prezentate in Tabelul 2.2 pot fi combinate cu tehnici de orientate cognitiva (de exemplu, planificarea aetivitatilor poate fi abordati cao tehnicd de testare a unor ipoteze sau de examinare a dovezilor), Dup cum am ardtat la inceputul acestui capitol, pacienfii cu depresie prezinti o mai mare vulnerabilitate la evenimentele de viati negative si la recideri, dacd vor continua si aibi ganduri automate distorsionate, asumptii dezadaptative si scheme cognitive negative. Din acest motiv, toate cele rei tipuri de distorsiuni cognitive trebuie identificate si disputate in cadrul terapiei. Odata ce pacientului i se prezinti conceptul gindurilor automate distorsionate si modul in care le poate identifica si clasifica, cl va contracara aceste ginduri impreund cu terapeutul, utilizind mai multe tehnici. Printre avestea se38 Planuri de tratament si interventii pentru depresie gi anxietate numéra analiza costurilor si a beneficiilor unui anumit gand, analiza dovezilor pro si contra unui anumit ind, tehnica ,analizei descendente” (respectiv adresarea uno intrebari de tipul ..De ce v-ar deranja dacd x si y ar fi adevarate? Ce s-ar intémpla atunci? De ce v-ar deranja acest lncru?™ s.a.m.d.), tehnica ..dublului standard” (respectiv adresarea unor intrebairi de tipul: .Oare ati aplica altor oameni aceleasi Standarde pe care le aplicati in cazul dumneavoastra? De ce/ De ce nu?”) gi multe altele (vezi Tabelul 2.4., Capitolul 10, Anexa B si CD-ROM-ul), Pe maura ce pacientul invata aceste tehnici, va putea folosi Figa pacientului pentru automonitorizare zilnicd a gandurilor automate disfunctionale (Fisa 2.10), pentru a consemna astfel de ganduri si emotiile asociate, gradul de convingere in corectitudinea gindurilor respective i Varianta rationala a gandurilor respective (pentru evaluarea gandurilor si a emotiilor se mi poate folosi Fisa de monitorizare eveniment-dispozitie-zand pentru pacienti din Capitolul 10 [Figa 10.4)). Asumpliile dezadaptative si schemele cognitive negative pot fi si trebuie si fie, de asemenea, disputate in mai multe moduri; insi, deoarece ele se manifesta la niveluri cognitive mai profunde deeat gindurile automate, pacientul va avea nevoie de reguld de mai multi indrumare din partea terapeutului. Tabelul 2.6. ilustreazi modul in care se poate testa si disputa in cadrul terapiei o convingere dezadaptativa de ‘genul ,,Dacd cineva nu ma iubeste, inseamna cd sunt o persoand fara valoare.”. Tabelul 2.7 se poate folosi jn acelasi scop pentru scheme cognitive negative de genul Sunt un om mizerabil” — aceastd schema cognitiv negativa a fost enuntata de un pacient deprimat, care in copilarie fusese abuzat fizic de tat sau, Cresterea rezistentei la episoade depresive viitoare Deoarece multi pacienti cu depresie sunt vulnerabili la episoade de recadere, fiecare pacient ar trebui atentionat in legatura cu posibilitatea unor recaderi ulterioare. Pentru multi pacienti este benefic tratamentul de menjinere cu. medicatie antidepresiva, odati cu reducerea simptomatologici initiale. De asemenea, este utili pregatirea lor pentru confruntarea cu posibile episoade ulterioare. Terapeutul impreund cu pacientul pot investiga factorii precipitanti ai episodului curent si/sau ai episoadelor anterioare i existenta unui eventual tipar. De exemplu, unii pacienti sunt deosebit de sensibili la pierderi interpersonale, deoarece le sunt activate propriile scheme cognitive negative privitoare la neajutorare sau lipsa de valoare. Faza de imunizare include o analiza a semnelor tipice ale depresiei din figa cu informalii despre depresie care i-a fost inmanata pacientului (Fisa 2.7), iar apoi colaborarea cu pacientul pentru a dezvolta strategii de coping pentru fiecare set de simptome. De exemplu, unui pacient care se izoleaza si devine pasiv in primele etape ale depresiei i se poate recomanda o strategie de coping orientati spre activare comportamentald, contactarea terapeutului si iesire din cas, Pacientii care prezinta un istoric de suicid au cea mai mare nevoie de strategii de crestere a rezistentei. in asemenea cazuri, pacientul este rugat s& se ‘windeasca la situatiile precedente de ideatie suicidala si si exerseze cum ar putea reactiona in mod diferit la aceeasi situatie acum, dup& ce a beneficiat de terapie. Finalizarea terapiei Finalizarea brusc’a gedin{elor saptamanale este mai putin eficienta (sirecomandata) deca reducerea ‘reptaté a freevenfei intélnirilor — inti una Ja dowd sptmédni, apoi una pe lund si apoi una fa trei luni. in perioada de reducere a freeventei sedintelor, pacientul trebuie indemnat s8-si stabileasca propriile teme de casi, deoarece continuarea temelor de casa este un predictor foarte bun pentru mentinerea progreselor in terapie. De asemenea, trebuie sa i se spun c& poate si-| caute pe terapeut gi si reia gedintele, daci depresia revine. Putem promova autoevaluarea oferindu-i pacientului copii ale QIDS-SR,,, BDI-I sau BALCapitolul 2. Depresia 39 TABELUL 2.6. Testarea si disputarea unei convingeri dezadaptative ci nu am nicio.valoare.” »Dacd cineva nu ma iubeste, inseamna Tehnica Tntrebari pentru testarea si disputarea convingerilor “Analiza costuri-benefici ‘Care sunt costurile si beneficiile acestei convingeri? Care sunt costurile si bbeneficile in a va psa mai putin daca ceilalfi va plac sau nu? Ce afi putea si fact, si ganditi, si simtiti sau si comunicati in cazul in care v-ar pasa mai putin daca ceilati va plac sau nu? Tehinica semantica Ce credei ca inseamnai.a placea”? Ce inseamna sa fitiplacut in proportie de 100%, 50%, 20% si 0%? Ce credeti c& inseamna,lipsit de valoare” si plin de valoare”? Ce inseamna s& fi 100%, 50%, 20%, 0% lipsit de valoare sau plin de valoare? Puteti identifica o parte anume a unui individ ‘au un comportament) care este total lipsité de valoare? Ar contrazice cineva definitiile date de dumneavoastra? Ce parere aveti despre acest lueru? Deoscbirea comportamentului Dati exemple de comportamente care au valoare. Ati ficut vreodata de persoan’ ‘macar un lucru care s8 aiba valoare? Ati incetat complet s& va angajati in comportamente valoroase” Aveti vreo cunostingd care sa facd intotdeauna totul intr-un mod lipsit de valoare? Daca facet si lueruri valoroase, atunci cum mai puteti fi lipsit de valoare? Examinarea dovezilor pro si contra Care sunt dovezile pro si contra ideii c& at io persoand lipsita de valoare? ‘nei asumptii (Cate este calitatea acestor dovezi? Daca ai avea un avocat bun care si pledeze pentr dumneavoastra, credeti ci ar considera ci acestea sunt nigte dovezi bune? Analiza logica ‘Cum poate cineva, prin faptul ca nu va place, sa va transforme tntr-un, individ lipsit de valoare? Daca persoana trece la a va plicea, inseamna c& afi devenit o persoana valoroasi? Dac o persoan va place, dar alta nu, ce {nseamn&? Ca sunteti un om valoros sau lipsit de valoare? ‘Tehnica dublului standard Cunoasteti vreo persoand care s8 fie iubité de toata lames? Daca nu, ‘are acest lueru inseam ca, de fap, toatt lumea este lipsita de valoate? Ganditi-vd la céteva persoane pe care le admirati i le iubifi. Existé cineva care nu le place? In acest caz, le-ati considera lipsite de valoare? De ce aplicati la dumneavoastra alte standarde decat la alti? Revizuirea asumptiei Afi putea s& va ganditi la 0 convingere mai pragmatic’, mai putin negativa? (Exemple posibile: ,Daca cineva nu ma place, ar putea insemna cA avem standarde, stiri, gusturi diferite.”, ,Dacd cineva nu ma place, ar putea insemma cd nu mai cunoaste suficient de bine.”,) ‘Tratamentul pentru mentinerea efectelor interventiei Pacienfii care au avut episoade repetate de TDM prezinta un rise ridicat pentru noi episoade in viitor, chiar dupa un tratament reusit al depresici. Ca tratament de .,intretinere” exist tet variante: (1) continuarea medicatiei antidepresive, (2) programarea unor sedinfe periodice de terapie cognitiv- comportamentala de intrefinere (booster sessions) si (3) Terapia cognitiva bazata pe mindfulness (MBCT) despre care am discutat mai devreme in acest capitol. Primele doua variante sunt destal de simple. Dac medicatia s-a dovedit un tratament eficient pentru un episod depresiy, atunci ea poate fi continuata (uneori la o doz redusd) pe o perioada nedeterminata, pentru a preveni aparitia unor episoade viitoare. In ceea ce priveste sedintele de terapie cognitiv-comportamentala pentru menfinerea efectelor interventiei, noi am observat ci este bine si fie programate controale periodice (la intervale de cateva sAptdimani pana la citeva luni) pentru a depista din timp simptomele depresive si pentru a-I incuraja pe pacient s& foloseasca tehnicile care i-au fost de ajutor. in timpul acestor sedinte de intretinere se poate ajusta si medicatia, dack acest lucru este indicat. Dupa cum am descris mai devreme, MBCT este un model specific de interven pe pacientii aflati in remisie si aplice tehnici de tip mindfulness, care pot reduce probabilitatea unor episoade depresive in viitor (Segal si colab., 2002). MBCT se intemeiaza pe argumental cd toti indivizii40 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate ‘TABELUL 2,7. Testarea si dezbaterea unei scheme cognitive negative: ,Sunt un om mizerabil” ‘Tehnica inurebiri pent testarea schemei Identificarea unor exemple de scheme cognitive Identificarea strategiilor de evitare si compensare Analiza costurilor si a beneficiilor ‘Activarea amintrilor timpurti Restructurare prin tehnica imageriei diijate ‘Scrierea unor serisori adresate persoanelor care au stat la baza schemelor cognitive Examinarea dovezilor pro gi contra schemei cognitive Rescrierea unui scenariu de vial Alcdtuirea unor afirmatii catre sine cu rol protector Perceptia propriei persoane din perspectiva altora (oameni binevoitori) Revizuirea schemei cognitive afi cdteva exemple de moduri in care va percepeti negativ propria persoand, Sa presupunem ci ati cdutat dovezi care s8 v8 confirme convingerea c& sunteti 6 persoana mizerabil - cum a distorsionat acest lucru perceptia pe care 0 avefi despre propria persoan? Ati ignorat sau redus importanta informatilor 1¢ despre propria persoana din cauza acestei scheme (imaginea de Afi evitat anumite activitati legate de serviciu, cere de prieteni etc., deoarece ati considerat cA sunteti o persoand mizerabila? ‘Ati incercat si. compensati pentru faptul c& va considerati o persoand dezgustatoare alegnd s& VA comportafi exagerat de amabil, non-asertiv sau s& vva autosabotati? Care sunt costurile gi beneficiile faptului cd va percepet ca fiind o persoana mizerabila Ce s-arschimba in viata dumneavoastra daci ai avea o parere mai bund despre propria persoani? Puteti sa va amintii cand afi gindit pentru prima data acest lucru despre damneavoastr3? (Pacientul in eauza a rispuns: ,Cénd tata m-a inchis in pivnita."), Dacd acelasi eveniment sar intimpla astzi, ati considera ci acest lucru spune ceva despre persoana dumneavoastrs ori despre tatal damneavoastra? incercati s& vi amintfisituati in care tatal dumneavoastra va bate sau vi {nchide in pivnita. Deosebirea este ci, in momentul de fafa, sunteti o persoan’ ppternic’ si afi putea riposta. V-ati putea imagina o scena in care s& ripostati axa de comportamentul tatalui dumneavoastra? Ce comentariiasertive Fatt putea adresa? Scrieti o scrisoare asertiva,furioasé tatélui dumneavoastra — pe care nu trebuie si i-o trimiteti, Spuneti-i in aceasta scrisoare c& a gresit si ca va pricinuit mult ru, descrieti cat de furios sunteyi. Spunefi-i ci niciodata na fi veti mai permite si va facd aga ceva, Care sunt dovezile pro gi contra ideii cum ci ati fi 0 persoanil mizerabila? Care este amintirea sau imaginea cea mai vie pe care 0 aveti despre dumneavoastra ficdnd un Tucru bun? (Pacientul din exemplul nostru era veterinar. Si-a amintit momentul in care a salvatiepurasul unui copil). Daca afi vedea un barbat care are grija de iepurasul unui copil, ce parere afi avea despre el? Imaginati-va ca tatal dumneavoastra a fost 0 persoandl bunt, iubitoare, protectoare, care nu v-a lovit si mu v-a inchis niciodata in pivnifa. Prin ce s-at deosebi parerea pe care o aveti acum despre durmneavoastra? ‘Sa incerctim si ne imagin&m c& preluati conducerea, deoarece tata! dumneavoastré nu este un tati cumsecade. Sa ne imaginm c& dumneavoastrs ajifi persoana care are griji de dumneavoastra pe cand erati copil. Adresafi- ‘vA cat puteti de multe enunpuri iubitoare, incurajatoare gi de acceptare. Exist persoane care mu va considera o persoand mizerabilé? Scrieti o list cu persoanele c&rora le place de dumneavoastri, Treceti pe listé toate lucrurile pe care credeti cle prefuiese la dumneavoastra. intrebati-i ce le place la

You might also like

• Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anexitate

  

  Document483 pages

  Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anexitate

  Jurnal de rulota

  100% (15)
• Invinge Depresia Inainte Sa Te Invinga Ea Pe Tine 2017 Cop M

  

  Document1 page

  Invinge Depresia Inainte Sa Te Invinga Ea Pe Tine 2017 Cop M

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Terapia Centrata Pe Scheme Emotionale Ed ASCAR 1-1

  

  Document412 pages

  Terapia Centrata Pe Scheme Emotionale Ed ASCAR 1-1

  Jurnal de rulota

  100% (13)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• TEHNICI DE TERAPIE PT COPII SI ADOLESCENTI - Instrumente Pentru Optimizarea Practicii Clinice

  

  Document377 pages

  TEHNICI DE TERAPIE PT COPII SI ADOLESCENTI - Instrumente Pentru Optimizarea Practicii Clinice

  Jurnal de rulota

  100% (10)
• Andre, Legeron - Cum Sa Ne Eliberam de Frica de Ceilalti

  

  Document222 pages

  Andre, Legeron - Cum Sa Ne Eliberam de Frica de Ceilalti

  Jurnal de rulota

  100% (1)
• Dezvoltarea Competentelor Emotionale Si Sociale La Prescolari Ghid PTR Parinti Cluj 2010

  

  Document311 pages

  Dezvoltarea Competentelor Emotionale Si Sociale La Prescolari Ghid PTR Parinti Cluj 2010

  Jurnal de rulota

  100% (1)
• Relatia Dorinta Rugaciune La Copii

  

  Document68 pages

  Relatia Dorinta Rugaciune La Copii

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• 07 Scala RE

  

  Document61 pages

  07 Scala RE

  Ana

  No ratings yet
• Adrian Neculau Şi Jacqueline Barus Michel Psihosociologia Crizei

  

  Document363 pages

  Adrian Neculau Şi Jacqueline Barus Michel Psihosociologia Crizei

  Avram Olimpia

  No ratings yet
• Tabel Temperatura

  

  Document5 pages

  Tabel Temperatura

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Manual de Consiliere Richard Nelson Jones

  

  Document156 pages

  Manual de Consiliere Richard Nelson Jones

  Elena Nedelcu

  67% (6)
• Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  

  Document340 pages

  Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  

  Document340 pages

  Program Terapeutic Pentru Copii Agresivi ED 11 RTS 1-1

  Jurnal de rulota

  No ratings yet
• Problema Spinoza - Irvin Yalom PDF

  

  Document285 pages

  Problema Spinoza - Irvin Yalom PDF

  Ana Pop

  100% (3)