( seco DIReCTIAGENERALA mdPozITE SI TAXE LOCALE Sil conta, Stn Vine 32 un a tse {eon coy on) 32751 anon 08) 37 5146 teen (2040) 307388 far (oo4 02) 375) ‘emt reapers Nr. de inregistrare J ‘Anexa nr. 12 ‘Model 2016 ITL 012 (CERERE PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCALA PENTRU PERSOANE JURIDICE, PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE $I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL, D-le/D-ni' DIRECTOR, DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE Subserisa ssn COU UNC de IdERUFEARE nnsonin MEY sornsnnnnn 100 Ch : vel ow AD oh oe conc adres de e-mail + Integistrat ta registralcomerqul sn UE Pentru punetul de IWGP oo ecesesesneeneeeeeceny avaind Codi de idemifcae FSA. oese . judet . 604 posta sector on, Strada... srs ME oy BIOE aie “ap swe Telefon. se adresé de e-mail ss lnregistrat Ja registrul comertului . Reprezentati prin ... tate de aetionar unie/asocia/administratorimputemicivmandatarnotariexeeutor! lichidator domiciliat in: jude ‘ cod postal... $0010 os SEAR vas I nn, bloc . Seana. a. ap. 18h nn ~ fax adres de e-mail posesorul B.LIC.L/A.LPasaport seria cliberavé de... la data de: solicit eliberarea unui certificat privind situaia obligatillor de plat la bugetul local, pentru a servi la Deciar pe proprie rispundere, eunoscand prevederile Codulti penal ci la data prezenteicereri societai/nsiny modifi ale materiel impozabile fi de ultima decarfie depusi a organul fiscal inazal in care, onganal fiscal solicit clarficarea situate iscale din motive imputabilesocietivintitei pe creo repezint ma oblig si furnizez precizirile si documentele necesare clarificdrii acesteia in regim de urgenga. in caz de nefurnizare a informatiilor gi dlocumentelor sliiate sunt de acord cu aminarea termenului de eliberare acertificatlu fiscal pind la claificaea suai fxcale ry are alte Data: 20. Prenume gi nume Calitaea, Semndtura si stampila fertificatul de atestare fiseali se eliberea7i solicitantului Ia sediul organului fiseal.