ste informe recoge ta opinisn colectiva de un grpo iteracions! Diabetes mellitus Informe de un Grupo de Estudio de la OMS Organizacién Mundial de la Salud Serie de Informes Técnicos 727 @ Organizacion Mundial de la Salud, Ginebra 1985‘Traducido por la Organizacién Panamericana de la Salud ISBN 92 4 320727 X © Orgasizacién Mundial de i Salud, 1985 _Las publicaciones de la Organizacion Mundial de la Salud estan acogidas a a pro- teccign previata por las disposiciones sobre reproduecién de originals del Protocolo 2 de la Convencidn Universal sobre Derecho de Autor. Las entidades intresadss en {eproducirotradicr en todo o en parte alguna publicacin dela OMS deben solicits la ‘oportuna autorizaciin de la Oficina de Publicaciones, Organizacion Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. La Organizacisn Mundial de la Salud dara a esas solicitudes ‘consideracién muy favorable. ‘Las denominsciones empleadas en esta publiccién y la forma en que aparecen presentados os datos que contiene no implican, de parte de la Secretaria de la Organi- zacign Mundial de I Salud, jucioalguno sobre la condicion jundice de paises, terito- 08, cudades.o 70nd, © de Sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fonteras © ites, La mencién de determinadas sociedades mercantiles 0 de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferencia 2 ‘otros anslogos. Salvo error u omisign, las marcas reyistradas de ardculos 0 productos de esta naturaleza se distinguen en las publicaciones de la OMS por una letra inicial smayésculaINDICE Inteoduecin Definicién, diagnéstico yclasitiacisn 24. Definicign de la diabetes melius 22 Diagonico y iter de dante 23. Detecciin 24 Clasfcacion evicada Diabetes metus relaconada con la maloutricion 3.41. Diabetes pancreiticafibrocaleulosa 32. Diabetes pancretica por eareneia proteinica 33. Investigaciones necesarias Epidemiologia 4.1) Historia natural de la diabetes y la disminucisn de la toleranci ala glucosa 42. Prevalencia, ineidenciay factores de riesgo 43. Mortalidad por diets 44 Métodos para estudiar las complicaciones de la diabetes Causas y mecanismos we - 5.1. Funckim de ls clas beta del paces y accion dela insulin enka tiabetes mellitus 5.2. Factores y marcadores genstieas 53. Factores adquiridos y ambientales ‘54 Cambios en el exilo de vida 5S Alteaciones metabslicas y endoctinas Estado de la prevencién fe Estrategias de prevenciin 62. Diabetes insulino-dlependiente 63. Diabetes no insuino-dependiente 72 Alimesos 7.3. Empleo de ta insubi 24 Agents hpgtremiane nies 75. Bjercicio, 7.6 Recursos necesarios pare el watamiento 7.7 Problemas metabslios agudos 7.8 Embarezo 79° Lactugiay el diabética 7.10 La diabetes melitus insulino-dependiente en el aio y el adoles- TAAL La diabetes ne! ancano Complicaciones 8.1 Ottalmopatia diabetica 82. Nefropatta 83. Neuropati diabética Pigina 0 10 0 5 6 %6 26 BERRY 6 3 41 “4 S 9 50 SL ss 55 5s 59 2 65 65 6 7010. 1, 2. B. M. 8.4 Complicacioneseardiovasculares BS. Elpie diabetico ....... 8.6 Deteccisn de complicaciones Servicios de atencion de salud - ‘9.1, Planificacion de i atencion de Salud 9.2. Desartolo de recursos humanos para la salud 913 Economia sanitaria = 9.4 Investigaciones... 9.5 Conclusiones El diabético en la sociedad 10.1 Integracion y discriminacioa 10.2. El joven diabético 10.3, La edad adulta 104 La veje y a diabetes 10.5 Otros problemas Educacién Ut gPor qué educas? 112 GA quién educat 1113. [Cémo educar? 114 Necesidad de evaluacién 115 La funcion de as organizaciones Investigacion y evolucién futura 12.1 Investigaciones basicas 122 Investigaciones epidemioligieas 12.3, Investigaciones clinicas 12.4 Investigaciones sobre prevencion 125 Invest 26 Conelusiones Recomendaciones. Nota de agradecimiento Referencias . ‘Anexo 1. Prucba oral de tolerancia a la glucosa ‘Anexo 2. Metodos para medi sustancias en la sangre y ‘Anexo 3. Prevaleacia dela diabetes insulino-dependiente on ra obi. nes, 1970-1980 ‘Anexo 4. Extimaciones de la incidencia de Ia diabetes mellitus insulino-de pendiente ‘Anexo 5, Prevalencia ineidencia de la diabetes melts no inslino-dependien- teen ciertas poblaciones, seg los eriterios propuestos por ia OMS. Anexo 6, Prevalencia de lt diabetes melitus en algunos pases Anexo 7. Frecuencia notifeada de la diabetes en relaciin com ut malnu- icon ‘Anexo 8. Tasa de mortalidad por diabetes (por 100000 habitantes), por edad, en diferentes lugaresAneto ‘Anexo ‘Anexo ‘Anexo ‘Anexo 10. i 2. B. Efecto dela diabetes en la vida y la salud Estimacion de la hemoglobina glucosilada Principales tipos de insulina disponibles Equipo basco para el autocuidado de los diabsticos Estimacin del costo de a diabetes en los Estados Unidas de Ame rica en 1980 a mm 1 Ba psGRUPO DE ESTUDIO DE LA OMS SOBRE DIABETES MELLITUS Ginebra, 1-16 de febrero de 1985 Miembros Profesor K. Q. M. M, Alberti, Departamento de Medicina, University of Newcastle upon Type, Inglaterra! ae Dr. J-Ph, Asal, Servicio de Tratamienté y Ensenanza de Diabetes, Policinica Universitaria. de Medicina, Hopital Cantonal Universitaire, Ginebra, Suiza Profesor S. Baba, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la ‘Universidad de Kobe, Kobe, Japon Profesor J. S. Bajaj All India Institute of Medical Sciences, Nueve Del (Wicepresidente) Profesor R. Calderén, Universidad Peruana C, Heredia, Lins, Peri Dr. M. I. Harris, Gropo Nacional de Datos sobre Diabetes, Nat “Arthritis, Diabetes, and Digestive and Kidney Diseases, Nation Health, Bethesda, MD, Estados Unidos de América (Relator) Profesor T. O. Johnson, Departamento de Medicina, Facustad de Medicina, Uni versity of Lagos, Lagos, Nigeria. Profesor H. Keon, Departamento de Medicina, Guy's Hospital Medical School, Londres, Inglaterra (Presidente) Dr. L. P. Krall, Josin Diabetes Center, Boston, MA, Pstados Unidos de América Profesor Z. Laron, Instituto de Endrocrinlogla Pediatrica y de la Adolescencia, Centro Médico Beilison, Petah Tigva, Israel Profesor R. Luft, Departamento de Endocrinologia, Hospital Karolinska, Esto- ‘colmo, Suecia (Vicepresidente) Dr. A. Mazovetsky, Instituto de Endoctinologia Experimental y Quimica de las Hormonas, Academia de Ciencias Médicas de lt URSS, Mosc, URSS Dr. J. Nerup, Steno Memorial Hospital, Gentofte, Dinamarca Profesor L. B. Salans, Departamento de Medicina, Mount Sinai School of Medicine ‘of the City University of New York, Nueva” York, NY, Estados Unidos de ‘América Profesor Z. Skrabalo, Instituto de Diabetologia, Endocrinologia y Enfermedades Metabslicas, Zagreb, Yugoslav Dr. Wang Heng, Departamento de Endocrnologia, Hospital de Ia Capital, Beijing, China Profesor P. Zimmet, Real Hospital Conmemorativo del Sur, Caulfield South, Vieto- ria, Australia (Relator) Representantes de otras organicaciones Dr. C. R, Fedele, Asocacién Internacional de Clubes de Leones, Hermance, Suiza Sra. T. Rafael, Fundacion Internacional de la Diabetes Juvenl, Tel Aviv, Israel Dr. JM. Ekoe, Oficial Médico, Investigador OMS/FID, Division de Enfermedades ‘n0 Teansmisibles, OMS, Ginebra, Suiza Dr. V. J. Grabauskas, Director, Divison de Enfermedades no Transmisibles, OMS, Ginebra, Suiza Dr. Lu Rushan, Subdirector General, OMS, Ginebra, Suiza Dr. M. P. Mirofanov, Oficial Médico, Division de Enfermedades no Transmisibles, (OMS, Ginebra, Suiza (Secrevaro) Inia al Insitute of Institutes of "No puso asst.DIABETES MELLITUS Informe de un rupo de Estudio de la OM Del 11 al 16 de febrero de 1985 se reunié en Ginebra un Grupo de studio de la OMS sobre Diabetes Mellitus. El Dr. Lu Rushan, Subdirector General, inauguré la reunién en nombre det Director General 1. INTRODUCCION La diabetes aflige en todo el mundo a gran mimero de personas de cualquier condicion social. Esta enfermedad representa un problema personal y de salud publica de grandes proporciones que sigue agu- dizandose pese a los interesantes adelantos de los ailtimos afios en ‘casi todos los campos de investigacién y en la atencién de los pacien- tes (¥. g., mejor tratamiento, proteccién contra las complicaciones, fomento del autocuidado incluso prevencién primaria de algunas formas de diabetes). El Grupo de Estudio se propuso principalmente analizar los ade- lantos logrados en el conocimiento y tratamiento de la diabetes, bus- car la forma de aplicar los nuevos conocimientos cientificos y téenicos sobre diabetes en beneficio de los que la padecen y actualizar el segundo informe del Comité de Expertos de la OMS en Diabetes Sacarina. publicado en 1980 (J). La causa fundamental de la diabetes es la produccién 0 accién deficiente de una hormona, la insulina. La identificacion y la elabora- cién del mapa del gen que codifica en el hombre la produecién de insulina constituye un gran adelamto cientifico, El gen de la insulina hhumana se puede sintetizar en el laboratorio; su insercién en un hués- ped bacteriano por medio de téenicas ingeniosas es hoy en dia la base de un novedoso proceso industrial de fabricacién de esa hormona. La mayor parte de la insulina del mundo se extrae todavia de pancreas de animales, pero es cada vez mayor y tedricamente ilimitada la cantidad producida por medios biotecnolégicos. Aun asi, pese a esta nueva fuente de produccién, todavia mueren diabéticos por falta de insulina en muchos paises del mundo, Un_paso importante hacia la prevencién de la diabetes insulino- dependiente consiste en poder identificar a las personas genética- 7mente susceptibles a la enfermedad. Esas personas, al parecer, tienen ‘mecanismos inmunitarios defectuosos y, bajo la influencia de algin factor ambiental «activador», atacan a sus propias células productoras de insulina. Si se continéan las investigaciones sera posible prevenit esos ataques 0 controlar el proceso de autodeterioro antes de que la enfermedad se establezca de manera irreversible. Es erroneo creer que la diabetes es una sola enfermedad con una causa tinica, Las investigaciones epidemioldgicas, clinicas y experi- mentales han revelado varios mecanismos causales. En estudios efec- tuados recientemente se han subrayado los contrastes de la enferme- dad entre las distintas comunidades y aun dentro de cada una de ellas. Esa heterogeneidad se explica en una seccién de este informe que trata de la diabetes relacionada con la mainutricién. Esta clase de diabetes, que ocurre de ordinario en las comunidades pobres de las zonas tropicales de los paises en desarrollo, afecta a gran nimero de jovenes y causa un estado crénico de mala salud y muerte prematura. Se ha comprobado que esta variante de la diabetes surge en un am- biente de malnutricin proteinica y esta desencadenada por toxinas de la dicta y otras de origen pancredtico. Por tanto, debe ser posible prevenirla, Por otro lado, la «epidemia» de diabetes entre los habitan- tes de algunas islas del Pacifico guarda una estrecha relacién con los cambios en el estilo de vida, particularmente en los habitos nutricio- nales, la frecuencia de la obesidad y la reduecién de la actividad fisica. La prevencién de este tipo de diabetes exigira que se den eficaces consejos sobre nutricién a poblaciones enteras. La prevencién de Ia diabetes es todavia un asunto del futuro y, hasta entonces, decenas de millones de personas seguirin sufriendo esta enfermedad. Es preciso esforzarse al méximo por curar a tantas personas como sea posible o, en su defecto, por aliviar las incapacida- des resultantes y evitar una muerte prematura, a fin de que el diabé- tico pueda desempefiar una funcién productiva y satisfactoria en la sociedad. El grado de prioridad acordado a la busqueda de soluciones 2 estos problemas depende del grado de desarrollo téenico y econd- ico de cada una de las diferentes sociedades, pero en todas podrfan tomarse algunas medidas inmediatas. Un requisito indispensable es la provision de medios para diagnosticar la enfermedad, lo que esta estrechamente relacionado con el empleo de los conocimientos y apti- tudes necesarios para su tratamiento y supervisisn. La introduccién de métodos sencillos de medicién de Ia ghucosa y estimacién de la hemoglobina glucosilada ofrece nuevas oportunidades para el diag- néstico y el control de la enfermedad. La instruccién apropiada sobre 8Ja forma de usar Jos nuevos métodos de diagnéstico puede integrarse cn los programas existentes 0 en desarrollo de lucha contra las enfer- medades en Ia comunidad, En esos programas se debe instar al pa- ciente a que desempefe un papel central en el diagndstico y control de la enfermedad. Sin embargo, Ia gran mayoria de los diabéticos no disponen de esos servicios basicos. Un grupo de especialistas puede proponer estrategias y programas de diagndstico y atencién, pero su aplicacién practica es un asunto que compete a los gobiernos naciona- les y a las instituciones de salud En el segundo informe del Comité de Expertos de la OMS en Diabetes Sacarina (1) se sefal6 la necesidad de mejorar las perspecti- vvas en lo que respecta a la salud y al modo de vivir de los diabéticos y se recomends la forma de lograrlo. Posteriormente, la OMS, junto con la Federacién Internacional de la Diabetes (FID), patrociné una amplia gama de actividades, inclusive cursos didécticos, seminarios, reuniones cientificas y talleres internacionales, regionales y nacionales sobre los aspectos clinicos, tecnol6gicos, epidemiologicos y de salud publica de la diabetes. Se ha establecido una red de Centros Colabo- radores de la OMS sobre Diabetes Mellitus que cubren muchos aspec tos de la diabetes, y en la publicacién OMS/FID titulada Program ime for diabetes', de ta cual se incluyen algunos elementos en este informe, se han formulado planes y prioridades para el futuro. Esta publicacién es una guia no sélo para la OMS y la FID sino también para las autoridades de salud regionales, nacionales y aun locales que se propongan abordar los enormes problemas de salud que causa la diabetes. En el mundo hay por Jo menos 30 millones de diabéticos, que en ‘su gran mayoria carecen atin de la atencion mas elemental. Se podria ayudar a todas esas personas, salvar vidas y prevenir la invalidez cerénica. La finalidad de este informe es revisar la informacién exis- tente sobre los problemas de la diabetes y definir programas de accién que se puedan emprender inmediatamente, empleando de manera fructifera los recursos humanos existentes y sus aptitudes. OMSIFID. Programme for diabetes. Documenta inédito OMS/FID (1985) pode solctarse a fa Division de Enfermedades no Transmisibles, Organizacisn Mun: dial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza2. DEFINICION, DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION 2.1 Definicién de la diabetes mellitus Cuando no se trata, la diabetes mellitus se reconoce por el au- mento crénico de la concentracién de glucosa en la sangre (hiperglu- cemia). Esto va acompanado algunas veces de sintomas de sed in- tensa, miccién profusa, pérdida de peso y estupor, que culminan en coma y muerte cuando no se administra un tratamiento efectivo. Con més frecuencia, los sintomas observados son mucho menos graves y no despiertan sospechas; a veces no existen. La glucemia elevada y otras anomalfas bioquimicas son el resultado de la produccién 0 ac- cién deficiente de la insulina, hormona que controla el metabolismo de la glucosa, las grasas y los aminodcidos. Varios procesos pueden causar el estado diabético. La gravedad de sus sintomas se determina principalmente por el grado de deticien- cia de la accién insulinica (véase la seccion 5). Tipicamente, el diabé- tico esta expuesto a un riesgo permanente de sufrir una retinopatia 0 nefropatia progresiva, lesiones de los nervios periféricos y aterosclero- sis grave del coraz6n, las piernas y el cerebro (véase la seccién 8). 2.2 Diagndstico y criterias de diagnéstico 2.2.1 Diagndstico clinico El diagnéstico clinico de la diabetes se basa a menudo en sintomas tales como sed intensa, mayor volumen de orina y pérdida de peso inexplicable y, en los casos graves, somnolencia y coma; de ordinario, se observan clevadas concentraciones de glucosuria. Una sola estima- cién de la glucosa sanguinea que exceda los valores indicados en la figura 1 (parte negra) determina el diagnéstico en esos casos, ast ‘como cuando los sintomas son triviales 0 no existen. En la figura I se precisan también las concentraciones sanguineas de glucosa por de- bajo de las cuales la diabetes es improbable. Sélo si el valor de la glucosa sanguinea corresponde a la seccién ambigua de la escala (por ejemplo, entre los niveles que confirman o excluyen la diabetes), se deberia considerar la posibilidad de practicar una prueba oral de tole- rancia a la glucosa (POTG) a fin de confirmar el diagnéstico (véanse los anexos 1 y 2). A menudo basta medir la glucemia en ayunas y dos horas después de administrar una sobrecarga de glucosa de 75 g por 10via oral. Los otros valores medidos con la prueba citada no se necesi- tan para emitir el diagnéstico, pero pueden servir para confirmarlo. En el cuadro 1 se indica la interpretacion diagndstiea de la respuesta a la POTG, EI médico debe estar plenamente seguro del diagnéstico de diabe- tes, puesto que las consecuencias para el paciente son numerosas y duran toda la vida. Los requisitos para conlirmar el diagnéstico en un paciente que tiene sintomas graves ¢ hiperglucemia muy elevada serén distintos de los necesarios en un paciente asintomatico cuya glucemia apenas rebasa el limite establecido con fines de diagnéstico. Cuando se trata de un paciente asintomatico, conviene obtener al menos otro resultado cuyo valor esté dentro de la escala de diabetes, ya sea en tuna muestra aleatoria o en una POTG. Si con eso no se puede contir- mar el diagnéstico de diabetes mellitus, de ordinario conviene mante- ner la vigilancia y realizar nuevos examenes periédicos hasta que se aclare Ja situacién. En esas circunstancias, el médico debe tener en cuenta otros factores tales como los antecedentes familiares, la edad, la adiposidad y los transtornos concomitantes antes de decidir sobre el diagnéstico 0 la terapéutica. 2 Estudios epidemioldgicos En los estudios sobre la prevalencia de la intolerancia a la glucosa y la diabetes, las personas se pueden clasificar segin sea la concentra- cion sanguinea de glucosa medida después de ayunar desde la noche anterior a las dos horas de haber recibido una sobrecarga de glucosa de 75 g por via oral. Puesto que el ayuno raras veces puede compro- ‘arse, y como existe una estrecha correlacién entre las concentracio- nes en ayunas y las registradas a las dos horas de administrar la glucosa (2), los estudios epidemiol6gicos 0 las pruebas de deteccion pueden limitarse a los valores obtenidos a las dos horas (cuadro 1). En tres recientes estudios se vio que de los pacientes que tenfan en ayunas concentraciones de glucose en el plasma de = 7,8 mmolflitro, el 97% presentaban una concentracién de glucosa en’el plasma de 2 11,1 mmolllitro a las dos horas de recibir la glucosa (3,4)." "NATIONAL Diawetes Data GROUP, Report of an Expert Committe on Diaberes Bethesda, National Institutes of Health, 1985 (documento administrtive). ulFigura 1. Concentracions sanguinea de glucose no estandorizadas (casuales, aleator Sangeeta Concanracién de guces Vera Cail role (g/an 15 70) 3 2 M200 n 19011) 10 140) i Diab 58 co 4410) Sainte cena nde rence comgutins el ns Sy ae sons tra Cuadro 1. Valores diagnésticos en Ia prusba oral de tolerancia, '@ la glicosa (véase el anexo 1)" Conconvacitn de lucoes, mmoltro (mg/h Sangre enters Pare Venoss __Capior Veneto Copia oy 87 Gio ao, hora eros de eamiigres Iaeobrecarga de qucona® 1000 2114 meee Ce) Eso) “Ateracin deta toterenca ata nevus o periodo de remisién, puede durar varios meses pero, por lo general, la funcién residual de las oélulas beta comienza a disminuir de nuevo progresivamente 6 a 9 meses después de diagnosticada la diabetes. La diabetes insutino-dependiente puede ser el resultado de perturbaciones del equilibrio entre la destruccién de las eélulas beta y la capacidad limitada, genéticamente determi- nada, de regeneracién de éstas. 5.1.2. Diabetes mellitus no insulino-dependiente El estado diabético no insulino-dependiente se caracteriza por una combinacién de secrecién insuficiente de insulina y resistencia de los tejidos periféricos a la accién de la misma (40). Por razones descono- cidas, 1a masa de cc*ulas beta de los pacientes con diabetes mellitus no insulino-dependiente puede encontrarse reducida en el momento del diagndstico. Ademas, en muchas personas disminuye la respuesta in- sulinica a la sobrecarga de glucosa 36Se ha demostrado que la sintesis de una molécula de insulina anormal y biolgicamente menos activa como resultado de la muta- cién del gen insulinico (insulina mutante) es la causa de la diabetes ‘mellitus no insulino-dependiente en algunos pacientes (/1) 5.2 Factores y marcadores genéticos Los estudios realizados en varias familias indican que existen fac- tores genéticos bien detinidos tanto en Ia diabetes insulino-lepen- diente como en la no dependiente de la insulina (30). La tasa de concordancia de diabetes insulino-dependiente en gemelos idénticos es de un 50%. El factor hereditario puede ser mucho mas fuerte en la diabetes no insulino-dependiente, puesto que su tasa de concordanci en gemelos idénticos se aproxima al 90%. El riesgo para los hermanos € hijos de las personas en que se estudia la diabetes no insulino- dependiente no esta tan bien definido, pero es superior al que tienen las familias con historia de diabetes mellitus insulino-dependiente.. La existencia de una mayor susceptibilidad genética a la diabetes no insulino-dependiente en ciertas poblaciones del Pacifico y de indios americanos con elevada prevalencia de diabetes esta demostrada por el hecho de que la mezcla de genes de raza blanca parece reducir el riesgo de la enfermedad (31) La diabetes no insulino-dependiente de jévenes, la que comienza, por ejemplo, en fa adolescencia, es heredada como caracteristica do- minante y cada vez hay més indicios de que también puede conferic susceptibilidad a esta clase de diabetes un gen dominante (4/). Se han Publicado numerosos informes acerca de sindromes y estados genéti- cos en los que el estado diabético, generalmente la forma no insulino- dependiente, desempefia una cierta funcidn (42), Esos informes indi- can que varios loci genéticos pueden influir en el metabolismo de la glucosa. Es posible también que algunos casos de diabetes carezcan de base genética 5.2.1 Marcadores genéticos Confieren susceptibilidad a la diabetes mellitus insulino-depe diente los genes de la regién HLA-D del principal complejo de histo- compatibilidad del cromosoma 6, Los genes de este complejo contro- lan las reacciones inmunitarias. La region HLA-D comprende tres 37loci, a saber, DP, DO y DR. El alelo HLA-DR4 esta fuertemente asociado con la diabetes mellitus insulino-dependiente en todos los grupos étnicos, mientras que la asociacién del alelo HLA-DR3 con esa enfermedad s6lo se observa en poblaciones de raza blanca y en algunas de raza negra (43). En la poblacién japonesa y en otras, el alelo HLA-DR3 quiza esté sustituido por otros alelos HLA-DR. Las personas que tienen los alelos HLA-DR3 y HLA-DR4, es decir los heterocigéticos HLA-DR3/4, son los que mayor riesgo corren de con- traer diabetes mellitus insulino-dependiente. Estos y otros datos su- ieren que los dos genes asociados con la diabetes mellitus insulino- dependiente en la regién HLA-D pueden predisponer a las personas a contraerla por diferentes mecanismos. Aproximadamente 95% de las personas de raza blanca con diabe- tes mellitus insulino-dependiente tienen alelos HLA-DR3 0 HLA- DR4. Por otra parte, 50%-60% de Ia poblacion normal de raza blanca tiene alelos HLA-DR3 0 HLA-DR&, pero slo en 0,25%-0,35% de la poblacién sobreviene diabetes mellitus insulino-dependiente. Esta ob- servacién puede explicarse de diversas maneras: la susceptibilidad a la diabetes insulino-dependiente no la confieren genes del locus HLA- DR per se sino genes desconocidos en marcado desequilibrio de unién con los alelos HLA-DR 3 y 4; 0 puede darse que la asociaci6n primaria sea con genes del locus HLA-DQ (0 DP) o con genes en desequilibrio de unién con éste. Otra alternativa seria que los genes HLA-DR de pacientes con diabetes insulino-dependiente y de los no diabéticos difieran al nivel del ADN. Se necesitaran métodos nuevos de indagacion como, por ejemplo, la exploracién, con fragmentos de ADN de alelos especificos, de ge- nes de la regin HLA-D y de clones de linfocitos T especificos de la enfermedad, cuyo principal complejo de histocompatibilidad esté res- tringido, para identifiear y caracterizar los genes (o porciones de los genes que confieren susceptibilidad a la diabetes insulino-depen- diente). El riesgo pronosticado de contraer diabetes insulino-depen- diente a los 20 aftos para un nifio euyo hermano padece la enfermedad es de aproximadamente 15% si el HLA del nino es idéntico al del hermano (es decir, si los dos tienen ambos haplotipos del HLA). El riesgo de contraer diabetes insulino-dependiente en hermanos con un haplotipo del HLA igual al del enfermo es de 4%-5%. Si no se tiene ‘ningtin haplotipo igual al del hermano diabético el riesgo es < 1%. Debe reconocerse que en la actualidad no se puede emplear la tipifi- cacién del HLA como método ordinario en la practica clinica, 38La diabetes no insulino-dependiente no esta relacionada con cl HLA. En la busqueda de un marcador genético de la susceptibilidad a esta enfermedad, el anilisis de fragmentos de longitud restringida ha revelado In existencia de un gran fragmento de ADN a los costados del gen de fa insulina en el cromosoma 1; algunos investigadores hhan encontrado que se halla relacionado con la diabetes mellitus no insulino-dependienté o una forma de esa enfermedad (44). Sin em- bbargo, esa Telacin es todavia dudosa y hasta ahora no se dispone de \win marcador genético especitico de la diabetes no insulino-depen- mite. Son cada Vez mayores los indicios de que la respuesta insuli- nica a la glucosa esta controlada genéticamente y puede ser uno de los, indicadores de susceptibilidad a la diabe‘es no insulino-dependiente. 5.2.2. Asociaciones y marcadores inmunolégicos Las asociaciones clinicas y subelinicas entre la diabetes insulino- dependiente y las endocrinopatias autoinmunitarias (principalmente tiroideas), junto con las comprobaciones anatomopatol6gicas en los islotes de’ Langerhans en el momento del diagnéstico indican que los mecanismos autoinmunitarios pueden estar relacionados con la pato- génesis de la diabetes insulino-dependiente (45). En Ia diabetes insulino-dependiente se ha demostrado Ia autoin- munidad celular contra componentes antigénicos hasta ahora no iden tificados del pancreas endoerino. Ademés, se ha descubierto una gran variedad de autoanticuerpos que reaccionan con los antigenos en los islotes de Langethans; entre éstos estan los anticuerpos citoplasmati- cos de las células insulares que reaccionan con toda clase de células endocrinas en los islotes, los anticuerpos de superticie de las células insulares que reaccionan sobre todo con las eélulas beta, los anticuer- pos citot6xicos dependientes del complemento y un anticuerpo que inmunoprecipita una proteina 64 k presente en las células insulares. Los anticuerpos citoplasmaticos insulares son los que més se han estudiado; pueden observarse en 60%-85% de los pacientes con dia- betes mellitus insulino-dependiente en el momento del diagndstico y ‘en 4%-5% de los respectivos parientes en primer grado, pero s6lo en 1 de los pacientes con diabetes no insulino-dependiente y testigos no diabéticos. Ademés, los anticuerpos citoplasmaticos insulares y los otros anticuerpos pueden estar presentes por afios en la fase prediabé- tica de ia diabetes insulino-dependiente, en algunos pacientes con diabetes no insulino-dependiente que desarrolian dependencia (46) y 39)fen personas que no presentan ninguna anomalia clinica del metabo- lismo. Queda por aclarar la funcién patogénica de los anticuerpos cito- plasmaticos contra las células insulares y més anticuerpos especificos contra la diabetes insulino-dependiente. Pero cuando estos anticuer- os se producen en personas con una reaccién insulfnica inicial redu- cida después de recibir una inyeccién intravenosa estimulante de glu- cosa y un alelo HLA-DR relacionado con la diabetes insulino-depen- diente, lo que estarian indicando es la destruccién de las células beta existentes, que finalmente puede desembocar en una diabetes de ese tipo. Los métodos de determinacién de los anticuerpos contra las células insulares varian de un laboratorio a otro y por eso es preciso estandarizarlos. Se han identificado anticuerpos contra el receptor de insulina en una rara forma de diabetes relacionada con una grave resistencia a la insulina y acanthosis nigricans Debe reconocerse que en la actualidad la determinacién de anti- cuerpos contra las células insulares y los receptores no se puede em- plear como método ordinario en la practica clinica 5.3 Factores adquiridos y ambientales 5.3.1 Infeccién Los estudios epidemiologicos ofrecen indicios circunstanciales de Ja posible funcién que desempefian las virosis como causa de la diabe- {es insulino-dependiente (28). Entre los virus implicados estan los de la rubéola, la parotiditis y el virus Coxsackie B4 del hombre. Los experimentos con modelos animales apoyan la posible funcién etiolé- sgica de ciertos virus en el huésped genéticamente susceptible. En la actualidad no se ha terminado de comprobar la funcién de las virosis en la etiologfa de la diabetes mellitus insulino-dependiente en el hom- bre y es necesario seguir realizando investigaciones epidemioldgicas y biolégicas. Las infecciones de origen virico 0 bacteriano pueden precipitar la manifestacién de la enfermedad clinica en la persona diabética depen- diente y no dependiente de ta insulina, a través de mecanismos de estrés no especificos 5.3.2. Citotoxicidad directa de las células beta Ciertas sustancias t6xicas como el aloxano pueden lesionar directa- mente las células beta. Cabe reconocer la cetoacidosis diabética des- 40pues de la ingestién del rodenticida pirinurén, particularmente como indicadora de otros posibles peligros téxicos y problemas en potencia de salud publica (47). En condiciones experimentales, la estreptozoto- cina, producto de origen micético. causa diabetes en gran nimero de especies animales, a pesar de las marcadas diferencias de suscepti bilidad entre éstas, quizs por factores genéticos, 5.3.3. Lesidn de las funciones de las células beta a través de otros La forma especial de diabetes relacionada con la malnutricién que se observa en algunos paises tropicales parece tener cierta relacion con Jas lesiones pancredticas causadas por sustancias toxicas en un medio donde el consumo de proteina es insuficiente (seccién 3). Se ha sefalado que ciertas nitrosaminas de los alimentos, por ejemplo de la carne de carnero ahumada y curada, consumidas por las embarazadas pueden ser causa de diabetes mellitus insulino-de- pendiente en la descendencia (/8). Se necesita profundizar mas los conocimientos sobre los posibles efectos nocivos de las nitrosami- nas en el desarrollo y la diferenciacién de las células beta del pancreas Yy sus posibles efectos diabetégenos en varias poblaciones. 5.4 Cambios en el estilo de vida En varios estudios epidemiolégicas se ha demostrado que la preva- Iencia de diabetes es baja en ciertas poblaciones que mantienen su estilo de vida tradicional y que la modernizacién de éste y Ia alimenta- cién, asi como la migracién a zonas urbanas, se relacionan con la mayor prevalencia de diabetes no insulino-dependiente (seccisn 4), 5.4.1 Nutricién excesiva y obesidad La obesidad puede inducir resistencia a la accién de la insulina de varias maneras. En algunos casos contribuye a reducir el nimero de receptores de insulina en las células de unién, pero casi siempre pro- voca resistencia a la insulina por medio de cambios posteriores a la etapa de los receptores, disminuyendo, por ejemplo, el transporte de glucosa o impidiendo el metabolismo intracelular de la glucosa (48) Entre los factores relacionados con la obesidad a los que pueden 41atribuirse estos defectos celulares estin la mayor acumulacién de gra- sas, el mayor consumo de energia, la composicién de la dieta (espe- cialmente si es muy rica en grasas) y Ia inactividad fisca. Se puede reducir la resistencia a la insulina mediante restriceiones en la dieta a fin de perder peso, ejercicios fisicos © regulando la concentracion sanguinea de azicar mediante la aplicacién de insulina o de sulfonilu- reas. Si no se adoptan medidas correctivas, es posible que las células beta de las personas que tienen predisposicién genética a la enferme- dad no puedan combatir la resistencia crdnica a la insulina, producién- dose como resultado diabetes mellitus. No existenindicios seguros de que la diabetes tenga relacion especial con el consumo elevado de cualquiera de los principales nutrientes. 5.4.2. Inactividad fisica A parecer, la inactividad fisica es un importante factor de riesgo en el desarrollo de la diabetes no insulino-dependiente. La falta de ejercicio puede alterar la interaccién de la insulina con sus receptores y llevar posteriormente al desarrollo de esta enfermedad. 5.4.3 Malnutricién Es dificil determinar cuénto contribuye por si solo un régimen distinto de alimentacign debido a los estilos de vida modernos en la mayor prevalencia de dabcte#°n0,insulino-dependiente sin tener en Cuenta eusnto infliyen la inactiidad fisica, ts posibleseftctos didbe- tégenos de varios consttuyentes dietéticos especifcos y otros facto- res. Es preciso efectuar otros estudios sobre la posible funcion de Componentes dietéticos especifcos como causas 0 factores contribue yentes. Quiza la deficienciaproteinica fomente la patoyéness de algu- has formas de diabetes (secvién 3). El consumo excesivo de alcoho! puede incrementar el riesgo de diabetes al lesionar el pincreas y el higado y fomentar Ia obesidad, En algunos palses las pricticas de fermentacin empleadas en la fabricacion de bebidas alcohoicas pro- diucen grandes cantidades de hierro que pueden causar lesiones pan- credticas y diabetes Se ha dicho que las deficiencias de oligoctementos como eromo, co- bre y zine desempertan una importante funcion en la patogeness de la diabetes melitus, pero fatan pruebas convincentes. Queda por eluci- dar la funcién de los oligoelementos en la intolerancia a la glucos, 25.4.4 Estrés grave o prolongado Varios estados de estrés fisico tales como infarto agudo del mio- cardio, cirugia, infecciones y quemaduras y traumatismos graves guar- dan cierta relacién con la intolerancia a la ghucosa inducida por efec: tos hormonales en el metabolismo de la glucosa y la secrecién y la accién de la insulina. No se ha establecido si pueden conducir a un estado permanente de diabetes. Tampoco se ha comprobado la funcién del estrés emocional y social como factor contribuyente a la diabetes. 5.4.5 Medicamentos y hormonas Se han compilado largas listas de medicamentos que afectan el metabolismo de los carbohidratos (5). Entre los mas comunes estén la fenitoina, los diuréticos (particularmente los del tipo tiazida), los cor- ticosteroides, los esteroides empleados en los anticonceptivos orales y los agentes de bloqueo beta-adrenérgicos que pueden causar intole- rancia a la glucosa y, en personas susceptibles, inducir la diabetes, lo cual suele resolverse después de dejar de usar el medicamento Varios trastornos endocrinos pueden estar relacionados con el es tado diabético pero, en algunos casos, Ia diabetes se resuelve cuando se trata la enfermedad primaria 5.4.6 Trastornos pancredticos Los trastornos inflamatorios, neoplasicos y otras enfermedades del pancreas, tales como la fibrosis efstica y la hemocromatosis asf como a pancreatomia, pueden causar diferentes grados de deficiencia insu nica y en ciertos casos diabetes. La lesién de los islotes de Langerhans parece ser la base de la diabetes relacionada con la malnutricion (seeci6n 3). 5 Alteraciones metabilicas y endocrinas La causa basica de la diabetes es la deficiencia insulinica, absoluta en la diabetes insulino-dependiente y parcial en la no insulino-depen- diente, Los trastornos de la interaccign de la insulina y sus receptores 48pueden desempefiar una importante funcién en la etiologia de la di betes mellitus no insulino-dependiente. El efecto general de esos tras- tornos ¢s la utilizacion reducida de glucosa que lleva a la hipergluce- mia acompafiada de glucosuria. ‘Cuando no se puede emplear eficazmente Ia glucosa como com- bustible metabolico, se acentda la movilizacion de reservas energéti- cas de grasa, lo que lleva a que se formen elevadas concentraciones de cidos grasos, glicerol y cetonas en la sangre, En la diabetes insulino- dependiente sin tratar, la cetosis grave acompafiada de acidosis cont buye a que sobrevenga el coma y la muerte ‘La deficiencia insulinica causa también la pérdida de la proteina del cuerpo, impide el crecimiento y la reparacién de los tejidos y reduce las defensas inmunitarias contra la invasion bacteriana y micé- tica. Como reaccién a la carencia celular de la glucosa se liberan glucagon y la hormona del crecimiento, que agravan y aceleran el deterioro de los tejidos. La hiperglicemia crénica produce cambios en las vias metabslicas del potiol y sorbitol que pueden dafiar ciertos tejidos vulnerables (49). Se produce una mayor glucosilacién en el tejido conjuntivo, el cristalino del ojo y otras importantes proteinas estructurales, que puede alterar su funcién (50). En su mayoria.éstos cambios metabsticos y endocrinos pueden corregirse con terapéutica insulinica: 6, ESTADO DE LA PREVENCION El aumento de la morbilidad y la mortalidad prematura causadas por la diabetes ha dado lugar a gastos cada vez mas elevados debido a Ia mayor atencién médica necesaria y a la pérdida de recursos huma- nos (véanse los anexos 9 y 13). Existe, por ende, un gran incentivo financiero para establecer programas de prevencién eficaces y para integrarlos en los programas de control de otras enfermedades no transmisibles. ‘Al comprenderse mejor las causas y los mecanismos de los princi- pales tipos de diabetes se puede tener una idea de emo prevenirlos. En la actualidad, la prevencién de la diabetes no insulino-dependiente es la que parece ofrecer mayores posibilidades de éxito 6.1 Estrategias de prevencién Merecen considerarse dos estrategias de prevencién primaria y una de prevencién secundaria. 4Prevencién primaria 1. Estrategia destinada a la poblacion para alterar las caracteris- ticas ambientales y el estilo de vida y los factores determinantes de indole social y econémica que constituyen la causa basica de los dife- rentes tipos de diabetes. 2. Estrategia destinada a las personas mas expuestas para prestar atencién preventiva a las que se reconocen como particularmente sus ceptibles de desarrollar diabetes. Prevencién secundaria al finalidad de la prevenci6n secundaria consiste en e as de pacientes en los que se ha producido remisi6n y el avance de la enfermedad en los que ya estin irreversiblemente afe tados. La prevencién de las complicaciones de la diabetes a largo plazo (prevencién terciaria) se discute en la seccién 8, 6.2 Diabetes mellitus insulino-dependiente 6.2.1 Estrategia destinada a la poblacién En la actualidad no es factible la prevencién primaria de la diabe- tes mellitus insulino-dependiente destinada a toda una poblacién y, segan los conocimientos actuales, quiz4 no sea apropiada. 6.2.2 Estrategia destinada a las personas mas expuestas Hasta que pueda determinarse el grado de susceptibilidad de una persona con mayor precisién y se disponga de métodos mas efica- ces para demorar 0 detener el proceso patogénico, no se puede reco- mendar ninguna estrategia especifica para los que se hallan mas ex- puestos. Pero en vista de los actuales adelantos de los conocimientos en la materia conviene seguir considerando esta cuestion. En la actua- lidad, no se justifica en la prictica la orientacién genética como mé- todo de prevencién primaria 6.2.3 Prevencién secundaria Esta es la base de Jos intentos para detener el proceso patogeno de Ja destruccién autoinmunitaria de células beta. Aunque ese meca- nismo no se ha comprobado en el hombre, hay serios indicios que 45hhacen suponer la intervencién en algunas personas genéticamente pre- dispuestas de varios mecanismos inmunitarios autodestructivos. De- sencadenan la reaccién ciertos agentes ambientales ain desconocids, ccuya identificacion permitira realizar actividades efectivas de preven- ci6n primaria, A manera de prevencién «postprimaria», varios eentros han iniciado estudios del efecto de la inmunosupresién empleando ciclosporina en nuevos casos de diabetes insulino-dependiente (51). El amplio uso de la ciclosporina como medida preventiva deberé apla- zarse hasta que se obtengan los resultados de v tivos 6.3 Diabetes mellitus no insulino-dependiente Varios factores ambientales parecen provocar la diabetes no insu- lino-dependiente en personas genéticamente susceptibles (52). La re- duccién de los factores ambientales de riesgo ha contribuido a que se reduzca notablemente la tasa de mortalidad por enfermedades coro- narias en muchos paises (53),y ahora parece conveniente determinar la posibilidad de prevenir de manera similar la diabetes no insulino- dependiente, 6.3.1 Estrategia destinada a la poblacién En muchas regiones de! mundo, y especialmente en algunos paises en desarrollo, todavia no se leva el tipo de vida que actualmente se relaciona con una incidencia elevada de diabetes mellitus no insulino: dependiente. En esos paises los factores de riesgo como la obesidad 0 Ja inactividad fisica no han aumentado atin a niveles eritcos, pero el progreso econémico y los nuevos estils de vida amenazan con deterio- rar esa situacidn. Existe, por tanto, Ia imperiosa necesidad de conside rar la prevencién primordial, es decir, la prevencién de la aparicion de condiciones que predispongan a contraer la enfermedad en los paises donde todavia no se dan dichas condiciones. Otros factores de riesgo no tan bien definidos.tales como la deficiencia proteinica y las toxinas de 10s alimentos, pueden ser también importantes causas de diabetes en algunas poblaciones. La sorprendente aparicién de la diabetes no insulino-dependiente como grave problema de salud pablica en poblaciones euyo estilo de vida se esta modernizando indica a todas luces que los factores rela- 46cionados con la aculturacién pueden ser de suma importancia (52). Es probable que junto con la modernizaci6n se produzcan muchos cam- bios ambientales, y no se sabe a ciencia cierta cual de ellos es respon sable de la mayor prevaiencia de diabetes no insulino-dependiente. Programas de prevencién. El establecimiento de programas de prevencién de la diabetes no insulino-dependiente exige datos preci- os sobre los factores ambientales de riesgo en una comunidad deter. minada. En muchas poblaciones se observa una nitida relacién entre la obesidad y esta clase de diabetes (54, 55); por tanto, es posible que los programas destinados a prevenir y controlar Ta obesidad reduzcan la frecuencia de la enfermedad en esas comunidades, por lo que debe- rian incorporarse en las estrategias de control. Las pruebas obtenidas recientemente indican que la obesidad no es necesariamente el factor de riesgo mas importante en el caso de la jabetes no insulino-dependiente (3/, 56) y que la inactividad fisica y la alimentacin pueden ser también importantes factores determi- nantes. Se ha observado que la tolerancia a la glucosa mejora después del ejercicio en sujetos con diabetes no insulino-dependiente (57). Por tanto, es preciso investigar la funcién preventiva de la mayor activi- ad fisica en las comunidades donde el estilo de vida sedentario guar- da cierta relacién con la enfermedad Se ha demostrado que al volver al estilo de vida tradicional han mejorado o se han normalizado las principales anomalias metabolicas de la diabetes no insulino-dependiente en grupos de aborigenes aus- tralianos (58). En este estudio hubo al menos tres factores que mejo- ran la sensibilidad a la insulina: pérdida de peso, una alimentacign con bajo contenido de grasa y mayor actividad fisica. Si los resultados del estudio pueden confirmarse en otras poblaciones, la incorporacién de estas «saludables» modificaciones del estilo de vida en los progra- mas de prevencién podria reducir la incidencia de la diabetes ‘no insulino-dependiente en las comunidades donde se han de aplicar los, programas. Antes de evar a la practica esos programas, es indispensable estudiar debidamente [a comunidad y ello implica no sélo llegar a conocer los factores de riesgo que intervienen en la aparicién de la diabetes no insulino-dependiente, sino también los datos sobre su pre: valencia, incidencia, morbilidad y mortalidad. También deberd eva- luarse la actitud y conducta de la comunidad y cuan dispuesta se muestra ésta a cumplir con las estrategias de prevencién, En la pre- vencidn de la diabetes no insulino-dependiente deberdn actuar mu- 47chos sectores de la sociedad, a saber, el gobierno, los medios de informacién pablica, la industria, ta agricultura, los servicios educati- vos y sanitarios y la comunidad en general. Las politicas en materia de salud pablica deberan tender a fomentar la nutricién adecuada en las escuelas y en otros programas de alimentacién apoyados por el g0- bierno. Las escuelas pueden representar una buena oportunidad para fomentar estilos de vida sanos con mucho ejercicio y buena nutricién. Criterio integrado de prevencién. Los programas de prevencién deberan integrarse en los servicios de salud existentes (por ejemplo, el sistema de atencién primaria de salud) y en los programas generales de control de enfermedades (por ejemplo, los de prevencién de car- diopatias coronarias ¢ hipertensién). En los programas particulares de servicios de salud deberdn incluirse también métodos preventivos. 6.3.2 Estrategia destinada a las personas mas expuestas Se han acumulado suficientes datos para iniciar programas de pre- vencién de la diabetes no insulino-dependiente en las comunidades. En muchas de éstas la enfermedad parece estar vinculada con un estilo de vida sedentario, nutricién excesiva y obesidad, que si se corrigen pueden reducir el riesgo de la diabetes y sus complicaciones (52, 54). Los programas de control pueden destinarse en forma eficaz a las personas genéticamente susceptibles a la diabetes (por ejemplo, las que tienen parientes cercanos con diabetes no insulino-depen- diente 0 las que acusan susceptibilidad étnica). Entre los posibles métodos de prevencién estén la modificacién de la dieta para evitar corregir la obesidad y el aumento de la actividad fisica. Se necesitan ‘mas investigaciones para encontrar métodos eficaces de influir en las personas expuestas a riesgos a fin de hacerles cambiar sus habitos de alimentacién y de ejercicio. 7, ‘TRATAMIENTO DE LA DIABETES En los casos graves, la vida del diabético al que se acaba de hacer el diagndstico depende de la aplicacién periédica de inyecciones de insulina, un plan sistematico de comidas y un estilo de vida que co- rresponda a las necesidades del paciente. En el otro extremo, es posible que una dieta para bajar de peso baste para corregit por completo las alteraciones metabélicas. La diabetes se puede descubrir 48