You are on page 1of 6
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN, + Saturas oksigen _ Tou digstasca Tanga! Kunjungan ‘Aamat _ ee Noma Anak. EAN +P Nama tou — Umur 1 Tanun Bulan. BB 2g ko PaITB. £2 cm Suny 32°C Anak sak apa? _ Kunjungan Pertama unjungan Ulang __ PENILATAN TTNDAKANT ‘Linakan semua ein yang deka ICASIFIKAS! | “pENGOBATAN MEMERIKSA TANDA DAHAVA UMUM Tidak bs mieurvnenpuny + Gels, Lets atau ta Sadat + Momunankan somusnya + Asa stn + Keang 1 fu (stasis ) + jung angan dan kak pucal dan ding APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS ? YoY dak __ Bor paroga| + Rerapstama? han + Hung mata data 1 ment i Ge bah ont Notas Copal? Rrrcumesin [rah es “+ Ada tarkan dinding dada kedalam oni) | Permerieraay + Ada wheezing Aatenah APAKAH ANAK DIARE ? Ya__ Tidak + Berapa tama? __ ha + Keadaan umumn anak + Adakan davan dalam tina? ‘olargis atau dak sadae Flowel madah mata + Mata eokung + Ben anak minum “Tisak bisa minum atau malas minum Haus. mum dengan iahap + Cubit Kult port apakah kembalny SSongat lama lob dat 2 dot) LLambat (masin somal tevunat ypatan kul) "APAKAH ANAK OEMAM ? Ya Tidak 7 (anamnosis ATAU teraba panas ATAU sunu > 37.5) Tentukan Daerah Endomis Malana Tinggi / Rendah 1 Non Endems Jka Daerah Non Endemis.tanyakan riayat bopergan ke dacrah endems ‘alana dalam 2 minggu terakhe dan tentukan daeran endems sesuar tempat yang dkunpung. + Sudah berapalama?___han + Linat dan perksa adanya Kaki hu + Jka lebin dan 7 hari, apakah + Linat adanya penyebab lain dani demam ‘demam terjad:sotiap han? + Lihat adanya tanda-tanda Campak saal ins + Apakah pornat sakt malaria FRuam kemeranan di kul yang menyeluruh ‘tay minum obat malaria? DAN + Apakah anak sakt campak - Teroapat salah satu tanca enkut dalam 3 buiar torakhi? Datuk, pilek, mata moran LAKUYAN TES MALAALAjika n4ak a Kasia’ penyakt beret + Pada soma hosusbaitasakit yang dalang ke puskesmas daerah Endemis Moai tinggi + Jka dak citemukan genyebab past domam di daorah Endomis Malai rendah Jka anak sakit campak saat Int tau dalam 3 bulan terakhir: + Uinat adanyaluka 6 tat, ska "ada", apakah dalam atau has? + Utatadanya nana oi mata + Ul atanya kekorunan dh korea |ika demam 2 hari sampai dengan 7 har, tanya dan peiksa Sexenae Chaps te cg See arts A serene intel pomah paleo Takukan Tes Matana, nasi ROT (+) 1() Mikroskopss 53%) BUKUBAGAN PNG gorge ee bet Kundywgerts ven MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015 FR (ungar sone aa str eonnrmas THRKAT ANAT WENO MASALA TELNGR ea ta somal anyon erg” "Uhl eg can sts rah + Aantan asa pen loge? ‘eur on ge + Aaahah caraninanah klar da + aba adanya pembenghakan yang myer tolnga” the Ya borapa har?” _han_bolaang tlnga MEMERIKSA STATUS Gat Lat aaah nah tmp sangat bare * Laat dan ra natanya pernbangatan ot kedua panggung bakilargan + Tentukan barat tan (BB) merurut parang badn (PB) atau ung) Badan (TB) 120 moran PO nas TB 9 SD “ 86 merunu PG atau TS “3SDsampa-280 5 rematl PO at 18) 2-2 $0. — + Tena parang sa (LA) unk anak ur aan aati pirate 5 UA WSem=c2son WZ UA 228m x“ + 4ka 08 mon PO stad TB <2 8D ATAU Ungar Lengan Alas 1.5m, Bem vompinas ‘Apakah ada ada bahaya unum? EQ NE Aston ae satan twat?” Pn tka Ldak ada hominis: mecis, nar pember VAST pada anak umur< 6 bulan [Roakan anak merih maselanpabiian ASI? | TWENERINSA ANEMIA + Liat edanya hepucatan pada telapak angan, apakah tampak - Sangatpucat? Aan pat” TWEMERIKSA STATUS HIV Jka anak mendenfa preumona berlang atau dare persiten / be ‘tay Anemia Bera “+ Apakah anak pemah tes HIV? Ya__ Tidak _y~ 79 atau ga sangat urus Jka Ya" kapan? Wiasinya Posi_atauNogaul + Apakah bu paenah es HIV? Ya __ Tidak Ska Ya" Aapan? Fiinya Post__atau Negatt + Apakan anak moms rang tua Kendug dan atoy saudaca kadar “Yang erdagnotis HIV? Ya Tidak Yang meningalkarena ponyabst tdok Ghetahu tpi mash munghi Karena HIV? Ya Tidak + Apakai anak rian mendapat ASI? Ya _ Tidak __ +_Lihat adakan bereak puth i Rongga mul? Ya __ ido __ ‘WENERIKSA STATUS IMUNISASI LUngkan imnsas! yang Sbutuhkan han ni, ban tanda v jaa sudan dbenkan Bee feo Polo 1 Polo2 Polo Pood OPT.HE.He 1 bPTHe-H2 OPTHBHD 3 Pv Campa OPT-HS-Hb (arya) Campak fanutan) }—r> | sora ht | trurisast yang Tide ada (MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Ditututkan suplemen veamin A Ya__ Tidak Y> mr ———— Dibonian vit A ya Tidak Z| TENILAT WASALAH ATAU KELUWAN LAIN | dak sogera TTAKUKAN PENILATAN PEMBERIAN MAKAN Sika anak berumur « 2 TAHUN alu GIZI KURANG atau ANEMIA DAN anak tidak akan “xgava bu menyusus anak wi? Ya Teak ‘ghaYa" berapa kal gchar”? __ alt ‘Apakan eonjusul juga oi malar an? Ya_ Tidak __ + Apakah anak mendapa makanan atau minuman iin? Ya__ Teak ‘Jka "Ya" makanan atau minuman apa? Berapa kat shar? __kalt ‘Nat apa yang dounakan untuk member minum anak? + dik anak GIZI KURANG [Borapa banyak makanan atau minuman yang ébonkan pada anak? AApokah anak mendapat makanan tersendii? Ya Tank _ Siapa yang member makan dan tagamana caranya? * Selama sakitiy apakah ada perubahan pemberan makar? Ya Tak _ 54h. BuKu Bacan ska ¥0- bagamana? | nung ara anna apa hema segera Nama Pemerksa tid pin an Canscaner FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI5 TAHUN Tengga! Kunjungans — Moma z t Nome Anat Pham Soe Noma tou PAR _— 3 i Umur Tahun fp Bulan BB _G kg Pate QO_ cm Suhu 366°C 5 3 ana saktapa? Dire ce\CEONAW enya —__—_Kunungan Fertama____Kunjungan lang 2 PENILAIAN Twoakan | @ ASIFIKA’ {Ungkan semua gejala yang dtemukan) KLASIFIKAS! | peNGODATAN Tae oa mummers + Geis, Letargs atau tak sadar 2 Memuntankan semuanya + Aga stncor “ + kena {Bau (sarees ) +_ujung Langan dan Kak peat dan sigin [APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS 7 Ya__ Tidak Vv + ferapaama? han + Hitung naa daar t mens ak inant Nalas Copal ? + Ad tan &nding dada hedalam + Aca whoozing + Saurasiotsigen_ [APAKAM ANAK DIARE ? Ye tisk | yore Dia beds tom: + Berapa tama? [han + Keadaan umum anak ul 1 Acakon darah diam ta? otargs atta hak sar . Ros gto! = Rewel mudoh maran Ohiarcui we Coe + Mata cekung, Ben anak minum Tidak bisa moun Haus, mnum dengan Ishap + Cut Ault peru, apakah kembatinya + Sangat lamba (lebsn dan 2 dot) LLambat (masin sompat ternal ipatan kul) "APAKAW ANAK DEWAN? Ya eax 7 (anamnes's ATAU eraba panas ATAU sun > 37.56) “Tomukan Daerah Encomis Malaria Tingg! | Rendah / Noa Endomss Jka Daerah Non Endemis. anyakan raat beporgan ke dora endoms ‘ratana eal 2 mnggu trai da totukan gaerah ender osuat tempat yang dunno: + Surah berapa lama? __ nan + Jain don 7 han. apakan demam tena setan han? + Aoakah gornah sah mala ‘tau enum obat alana? + Roshan anak skt campok dam 3 ban took? Laura FES MALARIA pa ada Man pert brat * Pace semua kasvs balla sohit yang datang ke puskesmas 6 daerahEnomis Moria tng) + Jka Yeah otorukan penyebat past demam di €aorah Enéois Moana rendah + Linat dan periksa acanya aku hunk + Linat adanya penyebab lan dan demam + tubat adanya tanda-tanga Campa saat int Ruam kemerahan di kult yang menyelurun DAN ‘Tersapat salah satu tanda berkut Datuk, plok mata moran tka anak sakit campak saat int atau dalam 3 bulan terakhir: + Linat aganya luda ot mutut ‘Jka "ada", apakah dalam atau Was? + Unat adanya ranah oi mata + Unat adanya hekorunan ¢i homea Jka demam 2 hari sampal dengan 7 hari, tanya dan periksa : + patch cemam mandadak tngg) + Penkss tanda-tanda syok can terus meneros? \Uuung edstremtas toraba angin [DAN nadi sangat leman atau tidak toraba + nat adanya perdarahan dant hidungigust ‘atau Lith perarahin oF Kult (petedie) + aha pote secikt DAN titak ada tana lie (24), DBD takukan uj tomikt, pa mungkin Masi yptormaet posit negat__ Lika petokie Sekt TANPA tanta lain dan DBD DDAN uj take tak dapat akan ‘asdiasian sebago! DED + Apakat yen su hat atau geia + Apakan tacan anak dngin? + Aga ara mutan? paar nerwa Spanah urea dengan dara Takukan Tes alana, nasil ROT (+) 1 Mikroskopis MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015 pin ean cas ———————«——__ Se [Lan sort ging eran) “APAKAW ANAK WEMTUNYAT HASALAN Ti Ye TOA | [ecnnasr T ptnonatin Se ag ee Serena aan T8 3 Beam 250 Sorewntroact e230 ena Sr ud Mk ur tata aan Teton Bs aetna WA Sh «suo tn aD «380 AA Kg Lagon Aa <1 0, porinfunreltclo Tad canteen? Seance camer | suaasa Sets men enna Spd nk

You might also like