FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN,
+ Saturas oksigen _
Tou digstasca
Tanga! Kunjungan ‘Aamat _ ee
Noma Anak. EAN +P Nama tou —
Umur 1 Tanun Bulan. BB 2g ko PaITB. £2 cm Suny 32°C
Anak sak apa? _ Kunjungan Pertama unjungan Ulang __
PENILATAN TTNDAKANT
‘Linakan semua ein yang deka ICASIFIKAS! | “pENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA DAHAVA UMUM
Tidak bs mieurvnenpuny + Gels, Lets atau ta Sadat
+ Momunankan somusnya + Asa stn
+ Keang 1 fu (stasis )
+ jung angan dan kak pucal dan ding
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS ? YoY dak __ Bor paroga|
+ Rerapstama? han + Hung mata data 1 ment i
Ge bah ont Notas Copal? Rrrcumesin [rah es
“+ Ada tarkan dinding dada kedalam oni) | Permerieraay
+ Ada wheezing Aatenah
APAKAH ANAK DIARE ? Ya__ Tidak
+ Berapa tama? __ ha + Keadaan umumn anak
+ Adakan davan dalam tina? ‘olargis atau dak sadae
Flowel madah mata
+ Mata eokung
+ Ben anak minum
“Tisak bisa minum atau malas minum
Haus. mum dengan iahap
+ Cubit Kult port apakah kembalny
SSongat lama lob dat 2 dot)
LLambat (masin somal tevunat ypatan kul)
"APAKAH ANAK OEMAM ? Ya Tidak 7
(anamnosis ATAU teraba panas ATAU sunu > 37.5)
Tentukan Daerah Endomis Malana Tinggi / Rendah 1 Non Endems
Jka Daerah Non Endemis.tanyakan riayat bopergan ke dacrah endems
‘alana dalam 2 minggu terakhe dan tentukan daeran endems sesuar
tempat yang dkunpung.
+ Sudah berapalama?___han + Linat dan perksa adanya Kaki hu
+ Jka lebin dan 7 hari, apakah + Linat adanya penyebab lain dani demam
‘demam terjad:sotiap han? + Lihat adanya tanda-tanda Campak saal ins
+ Apakah pornat sakt malaria FRuam kemeranan di kul yang menyeluruh
‘tay minum obat malaria? DAN
+ Apakah anak sakt campak - Teroapat salah satu tanca enkut
dalam 3 buiar torakhi? Datuk, pilek, mata moran
LAKUYAN TES MALAALAjika n4ak a Kasia’ penyakt beret
+ Pada soma hosusbaitasakit yang dalang ke puskesmas daerah Endemis Moai tinggi
+ Jka dak citemukan genyebab past domam di daorah Endomis Malai rendah
Jka anak sakit campak saat Int
tau dalam 3 bulan terakhir: + Uinat adanyaluka 6 tat,
ska "ada", apakah dalam atau has?
+ Utatadanya nana oi mata
+ Ul atanya kekorunan dh korea
|ika demam 2 hari sampai dengan 7 har, tanya dan peiksa
Sexenae Chaps te cg
See arts A serene intel
pomah paleo
Takukan Tes
Matana, nasi
ROT (+) 1()
Mikroskopss
53%) BUKUBAGAN
PNG gorge
ee bet
Kundywgerts ven
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
FR
(ungar sone aa str eonnrmas
THRKAT ANAT WENO MASALA TELNGR ea ta
somal anyon erg” "Uhl eg can sts rah
+ Aantan asa pen loge? ‘eur on ge
+ Aaahah caraninanah klar da + aba adanya pembenghakan yang myer
tolnga” the Ya borapa har?” _han_bolaang tlnga
MEMERIKSA STATUS Gat
Lat aaah nah tmp sangat bare
* Laat dan ra natanya pernbangatan ot kedua panggung bakilargan
+ Tentukan barat tan (BB) merurut parang badn (PB) atau ung) Badan (TB)
120 moran PO nas TB 9 SD “
86 merunu PG atau TS “3SDsampa-280
5 rematl PO at 18) 2-2 $0. —
+ Tena parang sa (LA) unk anak ur aan aati
pirate 5
UA WSem=c2son WZ
UA 228m x“
+ 4ka 08 mon PO stad TB <2 8D ATAU Ungar Lengan Alas 1.5m,
Bem vompinas
‘Apakah ada ada bahaya unum? EQ NE
Aston ae satan twat?” Pn
tka Ldak ada hominis: mecis, nar pember VAST pada anak umur< 6 bulan
[Roakan anak merih maselanpabiian ASI? |
TWENERINSA ANEMIA
+ Liat edanya hepucatan pada telapak angan, apakah tampak - Sangatpucat?
Aan pat”
TWEMERIKSA STATUS HIV
Jka anak mendenfa preumona berlang atau dare persiten / be
‘tay Anemia Bera
“+ Apakah anak pemah tes HIV? Ya__ Tidak _y~
79 atau ga sangat urus
Jka Ya" kapan? Wiasinya Posi_atauNogaul
+ Apakah bu paenah es HIV? Ya __ Tidak
Ska Ya" Aapan? Fiinya Post__atau Negatt
+ Apakan anak moms rang tua Kendug dan atoy saudaca kadar
“Yang erdagnotis HIV? Ya Tidak
Yang meningalkarena ponyabst tdok Ghetahu tpi mash munghi Karena HIV?
Ya Tidak
+ Apakai anak rian mendapat ASI? Ya _ Tidak __
+_Lihat adakan bereak puth i Rongga mul? Ya __ ido __
‘WENERIKSA STATUS IMUNISASI
LUngkan imnsas! yang Sbutuhkan han ni, ban tanda v jaa sudan dbenkan
Bee feo Polo 1 Polo2 Polo Pood
OPT.HE.He 1 bPTHe-H2 OPTHBHD 3 Pv
Campa OPT-HS-Hb (arya) Campak fanutan)
}—r> | sora ht
| trurisast yang
Tide ada
(MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Ditututkan suplemen veamin A Ya__ Tidak Y> mr
————
Dibonian vit A
ya Tidak Z|
TENILAT WASALAH ATAU KELUWAN LAIN
| dak sogera
TTAKUKAN PENILATAN PEMBERIAN MAKAN
Sika anak berumur « 2 TAHUN alu GIZI KURANG atau ANEMIA DAN anak tidak akan
“xgava bu menyusus anak wi? Ya Teak
‘ghaYa" berapa kal gchar”? __ alt
‘Apakan eonjusul juga oi malar an? Ya_ Tidak __
+ Apakah anak mendapa makanan atau minuman iin? Ya__ Teak
‘Jka "Ya" makanan atau minuman apa?
Berapa kat shar? __kalt
‘Nat apa yang dounakan untuk member minum anak?
+ dik anak GIZI KURANG
[Borapa banyak makanan atau minuman yang ébonkan pada anak?
AApokah anak mendapat makanan tersendii? Ya Tank _
Siapa yang member makan dan tagamana caranya?
* Selama sakitiy apakah ada perubahan pemberan makar? Ya Tak _
54h. BuKu Bacan
ska ¥0- bagamana? |
nung ara
anna apa hema segera
Nama Pemerksa
tid
pin an CanscanerFORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI5 TAHUN
Tengga! Kunjungans — Moma z t
Nome Anat Pham Soe Noma tou PAR _— 3 i
Umur Tahun fp Bulan BB _G kg Pate QO_ cm Suhu 366°C 5 3
ana saktapa? Dire ce\CEONAW enya —__—_Kunungan Fertama____Kunjungan lang 2
PENILAIAN Twoakan | @
ASIFIKA’
{Ungkan semua gejala yang dtemukan) KLASIFIKAS! | peNGODATAN
Tae oa mummers + Geis, Letargs atau tak sadar 2
Memuntankan semuanya + Aga stncor “
+ kena {Bau (sarees )
+_ujung Langan dan Kak peat dan sigin
[APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS 7 Ya__ Tidak Vv
+ ferapaama? han + Hitung naa daar t mens
ak inant Nalas Copal ?
+ Ad tan &nding dada hedalam
+ Aca whoozing
+ Saurasiotsigen_
[APAKAM ANAK DIARE ? Ye tisk | yore Dia beds tom:
+ Berapa tama? [han + Keadaan umum anak ul
1 Acakon darah diam ta? otargs atta hak sar . Ros gto!
= Rewel mudoh maran Ohiarcui we Coe
+ Mata cekung,
Ben anak minum
Tidak bisa moun
Haus, mnum dengan Ishap
+ Cut Ault peru, apakah kembatinya
+ Sangat lamba (lebsn dan 2 dot)
LLambat (masin sompat ternal ipatan kul)
"APAKAW ANAK DEWAN? Ya eax 7
(anamnes's ATAU eraba panas ATAU sun > 37.56)
“Tomukan Daerah Encomis Malaria Tingg! | Rendah / Noa Endomss
Jka Daerah Non Endemis. anyakan raat beporgan ke dora endoms
‘ratana eal 2 mnggu trai da totukan gaerah ender osuat
tempat yang dunno:
+ Surah berapa lama? __ nan
+ Jain don 7 han. apakan
demam tena setan han?
+ Aoakah gornah sah mala
‘tau enum obat alana?
+ Roshan anak skt campok
dam 3 ban took?
Laura FES MALARIA pa ada Man pert brat
* Pace semua kasvs balla sohit yang datang ke puskesmas 6 daerahEnomis Moria tng)
+ Jka Yeah otorukan penyebat past demam di €aorah Enéois Moana rendah
+ Linat dan periksa acanya aku hunk
+ Linat adanya penyebab lan dan demam
+ tubat adanya tanda-tanga Campa saat int
Ruam kemerahan di kult yang menyelurun
DAN
‘Tersapat salah satu tanda berkut
Datuk, plok mata moran
tka anak sakit campak saat int
atau dalam 3 bulan terakhir: + Linat aganya luda ot mutut
‘Jka "ada", apakah dalam atau Was?
+ Unat adanya ranah oi mata
+ Unat adanya hekorunan ¢i homea
Jka demam 2 hari sampal dengan 7 hari, tanya dan periksa :
+ patch cemam mandadak tngg) + Penkss tanda-tanda syok
can terus meneros? \Uuung edstremtas toraba angin
[DAN nadi sangat leman atau tidak toraba
+ nat adanya perdarahan dant hidungigust
‘atau Lith perarahin oF Kult (petedie)
+ aha pote secikt DAN titak ada tana lie
(24), DBD takukan uj tomikt, pa mungkin
Masi yptormaet posit negat__
Lika petokie Sekt TANPA tanta lain dan DBD
DDAN uj take tak dapat akan
‘asdiasian sebago! DED
+ Apakat yen su hat atau geia
+ Apakan tacan anak dngin?
+ Aga ara mutan?
paar nerwa
Spanah urea dengan dara
Takukan Tes
alana, nasil
ROT (+) 1
Mikroskopis
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
pin ean cas———————«——__ Se
[Lan sort ging eran)
“APAKAW ANAK WEMTUNYAT HASALAN Ti Ye
TOA |
[ecnnasr T ptnonatin
Se ag ee
Serena aan T8 3 Beam 250
Sorewntroact e230
ena Sr ud Mk ur tata aan
Teton
Bs aetna
WA Sh
«suo tn aD «380 AA Kg Lagon Aa <1 0,
porinfunreltclo
Tad canteen?
Seance camer
| suaasa Sets men enna Spd nk