PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL 31 Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 ~8 Surabaya 6028 Telp (031) SS01S4S 49 , Fax (031) SS01S4s MIN SURAT_KETERANGAN Nomor : 1264/ LT / X1/ 2020 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama: Dr. H Ahmad Yudianto,dr, SpFM, SH, M.Kes Jabatan Sta Medik Fungsional Kedokteran Forensik & Medikolegal Instalasi Kedokteran Forensik & Medikolegal Menerangkan bahwa Nama ‘Agus Hariyanto Umur 29 Tahun Alamat_ sn Masjid RT 00// RW 00, Ds Pangpong, Kec Labang, Bangkalan Keperluan Untuk Persyaratan Pengangkatan Sebagai CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur Pada pemeriksaan urin orang tersebut, tanggal 02 November 2020 Tidak Didapatkan zat : 1, Amphetamine 3. Opium / Morphin 2. Methampetamine 4, THC Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dy nePEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL % JL Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 6 ~8 Surabya 6028 Telp. (051) 5801545 49, Fax (031) $501543. ns typrame LABORATORIUM TOKSIKOLOGI HASIL PEMERIKSAAN No: 1264 / LT /X1/ 2020 Nama Agus Hariyanto Umur 29 Tahun Alamat Dsn Masjid RT 00 / RW 00, Ds Pangpong, Kec Labang, Bangkalan Bahan Pemeriksaan Urine Pemeriksaan Tanggal 02 November 2020 HASIL PEMERIKSAAN No JenisZat =| —~*«éAasid | 1 ‘Amphetamhin ~— Negatif — | 2 “Methamphethamin Negatif — “3 | Opium/ Morphin [ CNegatif’ 4 THC / Ganja Negatif — — | Kesimpulan : TIDAK DIDAPATKAN zat-zat tersebut diatas pada urinnya