ANNEX A

REPUBLIKA NG PILIPINAS) S.S.

LUNGSOD NG QUEZON )

SALAYSAY NG PAGPAPATUNAY AT PAGPAPATIBAY

Ako, si ________________________________________________nasa hustong gulang, kasal/walang asawa,

Pilipino na kasalukuyang naninirahan sa ___________________________________________ bilang
magulang/guardian ni __________________________________ na kasalukuyang nakaenrol sa
___________________________________ sa Grade ___________ matapos makapanumpa ng sang-ayon sa batas
ay nagpapatunay at nagpapatibay na: AT HINDI NAKAENROLL SA IBANG PAARALAN.

1. Ako ay nakatanggap ng isang (1) Tablet (Samsung t295) mula sa lokal na pamahalaan ng Quezon City para
magamit sa distance learning ng mag-aaral na nakasaad. Na base sa aking pagsusuri, ito ay natanggap ko
nang maayos, gumagana at may kumpletong accessories na: Quick Start Guide, Ejector tool, Micro USB
cable, at Charger.
2. Na ako at ang aking anak/ward ay pansamantalang tagapangalaga lamang ng nasabing Tablet at ito ay
pagaari parin ng lokal na pamahalaan ng Quezon City, kaugnay nito ay hindi maaaring baguhin, alisin, o
sirain ang property stickers ng Tablet.
3. Na ang Tablet at data allowance ay gagamitin lamang ng aking anak/ward para sa mga gawain na may
kaugnayan sa kanyang pag-aaral. Na maliban sa kanya, ang Tablet ay hindi maaaring gamitin ng iba.
4. Naiintindihan ko na hindi maaari ang pag-modify, pag-uninstall, o pag-disable ng mga software
applications na nasa Tablet pati ang pagdownload ng mga files, games, o applications na walang kaugnayan
sa pag-aaral at walang pahintulot mula sa aming paaralan.
5. Na responsibilidad ko at ng aking anak/ward na panatilihing maayos at gumagana ang Tablet at kaagad
kong ipaaalam sa punong guro kung ito ay depektibo/nasira/nawala. Kaugnay nito, naiintindihan ko na
hindi maaaring ilabas ng bahay ang Tablet maliban na lang kung ito ay ipinayo ng guro o ng kinauukulan.
6. Kaakibat ng standard, limited warranty ng Tablet, ang anumang pagkasira sa Tablet ay maaari lamang
ipagawa sa mga authorized service centers. Ang anumang halaga ng pagkasira sa Tablet o pagkawala nito
na hindi sakop ng warranty ay aking babayaran.
7. Na hindi ko isasanla, ibebenta, ibibigay, o ipapahiram ang nasabing Tablet. Naiintindihan ko na ako ay
mananagot sakaling ito ay mawala o masira liban na lamang kung ito ay bunsod ng kadahilanan na wala sa
aking control.
8. Kung sakaling mawala o manakaw ang Tablet, responsibilidad ko at ng aking anak/ward na ipaalam ito sa
gurong tagapayo. Kaakibat nito ang pagkuha at pagsumite ang mga dokumentong magpapatunay sa
pagkawala tulad ng police blotter at Certification and Sworn Affidavit.
9. Na aking ibabalik sa aming paaralan sa huling araw ng ika-4 na markahang pagsusulit o sa tinakdang oras
ang Tablet kasama ang mga accessories at data SIM na nasa mabuti at gumaganang kalagayan.
10. Na sa anumang paglabag sa kasulatang ito ay nauunawaan ko ang aking pananagutan sa ilalim ng SP-2953,
s.2020 at ang kaniyang IRR at sa ilalim ng mga umiiral na batas.

Ang paglagda ko sa dokumentong ito ay nangangahulugang nabasa, naintindihan at sumasang-ayon ako sa nakasaad
sa Salaysay ng Pagpapatunay at Pagpapatibay.

SINUMPAAN AT NILAGDAAN SA HARAP ko ngayong _______________________, sa Lungsod ng Quezon.

_________________________________
Pangalan at Lagda ng Magulang/Guardian

Mga Saksi:
________________________________ ________________________________
Pangalan at Lagda ng Gurong Tagapayo Pangalan at Lagda ng Property Custodian