Robert L. Leahy Stephen J.F. Holland Lata K. McGinn PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENTII PENTRU DEPRESIE $I ANXIETATE EDITIA A DOUA Traducere din limba englezi Mihaela Marian MihailasDescrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniet LEAHY, ROBERT L Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate / Robert L. Leahy, Stephen J. F, Holland, Lata K. McGinn ;trad.: Mihaela Marian Mihailas. - Cluj-Napoca : Editura A.S.CR., 2017 Contine bibtiografie Index ISBN 978-606-977-006-1 1. Holland, Stephen, J TL McGinn, Lata K. 616 Editia in limba englezs Robert L.Leahy, Stephen J.F Holland and Lata K. McGinn ‘Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders, Second edition ‘Copyright © 2012 by Robert L.Leahy, Stephen J.FHolland, and Lata K. MeGinn Published by arrangement with The Guilford Press Ediia tn limba romana Robert L.Leahy, Stephen J.F Holland, Lata K. McGinn Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate. Editia a doua Traducere din limba engleza | Mihaela Marian Mihailas Lectura de conformitate cu originalul | Claudia Gageanu Coperta | Carolina Bane Paginatie si prepress | Kitty Bojan CD | Rafael Oros Editor | Diana Breaz Este interzisa reproducerea integrals ori parialé a conginutului volumutui sau al CD-ROM-ului, traducerea,stocarea int-o baz de date sau transmiterea sa in orice forma si prin orice mijloace eleetronice, mecanice, de fotocopiere, microfilmare, inregistrare sau altele, fird acordul prealabl seis al edituri, LICENTA LIMITATA DE MULTIPLICARE, Aceste materiale se adreseaza exclusiv personalulu calificat in domeniul sinatati mintale Euitura acorda cumparitorilor individuali dreprul de a copia penteu uz personal, din volum si de pe CD-ROM, doar fisele pentru care existh precizare expresi in notele de subsol. Lieenfa se acorda exclusiv cumplratorului individual pentru waul personal sau pentru uilizarea de cate acesta cu clieniiindividuali. Licenta nu garanteazA dreptul de multiplicare a acestor ‘materiale pentru recomercializae, redistibuire, expunere electronica sau in orice alte seopuri(inclusi dar fr a se limita Ja clrfi, pamflete, articole, casete video! audio, blog-ur, site-uri de file-sharing, internet ori intranet, precum $i fise sau Aiapozitve folosite ca material didactic pentzu cursuri,atliere sau seminaze-web, cu san ar perceperea une tase). Acordul pentru multiplicarea acestor materiale in seopurile mentionate si in oricare alte scopuri trebuie obtinut in seris de Ja Baitura ASCR. Autorii au consultat surse acreditate, incercdnd 84 ofere informafii complete, la nivelul standardelor de practic’ acceptate la data publicSri. Totusi, in cazul unor erori umane sau al unor schimbari apdrute in domeniul stintelor comportamentale, al sindtajii mintale sau al stinjelor medical, nici autorul, nici editoral si nici editura sau oricare alte pari implicate in preg si publicarea lucrari de fal. nu garantea7a c& informatile continute sunt precise sau complete din absolut toate punctele de vedere gi ei nu se declard raspuncatori pentru crori sau omisiuni ori pentre rezultate obfinute ca urmare a folosirii unor astel de informaji. Ctitori sunt indemnati sa verifice informatie confinute in acest Volum prin consultarea altorsurse. Comenzi online: www.asered.ro Comenzi e-mail: comenzi@ascred.ro; ed.ascr@gmail.com Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681 Copyright © 2017 Editura ASCR Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrala sau parfialé a textului gi stocarea sa intr-o baz de date, fard acordul prealabil in scris al Editurii ASCR, sunt interzise si se pedepsesc conform legiiPentru Helen -RLL. Pentru Mia -S.LEH. Sopului meu, Tom, si copiilor mei, Ariana si Emma -L.K.M.PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENTI PENTRU PSIHOTERAPIA VALIDATA STIUINTIFIC Robert L. Leahy, editorul colectiei Aceasti colectie! le oferd practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru tratamentul pacientilor cu o simptamatologie divers§. Fiecare dintre volume sintetizeazi informatii de ultima ori referitoare la o anumita tulburare ori populatie clinic’, araté cum se alcdtuiesc planuri de ‘tratament specifice, personalizate gi descrie interventii care si-au dovedit eficienta in reducerea suferintei pacientului si ameliorarea simptomelor. Instructiumile pentru planificarea si implementarea pas-cu-pas a interventiei sunt ilustrate cu studii amanunite de caz. Toate figele de auto-evaluare, figele cu informatii pentru pacienfi, precum gi listele de verificare a simptomelor sunt prezentate intr-un format accesibil si pot fi multiplicate, De asemenea, practicienii au la indemAna descrieri amSnuntite ale strategiilor la care pot apela in cazul in care se confrunta cu dificultiti in implementarea tratamentului, Datorité faptului ‘c& sunt orientate asupra unei abordiri terapeutice colaborative, volumele din colectia de fata le permit terapeutilor s& ofere pacientilor lor un program terapeutic optim, validat stiinfific. TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY DISORDERS Robert. L. Leahy, Stephen J. F. Holland si Lata K. McGinn TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING. DISORDER Rene D. Zweig si Robert L. Leahy TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE FORMULATION APPROACH Rachel Manber si Coleen E.Carney TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER Simon A. Rego "Se face referire la colectia edturii Guilford. (0. ed)Dr Robert L. Leahy este director al Institutului American de Terapie Cognitiva din orasul New York si profesor in psihologie clinicd si psihiatrie, la Colegiul Medical al Universitatii Weill Comell, New York. Ela scris sau editat 19 cArfi despre terapia cognitiva si procesele psihologice; printre aceste publicatii se numéra volumele de specialitate Cognitive Therapy Techniques si Overcoming Resistance in Cognitive ‘Therapy, precum si volume ce se adreseaz unui public mai larg, The Worry Cure si Beat the Blues Before They Beat You. Dr. Leabyy este fostul presedinte al Asociatiei de Terapie Comportamentala si Cognitiva, al Asociafiei Internationale de Psihoterapie Cognitiva si al Academiei de Terapie Cognitiva. El detine Premiul Aaron T. Beck, decemat pentru contributia substantiala si sustinut& adusa in domeniul terapiei cognitive. Dr. Leahy conduce worskhop-uri in intreaga lume si a avut aparitii frecvente in mass-media, Dr. Stephen J. F. Holland, PsyD, este director al Institutului de Terapie Cognitiva din Washington, DC. El a predat cursuri la scoala doctoral de psihologie din cadrul Universititii Columbia gi al Scolii Americane de Psihologie Aplicatd si a Muncii. Dr. Holland este membru fondator al Academici de Terapie Cognitiv el a publicat mai multe articole si capitole de psihoterapie cognitiv-comportamentalé si integrativa si a ficut prezentiti in cadrul a numeroase conferinte nationale si programe de formare profesionala continua, Revista Washingronian l-a desemnat printre cei mai buni terapeuti din Washington DC. Dr. Lata K. McGinn este profesor asociat de psihologie, director al Programului Clinic Doctoral si director al Programului universitar de terapie cognitiv-comportamentala pentru anxietate si depresie la Universitatea Yeshiva, la Ferkauf Graduate School of Psychology si la Albert Einstein College of Medicine. Ea este autoare si coautoare a numeroase publicatii despre tulburdrile de anxietate si depresie si terapia cognitiv-comportamentala, inclusiv volumul Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in cadrul cercetatrilor sale, Dr. McGinn testeaz modele ale vulnerabilitatii la anxietate si depresie si a dezvoltat recent ~ gi in prezent testeazi ~ o interventie pentru prevenirea depresiei induse farmacologic. Este pregedinti a Asociatiei Internationale de Psihoterapie Cognitiva, este membru in Comitetul director al Asociatici de Terapie Comportamentala si Cognitiva si al Academiei de Terapie Cognitiva, este membru fondator al Academici de Terapie Cognitiva si a primit distinctia de eruditie Beck, prin care i este recunoscutd contributia in domeniul terapiei cognitive. Este cofondatoarea unui grup de specialisti care activeaz in White Plains, New York, define un cabinet privat in New York si sustine prelegeri si workshop-uri in intreaga lume.Multumiri Robert L. Leahy: Sunt multi oameni crora le-am rdmas de-a lungul timpului profund indatorat pentru sprijinul pe care mi lau acordat. Le multumesc lui Brad Alford, David Barlow, Aaron T. Beck, Judith S. Beck, David D. Bums, David M. Clark, David A. Clark, Robert DeRubeis, Paul Gilbert, Steve Gordon, Steve Hayes, Stefan Hofmann, Steve Hollon, Christopher Martell, John Riskind, Philip Tata si Adrian Wells, a caror activitate mi-a influentat profund géndirea si scrierile. Le multumese fostilor mei colegi de ta Institutul American de Terapie Cognitiva din New York, mai cu seam Laurei Oliff si lui Dennis Tirch, pentru prietenia si sprijinul lor. Sojia mea, Helen, a acceptat cu ribdare si intelegere preocuparea mea pentru scrierea acestui volum si, pentru aceasta, fi multumese. Jim Nageotte de la The Guilford Press a fost un editor minunat. Poonam Melwani gi-a indeplinit peste masura asteptarilor indatoririle de asistent editorial. Si trebuie s8-i multumese pisoiului meu, Danny, pentru c& ma lasd totusi s& scriu in timp ce aut s& imi acapareze atentia. Stephen J. F. Holland: in primul rand ii mulqumese lui Bob Leahy pentru prietenia si colaborarea sa indelungata si lui Lata McGinn pentru profesionalismul si spiritul cooperant cu care a participat la claborarea celei de-a doua editii, Le multumesc lui Jim Nageotte i Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru sprijinul lor si pentru imbunatatirile aduse acestui volum. Robert Hindman a fost asistentul meu stiinfific pentru editia a doua. Carol Powell a ajutat la pregatirea gi editarea manuscrisului, Le multumesc clinicienilor de fa Institutul Central de Terapie Cognitiva. Experienta lor in aplicarea acestor tratamente este reflectata in paginile cirjii de fat. Am marele noroc de a imparti sediul cabinetelor si consultatiile sAptamdnale cu trei dintre cei mai experimentafi clinicieni pe care fi cunose, Matthew Knauer, Chri Platt si Richard Smith. Va mulfumese pentru experienfa profesionala impartasita si pentru sprijinul vostr de-a lungul anilor. Le multumese copiilor mei, pentru c& ei sunt cei care imi reamintese mereu de lucrurile care conteaz cu adevarat in aceasta viata. $i in primul rand ii mulfumese sotiei mele, Mia, pentru devotamentul cu care ma sustine in tot ceea ce fac, pentru faptul c& a infeles importanfa acestui proiect si fi sunt recunosedtor pentru bucuria pe care o aduce in viata mea, Lata K. McGinn: Colaborarea mea cu Bob Leahy si Steve Holland a fost o experienti placutd si le mulfumesc amandurora pentru colegialitatea lor. Le multumese editorului principal Jim Nageotte si asistentului editorial Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru indrumarea si sugestiile lor pertinente, precum si Annei Brackett, manager de proiect editorial, si Mariei Sprayberry, editor de continut, pentru ‘munca lor editoriala exceptional’. De asemenea, doresc si le multumese asistentilor mei stiintifici Nora Gouge, Sarah Fraser si Mary Carnesale pentru munca lor susfinuta si devotamentul de care au dat dovada pe parcursul acestui proiect; ei au facut posibila scrierea acestei carti. Imi exprim gratitudinea fata de toti studenti, colegii si mentorii mei care m-au ajutat si evoluez ca profesor, clinician si cercetitor. De asemenea, ii sunt indatorata Iui Dean Lawrence Siegel care a sprijinit si incurajat toate realizarile mele academice. in sfarsit, le sunt recunosctoare sotului meu, Tom, si copiilor mei, Ariana si Emma, pentru ca ‘m-au sustinut si mi-au oferit rlgazul necesar pe parcursull serierii acestei c&rtiCAPITOLUL | CAPITOLUL 2 CAPITOLUL 3 CAPITOLUL 4 Cuprins Despre autori Maltumiri Lista figurilor, tabelelor gi fiselor Introducere Abordarea de tip pachet de interventie:avantaje gi avertismente Interventia in contextul unui sistem de sinitate aflat Obtinerea aprobarii pentru interventie: criterii generale Raportul initial de interventic Cerere pentru sedinte suplimentare Aprobiiri prin convorbiritelefonice Cerere pentru objinerea aprobarii unei interventii extinse Depresia Deseriere si diagnostic. Depresia in termeni cognitiv- comportamentali Studii de eficientd a tratamentelor pentru depresie Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intampinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru depresie Studiu de caz ‘Tulburarea de panicd si agorafobia Deseriere si diagnostic Tulburarea de panica gi agorafobia in termeni cognitiv-comporta- mentali Studii de eficienfa a tratamentelor pentru tulburarea de panic si agorafobie Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intémpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru tulburarea de panic’ Studiu de caz ‘Tulburarea de anxietate generalizata Descriere si diagnostic Anxietatea generalizata in termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficienta a tratamentelor pentru interventiilor in tulburarea de anxietate generalizata Evaluare si recomandari pentru tratament continua schimbare vii xi 15 15 20 29 30 4 48 49 98 98 105 ut n2 125, 127 127 155 155 156 162 163CAPITOLUL 5 CAPITOLUL 6 CAPITOLUL 7 CAPITOLUL & CAPITOLUL9 Probleme intmpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru anxietatea generalizata Studiu de caz Tulburarea de anxictate sociall (fobia social) Deseriere si diagnostic ‘Tulburarea de anxietate sociala in termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficienta a tratamentelor pentru tulburarea de anxietate sociala Evaluare gi recomandari pentru tratament Probleme intémpinate in cadrul terapici Plan detaliat de interventie pentru tulburarea de anxietate social ‘Studiu de caz Tulburarea de stres posttraumatic Descriere gi diagnostic Tulburarea de stres posttraumatic in termeni cognitiv-comportamentali ‘Studii de eficienta a tratamentelor pentru tulburarea de stres posttraumatic Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intimpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru tulburarea de stres posttraumatic Studi de caz Fobia specifica Descriere si diagnostic Fobia specifica in termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficienta a tratamentelor pentru fobia specifica Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intimpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru fobia specifica Studiu de caz Tulburarea obsesiv-compulsiv’ Descriere si diagnostic ‘Tulburarea obsesiv-compulsiva tn termeni cognitiv-comportamentali Studii de eficientd a tratamentelor pentru tulburarea absesiv-compulsiva Evaluare si recomandari pentru tratament Probleme intimpinate in cadrul terapiei Plan detaliat de interventie pentru tuburarea obsesiv-compulsiva Studiu de caz ‘Tehnici comportamentale Tehnici de dezvoltare a asertivitatii Activarea comportamentala (planificarea recompenselor si programarea activititilor) Tehnici de dezvoltare a abilititilor de comunicare Distragerea atentiei Expunerea Gradarea sarcinilor Mindfulness Modelarea Rezolvarea de probleme 173, 175 176 204 204 207 20 218 225 226 227 248 248 250 235 257 265 267 21 287 287 289 291 294 301 305 306 327 327 331 338 342 353 354 354 378 378 379 380 381 382 385 385 386 387CAPITOLUL 10 ANEXAA ANEXAB. ANEXAC Controlul respiratiei Relaxare Autorecompensa Tehnici de dezvoltare a abilititilor sociale Vizualizarea Concepte si tehnici cognitive Introducere in terapie cognitiva i cognitiv-comportamentala Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive Identificarea si modificarea ganduritor distorsionate Exemple de contracarare a categoriilor specifice de ginduri automate distorsionate Examinarea asumpfiilor dezadaptative Examinarea continutului schemelor cognitive disfunctionale Autoinstruirea si autocontrolul Conceptualizare de caz Coneluzie Tehnici comportamentale - rezumat Tehnici cognitive - rezumat Prezentarea continutului CD-ROM-ului atasat acestui volum: Bibliografie Index 387 388 392 392 393 396 396 396 397 400 403 404 405 407 408 417 419 427 429 453FIGURA 1.1. FIGURA 2.1 FIGURA 3.1 FIGURA 4.1 FIGURA 5.1 FIGURA 5. FIGURA6.1 FIGURA 7.1 FIGURA 8.1 FIGURA 8. FIGURA 8. FIGURA 10.1 TABELUL2.1 TABELUL 2.2. TABELUL 2.3. TABELUL 2.4, TABELUL 2.5. TABELUL 26, TABELUL 2.7, TABELUL 2.8. TABELUL 2.9. TABELUL 2.10. TABELUL 2.11 TABELUL 2.12 TABELUL 2.13, TABELUL 2.14 TABELUL 2.15. TABELUL 2.16. TABELUL 2.17. TABELUL 3.1 TABELUL 3.2, TABELUL 3.3. ‘TABELUL 3.4. TABELUL 3.5. Lista figurilor Exemplu de raport de interventie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie I) Schema de diagnostic pentru depresia major’ Diagrama diagnosticului de tulburare de panic’ si agorafobie Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizata Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate social Lista situatiilor sociale anxiogene pentru pacienti (Figa 5.4), completata de Paul Diagrama diagnosticului diferential pentru TSPT Diagrama diagnosticului diferentiat pentru fobia specifica Diagrama diagnosticului diferential pentru tulburarea obsesiv-compulsiva lerarhia obsesiilor pacientului (Fisa 8.6) — fis completata de Robert lerarhia stimulilor sau situatiilor anxiogene/ evitate (Fisa 8.7) ~ fist completati de Robert Exemplu pentru cum un pacient ar putea alcitui un continuum de evenimente negative Lista tabelelor Deficite gi excese comportamentale in depresie si precursori ai depresiei Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive in depresie ‘Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie Plan general de interventie pentru depresie ‘Testarea si disputarea unei convingeri dezadaptative: .Dac& cineva nu ma jubeste, inseamna cd nu am nicio valoare.” Testarea si dezbaterea unei scheme cognitive negative: ,Sunt un om mizerabil” Tehnici de rezolvare de probleme Sugestii pentru indrumarea paci cresterea stimei de sine Sugestii pentru indrumarea pacientilor in cresterea motivafiei Sugestii pentru sprijinirea pacientilor in incercarea de a-si invinge teama de a gresi Sugestii pentru sprijinirea pacientilor in Iuarea unor decizii mai bune Sugestii pentru sprijinirea pacientilor in eliminarea rumindtii Simptome de depresie vizate in tratament si intrebari/ interven Exemple de simptome pentru depresia major Exemple de scopuri si interventii in tratamentul depresiei Plan de tratament detaliat pentru depresie Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de panic si agorafobiei Plan general de tratament pentru tulburarea de panica si agorafobie Exemple de simptome pentru tulburatea de panied si agorafobie Exemple de scopuri ale tratamentului gi interventiile aferente pentru tulburarea de panic’ si agorafobie Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panicd si agorafobie flor in combaterea cri ii de sine si u 19 106 157 208 235 251 290 333 362 362 22 23 25 28 32 39 40 a2 46 47 47 48 49 49 Si 51 52 MW 113, 129 129 130TABELUL 3.6, TABELUL 4.1 TABELUL 4.2. TABELUL 4, TABELUL 4.4, TABELUL 4.5. TABELUL 4.6 TABELUL 4.7. TABELUL S.1 TABELUL 5.2, TABELUL 5.3, TABELUL 5.4. TABELUL 5.5. TABELUL 5.6. TABELUL 5.7, ‘TABELUL 5.8, TABELUL 5.9, TABELUL 6.1 TABELUL 6.2, TABELUL 6.3. TABELUL 6.4, TABELUL 6.5, TABELUL 6.6, TABELUL 6.7 TABELUL 7.1 TABELUL 7.2, TABELUL 7.3, TABELUL 7.4, TABELUL 7.5. TABELUL 8.1 TABELUL 8.2. TABELUL 8.3. TABELUL 8.4, TABELUL 8.5. TABELUL 10.1. TABELUL 10.2. ~Cartonag de coping” pentru Sara Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburarii de anxietate generalizata Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizata Examinarea impreund cu pacientul a relatiilor dintre convingerile centrale gi ingrijorari Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienti s&-si inving’ teama de esec Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate generalizatl Exemple de scopuri ale tratamentului gi interventiile aferente pentru tulburarea de anxietate generalizat Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxictate generalizat Ganduri automate distorsionate tipice TAS in fiecare stadiu al interactiunii Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburari de anxietate social’ Plan general de interventie pentru tulburarea de anxietate social »Reguli” dezadaptative in tulburarea de anxietate social Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate social Exemple de obiective terapcutice i interventii aferente pentru tulburarea de anxielate social Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate social Géndurile automate ale lui Paul si rispunsurile rationale in legaturd cu redactarea unui e-mail. Tehnica punct-contrapunct in cazul convorbirii telefonice a tui Paul cu varul siu ~Reguli” dezadaptative in tulburarea de stres posttraumatic Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburarii de stres posttraumatic Plan general de interventie pentru tulburarea de stres posttraumatic Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de trauma Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic Exemple de scopuri ale interventiei si interventii pentru tulburarea de stres posttraumatic Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic Plan general de interventie pentru fobia specifica ‘Temeri si modalititi de adaptare Exemple de simptome pentru fobia specifica Exemple de scopuri ale interventiei si interventii pentru fobia specifica Plan detaliat de tratament pentru fobia specific’ Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburarii obsesiv-compulsive Plan general de interventie pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Exemple de simptome pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Exemple de scopuri ale interventiei si interven pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Plan detaliat de tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsiva Scheme cognitive disfunctionale in tulburarile de personalitate Relatia dintre nivelurile cognitive 136 160 164 170 im 176 7 177 21 212 219 221 227 227 258 264 267 268 268 204 296 305 306 307 335 343 355 35: 356 398 400FISA 2.1. FISA 2.2. FISA 2.3. FISA 2.4, FISA2.5. FISA2.6. FISA2.7. FISA2.8. FISA29, FISA 2.10. FISA 2.11. FISA3.1. FISA3.2. FISA33. FISA3.4 FISA3.5. FISA3.6. FISA3.7. FISA3.8, FISA3.9. FISA 4.1. FISA 4.2. FISA 4.3. FISA 4.4 FISA4.S FISA 4.6 FISA 4.7. FISA 48. FISA49, FISA 4.10. FISA 411, FISA5.1. FISA 5.2, FISA 5.3. FISA 5.4. FISA 5.5. FISA 5.6 FISA6.1 Lista fiselor Evaluare initial Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive (QIDS-SR..) Evaluarea suplimentard a depresiei: scoruri obtinute la teste, abuz de substante, istoric si recomandari Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental gi interpersonal Evaluarea riscului de suicid Contract anti-suicid Informafii despre depresie ~ Figa pacientului Programul de activititi stiptimédnale al pacientului Programul pacientului pentru planificare sAptimsnala: Preconizarea nivelului de plicere si competent Fisa pacientului pentru automonitorizare zilnicd a gindurilor automate disfunctionale Informatii despre insomnie pentru pacienti Modetul cognitiv-comportamental al tulburarii de panied gi agorafobiei — Fist pentru pacienti Evaluarea tulburarii de panica si agorafobiei: Scoruri obtinute la teste, abuz de substante, istoric, progresul interventiei si recomandati Evaluarea anxietatii sia evitarii - Fig pentru pacienti Fisa de monitorizare a panicii pentru pacient Informatii oferite pacientilor despre tulburarea de panica si agorafobie Cele mai frecvente ginduri automate ale pacientului in momentele de anxietate/ panic Formule de coping pentru pacienti Terathia situatiilor anxiogene ~ Fisa pacientului Nou! dumneavoastra set de reguli pentru panica si agorafobie ‘Tulburarea de anxietate generalizata: antecedente si procese subiacente Chestionarul Leahy de evaluare a anxietati, pentru pacienti Chestionarul Penn State pentru evaluarea ingrijorarii (PSWQ) Chestionarul de evaluare a metacognitiilor (MCQ-30) Scala pentru evaluarea intoleranfei la incertitudine (US) Evaluarea tulburarii de anxietate generalizati: Scoruri obtinute la teste, abuz de substante,istoric, progresul interventiei si recomandari Informatii despre tulburarea de anxietate generalizata pentru pacienti Jurnalul ingrijordritor pacientului Intrebari pe care si vi le adresati daca sunteti ingrijorat Contracararea convingerilor dumneavoastra centrale Intervenfii posibile pentru ingrijorare: un ghid self-help pentru pacienti Cauzele anxietitii sociale Chestionarul de evaluare a anxietitii sociale (CFS), pentru pacienti Evaluarea tulburdrii de anxietate sociala: Scoruri obfinute ta teste, abuz de substanle, istoric, progresul interventiei si recomandari Lista situafiilor sociale anxiogene pentru pacienti Inventarul comportamentelor de siguranti pentru pacientii cu anxietate socialit Informatii despre tulburarea de anxietate sociala pentru pacienti Cauzele tulburarii de stres posttraumatic 60 69 72 14 8 84 88 OL 94 95 104 141 143 146 147 150 151 152 153 187 188 189 190 192 194 196 199 200 202 203 240 241 242 244 245 246 276FISA 6.2. FISA 6.3. FISA 6.4. FISA 6.5, FISA 6.6. FISA 6.7. FISA 6.8. FISA 6.9. FISA 7.1 FISA 7.2, FISA 7.3 FISA 7.4. FISA 7.5. FISA 7.6. FISA 7.7. FISA 7.8. FISA 79. FISA 7.10. FISA 7.11. FISA7.12, FISA 7.13. FISA8.1 FISA 8.2. FISA 8.3, FISA 84, FISA 85. FISA 8.6. FISA8.7, FISA9.1. FISA 9.2. FISA 10.1, FISA 10.2. FISA 10.3, FISA 10.4. FISA 10.5. FISA 10.6. Chestionarul de evaluare a tulburarii de stres posttraumatic — versiunea pentru civil PCL-C) Evaluarea tulburérii de stres posttraumatic: Scoruri objinute la teste, abuz de substante, istorie, progresul interventiei si recomandati Fisa pacientului pentru monitorizarea stimulilor asociati traumei Informatii despre tlburarea de stres posttraumatic ~ Fis pentru pacienti ~Puncie fierbin(i” in povestea mea ‘Comportamente de sigurant in tulburarea de stres posttraumatic Gnduri negative si rispunsuri realiste in tulburarea de stres posttraumatic Potentiale interventii pentru tulburarea de stres posttraumatic: un ghid self-help De unde provine teama dumneavoastra si de ce persist Rolul gindiri in fric& Evaluarea tulburarii de stres posttraumatic: Scoruri obtinute la teste, abuz de substante, istoric, progresul interventiei si recomandari Figa de evaluare a fricii pentra pacienti Informatii despre fobia specifica — Fisa pentru pacienti Costurile si beneficiile de a va depagi frica Figa de automonitorizare a fricii pentru pacienti Jerarhia fricii in fobia specifica — Fis pentra pacienti Costurile si beneficiile comportamentelor de evitare in fobia specifica ‘Comportamente de siguranta in fobia specifica Predict si rezultate in fobia specifica Ganduri rationale si irationale in fobia specifica Setul de reguli anti-fobie Inventarul Maudsley pentru obsesii si compulsii (MOCT) CChestionarul de evaluare a tulburarii obsesiv-compulsive, pentru p: Evaluarea suplimentard a tulburarii obsesiv-compulsive: Scoruri obtinute la teste, consum de substante, istoric, progresul interventiei si recomandiiri Jumal pentru automonitorizarea obsesiilor/ ritualurilor Informatii despre tulburarea obsesiv-compulsiva — Fis pentru pacienti Terarhia obsesiilor — Figa pacientului Ierarhia stimulilor sau situatiilor anxiogene/ evitate — Figa pacientului Fisa pacientului pentru exersarea expunerii in imaginar Fisa pacientului pentru exersarea expunerii in vivo Fisd cu informatii generale despre terapia cognitiv-comportamentala pentru pacienti Categorii de gdnduri automate distorsionate ~ Ghid pentru pacienti Exemple de asumpfii dezadaptative ~Ghid pentru pacienti Fisa de monitorizare eveniment-dispozitie-gand, pentru pacienti Fisa pacientului pentru clasificarea si formularea rspunsurilor la ganduri automate Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire 207 278 280 281 283 284 285 286 312 313 314 316 317 319 320 321 322 323 324 325 326 367 369 371 373 314 376 377 304 395 409 4 412 413 44 41sPLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENTIL PENTRU DEPRESIE SI ANXIETATEIntroducere ‘Am seris prima editie a volumului Planuri de tratament si intervengii pentru depresie si anxietate pentru a veni in ajutorul terapeufilor cu un ghid util al celor mai eficiente interventii fundamentate stiinffic din sfera terapiilor cognitiv-comportamentale pentru depresie gi anxietate, care si permita Clinicienilor suprasolicitati si le adapteze cu usuring& cazurilor cu care se confrunta in practica lor de zi cu zi. Cartea s-a bucurat de o primire bund si este folosita in intreaga lume de cfire clinicienii interesati de implementarea celor mai eficiente metode ale terapiei cognitiv-comportamentale. intr-adevar, la doi ani dup’ publicarea primei editii, unul dintre noi (Robert L. Leahy) participa la 0 conferinta a Asociatiet Britanice de Psihoterapie Cognitiva si ComportamentalA, cénd un participant la atelierul su i-a spus: Cartea aceasta mi-a structurat activitatea clinica. O folosese in fiecare zi.”. Aceasta a fost exact intentia noastr. Ne-am propus si scriem o carte care s& ofere un set de instrumente pentru practica de zi cu zi— fie, planuri de tratament, exemple de dialoguri gi liste cu tehnici i interventii. Studen{ii si angajatii nostri folosese Plamuri de tratament in cadrul cursurilor, in stagiile de practicd, in perioada de formare si in practica clinic, Atunci cand am scris prima editie, ne-am pus intrebarea .,dac mi-as propune si invat terapie cognitiv-comportamentalé, oare ce as astepta de la un ‘manual de specialitate?”. Aga c am decis si seriem cartea pe care ne-am fi dorit noi ingine s 0 ave. in momentul de fafa, exist protocoale de interventii cognitiv-comportamentale pentru tulburarile majore de anxietate si pentru depresie. Studiile stingifice au dovedit cd implementarea acestor protocoale reduce semnificativ simptomatologia la majoritatea pacientilor. in ultimii zece ani s-au inregistrat numeroase progrese in tratamentul depresiei si anxietatii. in aceast edifie, care a fost atent revizuita si extinsi, le oferim cititorilor nostri, pe scurt, sinteze ale cercetarilor relevante privind etiologia, evolutia, procesele de schimbare, modelele de interventie si strategiile clinice. De asemenea, am actualizat discutiile referitoare la tratamentul medicamentos, pentru a reflecta progresele inregistrate in administrarea psihotropelor si a combinatiilor acestora. Clinicienii nu sunt intotdeauna la curent cu cercetirile importante din acest domeniu si, din comoditate, multi apeleazi la asa-zisele tratamente traditionale. Acest lucru este regretabil, deoarece stiinja si teoria ne ajuti si infelegem procesele subiacente care conduc la mentinerea si exacerbarea tulburarilor psibice, iar aceste cunostinfe ne pot ajuta sit infelegem mai bine utilitatea tehnicilor gi a interventiilor. Un exemplu de felul acesta este folosirea strategiei de ,oprire a gindurilor” — care nu mai este recomandata in cazul gandurilor intruzive sau nedorite. Cu toate acestea, unii clinicieni inc& apeleaz. la aceastd tehnicd invechita. Studiile privind reprimarea gandurilor (sau a emofiilor) indic& faptul ca astfel de strategii de fapt inrfutitesc starea pacientilor, iar acesta este doar un exemplu de situafie in care progresele in cercetare au venit in sprijinul practicii clinice. Acelasi fucru este valabil si in ceea ce priveste in{elegerea rolului evitarii experientiale, al tolerantei sc&zute la emotii, precum si al evaluarilor metacognitive ale gndurilor si emotiilor. Pentru clinicieni este absolut esential si infeleaga teoria si si fie Ja curent cu cercetarile care stau la baza acestor procese si modele. in caz contrar, terapia devine aplicarea simplisté a unor tehnici lipsite de suport stiinific. Pe de alta parte, suntem convingi ci, la rindul lor, cercetitorii pot beneficia de cunoasterea gi experienta clinicienilor. Toti trei avem cabinete private si consultim pacienti sSptimanal (pentru a le pistra confidenfialitatea, nu dezvaluim identitatea reala a pacientilor din studiile de caz prezentate). Prin urmare, injelegem faptul 3 teoria gi cercetarea, oricat de avansate ar fi, nu sunt de niciun folos dacd practicienii nu le pot implementa. De aceea am inclus in fiecare capitol despre plamuri de tratament 02 Planuri de tratament si interventii pentru depresic si anxietate discutie prin care transpunem cercetarile clinice in interventii specifice, precum si indrumarile necesare pentru implementarea acestor planuri de interventie. Am descris de asemenea diverse probleme care pot apirea in situatiile respective. Este posibil ca aceste obstacole s& nu transpara suficient de pregnant din modelele de cercetare pe baza cirora icienii practicieni vor recunoaste problemele reale cu care se confrunta in implementarea terapi ive-comportamentale in practica lor zilnicd. Astfel, am incereat s& va oferim céteva exemple pentru arta de a face terapie — sau, poate mai modest spus, pentru experienya terapiei, Rezultatul s-a concretizat in pachete de tratament pentru depresie situlburarile majore de anxietate, Fiecare pachet cuprinde: descrierea tulburarii, instructiuni privind evaluarea pacientilor, fige de evaluare, descrierea detaliata a interventiilor psihoterapeutice folosite in tratarea fiecdrei tulburari in parte, plan de tratament structurat pe sedinfe, exemple de simptome, scopuri {ii aferente ce pot fi raportate la companiile de asiguriri de sindtate, precum si fise confinand informatii si teme de cas pentru pacient. Terapia are rezultatele asteptate atunci cand terapeutii abordeazA fiecare sedinta cu un plan prestabilit, atunci cdnd le pot oferi pacientilor fige accesibile pe care le pot utiliza att in timpul sedintelor, ct si intre acestea (cu teme de casa pe care le fac singuri). in aceasta editie am sporit numarul fiselor, dintre care multe sunt si mai detaliate, astfel ineat clinicienii si poatd oferi pacientilor lor materiale cuprinzénd instructiuni specifice pentru infelegerea tiparelor negative de gandire si comportament; de asemenea, am sporit numarul figelor self-help, pentru a inlesni procesul de schimbare a acestor tipare. ‘Am incercat sa concepem acest volum in aga fel incat sA le fie util terapeutilor provenii din diverse abordari teoretice si cu diverse niveluri de experienta, in cazul terapeutilor care au deja formare cognitiv- comportamentali, acest volum fi trimite c&tre cele mai recente intervengii pentru anumite tulburiri specifice, oferindu-le totodatd o mare diversitate de fise pentru pacienti. in cazul terapeutilor proveniti din alte orienta teoretice, volumul de faj& prezint& gemul de interventii de scurti-durata la care se asteapta acum multi pacienti si case de asigurari. Suntem convingi ca tehnicile de interventie descrise in acest Volum nu sunt neaparat incompatibile cu alte abordari teoretice decat cea cognitiv-comportamental. Nu fn ultimul rand, acest volum poate reprezenta 0 introducere utila in terapiile cognitiv-comportamentale, att pentru masteranzi, cat si pentru doctoranzi, Primul capitol este o introducere in conceptele de baz ale terapiei cognitiv-comportamentale, oferind in acelasi timp sugestii eu privire ta obfinerea aprobarii pentru interventie din partea caselor de asiguriri. Urmatoarele capitole sunt dedicate tulburarilor specifice: depresie, tulburarea de panica si agorafobie, anxietate generalizatd, anxietate sociald (fobie sociala), tulburare de stres posttraumatic, fobie specifica si tulburare obsesiv-compulsiva. Am inclus si dow capitole care prezinta principiile si tehnicile da baza in terapia comportamentala si terapia cognitiva CD-ROM-ul atasat acestui volum este conceput in aga fel incdt s& ofere acces rapid elementele cheie din pachetele de interventie, cum ar fi: ghid de interventie defalcat pe sedinte, liste de interventii pentru fiecare tulburare in parte, precum si exemple de simptome, scopuri si interventii necesare in aledtuirea rapoartelor de interventie. CD-ul le permite utilizatorilor sa listeze diverse fie de evaluare si materiale utile pacientilor si cuprinde liste cu tehnici de terapie cognitiva si comportamentala gi cu ‘medicatia psihotropa. Terapeutii care doresc si se informeze in legitura cu cele mai noi medicamente de ‘ndati ce acestea apar pe piald vor gisi informatii actualizate accesind aceste dova site-uri: (www.lm.nih. gov/medlineplus/druginformation. html si www,pdrhealih.com/home/home.aspx), ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENTIE: AVANTAJE SI AVERTISMENTE Implementarea pachetelor de interventie structurate si validate stiintfic are 0 serie de avantaje. Planurile de tratament si interventiile incluse in pachetele prezentate in acest volum se bazea7 pe cercetai validate stiinfific, ceea ce inseamna ci terapeutii pot fi linistiti ci aceste interventii vor avea sanse de succes. Totodatd, cercetarile dovedese c& pacientii beneficiazd pe termen lung de efectele pozitive ale implementarii acestor pachete. in cazul unor tulburari, cercetirile au evidentiat faptul cd starea pacientilor continua sa se imbundtafeasca si dupa finalizarca interventiIntroducere 3 Aceste pachete sunt si practice ~ interventia este prezentata pas cu pas. in plus, interventiile fiind de durata scurta, Se pot obtine efecte spectaculoase de ameliorare a simptomatologiei in perioade scurte de timp. in acelagi timp, sunt compatibile cu cerintele companiilor de asigurari si cu resursele disponibile njilor. De asemenea, interventiile sunt specifice fiecdrei tulbursri, dar se bazeaza pe un ‘numar limitat de tehnici de baza. Pacientii cu diagnostic multiplu de pe Axa I pot fi tratafi prin combinarea anumitor elemente din pachetele corespunzatoare de interventi in ciuda tuuror avantajelor pe care le prezint& folosirea pachetelor de interventie, e necesar sf V8 atragem atentia asupra unor aspecte care trebuie tratate cu precautie. in primul rand, aceste pachete nu pot fi aplicate mecanic. La majoritatea pacientilor, daca urmati instructiunile planurilor de interventie, tratamentul va duce la ameliorarea semnificativa a simptomatologiei. Alfii, ins, prezint probleme care ar putea impicdica implementarea eficient& a interventici, de la probleme severe de viala, la rezistenta cauzati de anumite trisituri de personalitate. in asemenea cazuri, terapeutul se va folosi de judecata clinica si va adapta pachetul de interventie la nevoile pacientului, dar mu va scape din vedere aspectele esentiale care trebuie implementate in scopul tratirii cu succes a tulburdrii in cauza. {n al doilea rind, planul de tratament trebuie si cuprinda conceptualizare de caz vizind mai multe aspecte: factori din traseu! de dezvoltare care au stat la baza problemelor, posibile legaturi genetice, valoarea adaptativa (pentra multe dintre tulburatile de anxietate), asumptiile subiacente, schemele cognitive personale, strategiile de reglare emofionala, comportamentele de siguranté, contextul interpersonal, factori culturali, gnduri automate, cexcese si deficite comportamentale, strategii de rezolvare a problemelor, teorii implicite despre emotie i alti factori. Unele protocoale de tratament examineaza o parte dintre acesti factor dar clinicianul va trebui si dezvolte 0 conceptualizare a cazului inainte de implementarca tratamentului Aceasti conceptualizare a cazului poate si-l ajute si anticipeze punctele in care se va confrunta cu blocaje in implementarea tratamentului Oultima avertizare, Desi aceste interventii pot prea simple (si, conceptual, sunt simple). aplicarea lor in cazul paciengilor in viafa real& necesité abilititi gi experienta. Acei terapeuti care nu au fost formati {n terapia cognitiv-comportamentald sau nu au experienfd ar trebui s& se consulte cu alti specialisti inainte s& inceapa implementarea acestor pachete de interventie. Colaborarea cu un grup de profe: experimentafi prezinté avantajul c& specializarea in activitatea clinica devine un proces contin si nelimitat; de aceea tecomandam aceasta abordare pentru pregatirea profesional continua. Specializarea nu se incheie atunci cénd se obtine o licenta sau un titlu. Noi consider’im c& tehnicile prezentate in acest volum sunt instrumente esentiale pentru orice terapeut. Am cutat si le prezentam intr-o forma care le poate fi de folos clinicienilor suprasolicitati, care se strlduiese s& raspunda cerinfelor tratamentului ambulatoriu in contextal ingrijirii institutionalizate. Suntem convingi ed aceste pachete de interventie, aplicate corespunztor, va vor permite si oferiti un tratament cficient pacientilor cu depresie si anxietate. Nu uitafi, pachetele de interventie trebuie implementate cu mult tact gi judecata clinica. Scrierea acestui volum a fost pentru noi o experienti cu valoare de recompensa si ne-a ajutat si devenim terapeuti mai eficienti in propria practic. Mai mult decat atft, intelegem tot mai clar faptul c& pacientii nostri ne ajutd sa invatim din ce in ce mai multe lucruri, iar studentii nostri ne ajutd s& rmanem deschisi si sinceri in demersul nostru, Aceasta a fost o experienta personala si profesionala extrem de util Pentru fiecare dintre noi. Sperm c& acest volum va va fi si dumneavoastra de ajutor.CAPITOLUL 1 Interventia in contextul unui sistem de sAnatate aflat in continua schimbare Scopul principal al acestei cArfi este acela de a-i ajuta pe profesionistii din domeniul sanatatii mentale care oferd servicii de asistent& in ambulatoriu s& implementeze cele mai bune tratamente pentru tulburarile de anxietate si depresie. Atunci cdnd am seris prima editie a acestei cfrfi, ingrijirea institutionalizata se afla la apogeu. Aceea a fost o perioada dificila pentru clinicieni, deoarece atunei s-au aflat pentru prima data in situatia de a solicita aprobarea tratamentului din partea companiilor de asigurdri ale pacientilor lor, Un obiectiv secundar al primei editi a fost acela de a-i ajuta pe terapeuti si navigheze titufionalizate, oferindu-le indrumari pentru redactarea unor planuti de tratament pe care sf le aprobe inspectorii caselor de asigurari. De atunci s-au schimbat multe lucruri in sistemul de sinatate. fn ultima decad’, numeroase companii au devenit mai flexibile in privinta rapoartelor clinice gi a aprobarilor preliminarii (Horgan, Gamnick, Merrick si Hodgkin, 2007). Cu toate acestea, evenimentele recente ar putea schimba din nou lucrurile, Legea pentru paritate in siindtate mintala si egalitate in adictii (The Mental Health Parity and Addiction Equity Aci), aprobat in 2008, solicita asiguratorilor s& acopere costurile asociate tulburarilor mentale in aceeasi misurd in care acoperd costurile alior afectiuni medicale. Actul stipuleaz cA raportul clinic ‘tebuie intocmit in aceiagitermeni. Cum acest acta intrat in vigoare din 2008, exist deja indieiireferitoare Ja faptul c& unii asiguratori indspresc din nou conditiile pentru decontarea ingrijirii institufionalizate (Clemens, 2010). in plus, efectele reformei din s&ndtate, pus in aplicare conform Legii pentru ingrijire convenabili (Affordable Care Act) din 2010, sunt, la momentul redactirii acestei cArti, incerte Indiferent de schimbiirile care vor mai veni, vor exista mereu aceste tendinfe aflate in competitie: a oferi servicii medicale de calitate i, in acclasi timp, a reduce costurile, Pentru a atinge aceste obiective, folosirea celor mai bune tratamente validate stiintific este considerati vital in toate domeniile sin&tati, F terapeufilor Ii se va cere probabil si justifice in continvare tratamentele administrate pacientilor lor. Unul dintre avantajele folosirii interventiilor cognitiv-comportamentale descrise in aceasta carte este acela cd eficienta lor in ameliorarea depresiei sia tulburdrilor de anxietate a fost dovedita de studiile realizate pe pacienti reali si, astfel, terapeutii le pot oferi asiguratorilor dovada calititii serviciilor de ‘ingrijire. In plus, deoarece sistemele de ingrijire institutionalizata si alti operatori din cadrul sistemului medical vizeaza in primul rind controlul costurilor, formele de terapie scurtd gi eficienta vor fi, desigur, favorizate, Sistemele de ingrijire institutionalizat’ au adoptat 0 serie de idei directoare care coincid cu asumptiile de baza in abordirile cognitiv-comportamentale ale tulburirilor mentale, ingelegerea acestor principii (chiar dac& nu sunteti neapairat de acord cu ele) va va ajuta si rispundeti cerintelor formulate de inspectorii sistemelor de ingrijire instituyionalizat& si s& aplicati interventiile specifice in cazul pacientilor dumneavoastra. Cele trei asump{ii de baz, comune contextelor de ingrijire institujionalizata gi abordarilor cognitiv- comportamentale sunt:6 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate Simptomele sunt problema. Abordarile cognitiv-comportamentale considera cA simptomele pacienilor sunt probleme care trebuie rezolvate, nu semne ale unot probleme mai adnci ce trebuie abordate in cadrul tratamentului. Din acest motiv, tulburdrile pentru care se va efectua interventia sunt definite de simptomele pacientilor si de impedimentele pe care le produc in functionarea lor zilnica. 2. Scopul este ameliorarea simptomelor. Deoarece se considera c& simptomele sunt problema, scopul interventiei este ameliorarea sau eliminarea acestor simptome. Pentru a evidentia faptul a interventia a fost eficientd, trebuie s8 existe modalitati de evaluate a schimbarilor produse la nivelul severit&tii simptomelor i al ameliorarii finetionSrii pacientului, 3. Eficienta interventiei in ameliorarea simptomelor trebuie si fie dovedita stiintific. Cereetitorii din domeniul interventiilor cognitiv-comportamentale dezvolti tehnici de interventie pornind de la asumptiile lor teoretice cu privire fa tulburarile in cauz8. Cu toate acestea, interventiile nu sunt considerate tehnici valide, pind cdnd nu sunt testate clinic si nu este dovedit stiintific faptul c& reduc eficient severitatea simptomelor. Deseori, cercetitorii compara eficien{a diverselor tehnici cognitiv-comportamentale pentru a identifica tipul sau combinatiile cele mai eficiente. Pe scurt, cercetatorii din domeniul intervengiilor cognitiv-comportamentale (gi cei mai multi inspector de ingrijire institutionalizata) sunt de parere c& simptomele pacientilor vor influenta scopurile interventiei, care, la rindul lor, vor determina decizia pentru anumite tehnici de interventie validati lor conturate mai sus, companiile de asigurare vor lua deciziile privind eligibilitatea pacientilor pentru sistemul institufionalizat (vezi mai jos .Necesitatea din punct de vedere medical”), privind tipul si durata interventiei (sunt preferate tratamentele de scurté durat8, validate stiinyfic, cum este cazul terapiei cognitiv-comportamentale), aceleasi principii coordonatoare se regisesc in informatie punctuale solicitate pentru completarea rapoartelor de interventie (dovezi care sa reflecte simptomele pacientilor si impedimentele pe care acestea le produc in functionarea lor zilnica, tehnicile folosite pentru abordarea intiti a simptomelor, obiectivele si rezultatele care pot fi evaluate). in cele ce urmeaz, vi vom prezenta sugestii pentru cum puteti si porniti de la aceste asumpfii, pentru a spori sansele aprobarii interventiei, Fiecare dintre urmatoarele capitole descrie eéte un pachet de interventie cognitiv-comportamentala. Capitolele 2-8 descriu céte un pachet de interventie cognitiv-comportamentala pentru o tulburare specifica, Fiecare capitol urmareste un fir logic, de la simptome la stabilirea scopurilor si apoi la alegerea tipului de interventic. Astfel, va vom oferi un ghid pe care si-l urmati de-a lungul interventiei, de la evaluare, la conceptualizare teoretic’, la implementarea interventiei. Fiecare capitol cuprinde urmatoarele: © descriere a tulburari si a caracteristicilor specifice; © conceptualizare cognitiv-comportamentala a tulburdrii; © scurti trecere in revistd a rezultatelor studiilor care sustin folosirea anumitor interventii; instruetiuni detaliate privind evaluarea si interventia, incluzénd fige si teme de casi pentru pacienti; sugestii de rezolvare a problemelor care pot s& apara in cursul interventie‘s ‘* exemple de simptome, scopuri si tipuri de intervengie pe care le puteti utiliza end aledtuiti raportul de interventie; © un plan detaliat al optiunilor de interventie; © un studiu de caz,Capitolul 1. Interventia fn contextul unui sistem de sindtate aflat in continua schimbare 7 OBTINEREA APROBARII PENTRU INTERVENTIE: CRITERU GENERALE Obfinerea aprobarii din partea companiilor de ingrijire institutionalizata, in special pentru tipurile de intervenjie descrise in acest volum, nu trebuie neapirat sd fie o experienta epuizantd, daca infelegeti exact ceea ce se asteapti de la dumneavoastra. Desi vor exista cazuri in care veti intdlni anumite restric legate de tipul interventiei, daca urmati instructiunile din acest capitol, va veti creste sansele de a obtine un rlspuns favorabil. in principiu, toate companiile impun doui criterii de bazA pentru obfinerea aprobarii tipului de interventie care urmeaza a fi implementat: (1) necesitatea din punct de vedere medical si (2) nivelul de adecvare al interventici. in cele ce urmeaz, vi vom prezenta mai detafiat la ce se refera fiecare dintre aceste criteri Necesitatea din punct de vedere medical Necesitatea din punct de vedere medical” este determinati de simptomele pacientului. Pentru cao interventie si fie consideratd necesara, pacientu! trebuie si indeplineasca criteriile unei tulburdri mentale, conform variantei in vigoare a Manualului de Diagnostic $i Statistica a Tulburdrilor Mental, aflat ta la momentul scrierii acestui text (DMS-IV-7R, American Psychiatric Association, 2000), care includ dovezi ale distresului sau ale deficitelor la nivelul functionairi sociale, ocupationale sau educationale. Inspectorii sistemelor de ingrijire institufionalizata vor verifica daca simptomele specifice si starea mentalé a pacientului, descrise in raportul de interventie, se potrivesc cu diagnosticul stabilit. De ‘asemenea, vor verifica daca disfunctia este suficient de sever ca si justifice interventia. Nivelul de adecvare al interventiei »Nivelul de adecvare al interventiei” implica atat scopurile interventiei, ct si descrierea interventiei imptementate pentru atingerea scoputilor respective. Scopurile trebuie sf vizeze reducerea simptomelor pacientului sau ameliorarea functionarii deficitare si trebuie formulate in termeni masurabili. {in momentul evalustii interventiei propuse, inspectorii iau de obicei in considerare dow’ tipuri de probleme; dac (1) nivelul ingrijiri este adecvat pentru simptomele pe care le prezinta pacientul si (2) abordarea terapeutic’ este potrivitd pentru simptomele respective. .Nivelul ingrijirii” se referd la intensitatea interventiei ~ adicd daca pacientul are nevoie de internare, spitalizare partiala, spitalizare ambulatorie ete. in cazul in care pacientul este tratat fara s fie internat, nivelul ingriirii se refer si la frecventa sedintelor. Multe companii de asigurare nu vor aproba mai mult de o intdlnire cu pacientul pe siptimdnd, in afara situatilor de crizi sau a situatiilor in care pacientul nu este in stare si igi desféigoare activitatile zilnice de rutind, cum ar fi serviciul sau ingrijirea copiilor. Este putin probabil si fie aprobat o freevent rescuti decat cea bisiptimanala, exceptie ficand cazurile cu rise crescut de suicid sau “omucidere, dacd se poate justifica faptul c& o interventie ambulatorie intensiva ar putea preveni spitalizarea. Si abordarea terapeuticd trebuie considera adecvata pentru simptomele pacientului. De exemplu, un plan de intervengie pentru un pacient cu tulburare bipolard, care include psihoterapie intensiva dar ‘iri medicatie, poate fi pus sub semnul intrebarii. Tehnicile de interventie descrise in acest volum vor fi considerate interventii potrivite in majoritatea cazurilor, deoarece sunt validate stinfific gi specifice fiecdrei tulburari discutate RAPORTUL INITIAL DE INTERVENTIE Fiecare companie de asigurari are formulare specifice in vederea intocmirii rapoartelor de interventie. Cu toate acestea, elementele cheie sunt identice pentru fiecare tip de raport si vizeazi cele trei domenii cheie discutate anterior: simptome, scopuri si interventie. in majoritatea rapoartelor de interventie, simptomele sunt evaluate prin intrebliri legate de diagnosticul DSM al pacientului, problema si starea mental a pacientului, precum si nivelul deficitului prezentat. Aproape toate rapoartele de interventie necesitd mentionarea scopurilor specifice. Interventiile sunt evaluate prin prisma unei serii8 Planuri de tratament gi interver pentru depresie si anxietate de intrebari legate de frecventa consultatiilor, tipul de terapie oferith si medicatie, Unele rapoarte cer in plus $i specificarea tipurilor de interventie alese pentru atingerea scopului propus. in cele ce urmeaz, vi prezentam principiile de baz pentru completarea unui raport tipic de interventie. ‘Va rugim sé retineti faptul c, inainte de completarea rapoartelor pentru ingrijire institufionalizata, trebuie si va informati in legaturd cu legislatia privind dosarele medicale aflatd in vigoare in statul dumneavoastra. Unele state au o legislatie mai restrictiva decét Legea federala din 1996, referitoare la asiguririle medicale (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA). Dac& legea statului respectiv este mai restrictiva, trebuie finut cont de ea, asa c& s-ar putea s& nu va permit& s& comur toate informatiile solicitate in raport sau descrise mai jos. Simptome Diagnostic Asigurati-va cd diagnosticul este corect si complet. Diagnosticarea incompleti a unui pacient ar putea duce la aprobarea unui numar redus de consultafii sau poate crea probleme in cazul in care se va solicita suplimentarea numérului de consultatii. in acelasi timp, nu puteti da un diagnostic mai sever, dacd pacientul dumneavoastrd nu indeplineste de fapt criteriile. Un diagnostic incorect, prin care se urmireste obtinerea serviciilor medicale, este un act ne-etic $i constituie fraud’ in asigurati Alcatuiti o list cu toate tulburarile conform DSM pentru care pacientul in cauzi intruneste le de diagnostic. Prezenta unor tulburari comorbide ar putea determina alegerea unei interventii mai complexe, iar inspectorul trebuie si fie informat cu privire la aceasti situatie de la bun inceput. Retineti ci unele companii de asigurare nu vor acoperi cheltuielife interventiilor pentru anumite tulburati, cum ar fi, de exemplu, disfunctiile sexuale sau tulburarile de personalitate. Unele companii cer ca orice pacient cu un diagnostic principal sau secundar de abuz sau dependentd de substante sa fie evaluat gi tratat de un terapeut certificat in terapia abuzului de substante (de exemplu, un consilier atestat in alcoolism). in ‘general, diagnosticele cu ,coduri V"? nu sunt finanjate, De asemenea, unele companii nu acoper’ costurile terapiilor maritale sau de cuplu. Totusi, in cazurile in care unul dintre parteneri are un diagnostic de pe ‘Axa I, unele companii vor acoperi cheltuielile interventiilor in cuplu, atdta vreme cat seopul interventiei vizeazi reducerea simptomelor partenerului identificat ca pacient, Motivul evaludrii ‘Aceasti parte a raportului trebuie si acopere urmatoarele trei domenii: (1) eveniment sau factori de stres precipitanti; (2) simptome specifice; (3) deteriorare in functionarea zilnica. 1, Evenimente precipitante. Enumerati pe scurt evenimentele care I-au determinat pe pacient si solicite interventia. Protejati confidentialitatea datelor pacientului, oferind doar informatiile necesare indicarii nivelului de distres. Vor fi trecute aici si orice alte informatii legate de un istoric de abuz fizic sau sexual sau orice alt tip de trauma. 2, Simptome specifice. Nu e cazul sf fiti creativi in aceasta parte a raportului, Luati DSM sau tabelele care insumeazd simptomele descrise in acest volum si teceti ctiteriile pe care le intruneste pacientul pentru fiecare tulburare in parte. Nu uitati ca inspectorii vor verifica oricum aceste simptome, ca s& se asigure cd pacientul indeplineste criteriile pentru diagnosticul dat. Puteti la fel de bine s& le usurafi sarcina. 3. Deteriorari. Indicati modul in care simptomele specifice interfereaza cu functionarea pacientului. Asigurafi-va c4 treceti toate problemele care fi afecteazi functionarea profesionala, scolar, parentala, maritald/ in cuplu sau sociala. Vrcode diagnoses, in original, se referé la coduri de diagnostic din DSM ce indica sitati $i contexte de viatd care creeaza dificult, ira a se face wimitere la tulburari pe axa T sau IT ~ de exemplu: dotiu, probleme scolare, probleme in relata dinte fray ete. (n. tr)Capitolal 1. Interventia in contextal unui sistem de s&ntate aflat in continua schimbare 9 Status mental Unele rapoarte de interventie oferd o listi de verificare pentru evaluarea statusului mental al pacientului, Altele cer un scurt raport scris privind starea mental a pacientului. Elementele cheie ale raportului privind statusul mental al pacientului sunt dup& cum urmeazi (vezi de asemenea Sadock, Sadock si Ruiz, 2009): ‘© Aspectul fizic, Descrieti pacientul si mentionati orice aspect neobisnuit in infatisarea acestuia (de exemplu, obezitate pronunjati, igien’ personala precara, imbracaminte sau machiaj neobisnuit), ‘+ Atitudinea, Descrieti atitudinea pacientului fata de dumneavoastra ca terapeut (de exemplu, cooperant, refinut, beligerant, seducator etc.) ‘+ Starea de constiinti. Descrieti daca pacientul este alert sau dac& nu este pe deplin constient (de exemplu, prezinta somnolentd, privire incetosata, inconstient€). * Orientarea. Descrieti dac& pacientul este constient de (1) persoane (cine este, cine sunt cei prezenti in jurul séu); (2) loc (unde se afla); (3) timp (dati, ce zi din siptiména). in cazul in care pacientul este bine orientat in fiecare dintre aceste domenii, puteti trece pur si simplu ,orientat de trei ori” sau ,orientat 3 x” * Memoria. Mentionati orice fel de deficit sau disfunctie in memoria de Iucru, memoria de scurti durata si de lung durata a pacientului. + Activitatea psihomotorie, Descrieti orice anormalitate in migcarile pacientului (de exemplu, agitatie, retard, ticuri nervoase etc.). © Limbajul. Descrieti orice aspect neobignuit in ritmul, tonalitatea sau volumul vorbirii (de exemplu, incet sau sovaitor, rapid, apasat, greu auzibil, pitigtiat), ‘* Dispozitia. Descrieti pe scurt dispozitia pacientului, fie pe baza a ceea ce va relateaza, fie pe baza observatiilor dumneavoastra (de exemplu, anxios, deprimat, calm, furios). * Afectivitatea. Starile afective se referd la modul in care se manifesta dispozitia pacientului Reactia afectiva normal este descris& ca fiind ,completi”, dacd pacientul poate exprima 0 varietate de emotii. Alti termeni care descriu tipul de reactie afectiva sunt: .restrans&” (abilitatea de a exprima o singura sau doar cateva emotii), ,tociti” (pacientul resimte emotii, dar acestea ‘nu sunt exprimate), ,aplatizati” (lipsa emotiilor), Jabila” (pendulare rapida intre emotii) si sinadeevata” (emotiile resimtite de pacient nu se potrivese cu situatia sau continutul discutief). © Perceptia. Indicati orice anormalitate in perceptie, cum ar fi halucinatii vizuale sau auditive, depersonalizare sau derealizare. © Confinutul gindurilor. Indicafi orice anormalitate a confinutului exprimat, cum ar fi idei delirante, ideatie de persecutie, idei delirante de refering etc. De asemenea, mentionati orice fel de ideatie suicidala sau de omucidere. ‘+ Procesul gindirii, Stilul de géndire al pacientilor care reusesc si nu devieze de la subiect este orientat spre un scop”. Alti termeni care descrin procesul de gindire sunt ,.géndire circumstanfiala” (excesiv de multe detalii), .gdndire tangenyiala” (sare de la un subieot la altwl), asociapit dezlénate” (sare de la un subiect la altul fra s& existe vreo legaturd logic’ intre ele) si ,perseverare” (se intoarce in mod repetat la acelasi subiect). * dudecata. Judecata se refera la abilitatea pacientului de a lua decizi potrivite in situatii sociale dea injelege potentialele consecin(e ale comportamentului su. De obicei, judecata se descrie prin termenii de ,deficienta”, ,destul de buna” si ,bun * Critica bolii. Critica bolii” se refera la abilitatea pat problema sau ca este bolnay. nntului de a constientiza c& are 0 Raportul privind statusul mental al pacientului trebuie si sustind diagnosticul dat. De exemplu, este de asteptat ca un pacient diagnosticat cu depresie s& aiba o dispozitie deprimatd. in acelasi timp, un astfel de pacient poate sau nu s8 aiba retard psihomotor, limbaj sovaitor, repertoriu afectiv restrdns sau ideatie ‘dala.to Planuri de tratament gi intervenjii pentru depresie gi anxietate Scopuri Pe cat posibil, scopurile interventiei trebuie formulate in termeni observabili si masurabili (de exemplu, comportamente specifice numarabile, scoruri objinute la evaluiri cu instrumente de evaluare, autoevaluati ale clientilor). Scopurile pot viza urmatoarele domeni 1, indeplinirea sarcinilor vizate in cadrul interventiei. De exemplu: (a) expunerea Ia tofi stimuli evitafi: (b) angajarea zilnica intr-o activitate plicut& sau reconfortant&: c) dobandirea abilitatii de exprimare asertiva. 2. Ameliorarea unor simptome specifice, De exemplu: (a) dezactivarea amintirilor intruzive ale traumei; (b) ameliorarea géndurilor autocritice: (c) raportarea unui nivel de anxietate sub 2, pe o scala de la 0 la 10, lao intalnire de afaceri. 3. Reducerea nivelului de disfunctionalitate. De exemplu: (a) obfinerea unor note la fel de mari ca si cele obtinute inaintea imbolnavirii (8 sau 10); (b) reasumarea sarcinilor casnice: (c) initierea unor intalniri romantice; (d) g&sirea unui loc de munca potrivit. 4. Modificari cognitive. De exemplu: (a) reducerea convingerii legate de necesitatea perfectiunii sub 10%; (b) modificarea schemei cognitive legate de inutilitate. 5. Seopuri de finalizare. Acestea sunt scopuri care vor indica faptul ca interventia a fost incheiati «cu succes. De exemplu: (a) eliminarea tuturor simptomelor depresive (timp de o lund, pacientul a avut scoruri sub 10 pe Scala de Depresie Beck-II); (b) angajarea in activitati evitate anterior; (c) eliminarea atacurilor de panica. Interventii Frecvenga si tipul interventiei; tehnici specifice Unele rapoarte de interventie necesiti doar informatii de baza despre terapie: frecventa si durata sedinjelor, tipul terapiei (de exemplu, cognitiv-comportamental, psihodinamic, sistemic) si formatul acesteia (individualé, unit, de familie! cuplu). Alte rapoarte ar putea cere informatii mult mai specifice despre tipul de interventie implementat pentru a atinge fiecare scop in parte. in asemenea cazuri, pot fi ‘enumerate tehnicile specifice deserise in fiecare pachet de interventie inclus in acest manual. Exemple de scopuri si interventiile corespunzitoare pot fi glsite in capitolele 2-8 aferente fiecirei tulburari, precum si pe CD-ROM-ul atagat acestui volum. Medicatie Malte rapoarte de interventie trebuie si confind informatii privind tratamentul medicamentos pe care il primeste pacientul. in cazul in care pacientul nu primeste medicatie, este util s4 mentionati faptul c& pacientul a fost informat cu privire fa avantajele si dezavantajele tratamentului medicamentos (cea ce, de fapt, ar trebui facut intotdeauna). De asemenea, ar fi utild o explicatie referitoare la motivul pentru care nu s-a implementat si un tratament medicamentos. Simptome de intensitate de la usoara la moderata, lipsa ideatiei suicidale sau de omucidere si o reactie initiala bund ta psihoterapie ar putea reprezenta explicatii plauzibile pentru optiunea de a nu implementa tratament medicamentos. Cu toate acestea, vB puteti astepta ca, in cazul in care starea pacientului nu se amelioreaza, inspectorii sa solicite evaluarea optiunii de tratament medicamentos. Exemplu de raport de interventie Figura 1.1. prezint& un exemplu de raport de interventie.. CERERE PENTRU $EDINTE SUPLIMENTARE Patine unititi de ingrijire institutionalizata aprobé mai mult de 10-12 sedinte pe baza unui raport tial de interventie. Acest lucru inseamna ca adesea va fi nevoie s& intocmifi noi rapoarte de interventie pentru a cere aprobarea unor sedinte suplimentare. in evaluarca unui asemenea raport, inspectoriiCapitolul 1. Interventia in contextul unui sistem de s&natate aflat in continua schimbare u 296.21 Tulburare Depresiva Major, un singur episod, moderat, Simptome Diagnostic Axal 300.23 Fobie Socials Axa I Niciuna Axa Niciuna Axa IV Loc de mune’ now AxaV Prezent: 55 Cel mai ridicat: 80 Motival evalucrii Pacientul a fost recent angajat intr-un loc de munca unde trebuie s& vorbeasca in public. Pacientul prezinté de mula vreme anxietate ednd se confrunta cu situatit in care trebuie si vorbeasca in public, activitate pe care a evita si trecut. in cursu! lunii trecute, a devenit foarte anxios si depresiv. Simptome specifice: fricd intensa privind un posibil discurs in public, evitarea discursului/ vorbitului in public, crampe stomacale, tensiune ‘muscular, insomnie, oboseala, concentrare deficitara, stiri depresive si anxioase, pierderea poftci de médncare pierdere in greutate, sentimentul lipsei de valoare si vinovatie. Aceste simptome interfereaza cu functionarea la Tocul de munca. Status mental Pacientul este un barbat de 26 de ani, cu infatisare potrvit4 pentru aceastvarst8, Bine ingrijt, cooperant, alert si orientat x 3. Memorie intact. Migcdri normale, vorbire eata. Stare depresiva si anxioasd. Repertoriu afectiv limitat. Ganduri orientate spre scopuri, Nu prezinta simptome psihotice. Neaga existenta ideatiei suicidale sau de ‘omucidere. Introspectie gi judecatd bund. Scopuri si interventi Scopurile interventiei Reducerea simptomelor fizice ale anxietati Reducerea fricii de a vorbi in public Angajarea in trei situatii care implic& vorbirea in public {ndeplinirea sarcinii de a vorbi in public cu un nivel de anxietate de 2 sau sub 2 pe o scalé de fa 0 Ia 10. Eliminarea sentimentelor de inutilitate si vinovatie Angajarea intr-o activitate recompensatorie pe zi, care s& nu fie Tegatd de serviciu Reducerea Ia 10% a convingerii in necesitatea de afi perfect Redobindirea nivelului anterior de functionare profesional Eliminarea anxietatii sia simptomelor depresive (scor BDI-II sub 10; scor MCMI in limite normale), Medicatie Interventii Expunere Restructurare cognitiva, expunere Activitate de grup cu discutii im public ‘Toate cele mentionate mai sus Restructurare cognitiva Programarea de activitati Analiza traseului de dezvoltare, restructurare cognitivs Restructurare cognitiva, expunere ‘Toate cele mentionate mai sus ‘Niciuna. Pacientul a fost informat cu privire la costurile §i benefice tratamentului medicamentos si in momentul cde fay nu doreste s& primeasc un asemenea tratament. Simptomele sunt usoare gi de durata scurta, Frecventa sedinfelor/ Durata anticipati a tratamentului sedinta 45 de minute pe saptiména: un numar de 12-16 sedinge. FIGURA 1.1. Exemplu de raport de interventie: (BDJ-lI-Inventarul Beck pentru Depresie 11)2 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate verificd de obicei dowd aspecte principale: (1) dovada faptului c& pacientul progreseaz& gi (2) prezena in continuare a unei simptomatologii care s& justifice aprobarea unor sedinte suplimentare. in cazul in care pacientul nu prezint& niciun fel de progres in urma sedintelor, evaluatorii ar putea pune sub semnul intrebarii eficienta interventiei si este posibil s& sugereze tratamente alternative sau sa refuze aprobarea unor noi sedinte. in cazul in care pacientul nu mai prezinta simptome, evaluatorii nu vor mai con: tratamentul mai este necesar din punct de vedere medical. in cele ce urmeaza, vi vom prezenta cele mai importante aspecte de care si fineti cont atunci cnd cereti aprobarea pentru sedinfe suplimentare. Progresul pacientului in cadrul interventiei Cele mai multe rapoarte de intervenfie solicit o evidenté a progresului facut de pacient de la ultimul raport. Progresul ar trebui descris cu referire la simptome (incluzand disfunetiile avute), scoputi si ial de interventie (in cele ce urmeaz&, sunt prezentate suges! privind fiecare dintre aceste aspecte in parte). Nu uitati c&, in cazul in care nui reusiti s& dovediti c& pacientul dumneavoastrd face progrese, s-ar putea s& intmpinafi probleme in obsinea aprobarii sedintelor aditionale. De asemenea, ar trebui si menfionafi orice problema care a impiedicat progresul in cadrul interventiei. Trebuie menfionat dacd pacientul s-a confruntat cu un nou eveniment stresant care i-a agravat starea, De exemplu, un pacient depresiv care a fost concediat ar putea, in mod firesc, s& prezinte 0 intensificare temporard a simptomelor. Cele mai multe unitati de ingrijire institutionalizata vor tine seama de asemenea situatii. in plus, ar trebui de asemenea mentionat cazul in care pacientul nu reactioneaza la interventie, precum si metodele prin care se abordeazA problema rezistentei acestuia Schimbiri in simptomatologie Diagnostic in cazul in care in cadrul interventiei ati descoperit diagnostice aditionale, nu uitati sd treceti in raport codurile corespunzatoare. Afectiunile aditionale pot incetini progresul pacientului, iar inspectorii trebuie informati in legaturd cu acest fapt. Pe de alta parte, daca pacientul nu mai indeplineste criteriile pentru diagnosticul original, sau s-a schimbat severitatea simptomelor (de exemplu, in cazul unui diagnostic de depresie major), acest lucru trebuie mentionat. De asemenea, este necesar si raportati orice schimbare legati de deficitul functional. Motivul evaludrii Enumerati toate simptomele si disfunctiile pe care pacientul continua s& le aibé. De asemenea, mentionati daca unele simptome sau disfunctii persist, dar au sc&zut in intensitate. La fel ca in cazurile anterioare, acestea ar trebui si corespunda cu diagnosticul pacientului, conform criteriilor DSM. Chiar daci unele simptome s-au remis, puteti si obtineti aprobarea unor sedinfe aditionale, in cazul in care alte simptome continua si se manifeste ori pacientul prezint& inca anumite disfunetii. La includerea unui diagnostic aditional, nu uitati si intocmitio list cu simptomele si disfunctiile prezente. Status mental Mentionati orice modificare in statusul mental, La fel ca in situatiile anterioare, raportul privind statusul mental trebuie sa sustin diagnosticul (diagnosticele) actual si progresul facut in interventie. De exemplu, in cazul in care un pacient depresiv nu mai prezinta ideatie suicidala, retard psihomotor sau repertoriu afectiv limitat, toate aceste schimbari ar trebui sd se reflecte in statusul mental al pacientului. Schimbari in seopuri Mentionati care dintre scopurile din raportul original de interventie au fost atinse partial sau in totalitate. Adaugati scopuri legate de orice diagnostic, simptome specifice, disfunctii sau evenimente stresante noi. in cazul in care nu s-a mentionat in raportul original, se recomanda si treceti acum ca scop dobandirea unor abilitati de preventie a recidivei.Capitolul 1. Interventia in contextual unui sistem de sindtate aflat in continu schimbare 13 Schimbari in interventie Tipul si frecvenja interventiei; tehnici specifice Mentionati orice schimbare efectuati in tipul sau frecventa interventiei, precum si in tehnicile specifice implementate, Nu uitafi si argumentafi schimbarile Pacute si si descrieti modul in care a raspuns pacientul la acestea, Medicarie Mentionati orice schimbare ficuti in tratamentul medicamentos sau dozajul medicafiei, impreund cu motivatia schimbarii si reactia pacientului la schimbare. Justificarea continuarii interventiei Unele rapoarte de interventie cer argumentarea cererii de continuare a interventiei. Explicafiile ar trebui fie scurte gi si rezume informatiile trecute in raport. Este important si menfionati progresul ficut de pacient, aparitia unor noi evenimente stresante, precum si s& descrieti simptomele si disfunctiile care {nea persista. in cazul in care, din cauza unor schimbiri legate de conditiile de viaja ale pacientului, s-a imps stabilirea unor noi scopuri, acestea trebuie evidengiate. Cererea aprobitrii continuarii tratamentului se bazeaza pe persistenta simptomelor si pe nevoia de a preveni recidiva, APROBARI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE in unele planuri de asigurare se soliciti obtinerea aprobarii prin convorbiri telefonice, nu intocmirea unui raport scris. Aceastd varianta nu este agreata de cdtre unii practicieni (refuzul expprimat in mod direct este mai greu de digerat decat refuzul primit in scris). in orice caz, gi la solicitarea aprobarilor prin telefon se aplica aceleasi principii ca la intoemirea rapoartelor serise, Inspectorii solicita dovezi clare privind necesitatea din punct de vedere medical a tratamentului si nivelul de adeevare al acestuia, iar in cazul aprobatilor ulterioare, dovezi pentru un oarecare progres facut de pacient gi, in acelasi timp, pentru necesitatea unor sedinte suplimentare. in cazul in care trebuie s& discutati cu inspectorii la telefon, este bine s& pistrati in minte doud principii fundamentale: (1) fiti respectuosi: si (2) comportati-va ca adeviirati profesionisti. O atitudine agresiva nu va este deloc de ajutor. Ceea ce vi ajutd cu adevarat este si fiti foarte bine pregatiti. inainte de convorbirea telefonicd, ar trebui sé recapitulati (eventual si gi scriefi) toate informatiile care ar fi necesare intr-un raport scris, Acest lucru va va ajuta si raspundeti clar si succint la intrebari, Din experienta noastra, putem spune ci descrierea unui plan succint de interventie cognitiv-comportamentald de scurti durati cu tehnici specifice va creste sansa de a obfine o aprobare, CERERE PENTRU OBTINEREA APROBARIT UNEI INTERVENTIH EXTINSE, in functie de unitatea de ingrijire institutionalizati, variazA si sansa obtinerii aprobarii sedintclor suplimentare peste numérul de sedinte standard de 16-20. in cazul in care compania ar fi dispusd si probe tratamente pe o duraté mai Iunga, sansele crese odata eu urmatorii indicator: 1, simptome si disfunctii mai severe; 2. ideatie suicidala sau de omucidere; 3. confruntarea cu o criz majora de viati care a aparut in timpul interventiei; 4. scopuri clar stabilite pentru continuarea interventici; 5. dovezi ale progresutui de la un raport la altul; 6. utilizarea unor interventii adiacente, cum ar fi tratamentul medicamentos sau grupurile de Desigur, aceste informatii trebuie si fie corecte gi susfinute de notite de terapie.4 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate Notite de terapie Unele companii de ingrijire institutionalizata solicita copii ale notitelor despre sedintele de terapie. in functie de legislatia statului respectiv, asiguratorii pot verifica intregul dosar al pacientului. in aceasta situatie, clinicienii se confrunti cu o dilema: pe Kingd faptul c& trebuie sa documenteze tratamentul in mod riguros, pentru a-si realiza obiectivele terapeutice propuse, trebuie si protejeze confidentialitatea pacienjilor si, in acelasi timp, s& le ofere inspectorilor o justficare pertinenta a tratamentului, Pentru a gisi un echilibru intre a oferi prea multe informatii gi prea pufine informafii, este bine si avem in vedere exact aspectele pe care inspectorii le urmaresc in notitele de terapie. Pe scurt, pentru a obtine aprobarea pentru ingrijire institutionalizati, insemndrile trebuie sa contind date care justificd diagnosticul si planul de interventie, conform instructiunilor de mai sus. in concluzie, fiecare raport de sedinta trebuie s& contin o descriere a statusului pacientului ~ incluzand natura gi severitatea simptomelor si nivelul de distres din ziua respectiva —precum i orice schimbare legata de prezenfa sau severitatea simptomelor; de asemenea, trebuie sf cuprinda o descriere a interventiilor implementate in sedinta respectiva si a oricirui progres inregistrat de pacient.CAPITOLUL 2 Depresia DESCRIERE $I DIAGNOSTIC Depresia este una dintre cele mai devastatoare tulburari mentale, fiind cea mai prevalent cauzi de dizabilitate in randul persoanelor cu varste cuprinse intre 15 gi 44 de ani, din Statele Unite si din lume (Kessler, Chiu, Demler si Walters, 2005; Organizatia Mondiala a Sanatatii, 2004). Dintre cauzele de dizabilitate integistrat® pe parcursul intregii vietii, depresia este depasita doar de afectiunile perinatale, infectiile tractului respirator inferior, boala cardiovasculara ischemied, boala cerebrovasculara, HIV/SIDA si bolile diareice (Organizatia Mondiala a Sanatatii, 2004). Acest lucru se datoreaza in parte caracterului cronie si recurent al depresiei, Din nefericire, 76% dintre persoanele sufcrind de depresie moderati si 61% dintre cele care sufera de depresie severd nu primesc niciodaté ajutor specializat (Pratt si Brody, 2008). in plus, 80% dintre persoanele suferind de depresie prezint& deficite in functionarea zilnicd, mai ales la locul de munca; acestea pierd (in medie) 5,6 ore de munca productiva pe sptimand (Pratt gi Brody, 2008: Stewart, Ricci, Chee, Hahn gi Morganstein, 2003). Costurile pe care le impune depresia in SUA se ridicd la 83 de miliarde de dolari anual (Greenberg si colab., 2003), O jumatate dintre pierderile inregistrate la nivelul productivitatii muncii sunt cauzate de absenteism si de incapacitate temporari de ‘munca (Kessler $i colab., 1999). intr-o perioada de 30 de zile, angajatii care suferd de depresie au intre 1,5 3i 3,2 mai multe zile de incapacitate temporara de munca, comparativ cu alti angajati (Druss, Schlesinger si Allen, 2001). Persoanele prezentind simptome ale depresiei sunt de 2,17 ori mai predispuse decét alti angajati s& solicite concedia medical (Adler si colab., 2006; Greener si Guest, 2007). $i chiar atunci cand sunt prezente la serviciu, productivitatea lor este diminuatd din cauza capacititii reduse de concentrare, de organizare $i a eficientei sc&zute a muncii lor. in mod explicabil, persoanele suferind de depresie prezinta de sapte ori mai putine sanse de a avea un loc de munca decdt cele care nu sunt depresive (Lerner sicolab., 2004), Mai mult decat atit, absenteismul si performanta profesionala sunt in relatie direct cu severitatea depresiei: cu cat depresia este mai severd, cu atit consecintele sunt mai grave. Existé un studiu care a evidentiat legatura directa dintre costurile absenteismului si administrarea sau non-administrarea medicatiei antidepresive (Birnbaum si colab., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson si Goering, 2003); costurile legate de absenteism in cazul persoanelor care urmau un tratament medicamentos au fost cu 20% mai scdzute. Unul dintre cele mai ample studii de acest tip a urmarit evolutia unor copii pe parcursul a 40 de ani, pentru a afla care sunt efectele pe care le au boala si problemele de natura psihologica asupra sanselor lor in viatdi (Smith si Smith, 2010). Cei care au suferit anterior de depresie — in copilarie sau la maturitate ~ s-au dovedit a avea venituri mai mici, nivel de educatie mai scizut si mai putine zile lucrate pe parcursul fiecdrui an. De fapt, problemele lor psihologice au condus Ia un numir de 7 séptimani16 Planuri de tratament gi interventii pentru depresie si anxietate de lucru mai putin intr-un an, o pierdere de 20% din venitul potential si 0 pierdere de 300.0008 pe tot parcursul vietii, pentru fiecare familie in care unul dintre membri a fost diagnosticat cu depresie (Smith si Smith, 2010), Persoanele care sufereau de depresie au avut cu de 0,6 ori mai putini ani de studiv, au prezentat o probabilitate de a se cAs&tori cu 11% mai mica gi o sc&dere (medie) la nivelul veniturilor de 10.400 $ anual, pnd la varsta de 50 de ani (Smith si Smith, 2010). De altfel, s-a inregistrat o pierdere de 35% la nivelul veniturilor pe tot parcursul vietii, din cauza depresiei. Costul pe toat durata vietii pentru intregul grup a fost estimat la 2,1 trilioane de dolari (Smith gi Smith, 2010). in acest capitol vom prezenta caracteristicile depresiei majore si vom descrie un pachet adecvat de interventie. Desi depresia poate avea efecte grave pentru unele persoane, ea are sanse mari de a fi tratatd. Implementarea unor terapii combinate, in special alternarea intre clase de medicamente si includetea terapiei cognitiv-comportamentale in pachetul de intervenfie, poate spori substantial sansele de vindecare ale pacientului depresiv. Pentru interventia in cazal tulburirii bipolare, va recomandim si consultafi alte Iucrlri (Basco, 2000; Miklowitz, 2008; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington si Gyulai, 2002). Desi interventile care sunt utile pentru tatamentul depresie} unipolare sunt utile si pentru depresia bipolara colab., 2007), in pachetul de interventii pentru depresia bipolar trebuic sé fie inclusi itiei afective, precum si familiarizarea pacientului (gi a familiei) cu modelul biomedical al tulburarilor bipolare Diagnosticul diferential al depresiei bipolare si unipolare este esential pentru implementarea unui ‘ratament corect. Rareori hipomania sau mania, insotiti de grandoare, hiperactivare sexuala si implicarea in activitairiscante, reprezint& un motiv pentru care pacientul apelea7a la ajutor de specialitate. Pacientul suferind de tulburarea bipolaré poate s& acuze initial o stare de depresie (sau o stare mixtd, cu agitatie si depresie), care deseori ingreuneazA stabilirea diagnosticului corect. Din aceast§ cauzA, toti pacientii cu depresie trebuie evaluati si pentru un istoric de hipomanie sau manie. Obtinerea unui astfel de istoric impune uneori coroborarea informatiilor de la membrii familiei care pot s4 cunoascd mai bine decat pacientul comportamentul acestuia din trecut. Vom discuta mai aménunjit despre acest diagnostic diferential, dar este important s& fineti seama de faptul c& aceste dowd tulburairi necesita un tratament medicamentos diferit. in restul capitolului, ne vom concentra asupra tratamentului depresiei unipolare. Simptome ‘in cazul pacientilor care sufer de o tulburare depresiva major, trebuie sa identificam in primul rand existenfa unui episod depresiv major. Cele dowd simptome principale ale unui episod depresiv major sunt: © stare de deprimare sau tristete gi pierderea marcatd a interesului sau a plicerii de a desfasura aproape orice activitate. Alte simptome pot fi insomnia sau hipersomnia, cAstig sau pierdere semnificativa in greutate, sentimente de vinovatie sau de lipsa de valoare, oboseala, dificultiti de concentrare gi de Iuare a deciziilor, retard psihomotor sau agitatie si ganduri recurente legate de moarte sau suicid. Pacientul trebuie s4 prezinte cel putin cinci dintre aceste simptome, dintre care unul srebuie sa fie dispozitia depresiva ori pierderea interesului sau placerii de a desfagura activitati obignuite. Aceste simptome trebuie si fie prezente aproape zilnic timp de 2 sSptimani gi s8 afecteze capacitatea individului de a functiona, materializati in dificultati pe care le intimpind in activitatea profesional, in relatiile interpersonale sau {in incapacitatea de a se bucura de viatS in general. De asemenea, nu se consemneaza ca episod depresiv major situatia in care simptomele pot fi explicate de o afectiune medicali general sau de folosirea anumitor substanfe (de exemplu, alcool sau droguri). Pe langa prezenta unui episod depresiv major, diagnosticul formal de tulburare depresivl major’ impune excluderea cétorva posibilititi. Trebuie si nu fi existat niciodat’ un episod hipomaniacal, maniacal ori mixt, iar simptomele trebuie diferentiate de cele care apar in anumite tulburii psihotice. Dupa diagnosticarea tulburarii depresive majore, aceasta poate fi descrisa printr-o serie de clasificari, pentru a-i indica statutul si evolutia clinics. Pentru o descriere detaliatd a criteriilor actuale de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora, consultaji DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 349-356 si 369-376).Capitolul 2. Depresia . 7 Prevalenfii si evolutie pe parcursul viefii Riscul dea dezvolta tulburarea depresiva majora in decursul viet este estimat la 16,9% (Kessler si colab., 2003). Un studiu prospectiv pe durata a 12 ani a indicat faptul c& rata prevalentei evaluatd in orice an a fost de 4-5%, dar pentru intreaga perioada de 12 ani, cifrele au fost 24,2% pentru femei si 14,2% pentru barbati, adicd de doud ori mai mari decat estimarile anterioare (Patten, 2009). Tulburarea depresiva majori poate reprezenta o vulnerabilitate cronica pentru multi indivizi: 80% dintre persoanele care suferd un episod depresiv major vor mai avea inc& unul ~ de altfel, o astfel de persoand va avea in medie sapte episoade pe tot parcursul vietii (Kessler si colab., 2003). Conflictul in relatii este asociat cu un risc crescut de a dezvolta TDM; femeile care se confrunté cu numeroase conflicte in cAsnicie prezinta un risc de 25 de ori mai ridicat de a dezvolta depresie (Hammen, 2004; Weissman, 1987). in plus, aproximativ 8-12% dintre femei sufera de depresia postpartum (Heneghan, Silver, Bauman gi Stein, 2000). Grupa de varsti care prezinta riscul cel mai ridicat pentru a dezvolta TDM este intre 18 si 44 de ani, iar cea cu riscul cel mai redus este grupa persoanelor de peste 60 de ani. intr- un interval de 6 luni, 50% dintre copii si adolescenti si 20% dintre adulti relateaza despre existenta wor simptome ale depresiei (Kessler, Avenevoli si Ries Merikangas, 2001). Grupele de varsti cuprinzind persoanele nascute dup cel de-al Doilea RAzboi Mondial sunt mai expuse riscului de a dezvolta TDM si alte tulburari (de exemplu, abuz de substante). Cifrele indicdnd prevalenta TDM pe tot parcursul vietii sunt de doud ori mai ridicate la femei decat la barbati. Rata tentativei de suicid este mai mare in randul femeilor, dar suicidul complet este ‘mai frecvent in cazul barbatilor, care folosesc metode mai letale de suicid (de exemplu, arme de foe sau spinzurarea, spre deosebire de supradoze de medicamente sau tierea venelor). Riscul cel mai mare pentru suicid il prezinti persoanele separate, divortate, indivizii care au ramas recent vduvi; riscul cel ‘mai scdzut il prezint& celibatarii si persoanele casatorite. O persoani care traieste singurd in mediu urban prezint un rise mai ridicat decat una care coabiteaza cu cineva sau locuieste in mediul rural. Persoanele in familia cirora exista cazuri de suicid, alcoolism si depresie sau cele care se simt lipsite de un sprijin social solid prezinta un rise mai mare de suicid. Un rise crescut existi $i in randul indivizilor cu un istoric personal de automutilare sau vatimare, cu inter-relationare sociala limitat& si care se percep pe sine ca find o povara pentru ceilalti (Joiner, Van Orden, Witte si Rudd, 2009). Factori genetiei/ biologici Rata estimata de transmitere a depresiei pe cale ereditara este intre 37% si 66%, depresia cu debut timpuriu prezentind un caracter ereditar mai accentuat (Sullivan, Neale si Kendler, 2000). Concordanta fntre gemenii monozigoti pentru TDM este de aproximativ 50%, in timp ce in cazul gemenilor dizigoti este de aproximativ 35% (Kaeler, Moul si Farmer, 1995). Kendler, Neale, Kessler, Heath si Eaves (1992) au estimat probabilitatea mostenirii TDM la 39%, indicand astfel o anumita predispozitie biologic, dar au subliniat in acelasi timp faptul c& alti factori (de exemplu, evenimente de viata, istoricul de dezvoltare si mecanismele de coping) pot avea un efect mai puternic. Depresia cu debut timpuriu este asociaté unui istoric familial de depresie, iar factorii genetici contribuie fa debutul su timpuriu (Nierenberg si colab., 2007). Factorii de naturd genctic& interactioneaza cu experientele de invatare, astfel incat indivizii care prezinté un rise genetic ridicat sunt mai predispusi sa devind deprimati dupa ce au trecut prin evenimente stresante in copilarie; aceasta interactiune confirma modelul diatez-stres al depresiei (Kendler, Kessler si colab., 1995; Kendler, Walters si colab., 1995), Experienfele de invatare Depresia este mai freevent4 in rindul indivizitor ai caror parinji au divortat, sunt despartiti ori au murit in perioada copiliriei lor (Blatt si Homann, 1992). Cu toate cd pierderea unui parinte este asociata cu un rise ridicat de a suferi de depresie mai tarziu, s-ar putea sd fie mai important modul in care s-a gestionat aceasta situatie: mai pujind cAldurd, grija gi atentie fata de copil dupa aceasta pierdere se asociazi cu un rise crescut pentru depresie (Harris, Brown si Bifulco, 1986). Abuzul sexual — sau orice fel de abuz—este de asemenea asociat cu un rise crescut de depresie (Bifulco, Brown si Adler, 1991; Ingram, 2003).18 Planuti de tratament si interventii pentru depresie gi anxietate Exista dovezi ale faptului ci o combinatie de factorice tin de p&rint, respectiv stiluri cognitive (stilul negativ de atribuire), flashback inferential negativ si abuzul emotional, contribuie la cresterea riscului de a dezvolta depresie mai tirziu, pe parcursul vieti. Tor acest factori mediaza efectele evenimentelor de vViafd stresante in dezvoltarea depresiei (Alloy si colab., 2004; Alloy, Abramson, Smith, Gibb si Neeren, 2006; Gibb, Abramson si Alloy, 2004; Gibb si colab., 2001; Panzatella, Alloy si Whitehouse, 2006). in special experienfele de inviitare care afecteazA stilurile cognitive pot conduce fa o vulnerabilitate crescuta Ja depresie. Comorbiditati TDM prezinti o comorbiditate ridicaté cu alte tulburdri, printre care tulburarea de panica, agorafobia, tulburarea de anxietate sociala (fobia sociala), tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea de stres posttraumatic si abuzul de substante. Dup cum am mentionat, conflictele conjugale (atat pentru barbafi cit si pentru femei) sunt un predictor foarte precis pentru depresie; din acest motiv. multi terapeuti recomand’ terapia de cuplu ca tratament de prima linie in cazul pacientilor cu depresie asociaté unor probleme conjugale (Beach, Dreifuss, Franklin, Kamen si Gabriel, 2008). in special in cazul persoanelor varstnice, bolile fizice sunt corelate cu depresia. Pentru persoanele cu depresie cronicA ori cu un istoric de TDM, existi un rise crescut de a suferi si de boala Alzheimer, accident vascular cerebral $i complicatii cauzate de HIV (Andersen, Lolk, Kragh-Sorensen, Petersen $i Green, 2005; Bos gi colab., 2008; Leserman, 2003). Persoanele varstnice care sunt deprimate sunt predispuse sa traiasc’ mai putin (Janzing, Bouwens, Teunisse, Vant’ Hof si Zitman, 1999). Mai multe tipuri de afectiuni fizice sunt asociate cu depresia. Acestea pot fi farmacologice (folosirea steroizilor, sevrajul indus de amfetamine, cocaina, alcool sau sedative), endocrine (hipotiroidism sau hipertiroidism, diabet, boala Cushing), infectioase (parez generala, gripa, hepatitd, SIDA) sau neurologice (sclerozi multipla, boala Parkinson, traumatism cerebral, tulburare cerebrovasculard). (Pentru o listi mai completa, vezi Akiskal, 1995). in plus, TDM este putemic corelata cu diverse tulburdri de personalitate, desi diagnosticul de tulburare de personalitate poate riméne incert pana la ameliorarea depresiei. Diagnostic diferential in afara de diagnosticul de TDM, in acest subcapitol vom discuta si despre alte tulburari din DSM. relationate cu TDM. Tulburarea distimica este o forma mai usoara de depresie, cu simptome prezente aproape in fiecare zi, cel putin pe durata ultimilor 2 ani. TDM se poate suprapune peste tulburarea distimica, rezultand astfel un diagnostic de depresie dubla”. Tulburarea bipolara I se refera la prezenta a cel putin un episod maniacal in treeut si, de obicei, sila prezenta unuia sau mai multor episoade depresive. (Existenta in prezent sau in trecut a unui episod maniacal este necesar& pentru stabilirea unui diagnostic de tulburare bipolara I. Un episod maniacal este caracterizat de grandoare, scdderea nevoii de somn, presiunea vorbirii, fugi de idei, distractibilitate, iritabilitate, cresterea implicdrii in activititi orientate spre un anumit scop sau agitatie psihomotorie si/sau implicarea excesiva in activitati placute, cu un inalt potential de risc). Tulburarea bipolar’ II este similara wlburati bipolare I, cu exceptia faptului cB, pentru diagnosticarea cu tulburarea bipolara IT. trebuie sa existe un episod hipomaniacal (0 forma mai usoar’ 4 episodului maniacal) in prezent sau in trecut. in sfarsit, tulburarea ciclotimica este reprezentaté de simptome frecvente (dar mai putin severe) de hipomanie si depresie. Prevalenta pe tot parcursul vietii a tulburarilor bipolare (I sill) este 4,4% (Kessler, Berglund si colab., 2005). Figura 2,1 reprezinti o schema de diagnostic pentru TDM.Capitolul 2. Depresia Dispozitie depresiva sau pierderea interesului pentru 2 sépeimani gi alte simptome ale depresiei (in total 5 sau ‘mai multe)? Luafi in considerare alte tulburdri i NU ee Existi episod maniacal sau hipomaniacal in istoricul pacientului? Tulburare bipolard I sau II Depresia este cauzata de factori medicali? ‘Tulburare afectiv aMeeiunl medal generale eh Depresia este cauzati de folosirea unei substanfe, medicafie sau toxina? Ch Existd halucinajii sau delir in absenja dispozitiei depresive? jatoratS unei +) Tulburare depresiva majora FIGURA2 >| Tulburare schizo-afectiva Schema de diagnostic pentru depresia major20 Planuri de tratament si intervensii pentru depresie gi anxietate DEPRESIA iN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI Factori comportamentali ‘Modelele comportamentale ale depresiei exist inci de la modelul operant al lui Ferster (1973), care considera depresia ca fiind pierderea, reducerea sau absenta recompenselor ori inabilitatea individului de a obtine recompense. in modelele comportamentale, depresia este inteleasa in termenii relafiei dintre individ si mediu; astfel, depresia se caracterizeaza prin dificultatea de a obtine recompense ori prin lipsa de contingent intre recompensi si comportament. Conform acestei perspective, depresia nu tine de natura intern a individului (cum este cazul cognitiei”), ci mai degrabi de context sau de relafia dintre persoand si mediu (Zettle, 2007). Un model de activare comportamentala Aceasta conceptualizare a fost dezvoltata intr-un model de activare comportamentala care se focalizeazi asupra unei analize functionale a comportamentului, pentru a identifica elementele care ‘menfin sau intirese functionarea depresiva ori comportamentul depresiv. Analiza functional studiazé antecedentele si consecintele comportamentului depresiv. Sa-1 lum ca exemplu pe Ted, un pacient care sti in fata televizorului ore intregi (fara indoiala un comportament de tip depresiv). Care este antecedentul? Poate c4 ideea de a iesi in oras gi de a intalni pe cineva este cea care activeaza sentimentele de anxietate. ‘Comportamentul pasiy siizolat (privitul la televizor) este recompensat cu reducerea anxietitii- sedparea de anxietatea imediata si evitarea anxietitii ulterioare (int&rire negativa). Terapia incurajeaza activarea unor pattern-uri de rispuns mai recompensatorii si mai previzibile, intarind contingenta dintre comportament ‘si recompensd (Martell, Addis si Jacobson, 2001). Modelul activarii comportamentale pune accentul pe controlul si previzibilitatea urmarilor pe care Ie are comportamentul nostru. De exemplu, probabil ci Ted considera ci nu poate controla suficient sau prevedea urmarile situatiilor sociale, din moment ce el anticipeaz faptul cA va fi respins. in consecint’, el alege singura sursi de comportament care este controlabila — statul acasa. Abordarea comportamentali se focalizeaza asupra consemnarii comportamentelor care caracterizeazi depresia hi Ted (de exemplu, privitul pasiv la televizor, exprimarea nemulfumirii, ruminarea), investigarea comportamentelor respective prin analiza functional, dezvoltarea unui repertoriu de comportamente pe care Ted le considera recompensatorii si stabilirea unor sarcini care s& sporeascd si si incurajeze comportamentele recompensatorii. Depresia este deseori rezultatul unui comportament pasiv, repetitiv, care nu ne aduce recompense; de exemplu, deoarece Ted sti acasi si se uiti la televizor, el pierde oportunitati de alte recompense, Scopul terapi comportamentale este cresterea treptatd a frecventei si a intensititii comportamentelor recompensatorii, prin utilizarea unor tehnici precum ,,programarea activititilor” sau .tepertoriul de recompense” ~ cea din urma insemndnd alcatuirea unei liste de comportamente care aveau anterior valoare recompensatorie si care ar putea redobandi aceast& caracteristicd pe viitor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz si Teri, 1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren si Zeiss, 1986). Cu alte cuvinte, accentul cade pe imbundtdjirea comportamentelor inaintea imbundtapirii sidrilor emofionale. Un alt factor comportamental care poate contribui la dezvoltarea depresiei este reprezentat de comportamentele care au fost anterior recompensatorii, dar care si-au pierdut aceast& caracteristic’ Situatia se poate datora cerinjelor sau standardelor mai ridicate din mediul respectiv (adic’, pentru a obtine aceeasi recompensi, comportamentul trebuie efectuat mai intens sau mai freevent). In acest caz, individul s-ar putea, de exemplu, si fie nevoit s& creased intensitatea comportamentelor care anterior aveau caracter recompensator, in plus, daci nu mai sunt disponibili agentii din mediu care anterior ofereau recompense sau dacd acestia nu mai ofera recompense, terapeutul va trebui si-si ajute pacientul sa identifice surse alternative de recompense. Mai mult deca atat, depresia poate fi rezultatul reducerii comportamentelor pozitive, al lipsei autorecompensei, al utilizarii autopedepsei (de exemplu, autocritica) ori al focalizarii asupra deficitului de abilitati, al lipsci asertivitatii, al abilititii precare de rezolvare de probleme (vezi in continuare), al expunerii la situafii aversive, al privarii de somn si/sau al lipsei contingentei dintre comportamente gi urméri (D’Zurilla si Nezu, 1990; Nezu, 2004; Rehm, 1990)Capitolul 2. Depresia ai De asemenea, evenimente de viafa stresante sau consecinte grave ale acestora sunt predictori buni ai episoadclor depiesive, iar persoanele care au suferit abuzuri in copilirie prezinti un rise mai mare de a dezvolta depresie in urma unor evenimente stresante in perioada adult (Kendler, Kuhn i Prescott, 2004a, 2004b). Printre evenimentele de viafa stresante sau aversive se numéra divortul/ separarea, pierderea Jocului de munca, un numar mare de conflicte, schimbarea locuinfei si/sau schimbarea situatiei financiare ~ desi tracasirile zilnice care se acumuleaza pot si ele sa fie un predictor al depresiei. Modelul activarii comportamentale a fost modificat de Hayes, Strosahl si Wilson (1999), care au pus accentul pe clarificarea valorilor (de exemplu, a fi o mama sau un tati bun) ce pot s& il motiveze pe individ s@ realizeze comportamente dificile sau neplicute. Terapia prin acceptare si angajament (ACT) ropusi de Hayes si colab. insista asupra acceptitii situatici ca un dat”, asupra recunoasterii nei lipse creative de speranti” (adicd a faptului c& incercarile anterioare de a te simi mai bine au esuat), asupra flexibilitatii raspunsului in functie de context si asupra dorinjei de schimbare. in plus, ACT pune accentul pe eliminarea tendintelor de a evita sau de a scipa de emotiile neplicute si se focalizeaza asupra tolerar senzatiilor neplicute, Asemenea formularii originale a {ui Ferster (1973), care s-a centrat pe context, contingenta, evitare gi activitate, ACT a contribuit substantial prin faptul c& a promovat rolul unei ,vieti care merit traita” in componenta repertoriului de strategii de motivare in cadrul terapiei Abilitai de rezolvare a problemelor Lipsa abilitatilor sociale sau lipsa unor abilitsti adecvate de exprimare asertiva se poate transforma, de asemenea, in scopuri comportamentale utile in cadrul terapiei, Multi pacienti depresivi au nevoie si inveje comportamente sociale adecvate (de exemplu, in unele cazuri, aspecte de bazé referitoare la igiend sau la infatisarea personal reprezinté scopuri importante). Abilitatile asertive slab dezvoltate pot conduce la incapacitatea persoanei de a obtine recompense, rezultind inclusiv 0 senzatie intens& de neajutorare 51 (in unele cazuri) comportament mai agresiv impotriva altora, care nu aduce niciun fel de recompense De aceea, terapeutii includ deseori tehnici de dezvoltare a asertivitati in planul de tratament al depresiei. D’Zurillasicolaboratorii sai sustin c& depresia se poate datora lipsei abilitatilorsiacomportamentelor necesare rezolvarii de probleme; din acest motiv, pentru aceste persoane problemele de zi cu zi devin Persistente si tracasante, in ultima instanti contribuind la dezvoltarea si mentinerea sentimentului de neajutorare (Bell si D’Zurilla, 2009; D°Zurilla, Chang, Nottingham si Faccini 1998), Terapeutii comportamentalisti spring dezvoltarea abilititilor de rezolvare de probleme ajutndu-si pacientii sisi defineasca frustririle drept probleme care trebuie rezolvate”, nu subiecte despre care sf ne plingem. Terapeutul poate ajuta sistematic pacientul si inveye si defineasca problema clar (Care este problema pe care incercati si o rezolvati?”), si adune informatii (,De ce resurse dispuneti?", ,Cum au reusit alfii ‘a rezolve probleme similare?”), s& genereze solutii alternative, utilizind metoda brainstorming (In cate feluri ar putea fi rezolvata aceastd problem&?”), s& ierarhizeze solutile posibile, sA initieze un experiment Pentru implementarea unei potentiale soluti, s& pun’ in aplicare planul respectiv, si evalueze rezultatul si, la nevoie, sa revizuiasca planul, Pe scurt, abordarea comportamentald (si partial cea interpersonal, vezi mai jos) sugereaz faptul ci depresia este caracterizata de o scrie de deficite si excese comportamentale gi are precursori comportamentali specifici. Acesti factori sunt prezentati in Tabelul 2.1. Intervenfiile comportamentale pentru depresic isi propun si modifice aceste deficite si excese comportamentale specifice. in Tabelul 2.2., identificdm céteva dintre cele mai importante tehnici comportamentale. Descrieri amanuntite gist {in Capitolul 9 si in Anexa A a acestui volum sau in Cognitive Therapy Techniques: A Practitioner $ Guide, de Leahy (2003).2 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate Faetori cogni Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive Modelele cognitive ale depresiei (deoarece exist’ mai multe) sustin c& simptomele cognitive, motivationale si vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie amplificate, fie mentinute de biasiri, distorsiuni sau stiluri de gindire, Potrivit lui Aaron T. Beck si colegilor s&i, persoana deprimata sufer’ de o imagine negativa asupra sinelui, experientei si viitorului ~ respectiv convingeri de genul ,Sunt un ratat.”, ,Experienfa aceasta este complet inutili.” si ..Viitorul va fi un sir de esecuri.” (Beck si Alford, 2008; Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979). Continutul este negativ, deoarece este alimentat de biastri sau distorsiuni la nivelul gandirii — respectiv ,g4nduri automate” distorsionate. Astfel de ganduri includ etichetarea, predictia viitorului, personalizarea, gandirea de tipul ,totul-sau-nimic”, desconsiderarea aspeetelor pozitive, catastrofarea si citirea gaindurilor (vezi Capitolul 10 si Anexa B din acest volum, precum si CD-ROM-u)). Astfel, atunci cAnd are loc un eveniment ~ de exemply, un conflict la locul de munca — gndurile automate il proceseaza intr-o manierd extrem de negativa: Sunt un ratat.” (ctichetare) sat ,Este ingrozitor faptul c& mi s-a intémplat asta.” (catastrofare). Drept urmare a acestor interpretiri excesiv de negative, individul devine deprimat, resimte o negativitate si mai intensa si este tot mai putin motivat si se angajeze in comportamente recompensatorii. TABELUL 2.1. Deficite si excese comportamentale in depresie si preeursori ai depresiei Deficite Excese Precursori “Abilitii sociale Tamentare Conilicte conjugale sau in relatii Asertivitate Comportamente negative sau Certuri punitive fap’ de ceitalyi Autorecompense Autocritica incheierea unor relatii Recompense de la ceilalti Pedepse din partea celorlalti Tracasiri zilnice Privarea de somn, Hipersomnie Evenimente negative de viaya (de cexemply, pierderea locului de munca, divorful, moartea unui membra apropiat al familiei) Pierderea precoce a unui parinte Abilitati de rezolvare de probleme Parinyi cu stil negativ de atribuire Experiente recompensatori si plicute Lipsa afectiunii din partea parintilor Autocontrol si auto-directionare Lipsa contingentei dintre comportamente Abilitatea de a-i recompensa pe si rezaltate ccilaltiCapitolul 2. Depresia TABELUL 2.2, Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie Tehniea Deseriere Enumerarea unor exemple de comportamente depresive Examinarea factorilor declangatori ai dispozitiei sau comportamentului depresiv Examinarea consecintelor comportamentului depresiv Identificarea scopurilor Planificarea recompenselor Programarea activitiilor Gradarea sarcinilor Autorecompensa Reducerea ruminarii gi focalizarii excesive supra propriei persoane Dezvoltarea abilititilor sociale Dezvoltarea asertivitatii Dezvoltarea abilitifior de rezolvare a problemelor Exemple tipice: izolare, pasivitate, nemultumire, ruminare, evitare Ajutati pacientul sa identifice stimulii care preced react depresive, le Exemplu tipi: evitarea conduce la reducerea anxietii Ajutafi pacientul si igi stabileascai scopuri comportamentale pe termen lung si scurt pe care doreste s& le indeplineasca Cereti pacientului si enumere comportamente pozitive care i-au fticut plicere in trecut sau pe care le doreste in vitor. Cerefi pacientului sa igi programeze activititi recompensatorii, si le evalueze in functic de senzatia de placere si competent’ pe cate i-o aduc, iar apoi s automonitorizeze activitayile proprivezi fncurajati pacientul si igi planifice realizarea unor comportamente pozitive din ce in ce mai solicitante si mai provocatoare. {ncurajati pacientul sa apeleze mai frecvent la formula ozitive despre sine gi sa identifice intiiri tangibile care pot fi asociate cu comportamentul pozitiy. incurajati pacientul s& dezvoltecomportamente active care I distrag de la ruminare si pasivitate; s& aloce un interval pentru ruminare; sa amane ruminarea, Ajutati pacientul s& se angajeze in mai multe comportamente pozitive si recompensatorii fat de ceilalfi, cum ar fi adresarea ‘nor complimente si incurajarea comportamentelor acestora; s& devina persoane pe care ceilalti se pot baza mai mult; si- si imbunatateasca igiena personald, aspectul fizic, stilul de adresare; sa Tsi reduc lamentarile si comportamentul social negativ. {ncurajati pacientul sa igi dezvolte exprimarea asertiva, pozitiva, responsabila (a-i incuraja pe ceilalti ale adresa complimente, a face solicitiri gi a sti cdnd trebuie folosité o exprimare asertiva mai intensa), ‘invajati pacientul s8 recunoasct problemele, si le defineasc’, 8 identifice resurse, si genereze potentiale solufii, i aleatuiasca planuri si s& pund in aplicare solufile gasite. ‘Vulnerabilitatea la episoade depresive depinde de ,convingerile dezadaptative” ale pacientului. nd individul se afla in faze nondepresive, convingerile dezadaptative pot fi mai slab susfinute sievidente, dar aceste biasiri cognitive se pot detecta la prezenta unor amorse; astfel, ele sunt latente si devin mai aecesibile in conditiile unui eveniment declansator sau ale unor emotii negative. (Vezi Scher, Ingram si Segal, 2005.) Asa cum aratam in Capitolul 10, asumptiile dezadaptative sunt principiile care stau la baza gandurilor automate si cuprind formuliri de tipul ,trebuie” sau ,ar trebui” ~ de exemplu, .Ar trebui Si reusese in tot ceea ce fac.” sau ,,Trebuie si fiu acceptat de toata lumea.”. Asumptiile sunt formulate si in termenii .dacd-atunci” ~ de exemplu, ,.Dac& acest lueru nu-mi reuseste, atunci sunt un ratat.” sau Dac cineva nu m& iubeste, inseamna c& nu pot fi iubit’l de nimeni.”. Aceste asumptii subiacente sunt24 Planuri de tratament si interventii pentru depresie si anxietate .dezadaptative” prin faptul c& sunt rigide, punitive si reprezint& niste standarde aproape imposibil de atins. Tata un exemplu: O pacienta, Susan, prezice cd va avea remultate slabe la un examen, Acesta at putea fi catalogat drept un gind automat de tip .predictie asupra viitorului” ~ adica o asteptare negativa in ceea ce priveste viitorul. (Desigur, acest gind se poate adeveri.) Gandul devine problematic pentru Susan din cauza nei asumptii sau reguli subiacente. Ce va insemna pentru Susan daca ia nota mica la un examen? Dacd ea opereazii in baza asumptiei Ca si fiu un om valoros, trebuie s& fac totul impecabil.”, atunci ea este vulnerabild la depresie ori de cate ori nu reuseste la examene aga cum i-a propus. Dat find faptul ci existenja convingerilor subiacente implied un risc crescut pentru pacienti, terapeutul cognitivist va incerca si schimbe atat simptomele depresive, cat si vulnerabilititile cognitive subiacente. Beck sustine ca in momentul in care persoana se confrunt cu o pierdere sau cu un esec, se activeazi concepte dezadaptative negative timpurii despre sine si altii (Beck si Alford, 2008; Beck si colab., 1979), Aceste , scheme” reprezinti clementele cele mai profunde ale gandiri, reflectind convingerile de baza ale individului despre sine (de exemplu, ¢& nu poate fi iubit, este neajutorat,risca s fie abandonat, este controlat de ceilalt, este urdt $i incompetent) si despre ceilalti (de exemplu, ceilalti sunt excesiv de c nu sunt demni de incredere, urmaresc sa detina controlul sau il trateaza cu superioritate). in exemplul de ‘mai sus, Susan prezice ca va pica examenul, deoarece crede cd este incompetenta si predispusd la esec. Recuperarea in terapia cognitiva nu inseamné doar c& pacientul se simte mai bine, ci si faptul cd gandeste si se comport& diferit, datoriti modificdrii schemelor cognitive fundamentale care stau la baza gandurilor automate distorsionate gi a asumptiilor dezadaptative. Schemele cognitive (numite uneori ,convingeri de baz”) sunt luate ca model pentru infelegerea tulburarilor de personalitate (Leahy, 2002a: Young, Klosko si Weishaar, 2003). Tulburarile de personalitate sunt asociate cu convingeri de bazA specifice despre sine si ceilalfi, care au ca urmare stiluri de coping specifice (cum sunt evitarea sau compensarea), De exemplu, indivizii a cror convingere de baz’ este aceea c& sunt iresponsabili ori lenesi pot compensa stabilindu-si standarde excesiv de ridicate pentru ei si ceilalti, iar aceasta conduce la o vulnerabilitate la depresie, in cazul in care obiectivele propuse nu sunt atinse. Chestionarul Young de scheme cognitive evalueazi o serie de dimensiuni asociate depresiei Rusine, Deficient, Autocontrol insuficient, Esec si Izolare sociala (McBride, Farvolden si Swallow, 2007; Oei si Baranoff, 2007). In modelul schemelor cognitive se pune accent pe gasirea originilor acestor convingeri in experientele din copilaria timpurie, apelind la tehnici experientiale, inducerea imageriei mentale, joc de rol, restructurare cognitiva si ,reproducerea figurii parentale”, pentru a schimba aceste scheme dezadaptative timpurii (Young si colab., 2003). Pana acum ins, nu exist dovezi stiintifice ale faptului c& adaugarea la terapia cognitiv-comportamentala a acestei componente focalizate pe scheme cognitive ar spori eficacitatea tratamentului pentru depresie. Interventia cognitiva cuprinde evaluarea initiald a depresiei cu accent asupra gandurilor automate, asumpfiilor dezadaptative gi a convingerilor/ schemelor cognitive centrale (Tabelul 2.3 oferi exemple pentru toate cele trei tipuri de distorsiuni cognitive). Terapeutul realizeaz8 o conceptualizare a cazului ‘impreund cu pacientul, asociind cele trei niveluri ale gindirii cu experiente timpurii de invatare, relatit i factori de stres existentiali din prezent, declansatori ai gindirii de tip depresiv, strategii dezadaptative de coping (de exemplu, evitarea, compensarea ruminarea) si alte elemente relevante (Kuyken, Padesky si Dudley, 2009). Interventia continua cu familiarizarea pacientului cu modelul cognitiv (mai ales prin biblioterapie), implementarea activarii comportamentale (programarea de activitati, structurarea repertoriului de recompense, stabilirea obiectivelor pe termen scurt si lung), abordarea problemelor legate de lipsa de speranti, ideatie or risc de suicid si monitorizarea gandurilor automate disfunctionale. Tehnicile terapiei cognitive cuprind o paleta larga de interventii, incluzand clasificarea gandurilor, analiza gandurilor prin prisma costurilor si beneficiilor, examinarea dovezilor pro si contra gandurilor, tehnici semantice, tehnicile centrate pe continuum, tehnica dublului standard, jocul de rol inversat si multe alte experimente comportamentale gi cognitive, pentru a testa si modifica stilurile de gandire si de coping ale pacientului (vezi Tehnici de Terapie Cognitiva, Leahy [2003] pentru o prezentare detaliata, precum si Capitolul 10 si Anexa B din volumul de fafa, plus CD-ROM-u)) oeCapitolul 2. Depresia 25 TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive in depresie .duri automate distors Etichetarea: ,Sunt un ratat.” Gandirea dihotomica (in termeni ,totul-sau-nimic"): ,Nu-mi reuseste nimic din ceea ce fac.” Predictia viitorului: , Viata mea nu se va imbunataji niciodata.” Personalizarea: ,E doar vina mea ca sunt deprimat.” Dac nu reusese la acest examen, inseamna ef sunt un Fat" {Eaptul cam probleme arat cit sunt o persoandslaba.” “Faptul e& acum sunt deprimat inseamnt ca voi intotdeauna deprimat.” Oamenii ma vor desconsidera din cauza cd sunt deprimat.” +Valoarea mea ca persoana depinde de ceca ce gindesc ceillti despre mine.” Nu merit st fu feriit.” cheme negative Lipsa de merit: ,Ceilalti ma tateaza unt, finded nici nu merit ceva mai bun.” sec: Sunt condammnat la esec.” Standarde nerealiste:,Voireugi i voi ft acceptat doar dacd sunt perfect." probate: .Ceilalti ma vor respinge daca nu sunt perfect. Am nevoie de aprobarea lor cas mi sim valoros.” Desi atit terapia cognitiva, cat si medicatia s-au dovedit eficiente in tratamentul depresiei, se observa © schimbare mai semnificativa a atitudinilor disfunetionale ca rezultat al terapiei cognitive, in comparatie cu tratamentul medicamentos (DeRubeis gi colab., 1990). in unele cazuri, depresia se amelioreaza dup doar una sau doua sedinte de terapie (Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam si Shelton, 2007). Pacient ciror depresie se diminueaza intr-un interval att de scurt au sanse mai mari de a menfine acest progres ‘un an mai tarziu (Tang, DeRubeis, Beberman si Pham, 2005). Cercetatorii au descoperit faptul ca aceast ameliorare este precedata de schimbitr la nivelul gandirii negative —asadar, avem acum confirmare pentru idea potrivit cdreia schimband modul de gndire schimbam si modul in cate ne simfim. Pe scurt, acum exist dovezi importante cd terapia cognitivd este la fel de eficienta pentru tratamentul depresiei ca terapia medicamentoasi (DeRubeis si colab., 2005). Allie modele cognitive Modelul comportamental al depresiei propus initial de Seligman (1975) subliniaz& importanta non- contingenfei dintre comportamente si consccinte, care poate conduce la convingerea invatati referitoare la neajutorare ~ adica ,Indiferent ce as face, nu se schimba nimic.”. Mai tarziu, Seligman gi colaboratorii au revizuit ulterior modelul non-contingentelor, incluznd componente cognitive, pentru a explica diferentele individuale relevante in sindromul depresiv ~ respectiv tendinta persoanelor depresive de a-si explica eajutorarea prin existenfa unor cauze interne stabile care le-ar predispune egecului (de exemplu, lipsa anumitor abilitati) si convingerea lor c& esecul se va generaliza sila alte situalii. Mai tarziu, Abramson, Seligman si Teasdale (1978) au propus un model reformulat al ,neajutorarii invitate”. Conform acestui model reformulat, depresia autocriticd si neajutorarea sunt consecinte ale unui tipar specific de explicatii ,atribuiri") la care persoana recurge pentru a da sens esecului. Depresia rezulté din tendinta persoanei de a atribui propriul esec unor calititi inteme stabile (de exemplu, lipsa unor abilitati) spre deosebire de calitti interne dar instabile (de exemplu, lipsa efortului). Depresia este asadar o consecint& a tendinfei de a atribui esecul unor trasaturi inteme, stabile (de exemplu, lipsa de abilititi), versus unor trisituri interne, instabile (de exemplu, lipsa de efort). Persoana care crede c& poate depune mai mult efort va reusi si se simt& mai pufin neajutoratd, pesimist4, autocritica si depresiva. Mai mult decat atét, atribuirea esecului uunor factori externi legati de dificultatea sarcinii (,,Toata lumea ia note mici la biochimie.”) si nu unor deficite interme (,Nu sunt bun la biochimie.") poate conduce la abandonarea sarcinii, dar nu la depresie si autocritia. Modelul neajutorarii invajate al lui Seligman a fost modificat apoi de Abramson, Metalsky si Alloy (1989) intr-un model al lipsei de speran{a” specific depresiei. Conform acestai model, anuimite simptome caracteristice depresiei (de exemplu, lipsa energiei, lipsa activitatilor orientate spre scop, stima de sine