SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH
PERUMAHAN BUKIT SAWANGAN INDAH
DESA PARUNG KECAMATAN PARUNG
KABUPATEN BOGOR
Nomor : 594.3/ /DPKPP/2017
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama
Pekerjaan
Jabatan
Umur
Kewarganegaraan
Alamat
No. KTP
TOMMY KARTAWINATA
Karyawan Swasta
DirekturUtama PT. PROSPEKTA MATRA SAKTI
65 tahun
Indonesia
JI. Kelinci IV No.15 RT.008/004 Kelurahan Pasar Baru Kecamatan
‘Sawah Besar — Jakarta Pusat.
3171021111520002
Bertindak untuk dan atas nama PT. Prospekta Matra Sakti, berdasarkan Akte Pendirian
Perseroan Terbatas Nomor 55 tanggal 09 Desember 1986 dari Notaris R. Sudibio Djojopranoto,
SH berkedudukan di Jakarta, adalah selaku pemegang Hak atas tanah terletak di Desa Parung
Kecamatan Parung Kabupaten Bogor, selanjutnya
Nama
Umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan / Jabatan
Alamat
No. KTP
but sebagai PIHAK PERTAMA.
Drs. ADANG SUPTANDAR, Ak. MM
57 tahun
Indonesia
Pegawai Negeri Sipil / Sekretaris Daerah Kabupaten Bogor
Jalan Tegar Beriman, Kecamatan Cibinong ~ Kabupaten Bogor
3271040409600003
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bogor, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan penuh rasa kesadaran dan tanggung jawab, dengan ini saya selaku PIHAK PERTAMA
menyatakan hal — hal sebagai berikut :
1. Saya tersebut diatas menyatakan melepaskan hak atas tanah yang tercatat seluas +
692,9 M’ untuk Sarana dan 3.132,60 Prasarana dau Utilitas Umum atas nama PT.
Prospekta Matra Sakti yang terletak di Perumahan Bukit Sawangan Indah Desa Parung
Kecamatan Parung Kabupaten Bogor;
2. Tanah tersebut dilepas haknya seluruhnya seluas 692,9 M’ untuk Sarana dan 3.132,60
Prasarana dau Utilitas Umum secara sukarela. Daftar Sertifikat/Surat Ukur yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor dengan rincian sebagai berikut;